UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS TÌTULO: PREVALENCIA DE INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PACIENTES CON FIBROSIS

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7 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS TÌTULO: PREVALENCIA DE INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PACIENTES CON FIBROSIS QUÍSTICA. HOSPITAL DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN PEDIATRÍA AUTORA: MD. MAGALY ELIZABETH LANDÌN ORDÒÑEZ TUTOR: Dr. FRANCISCO AVEROS FEIJOO AÑO 2015 GUAYAQUIL ECUADOR

8 DEDICATORIA Con mucho cariño dedico este trabajo de Investigación a todos los pacientes con Fibrosis Quística y a sus familias, así como a todos los niños que adolecen enfermedades catastróficas, esperando que en nuestro país se siga luchando por brindarles la atención integral que necesitan para mejorar su calidad y tiempo de vida. A mi familia que tanto han esperado este momento, y sobre todo a mi hijo que está por nacer a quién desde ahora le dedicaré todos mis logros. i

9 AGRADECIMIENTO Siempre en primer lugar mi agradecimiento a Dios Nuestro Señor, por la vida, mi familia bella y todas las oportunidades que me da de seguir creciendo en mi profesión, con la firme consigna que todo lo puedo en Cristo que me fortalece. A mis padres Máximo Landín y Marina Ordóñez, que me han brindado todo su amor y enseñanzas, me han apoyado en cada etapa de mi vida y se han esforzado para que pueda alcanzar mis metas. A mi esposo Darío, por ser mi compañero de vida, por todas las manifestaciones de amor que me da cada día y por su valiosa ayuda sin la cual no hubiera sido posible la culminación de este trabajo de investigación. A mis hermanos por su cariño y apoyo. A todos mis profesores que con sus enseñanzas y exigencias ayudaron a mi formación pediátrica. A mis colegas amigos y compañeros de guardia con quiénes recorrí este sacrificado pero gratificante camino, gracias por su ayuda. Al Dr. Francisco Averos mi maestro y tutor de tesis, gracias por su guía en todo momento, al Dr. Manuel Palacios, revisor del presente trabajo. Al Dr. Luis Tapia y Dra. Isabel Salazar neumólogos del Hospital Dr. Francisco de Ycaza Bustamante y Dra. Jenny de Mori Jefe de docencia, por su asesoramiento y apoyo científico. A todo el personal del Hospital Dr. Francisco de Ycaza Bustamante que de una u otra manera contribuyeron a este trabajo. ii

10 RESUMEN La fibrosis quística es una enfermedad multisistèmica, de herencia autosómica recesiva que constituye la primera causa de patología pulmonar crónica en los niños; siendo la infección respiratoria la principal causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes que la padecen, influyendo en el pronóstico y calidad de vida. El presente trabajo de investigación pretende dar a conocer la prevalencia de la Fibrosis Quística, la frecuencia de las infecciones respiratorias, sus principales agentes etiológicos y resistencia a antibióticos, así como su relación con la desnutrición y asistencia a controles médicos en los pacientes que acuden al hospital y adolecen esta patología. La investigación será de tipo descriptivo, retrospectivo diseño no experimental, transversal durante el período de Enero del 2010 a Diciembre del 2013, se realizará en el área de Consulta Externa y Hospitalización del Servicio de Neumología y en el área de estadística del Hospital "Dr. Francisco de Ycaza Bustamante, serán incluidos todos los pacientes con Diagnóstico de Fibrosis Quística atendidos durante el período de la investigación. El estudio aspira a ser una contribución importante para dar atención de calidad al grupo de pacientes con esta enfermedad crónica y a sus familias. Palabras Claves: Fibrosis Quística, Infección Respiratoria, Agentes Etiológicos, Resistencia a antibióticos. iii

11 ABSTRACT Cystic fibrosis is a multisystem disease, autosomal recessive inheritance is the leading cause of chronic lung disease in children; respiratory infection being the leading cause of morbidity and mortality in patients suffering from influencing the prognosis and quality of life. This research aims to determine the prevalence of Cystic Fibrosis, the frequency of respiratory infections, the main etiologic agents and antibiotic resistance and its relation to malnutrition and assistance to medical checks on patients who come to hospital and suffer this disease. The research is descriptive, retrospective non-experimental, cross during the period January 2010 to December 2013 design, will be held in the area of outpatient and Hospitalization Service of Pneumology and in the area of statistics Hospital "Dr. Francisco de Ycaza Bustamante "will be included all patients diagnosed with Cystic Fibrosis seen during the period of investigation. The study aims to be an important opportunity to give quality care to the group of patients with this chronic disease and their families contribution. resistance. Keywords: Cystic Fibrosis, Respiratory Infection, etiologic agents, antibiotic iv

12 ÌNDICE 1 INTRODUCCIÓN PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN JUSTFICACIÓN VIABILIDAD FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS FORMULACIÓN DE OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS HIPÓTESIS VARIABLES DEPENDIENTE INDEPENDIENTES MARCO TEÓRICO MATERIALES Y MÉTODOS MATERIALES LOCALIZACION CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO PERÍODO DE INVESTIGACIÓN RECURSOS A EMPLEAR Humanos: Físicos: UNIVERSO Y MUESTRA Universo: Muestra: MÉTODO TIPO DE INVESTIGACIÓN DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN Operacionalización de Equipos e Instrumentos Operacionalización de variables RESULTADOS AGENTES MICROBIANOS AISLADOS EN EL PERÌODO AGENTES MICROBIANOS MÀS FRECUENTEMENTE AISLADOS EN EL PERÌODO RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS DE AGENTES BACTERIANOS AÑO RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS DE AGENTES BACTERIANOS AÑO RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS DE AGENTES BACTERIANOS AÑO RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS DE AGENTES BACTERIANOS AÑO v

13 4.7 RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS DE P. AERUGINOSA RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS DE S. AUREUS RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS DE P. AERUGINOSA MORFOTIPO MUCOIDE ESTADO NUTRICIONAL ESTADO NUTRICIONAL ESTADO NUTRICIONAL ESTADO NUTRICIONAL ESTADO NUTRICIONAL AÑO 2010 AL RELACIÓN DE ESTADO NUTRICIONAL CON INFECCIONES RESPIRATORIAS RELACIÓN DE ESTADO NUTRICIONAL CON INFECCIONES RESPIRATORIAS RELACIÓN DE ESTADO NUTRICIONAL CON INFECCIONES RESPIRATORIAS RELACIÓN DE ESTADO NUTRICIONAL CON INFECCIONES RESPIRATORIAS RELACIÓN DE ESTADO NUTRICIONAL CON INFECCIONES RESPIRATORIAS RELACIÓN DE NÚMERO DE CONTROLES CON INFECCIONES RESPIRATORIAS DISTRIBUCIÒN POR GÈNERO, PROMEDIO DE EDAD DE DIAGNÒSTICO, PROMEDIO DE EDAD DE DEFUNCION, DISCUSIÒN CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFÍA vi

14 ÌNDICE DE GRÀFICOS GRAFICO 1 AGENTES MICROBIANOS AISLADOS EN EL PERÌODO GRAFICO 2 AGENTES MICROBIANOS MÀS FRECUENTEMENTE AISLADOS EN EL PERÌODO GRAFICO 3 RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS DE AGENTES BACTERIANOS AÑO GRAFICO 4 RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS DE LOS AGENTES MÀS FRECUENTES AÑO GRAFICO 5 RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS DE AGENTES BACTERIANOS AÑO GRAFICO 6 RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS DE LOS AGENTES MÀS FRECUENTES AÑO GRAFICO 7 RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS DE AGENTES BACTERIANOS AÑO GRAFICO 8RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS DE LOS AGENTES MÀS FRECUENTES AÑO GRAFICO 9 RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS DE AGENTES BACTERIANOS AÑO GRAFICO 10 RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS DE LOS AGENTES MÀS FRECUENTES AÑO GRAFICO 11RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS P. AERUGINOSA GRAFICO 12 RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS P. AERUGINOSA GRAFICO 13RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS P. AERUGINOSA GRAFICO 14 RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS P. AERUGINOSA GRAFICO 15 RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS P. AERUGINOSA GRAFICO 16 RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS DE P. AERUGINOSA PERÍODO GRAFICO 17 RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS A S.AUREUS GRAFICO 18 RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS S. AUREUS GRAFICO 19 RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS S.AUREUS GRAFICO 20 RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS S. AUREUS GRAFICO 21 RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS S. AUREUS GRAFICO 22 RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS DE S. AUREUS PERÍODO GRAFICO 23RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS P. AERUGINOSA MORFOTIPO MUCOIDE GRAFICO 24RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS P. AERUGINOSA MORFOTIPO MUCOIDE GRAFICO 25 RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS P. AERUGINOSA MORFOTIPO MUCOIDE GRAFICO 26 RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS P. AERUGINOSA MORFOTIPO MUCOIDE GRAFICO 27 RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS P. AERUGINOSA MORFOTIPO GRAFICO 28 RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS DE P. AERUGINOSA MORFOTIPO MUCOIDE PERÍODO GRAFICO 29 ESTADO NUTRICIONAL GRAFICO 30 ESTADO NUTRICIONAL GRAFICO 31 ESTADO NUTRICIONAL GRAFICO 32 ESTADO NUTRICIONAL GRAFICO 33 ESTADO NUTRICIONAL AÑO 2010 AL GRAFICO 34 RELACIÓN DE ESTADO NUTRICIONAL CON INFECCIONES RESPIRATORIAS GRAFICO 35 RELACIÓN DE ESTADO NUTRICIONAL CON INFECCIONES RESPIRATORIAS GRAFICO 36 RELACIÓN DE ESTADO NUTRICIONAL CON INFECCIONES RESPIRATORIAS GRAFICO 37 RELACIÓN DE ESTADO NUTRICIONAL CON INFECCIONES RESPIRATORIAS GRAFICO 38 RELACIÓN DE ESTADO NUTRICIONAL CON INFECCIONES RESPIRATORIAS vii

15 GRAFICO 39 RELACIÓN DE NÚMERO DE CONTROLES CON INFECCIONES RESPIRATORIAS GRAFICO 40 DISTRIBUCIÒN POR GÈNERO, GRAFICO 41 PROMEDIO DE EDAD DE DIAGNÒSTICO, GRAFICO 42 PROMEDIO DE EDAD DE DEFUNCIÒN, viii

16 1 INTRODUCCIÓN La fibrosis quística es una enfermedad multisistèmica hereditaria autosómica recesiva que constituye la causa más frecuente de enfermedad pulmonar crónica en la infancia, de incidencia variable según la distribución étnica en los diferentes países; debida a una mutación en el gen ubicado en el brazo largo del cromosoma 7 que produce el Regulador de Conductancia Transmembrana de Fibrosis Quística, que es un canal de cloro defectuoso que ocasiona una alteración del transporte de electrolitos de las células epiteliales de los diversos órganos. Las manifestaciones clínicas son principalmente obstrucción crónica pulmonar, infecciones respiratorias, incremento de electrolitos en el sudor e insuficiencia pancreática. Las infecciones respiratorias representan la primera causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes con Fibrosis Quística. Según Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica de Alarcón y colaboradores los principales microorganismos implicados en la colonización/infección broncopulmonar crónica son: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Burkholderia cepacia complex, Enterobacterias, Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter spp. y otros bacilos Gram negativos no fermentadores. En el estudio realizado en el Hospital de Niños Dr. Orlando Alassia en Mendoza Argentina, por Busquets y colaboradores se investigaron los microorganismos aislados de muestras respiratorias de 50 pacientes pediátricos con fibrosis quística, se aisló Staphylococcus aureus en el 72% de los pacientes, seguido de Pseudomonas aeruginosa en 58 %, Haemophilus influenzae en 56 % y complejo Burkholderia cepacia en 12 %; y encontraron baja frecuencia de aislamientos de P. aeruginosa resistentes a los antibióticos β- lactámicos (13,8 %). El 50,0 % de S. aureus fue resistente a la meticilina. El 57,1 % de H. influenzae fue resistente a la ampicilina por producción de β-lactamasa. Los aislamientos de Stenotrophomonas maltophilia y Achromobacter xylosoxidans fueron intermitentes y estuvieron acompañados por otros microorganismos. 1

17 Según datos de la Organización Mundial de la Salud la mitad de las personas con Fibrosis quística muere a la edad de 30 años. Segùn la investigación realizada por Valle y colaboradores, Ecuador es uno de los países latinoamericanos en donde muy pocos son los trabajos realizados sobre fibrosis quística, la incidencia es de 1: nacidos vivos. En el estudio clínico epidemiológico de la fibrosis quística realizado en el Hospital de Niños Baca Ortiz, durante el período por Lascano y colaboradores hallaron que el 87% de los pacientes que acuden a control ambulatorio lo hacen por exacerbación de los síntomas, y de éstos el 65.2% son referidos para hospitalización El hospital Dr. Francisco de Ycaza Bustamante" es la institución de atención de salud pediátrica de tercer nivel del Ministerio de Salud Pública del Ecuador en la Región Costa que atiende a pacientes procedentes de todas las regiones del país; en donde se lleva a cabo el Programa de pacientes con Fibrosis Quística, sobre quiénes se presenta a continuación la propuesta de realización de un estudio de investigación, para conocer la prevalencia de Fibrosis Quística y la frecuencia de las infecciones respiratorias en los pacientes que acuden al hospital y adolecen esta enfermedad. El presente trabajo será una contribución importante para el anhelo del Sistema Nacional de Salud, de brindar una atención de calidad a los usuarios de esta casa de salud, y con una particular relevancia al grupo de pacientes con esta enfermedad crónica y a sus familias. 2

18 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA Las infecciones respiratorias son la principal causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes con fibrosis quística, son diversos los agentes etiológicos que colonizan las vías respiratorias de estos pacientes desde edades tempranas y son muy importantes las medidas preventivas para evitar la colonización el mayor tiempo posible junto con un adecuado tratamiento de las infecciones. En el hospital "Dr. Francisco de Ycaza Bustamante" los pacientes en el Programa de Fibrosis Quística llevan un control frecuente en el Servicio de Neumología, sin embargo no se ha realizado un estudio de prevalencia de la enfermedad, de las infecciones respiratorias y sus principales agentes etiológicos, en tal virtud es necesario plantear una propuesta de investigación que nos permita en forma documentada establecer su prevalencia e identificar los factores relacionados con la misma PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN 1. Es un factor determinante la Colonización Bacteriana Pulmonar en los pacientes con Fibrosis Quística? 2. La resistencia bacteriana a los antimicrobianos conlleva a infecciones severas en pacientes con fibrosis quística? 3. Es la malnutrición un factor determinante para Infecciones respiratorias en pacientes con fibrosis quística? 4. Es un factor predisponente el control médico irregular para las infecciones respiratorias en pacientes con Fibrosis Quística? JUSTFICACIÓN El Servicio de Neumología del hospital "Dr. Francisco de Ycaza Bustamante" lleva a cabo el Control de los pacientes diagnosticados de Fibrosis Quística, en quienes sería de mucha importancia realizar un estudio de prevalencia de la enfermedad, de las infecciones respiratorias y sus principales agentes etiológicos. 3

19 Esta investigación se realizará con el objetivo de fortalecer el programa de atención que se les brinda en la institución, reducir la prevalencia de las infecciones respiratorias en los pacientes con fibrosis quística de nuestra institución y tratar de mejorar su calidad de vida VIABILIDAD El presente estudio es viable por cuanto es de interés de la institución y existen las autorizaciones de las autoridades correspondientes para su ejecución. Además, laboro en la institución en calidad de médico residente. 1.2 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS FORMULACIÓN DE OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Determinar la Prevalencia de las Infecciones Respiratorias en pacientes con Fibrosis Quística mediante un análisis de datos estadísticos del Hospital Dr. Francisco de Ycaza Bustamante para fortalecer el programa de atención de Fibrosis Quística OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Identificar los microorganismos colonizantes e infectantes más frecuentes en los pacientes con Fibrosis Quística. 2. Conocer la Resistencia Bacteriana a los Antibióticos en los pacientes con Fibrosis Quística. 3. Evaluar la relación de la malnutrición y las infecciones respiratorias en los pacientes con fibrosis quística. 4. Determinar la relación entre los controles adecuados y las Infecciones Respiratorias en pacientes con Fibrosis Quística. 4

20 1.2.2 HIPÓTESIS La prevalencia de infecciones respiratorias en pacientes con Fibrosis Quística es alta. 1.3 VARIABLES DEPENDIENTE * Prevalencia de Infecciones Respiratorias en pacientes con Fibrosis Quística INDEPENDIENTES * Kinesioterapia Respiratoria * Estado Nutricional * Controles médicos periódicos * Número de pacientes con microorganismos que tienen resistencia a antibióticos 5

21 2 MARCO TEÓRICO La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad hereditaria autosómica recesiva más frecuente en la población de origen caucásico y la primera causa de patología pulmonar crónica en la infancia. Su frecuencia estimada oscila entre 1 de cada a 1 de cada recién nacidos vivos, lo que establece una frecuencia de 1 portador por cada individuos en la población general. No obstante, se observan importantes diferencias dependientes de los grupos étnicos y regiones geográficas (Alarcón T. y cols.), pasando de 1 por cada a 1 por cada en la raza negra (Rojo M.) hasta 1 de cada en Asiáticos (Murillo C. y Gutiérrez J.). Debido a las diferencias en la composición étnica latinoamericana, se debe esperar menor incidencia de FQ en la población de Centro y Suramérica; lo cual es un indicador del diferente comportamiento de la enfermedad de acuerdo a la población en que se presenta. (Murillo C. y Gutiérrez J.). En el Ecuador la prevalencia se estima en 1: recién nacidos vivos (Lascano Y. y cols.). La primera descripción entendible clínica y patológica de FQ se acredita a Anderson en Durante los primeros años de la década de los 80 se identificó el defecto fisiológico fundamental (Murillo C. y Gutiérrez J.). En 1989 se identificó el gen de la FQ localizado en el brazo largo del cromosoma 7 y el producto de este, el CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulador) una proteína de 1400 aminoácidos que regula y participa en el transporte de electrolitos a través de las membranas epiteliales, se ha conseguido un rápido conocimiento y explicación de la fisiopatología de la enfermedad que han permitido el desarrollo de tratamientos nuevos y efectivos. El defecto fundamental en la FQ, es una mutación en el gen, a la fecha se han descrito más de 1500 mutaciones, la más común es la delta F508, que se presenta en alrededor del 7 de los pacientes. (Lascano Y. y cols.) Según un estudio realizado por Valle G. y col. los porcentajes de las mutaciones encontradas en la población ecuatoriana de pacientes con Fibrosis Quística son: ΔF508 en 37.1%, G85E en 8.9%, G542X en 2.4%, N1303K en 2.4%, G551D en 1.6%, R334W en 6

22 0.8%. La frecuencia de la mutación G85E (8,9%) es la más alta a nivel mundial, incluso mayor a la del sur de Grecia de donde se cree que es originaria dicha mutación. La alteración de CFTR, una glucoproteína transportadora dependiente de ATP y mediada por AMPc, determina un trasporte anormal de electrolitos en las células epiteliales en todos los órganos y sistemas, lo que condiciona la disfunción de diversas glándulas exocrinas y tiene como manifestaciones más importantes el aumento de electrolitos en el sudor, la insuficiencia pancreática, la obstrucción pulmonar crónica, la inflamación y la infección respiratoria. (Castilla G.) La infección pulmonar crónica es la principal causa de morbilidad (Iglesias N. y cols.), y es responsable del 95% de la mortalidad. En el pulmón, las vías aéreas son el sitio inicial de compromiso, con aclaramiento mucociliar anormal, infecciones a repetición, y bronquiectasias que llevan a una disfunción pulmonar progresiva y falla respiratoria. (Murillo C. y Gutiérrez J.). A edades tempranas los pacientes con FQ pueden ser infectados por virus, los que favorecerían la destrucción del epitelio respiratorio y estimularían la atracción de los neutrófilos con la producción de factores proinflamatorios. Se ha sugerido que las infecciones virales pueden predisponer a la colonización y sobreinfección bacteriana y están directamente implicadas en las exacerbaciones pulmonares. En el estudio realizado por Busquets N y col. en Hospital de Niños Dr. Orlando Alassia en Santa Fe - Argentina, los organismos bacterianos más frecuentemente aislados fueron: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. A diferencia de otras enfermedades, la FQ exhibe una clara distribución de gérmenes adquiridos en función de la edad. S. aureus es usualmente el primer patógeno aislado de la vía aérea de los pacientes con FQ, con una tasa de infección que disminuye con la edad, mientras que por su parte, la tasa de P. aeruginosa se incrementa. La presencia de S. aureus en el tracto respiratorio en forma intermitente obliga a su erradicación completa por ser quién mayor destrucción produce en la vía aérea. A través de la presencia primaria de S. aureus en el tracto respiratorio en forma intermitente, P. aeruginosa ve facilitada su entrada y posterior colonización. Si bien ambas bacterias pueden coexistir, el desarrollo abundante de P. aeruginosa puede inhibir el crecimiento de S. aureus (Busquets N.). 7

23 La Pseudomona aeruginosa coloniza las vías respiratorias a través de la producción de una biopelícula que la protege de la actividad de los polimorfonucleares (PMN) y de los antibióticos, esta propiedad depende del quorum sensing (comunicación entre microorganismos), estas moléculas de señalización (lactonas de N-acil homosiderina) suprimirían la acción de los PMN. Otra propiedad importante de la Pseudomona aeruginosa es su hipermutabilidad, caracterizada por una mutación espontánea en todo el genoma debido a defectos en los sistemas de reparación del ADN, lo que facilitaría la presencia de mutantes resistentes a los antibióticos. Una particularidad en estos pacientes es el fenómeno de colonización-infección. En cuanto a la Pseudomona aeruginosa, ésta puede producir hasta cinco formas de colonizacióninfección: Colonización inicial: un primer cultivo positivo sin signos clínicos. Colonización intermitente: cultivos positivos luego de una colonización inicial en un período de seis meses y sin signos clínicos. Colonización con infección: colonización inicial o intermitente pero con signos clínicos. Colonización crónica: pacientes con cultivos positivos persistentes, sin nuevos signos clínicos o tres cultivos positivos en un período de seis meses. Infección crónica con exacerbaciones: se producen nuevos signos clínicos en el curso de una colonización crónica. (Castilla G.) Otros microorganismos importantes aunque menos frecuentes que los anteriores son Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae. En los últimos años se ha incrementado el aislamiento de otros patógenos, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia y Achromobacter xylosoxidans. Más recientemente, y debido a la aplicación de las técnicas de microbiología molecular en el diagnóstico, se ha comunicando la identificación de nuevos microorganismo en las secreciones respiratorias de estos pacientes, aunque su importancia patogénica es incierta. Entre ellos destacan Inquilinus limosus y diversas especies de los géneros Pandoraea, Ralstonia y Burkholderia. Además, es relativamente frecuente el aislamiento de otros patógenos como Aspergillus, diferentes 8

24 especies de levaduras y micobacterias atípicas, generalmente Mycobacterium avium y Mycobacterium abscessus. Los micoplasmas, clamidias y virus se han relacionado con las exacerbaciones que sufren estos pacientes o se han detectado en los períodos iniciales de la enfermedad, pero no en la colonización crónica de la vía aérea. Otros patógenos que pueden encontrarse ocasionalmente en las secreciones del paciente con FQ son las enterobacterias aunque muy rara vez colonizan crónicamente el árbol bronquial. Como consecuencia del tratamiento antimicrobiano repetido en los pacientes adultos y del deterioro de la función pulmonar se favorece el desplazamiento de los patógenos bacterianos habituales y se aíslan con mayor frecuencia bacilos gram-negativos no fermentadores entre los que destacan S. maltophilia, Achromobacter spp. y B.cepacia. El tratamiento prolongado con antimicrobianos en la edad adulta también facilita el asentamiento de agentes fúngicos, levaduras y hongos filamentosos, que complican aún más el patrón de colonización bronquial. Las levaduras suelen considerarse microorganismos saprofitos sin interés clínico mientras que Aspergillus fumigatus se asocia con la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA). Este patógeno se aísla hasta en el 5 de los pacientes aunque el diagnóstico de ABPA sería mucho más reducido (menos del 15%). Otros hongos a los que se les ha dado importancia epidemiológica reciente son Scedosporium apiospermum que podría favorecer un síndrome similar al ABPA y Pneumocystis jiroveci que podría comportarse exclusivamente como colonizador. El patrón de colonización bronquial no siempre es monomicrobiano y hasta en el 7 de los pacientes pueden coexistir diferentes patógenos. En más del 5 de ellos aparecen simultáneamente S. aureus y P. aeruginosa, sólos o en asociación con H. influenzae o S. pneumoniae. (Alarcón T. y cols.) En el estudio realizado en 20 pacientes en la Unidad de Neumología Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) en Lima Perú por Castilla G, el germen infectante inicial fue la Pseudomona aeruginosa en el 35% de los casos. La edad de inicio de infección por Pseudomona aeruginosa ocurrió mayoritariamente entre el grupo comprendido entre los 4 y 7 años. El germen causante de la colonización crónica fue la Pseudomona aeruginosa en el 46%. 9

25 Se encontró un promedio de 3.2 cultivos positivos a Pseudomona aeruginosa durante las hospitalizaciones, en comparación al promedio de 2.7 cultivos positivos tratadas ambulatoriamente, seguidas por la infección por Staphylococcus aureus que tuvo un promedio similar en ambos casos (promedio de 2.2 cultivos), Klebsiella pneumoniae con un promedio de 1.7 positivos en hospitalización, mientras que en forma ambulatoria se encontraron significativamente un promedio de 8.5 cultivos. En general, los pacientes tuvieron durante el período de estudio un promedio de 5.4 hospitalizaciones, con un promedio de 7.7 episodios de exacerbaciones atendidas en forma ambulatoria. Fallecieron 7 pacientes (35%). La causa de fallecimiento fue en la mayoría de los casos por insuficiencia respiratoria asociada a sepsis a Pseudomona aeruginosa en el 72% de los casos. La edad de fallecimiento estuvo comprendida entre los 0 y 3 años (3 pacientes) con insuficiencia respiratoria asociada a infección por Pseudomona aeruginosa (43%). En esta serie se observó infecciones por Staphylococcus aureus a edad tan corta como 8 meses, siendo el germen infectante inicial en el 25% de los pacientes; sin embargo, la Cystic Fibrosis Foundation de Estados Unidos y la Federación Española contra la FQ, refieren porcentajes mayores de cultivos positivos a este germen en el 48% y en el 35.5% respectivamente, Macri en Argentina reporta un 32.4% de cultivos positivos. Además se encontró como germen infectante inicial, al Adenovirus, al Streptococcus, la Klebsiella pneumoniae y a las infecciones mixtas en menor proporción. (Castilla G.) Murillo C. y Gutierrez J. publicaron un estudio realizado en Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera de Costa Rica, durante 20 años de seguimiento a 59 pacientes, al analizar el cultivo de esputo se encontró Pseudomona aeruginosa en 30 sujetos, seguido de Streptococo alfa hemolítico en 17, Staphylococo aureus en 14 pacientes y Streptococo pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Staphylococo coagulasa negativo en 8 pacientes. Otros gérmenes encontrados fueron Haemophilus influenzae Acinetobacter sp, Neisseria sp, Escherichia coli, Enterobacter sp, Stenotrophomona maltophila, Serratia marcescens, Streptococo pneumoniae, Candida albicans y Proteus sp. En 21 pacientes no se aisló germen. La edad media de colonización con Pseudomona aeruginosa es de 4.4 años (16.6% para menores de un año y 86.6% para 8 años) (Murillo C. y cols.). 10

26 Por otro lado la investigación realizada por Busquets N. y Cols. en 50 pacientes (26 varones y 24 mujeres) con diagnóstico de FQ, con edades comprendidas entre 2 meses y 18 años, atendidos en el Hospital de Niños Dr. O. Alassia de la ciudad de Santa Fe- Argentina, solo en 3 casos nunca se aislaron microorganismos implicados en la colonización-infección broncopulmonar crónica. Se aisló S. aureus en 72 % de los pacientes y P. aeruginosa en 58 %. En este trabajo se detectó P. aeruginosa en aproximadamente la mitad de los niños menores de 2 años (13/24). El 41,4 % de los pacientes colonizados-infectados por P. aeruginosa presentó el fenotipo mucoso. En 28 pacientes colonizados-infectados por H. influenzae, se observó un 57,1 % (16/28) de resistencia a la ampicilina debido a la presencia de β-lactamasa. En 8 pacientes se aisló A. xylosoxidans; 6 de ellos eran mayores de 5 años. En 4 se recuperó también S. aureus. S. maltophilia se aisló de 9 pacientes, 6 de ellos fueron menores de 2 años; en 4 de estos pacientes también se aisló S. aureus. Serratia marcescens fue la enterobacteria más frecuentemente detectada en estos pacientes (6/11), y en 19 enfermos se encontraron BGNNF distintos de P. aeruginosa: Elizabethkingia meningoseptica (n = 3), Chryseobacterium indologenes (n = 2), Pseudomonas stutzeri (n = 1), Sphingomonas paucimobilis (n = 5), Ralstonia picketti (n = 1), Acinetobacter spp. (n = 6) e I. limosus (n = 1). Este último microorganismo se aisló en prácticamente todas las muestras remitidas de un mismo paciente desde los 5 años de edad (desde 2006 a la fecha), acompañado en la mayoría de las ocasiones por S. aureus. En cuanto al perfil de resistencia a los antimicrobianos en el caso de S. aureus fue para Ciprofloxacina 22,2%, Trimetoprim/Sulfametoxazol 2,8%, Rifampicina 5,5%, Clindamicina 27,8%, Eritromicina 38,9%, Gentamicina 41,7%, Oxacilina 5. La resistencia de P.aeruginosa para Piperacilina+Tazobactam 13,8%, Amicacina 10,3%, Imipenem 13,8 % Meropenem 13,8 %, Ciprofloxacina 13,8 % Cefepima 13,8 % Ceftacidima 13,8 %,Gentamicina 27,6 %. (Busquets N. y cols.) 11

27 En el estudio realizado por Anzaudo M. y cols en el Hospital de Niños Dr. Orlando Alassia de Mendoza, Argentina, refiere que en el mencionado hospital se utiliza la azitromicina en la prevención de las exacerbaciones respiratorias. Para el tratamiento de las reagudizaciones por P. aeruginosa se utiliza colistina (en nebulizaciones o, en los casos más graves, en forma endovenosa), observándose una sensibilidad del 100, en la población estudiada. Ceftazidima no es la droga de elección para el tratamiento de dicho microorganismo, esto explicaría la baja resistencia encontrada (1,3%). La resistencia frente a imipenem, meropenem y piperacilina no es elevada, lo que indicaría que en estos pacientes aún no se han detectado cepas multirresistentes, por lo que el pronóstico es más favorable. Se observó una alta resistencia a gentamicina (31,), probablemente debido a que es una de las drogas de elección para el tratamiento en niños mayores de dos años. (Anzaudo M. y cols) En el Ecuador, Lascano Y. y cols. Realizaron una investigación en el Hospital de Niños Baca Ortiz en 23 pacientes, cuyos agentes bacteriológicos aislados fueron: S. aureus en 21,7%; P.aeruginosa en 17,3%; S. aureus+ P. aeruginosa en 17,3%; H. influenzae en 4,3%; H. influenzae+s. aureus+k. neumoniae+e.coli en 4,3%, S. coagulasa positivo en 4,3%; S. aureus + H. influenzae 4,3%; Ninguna Bacteria 26%. (Lascano Y. y cols.) Los pacientes con FQ realizan distintos tratamientos para aliviar la obstrucción bronquial, ayudar a la depuración mucociliar y prevenir infecciones. Se ha demostrado que las estrategias terapéuticas destinadas a la erradicación de la primoinfección por P. aeruginosa tienen como resultado la disminución de la prevalencia de la infección crónica por este microorganismo. Esto puede ser atribuido a la administración en forma precoz del esquema de tratamiento antibiótico (nebulizaciones) junto con antibióticos sistémicos por vía oral o endovenosa. Estos esquemas son indicados en las exacerbaciones agudas y para disminuir la carga microbiana. (Busquets N. y cols.) En el páncreas, la obstrucción de los conductos lleva a atrofia y a la necesidad de reemplazo enzimático pancreático en aproximadamente el 85% de los pacientes. En algunos pacientes, la destrucción del páncreas también lleva a insuficiencia endocrina pancreática y a Diabetes Mellitus. 12

28 En el tracto genital masculino, la obstrucción del vas deferens ocasiona esterilidad en más del 95% de los hombres. En el hígado, este tipo de secreciones dentro de los conductos biliares conlleva a cirrosis biliar focal en algunos pacientes. En el intestino, la deshidratación del contenido intestinal provoca íleo meconial en aproximadamente 5-15% de los recién nacidos (Murillo C. y Gutiérrez J.). Otras alteraciones a nivel gastrointestinal pueden ser prolapso rectal, síndrome de la obstrucción intestinal distal, ictericia neonatal prolongada, cirrosis biliar con hipertensión portal, deficiencia de vitaminas (A, D, E, K) y pancreatitis recurrentes. (Alarcón T. y cols.) En los neonatos con Íleo Meconeal es indicativo realizar el test del sudor que es la prueba de elección para diagnóstico de Fibrosis Quística. El desarrollo y estado de la nutrición adecuada en los pacientes con fibrosis quística (FQ) es un aspecto decisivo en el tratamiento de la enfermedad e influye de manera particular y favorablemente en el curso de la enfermedad; así como en la calidad de vida. Sin embargo, a lo largo de la evolución, diversos factores entre los que se incluyen la insuficiencia pancreática exocrina, la enfermedad pulmonar crónica y la anorexia que acompaña a la infección, pueden ser negativo en el balance de la energía, lo que desencadena desnutrición en el paciente. Incluso, circunstancias biológicas propias de la edad, como la aceleración puberal del crecimiento, pueden acentuar el deterioro nutricional en un momento evolutivo en el que además, suelen debutar otras complicaciones como la diabetes. La anorexia, a menudo relacionada con las infecciones respiratorias se refleja en que suelen ingerir menos del 80 % de la energía requerida, lo que se convierte en factor esencial de malnutrición, la cual a su vez, agrava la función respiratoria y facilita la sobreinfección. En una situación de malnutrición aguda inicialmente se detiene la ganancia ponderal y se mantiene la velocidad de crecimiento. Por todo ello la asistencia nutricional pretende principalmente: conseguir un crecimiento y nutrición adecuados para la edad, mejorar la función pulmonar, disminuir la infección al estimular la respuesta inmune y reforzar la masa muscular del tórax. (Esplugas A. y cols.) 13

29 Las Recomendaciones energético nutrimentales en la fibrosis quística son: - Energía: % y hasta 150 %. - Proteínas: 1 a 2 g/kg día; 12 a 15 % del valor calórico total. - Grasas: 40 % del valor calórico total de la dieta. - Hidratos de carbono: 45 al 48 % del valor calórico total. - Las vitaminas hidrosolubles (vitaminas del complejo B y vitamina C) según recomendaciones (población general). - Las vitaminas liposolubles como vitamina A: 3000 a UI/día; vitamina D: 400 a 800 UI/día; vitamina E: 100 a 400 UI/día; vitamina K: de 2 a 5 mg (semanal, según edad) (población de pacientes con FQ). - Suplemento de cloruro de sodio de 0,5 a 3 g/día. (Esplugas A. y cols. ) En el estudio realizado en el Hospital Pediátrico Docente «William Soler» en La Habana- Cuba, en el período 2004 al 2005 en 17 pacientes menores de 18 años, por Esplugas A. y cols., se clasificaron los pacientes de acuerdo con el índice de la talla para la edad (T/E), 16 (94,1 %) mantuvieron una talla normal para la edad y solo 1 paciente tuvo una talla elevada. En cuanto a la clasificación de acuerdo con el índice del peso para la talla (P/T), de 12 pacientes (70,6%) el P/T fue normal, 1 presentó sobrepeso, 1 se clasificó obeso y 3 casos (17,6%) reflejaron desnutrición, debido a la anorexia e ingesta deficiente relacionada con infecciones respiratorias recurrentes y un gasto energético elevado. La clasificación de acuerdo con el índice peso para la edad (P/E); se observó que 6 niños (35,3%) mostraron bajo peso, 8 casos (47 %) mantuvieron un peso normal y 3 casos (17,6 %) presentaron un peso excesivo. Se estudió el área muscular del brazo, se evidenció en el estudio que 3 pacientes (17,6 %) se clasificaron como desnutridos, 1 caso (5,9 %) delgado, 12 casos (70,6 %) normales y 1 caso (5,9 %) se clasificó sobrepeso. Mientras que el área grasa del brazo se comportó de la siguiente manera: 3 casos (17,6%) se clasificaron desnutridos, la misma cantidad de delgados, 8 casos (47,1 %) normales, 2 casos (11,8 %) sobrepeso y 1 caso (5,9 %) obeso. La manifestación nutricional más frecuente encontrada fue la inadecuada ganancia de peso en 6 niños (35,3 %), debido a la ingesta calórica inadecuada. (Esplugas A. y cols.). Esplugas A. y cols. realizaron un estudio en el Hospital Pediátrico Docente «William Soler», desde enero hasta junio del 2009, en una muestra de 7 pacientes menores de 18 años, 14

30 con diagnóstico de FQ, que ingresaron para tratamiento antibiótico de infección por Pseudomonas aeruginosa y para el control dietético y nutricional. A 3 niños se les aplicó una intervención de soporte nutricional y 4 fueron tratados además con nutrición enteral suplementaria. De acuerdo al índice P/T al ingreso, 1 paciente resultó desnutrido, 4 delgados y 2 de peso normal (en el límite inferior). Al aplicar un soporte alimentario y nutricional a los 7 niños, y además nutrición enteral a 4 de ellos, se clasificaron como normopeso al egreso. El área grasa del brazo se encontró afectada en 3 pacientes al ingreso; de ellos 1 se clasificó como desnutrido y 2 delgados. Al egreso los 3 se clasificaron óptimos. (Esplugas A. y cols.). En la serie de Barja S. y cols. en el Hospital Josefina Martínez de Santiago de Chile, se recolectó información de 33 pacientes, 63,6% de sexo masculino, que consultaron entre enero de 1993 y julio de El resultado del estado nutricional: según su IMC, 24 pacientes estaban eutróficos (72,7%), 3 tenían sobrepeso (9,1%) y 6 desnutrición (18,2%). Utilizando el IPT, 23 eran eutróficos (69,7%), 8 tenían sobrepeso (24,2%) y 2 desnutrición (6,1%). Cuatro pacientes tenían talla baja (T/E < -2DE), 12 talla en rango normal-bajo (T/E entre -1 y -2DE) y 17 normal (T/E -1 a +2DE). Según P/E, 14 (42,4%) estaba bajo -1DE y 4 (12,1%) bajo -2DE. Considerando la distribución según IMC, el 45% de los pacientes se encontraba bajo p50. El 94% presentaba insuficiencia pancreática, habiendo comenzado tempranamente la suplementación enzimática. Los esteatócritos ácidos de deposiciones fueron recuperados en 8 de los pacientes y estaban en rango normal en su último control. Este estudio muestra una prevalencia importante de desnutrición que varía según el índice antropométrico utilizado y que se asocia a deterioro de la función pulmonar. La prevalencia de 18,2% de desnutrición encontrada utilizando IMC es comparable a series extranjeras. Se confirmó que el IMC tiene correlación directa con el VEF1. En el tiempo, destaca una fase inicial de recuperación, una intermedia de estabilidad nutricional entre los 3 y 10 años de edad y un posterior deterioro. (Barja S. y cols.) En el estudio de Fernández O. y cols. en 21 pacientes del Hospital Pediátrico Docente «José Luis Miranda», en los años 2009 y 2010, se encontró que en los pacientes desnutridos 15

31 el 83,3% estaban colonizados, y el 66,7% presentaron exacerbaciones, de lo que se concluyò que la prevención de la malnutrición disminuye la velocidad de progresión de la enfermedad pulmonar y, por tanto, mejora la supervivencia. (Fernàndez O. y cols.) La evolución y el pronóstico de los pacientes fibroquísticos dependen del tipo de mutación genética, de la edad del diagnóstico, del estado nutricional y del tratamiento antibiótico instituido en forma precoz y específica frente a las infecciones respiratorias. Los antibióticos han mejorado la sobrevida de estos pacientes, aunque su efecto es limitado. Deben asociarse a una vigorosa kinesioterapia respiratoria que asegure la depuración de las vías aéreas, siempre en el contexto de un adecuado estatus nutricional. (Busquets N. y cols.) La formación de equipos multidisciplinarios para el correcto manejo y seguimiento, son integrados por el neumólogo pediatra (o neumólogo), gastroenterólogo pediatra (o gastroenterólogo), genetista, pediatra (o un médico general con experiencia en fibrosis quística), enfermera, fisioterapistas respiratorio y físico, nutricionista, trabajador social, psicólogo, auxiliar técnico para realizar el test de sudor, laboratorio bacteriológico certificado, laboratorio de función pulmonar y servicio de imagenología son básicos para el seguimiento del paciente fibroquístico. La terapia moderna proporciona mayor longevidad y mejor calidad de vida, por lo que la enfermedad ha dejado de estar limitada a la infancia. En la actualidad existen considerables diferencias en cuanto a la supervivencia debido básicamente a factores socioeconómicos, en Estados Unidos y Europa Occidental el promedio de supervivencia supera la mitad de la tercera década, en otros lugares como en el Ecuador, lamentablemente el diagnóstico tardío por la falta de personal calificado, la ausencia de apoyo nutricional, el seguimiento clínico inadecuado, el padecimiento de infecciones respiratorias graves sin control, la falta de cobertura médica y de medicinas hacen que la expectativa de vida sea la más baja en toda Latinoamérica. Según datos registrados por la Fundación Ecuatoriana de Fibrosis Quística la expectativa de vida es de 9,5 años (Lascano Y. y cols.) 16

32 3 MATERIALES Y MÉTODOS 3.1 MATERIALES LOCALIZACION El presente trabajo se realizará en el área de Consulta Externa, en el Servicio de Neumología y en el área de estadística del Hospital "Dr. Francisco de Ycaza Bustamante" del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, de la ciudad de Guayaquil, ubicado en la Avenida Quito y Calle Gómez Rendón CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO Santiago de Guayaquil es la ciudad más poblada y más grande de la República del Ecuador. El área urbana de Guayaquil se alinea entre las ciudades más grandes de América Latina. Es además un importante centro de comercio con influencia a nivel regional en el ámbito comercial, de finanzas, político, cultural y de entretenimiento. La ciudad es la cabecera cantonal del cantón homónimo y la capital de la provincia del Guayas. Localizada en la costa del Pacífico en la región litoral de Ecuador, el este de la ciudad está a orillas del río Guayas, a unos 20 kilómetros de su desembocadura en el Océano Pacífico, mientras está rodeada por el Estero Salado en su parte suroccidental y el inicio de la cordillera Chongón- Colonche, una cadena de montañas de media altitud, en el noroeste PERÍODO DE INVESTIGACIÓN del La presente investigación comprende el período desde Enero del 2010 a Diciembre 17

33 3.1.4 RECURSOS A EMPLEAR Humanos: Tutor, Asesor, Estudiante Físicos: - Computadora - Impresora - Papel - Pluma - Lápiz - Borrador - Expedientes clínicos - Libros - Revistas médicas - Carpeta UNIVERSO Y MUESTRA Universo: El Universo serán todos los pacientes con Diagnóstico de Fibrosis Quística atendidos en el Servicio de Neumología tanto en Consulta externa como en Hospitalización, así como en el área de emergencia durante el período de estudio. 18

34 Muestra: La muestra es igual al universo. 3.2 MÉTODO TIPO DE INVESTIGACIÓN La presente investigación será de tipo descriptivo, retrospectivo durante el período de Enero del 2010 a Diciembre del DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN El diseño será no experimental, transversal PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN Operacionalización de Equipos e Instrumentos Los instrumentos a utilizar serán los expedientes clínicos de los pacientes tanto físicos como electrónicos en el sistema Hosvital, del Hospital Dr. Francisco de Ycaza Bustamante. Los expedientes clínicos a utilizar fueron instrumentados por los médicos tratantes y residentes en las fechas en que los pacientes fueron atendidos en donde constan los datos de filiación, clínicos, diagnósticos, tratamiento y seguimiento en el control de pacientes con Fibrosis Quística. 19

35 Operacionalización de variables Variable Definición Dimensión Indicador Prevalencia de Infecciones Respiratorias en pacientes con Fibrosis Quística. Fisioterapia Respiratoria Estado Nutricional Controles médicos periódicos Resistencia bacteriana Número total de casos de Infecciones Respiratorias en pacientes con Fibrosis Quística Conjunto de técnicas físicas que se emplean para mejorar la función pulmonar. Condición corporal en un momento determinado Consulta programada cada cierto tiempo que se realiza en pacientes Resistencia de las bacterias a determinados antibióticos Baja Media Alta Adecuada No adecuada Bajo Peso Normo Peso Sobrepeso Obesidad 0-5por año 6-10 por año por año Cultivos positivos con microorganismos que reporten resistencia a antibióticos Porcentaje de individuos con infecciones respiratorias y fibrosis quística Número de pacientes que se realizan Fisioterapia respiratoria. Número de pacientes por estado nutricional Número de controles anuales de cada paciente Número de pacientes con microorganismos que tienen resistencia a antibióticos 20

36 4 RESULTADOS Durante el tiempo comprendido entre Enero del 2010 y Diciembre del 2013, en el presente estudio de investigación se analizaron los expedientes tanto físicos como electrónicos de todos los pacientes con Diagnóstico de Fibrosis Quística siendo el total de 48 pacientes. Se observó predominio del sexo masculino con 26 pacientes frente al sexo femenino con 22 pacientes. Durante el período de investigación, de los 48 pacientes que conforman el universo fallecieron 7 pacientes, la edad promedio de defunción fue de 9,3 años. Se reportaron 235 Infecciones y/o colonizaciones, con un total de aislamientos de Agentes Microbiológicos de 421 en el período de estudio. Los agentes bacterianos más frecuentemente aislados fueron: P. aeruginosa aislada en un 27%, S. aureus aislado 15,9% y P. aeruginosa morfotipo mucoide aislada en 15,6% Se evidenció predominio de Desnutrición Leve en 36% de los pacientes que presentaron Infecciones Respiratorias. El 67% de los pacientes con Fibrosis Quística e Infecciones Respiratorias no acudieron a controles mensuales. La edad promedio de diagnóstico de los pacientes que se estudiaron durante el período de estudio fue de 3,4 años. 21

37 4.1 AGENTES MICROBIANOS AISLADOS EN EL PERÌODO Se puede observar de acuerdo al GRAFICO 1, que durante el período de investigación en las muestras de secreción traqueal o de esputo inducido de los pacientes con Fibrosis Quística se aislaron 25 agentes microbiológicos, de los cuáles 1 corresponde a Candida albicans y los otros 24 a las siguientes bacterias: B. cepacea, C. freundii, E. aerogenes, E. cloacae, E. coli, E._coli productora de BLEE, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae productora de BLEE, H. influenzae, K. pneumoniae, K. pneumoniae BLEE, M. catarrhalis, P. mirabilis, P._aeruginosa, P._aeruginosa morfotipo mucoide, S. aureus coagulasa negativa, S. aureus Meticilino Resistente, S. maltophilia, S. marcescens, S. marcescens productora de BLEE, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. viridans, y S._aureus. 22

38 GRAFICO 1 AGENTES MICROBIANOS AISLADOS EN EL PERÌODO FUENTE: Formulario de recolección de datos Elaborado por Autora. 23

39 4.2 AGENTES MICROBIANOS MÀS FRECUENTEMENTE AISLADOS EN EL PERÌODO En el GRAFICO 2 se ha destacado las bacterias aisladas con mayor frecuencia durante el período de investigación, que son: P._aeruginosa aislada 117 veces, S. aureus aislado 67 veces, P._aeruginosa morfotipo mucoide aislada 66 veces, S. aureus Meticilino Resistente aislado 64 veces, K. pneumoniae aislada 20 veces y B. cepacea aislada 17 veces.. GRAFICO 2 AGENTES MICROBIANOS MÀS FRECUENTEMENTE AISLADOS EN EL PERÌODO FUENTE: Formulario de recolección de datos Elaborado por Autora. 24

40 4.3 RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS DE AGENTES BACTERIANOS AÑO 2010 En el GRAFICO 3 puede observarse la resistencia a los diferentes antibióticos de los agentes bacterianos más frecuentemente aislados durante el año La frecuencia de resistencia a antibióticos de las 3 bacterias más frecuentes durante el año 2010 se aprecia en el GRAFICO 4, para P. aeruginosa se encontró resistencia a Gentamicina en 8 ocasiones, Amikacina en 7 veces, Cefepime 5 ocasiones y Ceftazidima 3 veces; para S. aureus se encontró resistencia a Clindamicina y Eritromicina en 2 ocasiones cada una; y para P. aeruginosa morfotipo mucoide se encontró resistencia a Amikacina y Gentamicina en 2 ocasiones cada una. 25

41 GRAFICO 3 RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS DE AGENTES BACTERIANOS AÑO 2010 FUENTE: Formulario de recolección de datos Elaborado por Autora. 26

42 GRAFICO 4 RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS DE LOS AGENTES MÀS FRECUENTES AÑO 2010 FUENTE: Formulario de recolección de datos Elaborado por Autora. 27

43 4.4 RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS DE AGENTES BACTERIANOS AÑO 2011 En el GRAFICO 5 puede observarse la resistencia a los diferentes antibióticos de los agentes bacterianos màs frecuentemente aislados durante el año La frecuencia de resistencia a antibióticos de las 3 bacterias más frecuentes durante el año 2011 se aprecia en el GRAFICO 6, para P. aeruginosa se encontró resistencia a Gentamicina en 12 ocasiones, Amikacina 8 veces, Cefepime 7 ocasiones y para Ceftazidima e Imipenem 4 veces cada uno; para S. aureus se encontró resistencia a Eritromicina en 9 ocasiones, Clindamicina 5 veces, Gentamicina y Trimetoprim/Sulfametoxazol en 3 ocasiones cada una; y para P. aeruginosa morfotipo mucoide se encontró resistencia a Gentamicina en 4 ocasiones, Ceftazidima e Imipenem 3 veces cada uno. 28

46 4.5 RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS DE AGENTES BACTERIANOS AÑO 2012 En el GRAFICO 7 puede observarse la resistencia a los diferentes antibióticos de los agentes bacterianos màs frecuentemente aislados durante el año La frecuencia de resistencia a antibióticos de las 3 bacterias màs frecuentes durante el año 2012 se aprecia en el GRAFICO 8, para P. aeruginosa se encontró resistencia a Cefepime y Gentamicina en 7 ocasiones, Ciprofloxacina 5 veces, Amikacina e Imipenem 4 veces cada uno; para S. aureus se encontró resistencia a Eritromicina en 8 ocasiones, Clindamicina 7 veces, Trimetoprim/Sulfametoxazol en 5 ocasiones, y Gentamicina 4 veces; y para P. aeruginosa morfotipo mucoide se encontró resistencia a Amikacina y Cefepime en 5 ocasiones cada uno, Ceftazidima en 4 ocasiones, y Ciprofloxacina 3 veces. 31

48 GRAFICO 8RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS DE LOS AGENTES MÀS FRECUENTES AÑO 2012 FUENTE: Formulario de recolección de datos Elaborado por Autora. 33

49 4.6 RESISTENCIA A ANTIBIÒTICOS DE AGENTES BACTERIANOS AÑO 2013 En el GRAFICO 9 puede observarse la resistencia a los diferentes antibióticos de los agentes bacterianos màs frecuentemente aislados durante el año La frecuencia de resistencia a antibióticos de las 3 bacterias màs frecuentes durante el año 2013 se aprecia en el GRAFICO 10, para P. aeruginosa se encontró resistencia a Gentamicina en 13 ocasiones, Amikacina 10 veces, Cefepime 9 veces, Ceftazidima e Imipenem 7 veces cada uno; para S. aureus se encontró resistencia a Eritromicina en 18 ocasiones, Clindamicina 8 veces, Gentamicina 7 veces Trimetoprim/Sulfametoxazol en 6 ocasiones; y para P. aeruginosa morfotipo mucoide se encontró resistencia a Amikacina 12 ocasiones, Gentamicina 10 veces, Cefepime en 9 ocasiones cada uno, y Ceftazidima en 8 ocasiones. 34

52 4.7 RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS DE P. AERUGINOSA En el GRAFICO 11, se observa la resistencia a los antibióticos de la P. aeruginosa durante el año 2010, a Gentamicina en 25%, Amikacina 22%, Cefepime 16% y Ceftazidima en 1. Resistencia a antibiòticos P. aeruginosa 2010 LEVOFLOXACINA 6% TOBRAMICINA 6% TMT/SMX IMIPENEM 6% AMIKACINA 22% AZTREONAM 6% GENTAMICINA 25% CEFEPIME 16% CEFTAZIDIMA 1 ERITROMICINA CLINDAMICINA CIPROFLOXACINA 3% GRAFICO 11Resistencia a antibiòticos P. aeruginosa

53 En el GRAFICO 12, se observa la resistencia a los antibióticos de la P. aeruginosa durante el año 2011, a Gentamicina en 26%, Amikacina 17%, Cefepime 15%, Imipenem y Ceftazidima en 9% cada uno. Resistencia a antibiòticos P. aeruginosa 2011 LEVOFLOXACINA 7% IMIPENEM 9% TMT/SMX TOBRAMICINA 7% AMIKACINA 17% AZTREONAM 6% GENTAMICINA 26% CEFEPIME 15% CEFTAZIDIMA 9% ERITROMICINA CLINDAMICINA CIPROFLOXACINA 4% GRAFICO 12 Resistencia a antibiòticos P. aeruginosa

54 En el GRAFICO 13, se observa la resistencia a los antibióticos de la P. aeruginosa durante el año 2012, a Cefepime y Gentamicina en 19% cada uno, Ciprofloxacina 13%, Amikacina e Imipenem 11% cada uno. Resistencia a antibiòticos P. aeruginosa 2012 LEVOFLOXACINA 3% IMIPENEM 11% TMT/SMX 3% TOBRAMICINA 5% AMIKACINA 11% AZTREONAM 8% GENTAMICINA 19% CEFEPIME 19% CIPROFLOXACINA 13% CEFTAZIDIMA 8% ERITROMICINA CLINDAMICINA GRAFICO 13Resistencia a antibiòticos P. aeruginosa

55 En el GRAFICO 14, se observa la resistencia a los antibióticos de la P. aeruginosa durante el año 2013, a Gentamicina en 23%, Amikacina 15%, Cefepime 14%, Ceftazidima e Imipenem 11% cada uno. Resistencia a antibiòticos P. aeruginosa 2013 LEVOFLOXACINA 3% IMIPENEM 11% TMT/SMX 3% TOBRAMICINA 4% AMIKACINA 15% AZTREONAM 8% GENTAMICINA 23% CEFEPIME 14% CIPROFLOXACINA 8% CEFTAZIDIMA 11% ERITROMICINA CLINDAMICINA GRAFICO 14 Resistencia a antibiòticos P. aeruginosa

56 En el GRAFICO 15, se observa la resistencia a los antibióticos de la P. aeruginosa durante el período , a Gentamicina en 23%, Amikacina y Cefepime 16% cada uno, Ceftazidima e Imipenem 9% cada uno. Resistencia a antibiòticos P. aeruginosa LEVOFLOXACINA 5% IMIPENEM 9% TMT/SMX 2% TOBRAMICINA 6% AMIKACINA 16% AZTREONAM 7% GENTAMICINA 23% CEFEPIME 16% CIPROFLOXACINA 7% CEFTAZIDIMA 9% ERITROMICINA CLINDAMICINA GRAFICO 15 Resistencia a antibiòticos P. aeruginosa En el GRAFICO 16, se observa la tendencia de la resistencia a los antibióticos de la P. aeruginosa durante el período

57 GRAFICO 16 RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS DE P. AERUGINOSA PERÍODO FUENTE: Formulario de recolección de datos Elaborado por Autora 42

58 4.8 RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS DE S. AUREUS. En el GRAFICO 17, se observa la resistencia a los antibióticos de S. aureus durante el año 2010, a Eritromicina y Clindamicina en 29% cada uno, Gentamicina, Ciprofloxacina y Trimetoprim/Sulfametoxazol 14% cada uno. Resistencia a antibiòticos a S.aureus 2010 ERITROMICINA 29% IMIPENEM GENTAMICINA 14% LEVOFLOXACINA TOBRAMICINA TMT/SMX 14% CIPROFLOXACINA 14% AMIKACINA AZTREONAM CEFEPIME CEFTAZIDIMA CLINDAMICINA 29% GRAFICO 17 Resistencia a antibiòticos a S.aureus

59 En el GRAFICO 18, se observa la resistencia a los antibióticos de S. aureus durante el año 2011, a Eritromicina en 37%, Clindamicina en 21%, Gentamicina y Trimetoprim/ Sulfametoxazol 13% cada uno. Resistencia a antibiòticos S. aureus 2011 LEVOFLOXACINA IMIPENEM GENTAMICINA 13% TMT/SMX 13% TOBRAMICINA AMIKACINA 8% AZTREONAM CEFEPIME CEFTAZIDIMA CIPROFLOXACINA 8% CLINDAMICINA 21% ERITROMICINA 37% GRAFICO 18 Resistencia a antibiòticos S. aureus

60 En el GRAFICO 19, se observa la resistencia a los antibióticos de S. aureus durante el año 2012, a Eritromicina en 32%, Clindamicina en 28%, Trimetoprim/Sulfametoxazol 2, Gentamicina 16%. Resistencia a antibiòticos S.aureus 2012 IMIPENEM LEVOFLOXACINA TOBRAMICINA TMT/SMX 2 AZTREONAM AMIKACINA 4% CEFEPIME CEFTAZIDIMA CIPROFLOXACINA CLINDAMICINA 28% GENTAMICINA 16% ERITROMICINA 32% GRAFICO 19 Resistencia a antibiòticos S.aureus

61 En el GRAFICO 20, se observa la resistencia a los antibióticos de S. aureus durante el año 2013, a Eritromicina en 45%, Clindamicina en 2, Gentamicina 18% y Trimetoprim/Sulfametoxazol 15%. Resistencia a antibiòticos S. aureus 2013 LEVOFLOXACINA IMIPENEM AMIKACINA 2% TOBRAMICINA TMT/SMX 15% AZTREONAM CEFEPIME CEFTAZIDIMA CIPROFLOXACINA CLINDAMICINA 2 GENTAMICINA 18% ERITROMICINA 45% GRAFICO 20 Resistencia a antibiòticos S. aureus

62 En el GRAFICO 21, se observa la resistencia a los antibióticos de S. aureus durante el período , a Eritromicina en 36%, Clindamicina en 24%, Gentamicina y Trimetoprim/Sulfametoxazol 15%. Resistencia a antibiòticos S. Aureus LEVOFLOXACINA IMIPENEM TMT/SMX 15% AMIKACINA 4% TOBRAMICINA AZTREONAM CEFEPIME CIPROFLOXACINA 6% CEFTAZIDIMA GENTAMICINA 15% CLINDAMICINA 24% ERITROMICINA 36% GRAFICO 21 Resistencia a antibiòticos S. Aureus En el GRAFICO 22, se observa la tendencia de la resistencia a los antibióticos de la P. aeruginosa durante el período

63 GRAFICO 22 RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS DE S. AUREUS PERÍODO FUENTE: Formulario de recolección de datos Elaborado por Autora 48

64 4.9 RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS DE P. AERUGINOSA MORFOTIPO MUCOIDE En el GRAFICO 23 puede observarse la resistencia a los antibióticos de P._aeruginosa morfotipo mucoide durante el año 2010, a Amikacina en 23%, Gentamicina 22% y Ceftazidima, Cefepime, Imipenem, Aztreonam y Tobramicina en 11% cada uno. Resistencia a antibiòticos P. aeruginosa Morfotipo mucoide 2010 TMT/SMX LEVOFLOXACINA TOBRAMICINA IMIPENEM 11% 11% AMIKACINA 23% GENTAMICINA 22% CEFTAZIDIMA 11% CEFEPIME 11% AZTREONAM 11% ERITROMICINA CLINDAMICINA CIPROFLOXACINA GRAFICO 23Resistencia a antibiòticos P. aeruginosa Morfotipo mucoide

65 En el GRAFICO 24 se presenta la resistencia a los antibióticos de P. aeruginosa morfotipo mucoide durante el año 2011, a Gentamicina en 23%, Imipenem 18%, Ceftazidima 17%, Cefepime Amikacina y Ciprofloxacina en 12% cada uno. Resistencia a antibiòticos P. aeruginosa Morfotipo mucoide 2011 LEVOFLOXACINA TMT/SMX TOBRAMICINA IMIPENEM 18% AMIKACINA 12% AZTREONAM 6% CEFEPIME 12% GENTAMICINA 23% CIPROFLOXACINA 12% CEFTAZIDIMA 17% ERITROMICINA CLINDAMICINA GRAFICO 24Resistencia a antibiòticos P. aeruginosa Morfotipo mucoide

66 En el GRAFICO 25 se observa la resistencia a los antibióticos de P. aeruginosa morfotipo mucoide durante el año 2012, a Amikacina y Cefepime en 23%, Ceftazidima 18%, y Ciprofloxacina en 14%. Resistencia a antibiòticos P. aeruginosa Morfotipo mucoide 2012 ERITROMICINA CLINDAMICINA LEVOFLOXACINA GENTAMICINA 9% IMIPENEM 9% TOBRAMICINA TMT/SMX 4% AMIKACINA 23% AZTREONAM CIPROFLOXACINA 14% CEFEPIME 23% CEFTAZIDIMA 18% GRAFICO 25 Resistencia a antibiòticos P. aeruginosa Morfotipo mucoide

67 En el GRAFICO 26 se observa la resistencia a los antibióticos de P. aeruginosa morfotipo mucoide durante el año 2013, a Amikacina 2, Gentamicina 17%, Cefepime en 15%, Ceftazidima 14%. Resistencia a antibiòticos P. aeruginosa Morfotipo mucoide 2013 TMT/SMX TOBRAMICINA 3% IMIPENEM 5% LEVOFLOXACINA 9% AMIKACINA 2 GENTAMICINA 17% AZTREONAM 7% ERITROMICINA CIPROFLOXACINA 1 CEFTAZIDIMA 14% CEFEPIME 15% CLINDAMICINA GRAFICO 26 Resistencia a antibiòticos P. aeruginosa Morfotipo mucoide

68 En el GRAFICO 27, se observa la resistencia a los antibióticos de P. aeruginosa morfotipo mucoide durante el período , a Amikacina 19%, Gentamicina 18%, Cefepime y Ceftazidima en 15% cada uno, e Imipenem en 11%. Resistencia a antibiòticos P. Aeruginosa Morfotipo LEVOFLOXACINA 2% IMIPENEM 11% TOBRAMICINA TMT/SMX 5% AMIKACINA 19% GENTAMICINA 18% AZTREONAM 6% CEFEPIME 15% ERITROMICINA CIPROFLOXACINA 9% CEFTAZIDIMA 15% CLINDAMICINA GRAFICO 27 Resistencia a antibiòticos P. Aeruginosa Morfotipo En el GRAFICO 28, se observa la tendencia de la resistencia a los antibióticos de la P. aeruginosa morfotipo mucoide durante el período

69 GRAFICO 28 RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS DE P. AERUGINOSA MORFOTIPO MUCOIDE PERÍODO FUENTE: Formulario de recolección de datos Elaborado por Autora 54

70 4.10 ESTADO NUTRICIONAL 2010 En el GRAFICO 29 podemos apreciar que de los 30 pacientes que se estudiaron durante el año 2010, el 73% presentaron alteraciones en su estado de nutrición, siendo en número de frecuencia Desnutrición Moderada en 37%, Desnutrición Leve en 23%, Bajo peso en 13% y se encontró que el 27% de los pacientes presentaron Estado nutricional Normal. GRAFICO 29 ESTADO NUTRICIONAL

71 4.11 ESTADO NUTRICIONAL 2011 En el GRAFICO 30 se observa que de los 36 pacientes que se estudiaron durante el año 2011, el 83% presentaron alteraciones en su estado de nutrición, siendo en número de frecuencia Desnutrición Leve en 33%, Desnutrición Moderada y Bajo peso 25% cada una y el 17% de los pacientes presentaron Estado nutricional Normal. GRAFICO 30 ESTADO NUTRICIONAL

72 4.12 ESTADO NUTRICIONAL 2012 El GRAFICO 31 demuestra que de los 38 pacientes que se estudiaron durante el año 2012, el 79% presentaron alteraciones en su estado de nutrición, siendo en número de frecuencia Desnutrición Leve en 31%, Desnutrición Moderada y Bajo peso en 24% cada una y el 21% de los pacientes presentaron Estado nutricional Normal. GRAFICO 31 ESTADO NUTRICIONAL

73 4.13 ESTADO NUTRICIONAL 2013 Podemos ver en el GRAFICO 32 que de los 42 pacientes que se estudiaron durante el año 2013, el 36% presentaron Estado Nutricional Normal, y 64% presentaron alteraciones en su estado de nutrición, siendo en número de frecuencia Desnutrición Leve en 28%, Desnutrición Moderada en17%, Bajo peso en 14% y Desnutrición Severa en el 5%. GRAFICO 32 ESTADO NUTRICIONAL

74 4.14 ESTADO NUTRICIONAL AÑO 2010 AL 2013 En el GRAFICO 33 puede observarse que al inicio del período de estudio, en el año 2010 predominó la desnutrición moderada en un 37%, en el año 2011 y 2012 se encontraron mayores cifras de desnutrición leve en 33% y 32% respectivamente, y al final del período de estudio predominó el peso normal en 36% de los pacientes con Fibrosis Quística. GRAFICO 33 ESTADO NUTRICIONAL AÑO 2010 AL

75 4.15 RELACIÓN DE ESTADO NUTRICIONAL CON INFECCIONES RESPIRATORIAS 2010 En el GRAFICO 34 puede observarse que durante el período 2010 se presentaron en el grupo de pacientes con desnutrición leve el 35,2% de los cultivos positivos y el 33,3% del total de ingresos registrados debido a infecciones respiratorias, y para los pacientes con desnutrición moderada 35,2% de los cultivos positivos y 5 del total de ingresos. 60,0 Relaciòn de Estado Nutricional con Infecciones respiratorias ,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 BAJO PESO DESNUTRICION LEVE DESNUTRICION MODERADA NORMAL NUMERO DE CULTIVOS POSITIVOS % NUMERO DE INGRESOS % GRAFICO 34 RELACIÓN DE ESTADO NUTRICIONAL CON INFECCIONES RESPIRATORIAS

76 4.16 RELACIÓN DE ESTADO NUTRICIONAL CON INFECCIONES RESPIRATORIAS 2011 En el GRAFICO 35 puede observarse que durante el período 2011 se presentaron en el grupo de pacientes con desnutrición leve el 35,3% de los cultivos positivos y el 4 del total de ingresos registrados debido a infecciones respiratorias, y para los pacientes con desnutrición moderada 2 de los cultivos positivos y 28% del total de ingresos. Relacion de Estado Nutricional con Infecciones respiratorias ,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 BAJO PESO DESNUTRICION LEVE DESNUTRICION MODERADA NORMAL NUMERO DE CULTIVOS POSITIVOS % NUMERO DE INGRESOS % GRAFICO 35 RELACIÓN DE ESTADO NUTRICIONAL CON INFECCIONES RESPIRATORIAS

77 4.17 RELACIÓN DE ESTADO NUTRICIONAL CON INFECCIONES RESPIRATORIAS 2012 En el GRAFICO 36 puede observarse que durante el período 2012 se presentaron en el grupo de pacientes con desnutrición leve el 33%,8 de los cultivos positivos y el 38,1% del total de ingresos registrados debido a infecciones respiratorias, y para los pacientes con desnutrición moderada 19,1% de los cultivos positivos y 23,8% del total de ingresos. 45,0 Relaciòn de Estado Nutricional con Infecciones respiratorias ,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 BAJO PESO DESNUTRICION LEVE DESNUTRICION MODERADA NORMAL NUMERO DE CULTIVOS POSITIVOS % NUMERO DE INGRESOS % GRAFICO 36 RELACIÓN DE ESTADO NUTRICIONAL CON INFECCIONES RESPIRATORIAS

78 4.18 RELACIÓN DE ESTADO NUTRICIONAL CON INFECCIONES RESPIRATORIAS 2013 En el GRAFICO 37 puede observarse que durante el período 2013 se presentaron en el grupo de pacientes con desnutrición leve el 37,2% de los cultivos positivos y el 16,6% del total de ingresos registrados debido a infecciones respiratorias, y para los pacientes con desnutrición moderada 20,9% de los cultivos positivos y 3 del total de ingresos. 40,0 Relaciòn de Estado Nutricional con Infecciones respiratorias ,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 BAJO PESO DESNUTRICION LEVE DESNUTRICION MODERADA DESNUTRICION SEVERA NORMAL NUMERO DE CULTIVOS POSITIVOS % NUMERO DE INGRESOS % GRAFICO 37 RELACIÓN DE ESTADO NUTRICIONAL CON INFECCIONES RESPIRATORIAS

79 4.19 RELACIÓN DE ESTADO NUTRICIONAL CON INFECCIONES RESPIRATORIAS En el GRAFICO 38 puede observarse que durante el período 2010 al 2013 se presentaron en mayor número infecciones respiratorias en el grupo de pacientes con desnutrición que en el grupo de pacientes con peso adecuado para su edad y bajo peso; siendo en el grupo con desnutrición leve 36%, en el grupo con desnutrición moderada 21% y para los pacientes con desnutrición severa 2%. RELACIÒN DEL ESTADO NUTRICIONAL CON INFECCIONES RESPIRATORIAS % 17% BAJO PESO 2% DESNUTRICION LEVE DESNUTRICION MODERADA DESNUTRICION SEVERA NORMAL 21% 36% GRAFICO 38 RELACIÓN DE ESTADO NUTRICIONAL CON INFECCIONES RESPIRATORIAS

80 4.20 RELACIÓN DE NÚMERO DE CONTROLES CON INFECCIONES RESPIRATORIAS En el GRAFICO 39 se observa la relación entre el número de controles y las Infecciones respiratorias que se reportaron durante el período de estudio, se presentaron el 47% de las infecciones en el grupo de pacientes que acudieron a controles en la Consulta Externa de Neumología, entre 6 y 10 veces al año, el 31 % de las infecciones en aquellos que acudieron entre 11 y 15 veces al año, y el 22% en el grupo que asistieron entre 0 y 5 veces al año. Relaciòn del Nùmero Controles e Infecciones Respiratorias Perìodo % % % GRAFICO 39 RELACIÓN DE NÚMERO DE CONTROLES CON INFECCIONES RESPIRATORIAS

81 EDAD EN MESES CANTIDAD DE PACIENTES 4.21 DISTRIBUCIÒN POR GÈNERO, En el GRAFICO 40 se observa la distribución por género de los 48 pacientes que formaron el universo del estudio DISTRIBUCION DE PACIENTES POR GENERO Total FEM GENERO M GRAFICO 40 DISTRIBUCIÒN POR GÈNERO, PROMEDIO DE EDAD DE DIAGNÒSTICO, En el GRAFICO 41 se puede observar el promedio de edad de diagnóstico en meses, que corresponde a 3,4 años. PROMEDIO DE EDAD DE DIAGNOSTICO Total; 41, Total 48 PACIENTES GRAFICO 41 PROMEDIO DE EDAD DE DIAGNÒSTICO,

82 EDAD EN MESES 4.23 PROMEDIO DE EDAD DE DEFUNCION, En el GRAFICO 42 se observar el promedio de edad de defunción en meses, que corresponde a 9,3 años. PROMEDIO DE EDAD DE DEFUNCION 120 Total; Total 7 PACIENTES GRAFICO 42 PROMEDIO DE EDAD DE DEFUNCIÒN,

83 5 DISCUSIÒN Se aislaron 25 agentes microbiológicos, de los cuáles 1 corresponde a Candida albicans y los otros 24 a las siguientes bacterias: B. cepacea, C. freundii, E. aerogenes, E. cloacae, E. coli, E._coli productora de BLEE, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae productora de BLEE, H. influenzae, K. pneumoniae, K. pneumoniae BLEE, M. catarrhalis, P. mirabilis, P._aeruginosa, P._aeruginosa morfotipo mucoide, S. aureus coagulasa negativa, S. aureus Meticilino Resistente, S. maltophilia, S. marcescens, S. marcescens productora de BLEE, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. viridans, y S._aureus. A diferencia del estudio realizado por Alarcón T. y cols, no se aislaron en el período de estudio los siguientes patógenos: Achromobacter xylosoxidans, Aspergillus ni micobacterias atípicas. Las tres bacterias aisladas con mayor frecuencia durante el período de investigación, son: P. aeruginosa, S. aureus y P. aeruginosa morfotipo mucoide, a diferencia del estudio de Busquets N. en el que los organismos bacterianos más frecuentemente aislados son P. aeruginosa, S. aureus y Haemophilus influenzae, lo cual es debido a la distribución de gérmenes adquiridos en función de la edad, la mayoría de los pacientes en el Ecuador no se diagnostican a edades tempranas por lo cual no se aislò con mayor frecuencia a Haemophilus influenzae. En cuanto al perfil de resistencia a los antimicrobianos, en el estudio realizado por Busquets N. y cols., entre enero de 2006 y diciembre de 2011, en 50 pacientes (26 varones y 24 mujeres) con diagnóstico de FQ, con edades comprendidas entre 2 meses y 18 años, atendidos en el Hospital de Niños Dr. O. Alassia de la ciudad de Santa Fe (Argentina), en el caso de S. aureus la resistencia bacteriana fue para Ciprofloxacina 22,2%, Trimetoprim/Sulfametoxazol 2,8%, Rifampicina 5,5%, Clindamicina 27,8%, Eritromicina 38,9%, Gentamicina 41,7%, Oxacilina 5. La resistencia de P.aeruginosa para Piperacilina+Tazobactam 13,8%, Amikacina 10,3%, Imipenem 13,8 %, Meropenem 13,8 %, Ciprofloxacina 13,8 %, Cefepima 13,8 %, Ceftacidima 13,8 %, Gentamicina 27,6 %. En el presente trabajo de investigación se evidenció las siguientes resistencias: P. aeruginosa: Gentamicina en 23,2 %, Amikacina en 16, 3%, Cefepime en 15,9 % y 68

84 Ceftazidima en 9,2%, S. aureus: Eritromicina en 35 %, Clindamicina en 24,3 % y Trimetoprim + Sulfametoxazol 15,4 %, P. aeruginosa morfotipo mucoide: Amikacina en 19 %, Gentamicina en 17,9 %, Cefepime en 15,2 %, y Ceftazidima en 15,1%. En el estudio de Fernández O. y cols. en 21 pacientes del Hospital Pediátrico Docente «José Luis Miranda», en los años 2009 y 2010, se encontró que en los pacientes desnutridos el 83,3% estaban colonizados, y el 66,7% presentaron exacerbaciones, de lo que se concluyó que la prevención de la malnutrición disminuye la velocidad de progresión de la enfermedad pulmonar y, por tanto, mejora la supervivencia. (Fernàndez O. y cols.) En el presente estudio, se presentaron en mayor número infecciones respiratorias en el grupo de pacientes con desnutrición, siendo en el grupo con desnutrición leve 36%, en el grupo con desnutrición moderada 21% y para los pacientes con desnutrición severa 2%, presentando mejoría del estado nutricional en los pacientes que acudían al control nutricional. No se encontró en la literatura estudios de investigación que relacionen las infecciones respiratorias con la asistencia de los pacientes a controles médicos mensuales, en la investigación se evidenció que los pacientes que acudieron a controles entre 11 y 15 veces al año y recibieron medicación continua presentaron menor frecuencia de infecciones respiratorias. 69

85 6 CONCLUSIONES Según los resultados obtenidos puede concluirse lo siguiente: Se reportaron 235 Infecciones y/o colonizaciones, con un total de aislamientos de Agentes Microbiológicos de 421 en el período de estudio. Durante el período de investigación se aislaron 25 agentes microbiològicos, de los cuales 24 corresponden a bacterias y 1 a Candida albicans. Las 3 bacterias aisladas con mayor frecuencia durante el período de investigación, son: P. aeruginosa aislada 117 veces (27%), S. aureus aislado 67 veces (15,9%), y P. aeruginosa morfotipo mucoide aislada 66 veces (15,6%). Durante el período de estudio, según los resultados de antibiograma de los cultivos de secreción traqueal o de esputo inducido, las bacterias aisladas presentaron resistencia a varios antibióticos, siendo de las tres bacterias más frecuentemente aisladas: P. aeruginosa: Gentamicina en 23,2 %, Amikacina en 16, 3%, Cefepime en 15,9 % y Ceftazidima en 9,2%, S. aureus: Eritromicina en 35 %, Clindamicina en 24,3 % y Trimetoprim + Sulfametoxazolen 15,4 %, P. aeruginosa morfotipo mucoide: Amikacina en 19 %, Gentamicina en 17,9 %, Cefepime en 15,2 %, y Ceftazidima en 15,1%. Se evidenció alteraciones en el peso de los pacientes con Fibrosis Quística, con predominio de Desnutrición Leve, seguida muy de cerca de Desnutrición Moderada; sobre todo al inicio del diagnóstico de la enfermedad, presentando mejoría del estado nutricional en los pacientes que acudían oportunamente a los controles mensuales. 70

86 Se observó que en los pacientes que acudieron a controles en el Servicio de neumología entre 1 y 5 veces al año presentaron menor frecuencia de infecciones respiratorias esto se debe a que no se obtuvo la información completa ya que no realizaron los cultivos según los requerimientos del especialista en neumología pediátrica, por el contrario en aquellos pacientes que acudieron a controles entre 11 y 15 veces al año se observó una real frecuencia de infecciones respiratorias y que evidentemente es menor que en el grupo de pacientes que acudieron a controles entre 6 y 10 veces al año para valoración y recibir medicación continua. Durante el período de investigación, de los 48 pacientes que conforman el universo fallecieron 7 pacientes. Se observó predominio del sexo masculino con 26 pacientes frente al sexo femenino con 22 pacientes. 71

87 7 RECOMENDACIONES Socializar la Guía de Práctica Clínica y Manual de Procedimientos de Fibrosis Quística del Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Implementar el Tamizaje neonatal para medir la concentración de la enzima Tripsina Inmunorreactiva en la Red Pública de Salud, para un diagnóstico precoz. Integrar equipos multidisciplinarios para el manejo de pacientes y garantizar las pruebas de laboratorio y microbiológicas en Hospitales de Cabeceras Cantonales, con el objetivo de hacer un correcto seguimiento y mejorar la adherencia al tratamiento. Fortalecer el Programa de Fibrosis Quística del Hospital Dr. Francisco de Icaza Bustamante, con el incremento de más profesionales involucrados en el manejo y seguimiento oportuno tanto en el área de neumología, nutrición, gastroenterología, psicología, además de garantizar todos los medicamentos necesarios para el tratamiento crónico de los pacientes para de esta maneja mejorar su calidad y expectativa de vida. 72

88 8 BIBLIOGRAFÍA 1. Alarcón T. y cols. Diagnóstico microbiológico de la colonizacióninfección Broncopulmonar en el paciente con fibrosis quística Recomendaciones de la sociedad española de enfermedades Infecciosas y microbiología clínica. 2. Anzaudo M. y cols. Microorganismos patógenos aislados en muestras respiratorias de niños con Fibrosis Quìstica. Revista Argentina de Microbiología (2005) 37: Aranzamendi R. Deshidratación con alcalosis hipoclorémica: presentación inusual de fibrosis quística en un lactante. Arch. Argent. Pediatr. 2008; 106 (5): Barja S. y Rebollo M. Manejo Nutricional en Niños y Adolescentes con Fibrosis Quística. Rev. Chil. Pediatr. 2009; 80 (3): Barja S. Evolución nutricional y función pulmonar en niños y adolescentes chilenos con fibrosis quística Revista. Médica de Chile 2011; 139: Busquets N. Aislamientos bacterianos de muestras respiratorias de pacientes pediátricos con fibrosis quística y su distribución por edades. Revista Argentina de Microbiología (2013) 45: Castellani C. and cols. European best practice guidelines for cystic fibrosis neonatal screening. Journal of Cystic Fibrosis 8 (2009) Castilla G. Epidemiología de infecciones respiratorias en pacientes con Fibrosis Quística en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Rev. Peru. Pediatr. 61 (2) Esplugas A. y cols. Evaluación nutricional, antropométrica y bioquímica, de pacientes afectos de fibrosis quística. Revista Cubana de Pediatría v.80 n.2, 1-10, Ciudad de la Habana abr.-jun Esplugas A. y cols. Evaluación nutricional dietética en pacientes afectos de fibrosis quística, Revista Cubana de Pediatría v.80 n.3, 1-9, Ciudad de la Habana Jul-Sep Esplugas A. y cols. Soporte alimentario y nutricional en niños con fibrosis quística. Revista Cubana de Pediatría 2011;83(1):

89 12. Fernández O. y cols. Valoraciòn Nutricional Antropomètrica de los pacientes con Fibrosis Quìstica en Villa Clara, Revista Cientìfica Villa Clara, Medicentro Electrón oct.-dic.;16(4) 13. Iglesias N. y cols. Tipificación molecular de aislamientos de Pseudomonas aeruginosa obtenidos de pacientes con fibrosis quística. Revista Argentina de Microbiología (2008) 40: Lascano Y. y cols. Estudio clínico epidemiológico de la fibrosis quística en el Hospital de Niños Baca Ortiz, Revista Médica Vozandes Volumen No. 20 Enero Ministerio de Salud Pública. Fibrosis Quística: Guía práctica clínica y manual de procedimientos. Ecuador: MSP; Mora G. y cols. Índice de Masa Corporal y su correlación con la función pulmonar en pacientes con fibrosis quística en Cartagena. Revista Salud Uninorte. Barranquilla 2011; 27 (1): Murillo C. y Gutiérrez J. Expresión fenotípica en pacientes con fibrosis quística. Acta pediátrica costarricense. Volumen 21, número 1, 26-32, Olveira G. y Olveira C. Nutrición, fibrosis quística y aparato digestivo Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2): Pelucio T. La experiencia de la enfermedad en la fibrosis quística: Caminos para el cuidado integral. Rev. Esc. Enferm. USP. 2011; 45(3): Perez M. y cols. CFTR gene analysis in Latin American CF patients: Heterogeneous origin and distribution of mutations across the continent. Journal of Cystic Fibrosis 6 (2007) Rodríguez A. y cols. Análisis de isonimia en una muestra de padres de pacientes antioqueños con fibrosis quística. Biomédica 2012;31: Rojo M. Pediatría Tomo III, Cap. 77 Pag Ed. Ciencias Médicas. La Habana Vaglio A. Limitaciones de los estudios de genética molecular en el proceso diagnóstico de fibrosis quística Rev Med Urug 2011; 27(3): Valle G. y cols. Analysis of CFTR gene mutations and Cystic Fibrosis incidence in the Ecuatorian population. Invest. Clin. 48(1): 91-98,

90 ) P r e s i d e n c i a d e l a R e p ú b l i c a d e l E c u a d o r REPOSI T ORI O NACI ONAL EN CIENCIA Y TECNOL OGI A FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: PREVALENCIA DE INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PACIENTES CON FIBROSIS QUÍSTICA. HOSPITAL DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE AUTOR: MD. MAGALY ELIZABETH LANDÌN ORDÒÑEZ INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL CARRERA: PEDIATRÌA FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 74 ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD HUMANA TUTOR: DR. FRANCISCO AVEROS FEIJOO REVISOR: DR. MANUEL PALACIOS CHACON FACULTAD: CIENCIAS MÈDICAS PALABRAS CLAVE: Fibrosis Quística, Infección Respiratoria, Agentes Etiológicos, Resistencia a antibióticos. RESUMEN: La fibrosis quística es una enfermedad multisistèmica, de herencia autosómica recesiva que constituye la primera causa de patología pulmonar crónica en los niños; siendo la infección respiratoria la principal causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes que la padecen, influyendo en el pronóstico y calidad de vida. El presente trabajo de investigación pretende dar a conocer la prevalencia de la Fibrosis Quística, la frecuencia de las infecciones respiratorias, sus principales agentes etiológicos y resistencia a antibióticos, así como su relación con la desnutrición y asistencia a controles médicos en los pacientes que acuden al hospital y adolecen esta patología. La investigación será de tipo descriptivo, retrospectivo diseño no experimental, transversal durante el período de Enero del 2010 a Diciembre del 2013, se realizará en el área de Consulta Externa y Hospitalización del Servicio de Neumología y en el área de estadística del Hospital "Dr. Francisco de Ycaza Bustamante, serán incluidos todos los pacientes con Diagnóstico de Fibrosis Quística atendidos durante el período de la investigación. El estudio aspira a ser una contribución importante para dar atención de calidad al grupo de pacientes con esta enfermedad crónica y a sus familias. No. DE REGISTRO (en base de datos): No. DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: SI NO CONTACTO CON Teléfono: dra.magalylandin@gmail.com AUTOR/ES: CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: SECRETARIA DE LA ESCUELA DE GRADUADOS Teléfono: egraduadosug@hotmail.com : Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) /1; y en la Av. 9 de octubre 624 y Carrión, edificio Promete, teléfonos /9. Fax: (593 2)