ACREDITACION CANADA INTERNACIONAL

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2 Mediante contrato Nº , efectuado entre el Ministerio de Salud Pública y Acreditación Canadá realizan la preparación y acreditación de 44 Hospital del Ministerio de Salud en base al modelo Canadiense, enfocado a acreditación de entidades públicas y de atención primaria. Se denomina ACREDITACION CANADA INTERNACIONAL

3 DEFINICIÓN DE ACREDITACIÓN Medida de la calidad de los servicios comparados con un estándar internacional de excelencia Herramienta para identificar áreas de mejora Proceso para examinar y mejorar los servicios de manera regular y congruente

4 LA ACREDITACIÓN AYUDA Incrementar la credibilidad y demostrar responsabilidad Reforzar el compromiso con la calidad y la seguridad de los pacientes Incrementar las capacidades y mejorar la calidad de los servicios

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9 LINEAMIENTOS PARA ACREDITAR 81% ó MÁS: CRITERIO ORO 100% PRACTICAS ORGANIZACIONALES REQUERIDAS 90% Ó MÁS: ALTA PRIORIDAD 100% ENCUESTAS DE SEGURIDAD AL PERSONAL

10 PRÁCTICAS ORGANIZACIONALES REQUERIDAS (POR)

11 ÁMBITOS EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE META 1 CULTURA DE SEGURIDAD META 2 COMUNICACIÓN META 3 USO DE MEDICAMENTOS META 4 VIDA LABORAL META 5 CONTROL DE INFECCIONES META 6 EVALUACIÓN DEL RIESGO 1 REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS 2. IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES 3. Prácticas quirúrgicas seguras 4.Abreviaturas peligrosas 5. CONTROL DE ELECTROLITOS Concentrados 6. CAPACITACIÓN EN SEGURIDAD DEL PACIENTE 7. PROGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO 8 Higiene de las manos ESTRATEGIA PREVENCIÓN DE CAIDAS PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN PROFILAXIS DE TROMBOEMBOLISMO (TEV) Accreditation Canada International ESTÁNDARES NIVEL ORO 100% Ambro / FreeDigitalPhotos.net photostock / FreeDigitalPhotos.net Grant Cochrane / FreeDigitalPhotos.net

12 PASOS ESTÁNDARIZADOS PARA ELABORAR CADA NORMA DE LAS POR Accreditation Canada International 1. Portada 2. Acuerdo Ministerial 3. Tabla de contenidos 4. Presentación 5. Introducción 6. Antecedentes 7. Marco Legal 8. Objetivo 9. Alcance 10. Definiciones 11. Simbología (En caso de ser necesario) 12. Disposiciones generales 13. Disposiciones especificas 14. Glosario 15. Bibliografia 16. Anexos 17. Apendice

13 NORMA 1: REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS POLITICA: En el Hospital Provincial General Docente Riobamba, se implementará el sistema de vigilancia, análisis y reporte de eventos adversos, centinela y cuasieventos potencialmente prevenibles. Accreditation Canada International PROCEDIMIENTO 1. Organización Hospital.- La Dirección Asistencial y la Unidad de Calidad 2. El Hospital contará con una definición de los eventos adversos, centinelas y cuasi-eventos a vigilar 3. Cada servicio mantendrá vigente el sistema 4. Sensibilizar y marcar prioridades 5. Aprender de los errores. Analizar el estado de la situación, mecanismos y sistemas de declaración 6. Los eventos adversos, centinela y cuasi-eventos que deben ser reportados 7. Fomentar la excelencia clínica Responsable del Reporte: Coordinadores y Enfermeras Lideres de cada Servicio. Análisis e investigación: Dirección Asistencial Unidad de Calidad Comité Monitoreo: Mensual INSTRUMENTOS A UTILIZAR: Unidad de Terapia Intensiva Hospitalización Matriz del plan de Mejora

14 + DEFINICIONES Evento adverso A un incidente inesperado e indeseable, relacionado directamente con la atención o los servicios prestados al cliente/paciente. El incidente se produce durante el proceso de recepción de los servicios de salud. El evento adverso es un resultado adverso, lesión o complicación para el paciente Evento adverso no evitable Aquella lesión o daño que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial. Evento adverso evitable Aquella lesión o daño que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.

15 + Error Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado o falla en completar una acción como estaba planeada Cuasi accidente Es un evento o situación que podría haber producido un accidente, lesión o enfermedad a un paciente pero que no ocurrió, bien sea por azar o a través de una intervención oportuna Evento centinela Es un tipo de evento en donde está presente una muerte o una pérdida importante y perdurable de la función, se refiere a un deterioro sensorial, motor, fisiológico o psicológico severo, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida

16 INCIDENTES Cualquier tipo de error, equivocación, evento, accidente o desviación, falta de consideración, no importando si el resultado daña al paciente o no. DAÑO Efecto adverso o grado de destrucción causado por un fenómeno sobre las personas, los bienes, sistemas de prestación de servicios, sistemas naturales o sociales. ERROR DE MEDICACIÓN Efecto que puede evitarse y que es causado por una utilización inadecuada de un medicamento produciendo lesión a un paciente mientras la medicación está bajo control del personal sanitario, paciente o consumidor

17 INVESTIGACION DE EVENTOS ADVERSOS Identificación de las acciones inseguras en que incurrieron las personas que tienen a su cargo ejecutar la tarea Considerar el contexto institucional general y las circunstancias en que se cometieron los errores, las cuales son conocidas como factores contributivos

18 FASES DE INVESTIGACIÓN Tamización de la Información Seguimiento de la intervención Evaluación de los eventos Intervención

19 TAMIZAJE Pacientes hospitalizados que cumplen los criterios de selección Tamizaje diario Seguimiento del paciente Identifica si presenta evento adverso

20 El tipo de evento reportado es/está: 1. Complicación no técnica 2. Complicación técnica 3. Falla terapéutica 4. Relacionado con componentes sanguíneos, alimentación o líquidos 5. Caída 6. Relacionada con medicamentos 7. Relacionados con procedimientos diagnósticos

21 Ejecución plan de mejora FORMATOS 1: UCI FORMATOS 2: HOSPITALIZACIÓN

22 DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Pacientes en general: Número de cédula de ciudadanía. Dos nombres, dos apellidos (si los tiene). Sexo. Edad Fecha de nacimiento Fecha de ingreso día/mes/año, con el siguiente formato 00/00/0000. (Ej. 01/01/2014) Para el caso de los recién nacidos de alojamiento conjunto, llevaran la siguiente información: No. de Cedula de Ciudadanía de la madre Dos nombres y dos apellidos de la madre El sexo Hora de nacimiento Fecha de nacimiento día/mes/año, con el siguiente formato 00/00/0000. (Ej. 01/01/2014 RN hospitalización: Dos apellidos y dos nombres (si los tiene) El sexo Hora de nacimiento Fecha de nacimiento día/mes/año, con el siguiente formato 00/00/0000. (Ej. 01/01/2014) NORMA: - LUGAR En muñeca brazo derecho, o En muñeca brazo izquierdo, o Tobillo derecho. RN: Muñeca brazo izquierdo PROCEDIMIENTO: 1. Emergencia Enfermera 2. Consulta Externa - Admisiones La Política de identificación en el Hospital Provincial General Docente de Riobamba, es: Todos los pacientes internados en nuestra institución deberán llevar el brazalete de identificadora en todas las dependencias. NORMA 2: IDENTIFICACION DE PACIENTES IDENTIFICADORES ESTÁNDAR: 1) No. Cedula de ciudadanía y 2) Dos nombres y dos apellidos Responsables del cumplimiento: Enfermera Líder en cada servicio Supervisión: Dirección Asistencial Unidad de calidad Monitoreo: Mensual INSTRUMENTOS Accreditation Canada International

23 Responsable de la aplicación de la Lista de Verificación de Cirugía Segura en sus tres momentos: Lic de Enfermera / Circulante PROPOSITO Garantizar que las cirugías sean en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto, con la finalidad de prevenir errores. POLITICA: Aplicar la Lista de verificación de la Cirugía Segura a todo paciente que va a una intervención quirúrgica y/o procedimiento invasivo NORMA 3: PRÁCTICA QUIRÚRGICA SEGURA MONITOREO y SUPERVISIÓN MENSUAL INSTRUMENTOS HERRAMIENTAS: 1. Instrumento: LISTA DE VERIFICACION DE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGIA 2. Matriz de evaluación RESPONSABLE DEL CUMPLIMIENTO: Enfermera Líder De Centro Quirúrgico y Centro Obstétrico RESPONSABLE SUPERVISIÓN: UNIDAD DE CALIDAD Accreditation Canada International

24 NORMA 4: ABREVIATURAS PELIGROSAS POLÍTICA MARCO LEGAL HERRAMIENTAS RESPONSABLE DEL CUMPLIMIENTO MONITOREO En el Hospital Provincial General Docente Riobamba: Se utilizarán las abreviaturas y siglas, aprobadas y validas por la Institución, (Tabla No. 3) y una lista según la norma del Sistema de Dispensación/distribu ción de medicamentos por dosis unitaria, además se respetará las impresas en los formularios de la Historia Clínica del Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Accreditation Canada International Las abreviaturas están prohibidas por la ley , tampoco se permite el uso de claves o signos no reconocidos oficialmente. En el Art. 2. La Constitución Política del Ecuador, en el art. 54 Instrumentos de evaluación Ambro / FreeDigitalPhotos.net En cada Servicio: Médico Coordinador Enfermera Líder Docencia, en el proceso de inducción Dirección Asistencial Unidad de Calidad photostock / FreeDigitalPhotos.net Mensual, revisión de Historias Clínicas Método aleatorio Grant Cochrane / FreeDigitalPhotos.net

25 POLÍTICA MARCO LEGAL HERRAMIENTAS Ubicar los Electrolitos Concentrados en vitrinas bajo llave y/o ubicar en los coches de paro en cada Servicio, clasificados según norma y se concolocará una etiqueta, que diga: CUIDADO ALTO RIESGO Ley Orgánica de Salud, manda: Art. 6.-Numeral 18. Señala que es responsabilidad del Ministerio de Salud "Regular y realizar el control sanitario de medicamentos y otros productos para uso y consumo humano Art. 13, 14, 22 y 157 Instrumento de evaluación NORMA 5: CONTROL DE ELECTROLITOS Que es un electrolito? Son minerales presentes en la sangre y otros líquidos corporales que llevan una carga eléctrica RESPONSABLES ETAPAS: 1. RESGUARDO DE MEDICAMENTOS: Enfermera Líder y Farmacia. 2. PRESCRIPCION MEDICA: Médico Coordinador, Tratantes, Residentes Obstetrices. 3. PREPARACION DE LAS SOLUCIONES CON ELECTROLITOS, y 4. VERIFICACION DE SOLUCION PREPARADA. Enfermeras Farmacia. 5. ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS. 10 correctos. Enfermera Líder Personal de Enfermería Calcio (todas las sales): concentración superior o igual al 10%.COLOR VERDE Sulfato de magnesio: concentraciones superiores al 20%.COLOR ROSADO Potasio (todas las sales): concentraciones superiores o iguales a 2 mmol/ml (2 meq/ml). COLOR ROJO Acetato de sodio y fosfato de sodio: concentraciones superiores o iguales a 4 mmol/ml. COLOR FUCSIA Cloruro de sodio: concentraciones superiores al 0.9% COLOR NARANJA Accreditation Canada International Monitoreo: 1. Mensual: Revisión de Historias Clínicas: En cada Servicio: Formar Equipos de trabajo. Liderados por el Médico Coordinador y la Enfermera Líder. 2. Supervisión Dirección Asistencial y Calidad

26 NORMA 6: CAPACITACIÓN EN SEGURIDAD DEL PACIENTE POLITICA En los servicios de Hospitalización y Ambulatorios contar con un plan de capacitación enfocado a la Seguridad del Paciente/Cliente: Prácticas Organizacionales Requeridas, como: 1. Lavado de manos 2. Verificación de Clientes 3. Prácticas Quirúrgicas Seguras 4. Abreviaturas Peligrosas 5. Reporte de Eventos adversos y aprendizaje colectivo 6. Control de Electrolitos Concentrados 7. Programa de Mantenimiento Preventivo Segunda instancia: 1. Derechos y deberes del paciente/cliente 2. Infecciones Nosocomiales 3. Principios Éticos Médicos - Enfermeras 4. Desarrollar o adoptar las guías de práctica clínica Basadas en la Evidencia Científica 5. Recepción del material y equipos en el Servicio de Central de Esterilización 6. Preparación, empaquetado y almacenamiento de material estéril en el Servicio de Central de Esterilización. 7. Protocolo de Transfusión de Sangre y sus Derivados 8. Protocolo Cambio de Turno 9. Protocolo Plan de ingreso de pacientes 10. Protocolo Plan de Alta 11. Protocolo Atención Pre-operatorio

27 NORMA 6: CAPACITACIÓN EN SEGURIDAD DEL PACIENTE Mensual Responsable de la ejecución: Coordinadores, y Enfermera Líder Docencia Médico Coordinador Enfermera Líder Monitoreo Instrumentos Responsable de la Inducción Responsable de la supervisión: Dirección Asistencial Calidad

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29 POLITICA Acuerdo Ministerial METODOLOGÍA El Hospital Provincial General Docente Riobamba, contará con un plan de mantenimiento preventivo, que involucra todas las dependencias de la Institución El Ministerio de Salud Pública a través del acuerdo ministerial N Capitulo 1: Inventario de los equipos médicos existentes en el hospital Anexo 1 Plan de mantenimiento preventivo y correctivo de los bienes muebles, inmuebles, equipos de electro medicina y vehículos a cargo del hospital; Proyecto de infraestructura y bienes de larga duración del hospital, Informes sobre la repartición y adecuaciones que se realicen en los espacios verdes, oficinas y bodegas del hospital; Informe de ejecución del mantenimiento de bienes muebles e inmuebles del hospital; Capitulo II Mantenimiento: 1. Documentos pertinentes: * Manuales. * Hojas de registro: Anexo 2 * Orden de trabajo: Anexo 3 2. Recursos disponibles: * Herramientas de trabajo * Herramientas, de limpieza * Repuestos e insumos 5. Lugar de trabajo

30 Capitulo III Personal de mantenimiento Personal de gestión Personal técnico: Sección mecánica Sección electricidad Sección electrónica CAPÍTULO IV: Prioridades para la planificación del mantenimiento preventivo Función del equipo Riesgo físico asociado con la aplicación clínica Requisitos de mantenimiento Antecedentes de problemas del equipo CRITERIOS DE INCLUSIÓN Gestión del equipo: Número de GE=No. Función + No. aplicación + No. mantenimiento + No. antecedentes Responsable del programa: Líder de mantenimiento Médico Coordinador y Enfermera Líder. Responsable de la Supervisión: Unidad de calidad

31 En el departamento de Mantenimiento se llevan las bitácoras de cada equipo, en la cual se detalla la vida del mismo, a continuación se detallan algunas. INSTRUMENTOS

32 POLÍTICA: Aplicar los 5 momentos del lavado de manos: 1. antes del contacto directo con el paciente, 2. antes de realizar una tarea limpia y aséptica, 3. después de exposición a fluidos corporales, 4. después del contacto con el paciente y 5. después del contacto con el entorno del paciente PROPÓSITO: Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención de salud, a través de la práctica técnica correcta del lavado de manos. NORMA 8: HIGIENE DE MANOS MATERIAL, INSUMOS Y HERRAMIENTAS 1. Jabón líquido neutro, dispensador desechable, con dosificador. 2. Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa de Clorhexidina al 5%) 3. Solución alcohol gel al 70% en dispensador debidamente señalizados 4. Toalla de papel desechable 5. Toalla o compresa estéril. 6. Instrumentos de evaluación RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO: Médicos Coordinadores, Enfermeras Líderes de cada Servicio Docencia: A través del proceso de inducción Accreditation Canada International MONITOREO MENSUAL: Dirección Asistencial, Epidemiologia, Unidad de Calidad, Coordinación de Cuidados de Enfermería

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