MANIFESTACIONES MUCOCUTÁNEAS DE LA INFECCIÓN N POR VIH/SIDA

Transcripción

1 MANIFESTACIONES MUCOCUTÁNEAS DE LA INFECCIÓN N POR VIH/SIDA Dra. María a Leticia Tennerini Hospital Luis Lagomaggiore Facultad de Ciencias MédicasM Área de Dermatología a U. N. Cuyo

2 Distribución n mundial adultos por rango de prevalencia

3

4 Estructura del VIH

5 Receptores Celulares para VIH Shed gp120 CD4 CXCR4 or CCR5 Chemokine receptor El principal reservorio a largo plazo es el LyT CD4+ CD4 es un receptor de alta afinidad para GP120 Receptores de Quimokinas CXCR4 - CCR5

6 Ciclo de Vida del VIH

7 PRODUCCIÓN N DE PARTÍCULAS VIRALES Brote de una partícula VIH en linfocito CD4+ en cultivo Producción de numerosas partículas virales en un linfocito CD4+

8 CINÉTICA DE LA CARGA VIRAL Y RESPUESTA INMUNE DURANTE LAS FASES DE LA INFECCIÓN

9

10

11

12 SINDROME RETROVIRAL AGUDO SINTOMAS Fiebre Cansancio Exantema Cefalea Adenopatías as Faringitis Artralgias Mialgias Sudores nocturnos Síntomas digestivos Meningitis aséptica Úlceras orales y genitales % -DE PACIENTES

13 MANIFESTACIONES MUCOCUTÁNEAS DE LA INFECCIÓN N POR HIV / SIDA LESIONES INFECCIOSAS OPORTUNISTAS - virales - bacterianas - micóticas - por parásitos - por artrópodos LESIONES NO INFECCIOSAS - neoplasias - dermatosis

14 INFECCIONES VIRALES VIH (exantema retroviral agudo) Epstein-Barr (leucoplasia oral vellosa) Papiloma humano (verrugas, condilomas acuminados) Molusco contagioso Herpes simple Herpes Varicela-zoster Citomegalovirus

15

16 INFECCIONES BACTERIANAS Estafilococcias (imp abscesos) Estreptococcias Sífilis Micobacteriosis Foliculitis por pseudomona Fascitis necrotizante Angiomatosis bacilar (impétigo, foliculitis, celulitis,

17 Angiomatosis bacilar Fiebre, sudoración n nocturna Lesiones vasculares en tejidos En piel: pápulas, p pulas, nódulos, n tumores rojo violáceos Histología: Proliferación n vascular, infiltración neutrofílica lica,, sin células fusiformes. Tinción n de bacilos (Bartonella( quintana, Bartonella henselae) ) con técnicas t de plata

18

19 INFECCIONES MICÓTICAS SUPERFICIALES Dermatofitosis Onicomicosis Candidiasis Pitiriasis

20 INFECCIONES MICÓTICAS PROFUNDAS Histoplasmosis Esporotricosis Criptococosis Coccidioidomicosis Aspergilosis

21 INFECCIONES POR PARÁSITOS Leishmaniasis Pneumocistosis Estrongiloidosis Acantamebiasis

22 INFECCIONES POR ARTRÓPODOS Escabiosis Demodicidosis

23

24 LESIONES NO INFECCIOSAS NEOPLASIAS Sarcoma de Kaposi Carcinoma basocelular Nevus displásicos sicos Linfoma no Hodgkin Micosis fungoides Carcinoma espinocelular Melanoma

25

26

27

28 DERMATOSIS Erupciones pruriginosas Prurito Erupción papular pruriginosa Dermatitis seborreica Psoriasis Porfiria cutánea tarda Reacción n exagerada a picadura de insectos Pitiriasis liquenoide crónica Ictiosis Reacciones adversas a drogas Foliculitis eosinofílica Erupción n tipo eccema atópico

29 Prurito en VIH SIDA Marcador de progresión n de enfermedad: CD4 + < 200 /m3 Marcador indirecto de eficacia terapéutica CAUSAS: Infección n VIH, Neuropatía a VIH, Mielodisplasia VIH Dermatosis: erupción n por drogas, foliculitis eosinofílica lica,, reacción n a picadura de insectos, xerosis, fotodermatitis,, prurigo nodular, dermatitis seborreica, dermatitis atópica pica-like,, etc.

30

31 DERMATOSIS Erupciones pruriginosas Dermatitis seborreica Psoriasis Porfiria cutánea tarda Reacción n exagerada a picadura de insectos Pitiriasis liquenoide crónica Ictiosis Reacciones adversas a drogas Foliculitis eosinofílica Erupción n tipo eccema atópico

32 Lugares de acción n de los medicamentos

33 Saquinavir Saquinavir Ritonavir Ritonavir Indinavir Indinavir Nelfinavir Nelfinavir Fosamprenavir Fosamprenavir Lopinavir Lopinavir Atazanavir Atazanavir Tipranavir Tipranavir Darunavir Darunavir IP IP Enfuvirtide Enfuvirtide (T (T-20) 20) Nevirapina Nevirapina Delavirdina Delavirdina Efavirenz Efavirenz AZT AZT ddi ddi ddc ddc 3TC 3TC d4t d4t Abacavir Abacavir FTC FTC TDF TDF IF IF INNTR INNTR INTR INTR DROGAS ANTIRRETROVIRALES DISPONIBLES

34 REACCIONES ADVERSAS A DROGAS ANÁLOGOS NUCLEÓSIDOS -Zidovudina -Didanosina -Lamivudina -Zalcitabina -Estavudina ANÁLOGOS NO NUCLEÓSIDOS -Delavirdina -Efavirenz -Nevirapina GENÉRICO MUCOCUTÁNEOS Fotosensibilidad - Pigmentación n marrón n azulada de piel y mucosas, hiperpigmentación, Hipersensibilidad, urticaria,, erupción maculopapular, vasculitis leucocitoclástica stica, anafilaxia, eritema reticular acral/periarticular periarticular. - Xerostomía,, alopecia. - Paroniquia, alopecia, erupción, prurito. - Erupción papular,, urticaria, úlceras oroesofágicas gicas. Erupción maculopapular,, EM, SSJ

35 REACCIONES ADVERSAS A DROGAS INHIBIDORES DE LA PROTEASA -Amprenavir -Indinavir -Nelfinavir -Ritonavir -Saquinavir OTROS -TMP-SMX -Penicilina -Foscarnet GENÉRICO Sindrome de lipodistrofia Erupción maculopapular,, PEGA, eritema generalizado, SSJ, formación n de estrías, prurito, paroniquia, uñas u encarnadas, xerosis, queilitis descamativa, entumecimiento oral. -NET, Erupción morbiliforme,, SSJ -EM, SSJ, NET -Ulceración n en pene MUCOCUTÁNEOS

36 DERMATOSIS Erupciones no pruriginosas Alopecia Hipertricosis lanuginosa Fotosensibilidad PTI Encanecimiento Vasculitis leucocitoclásica Vitiligo Granuloma anular Estomatitis aftosa recurrente

37

38

39 ENFERMEDADES MUCOCUTÁNEAS INDICADORAS DE LA REALIZACIÓN N DE PRUEBAS SEROLÓGICAS PARA VIH Muy indicativas de infección n por VIH Exantema del síndrome s retroviral agudo Onicomicosis subungular proximal Úlceras herpéticas crónicas Molusco contagioso facial múltiple m (en los adultos) Leucoplasia oral vellosa Sarcoma de Kaposi Foliculitis eosinofílica

40 ENFERMEDADES MUCOCUTÁNEAS INDICADORAS DE LA REALIZACIÓN N DE PRUEBAS SEROLÓGICAS PARA VIH (cont.) Asociación n firme con infección n por VIH Cualquier enfermedad de transmisión n sexual Herpes zoster Signos de consumo de drogas intravenosas Candidiasis: : bucofaríngea o vulvovaginal recidivante Pueden asociarse con infección n por VIH Linfadenopatía a generalizada Dermatitis seborreica (extensa, refractaria al tratamiento) Úlceras aftosas (recurrentes, refractarias al tratamiento)

41 MARCADORES CUTÁNEOS DE PROGRESIÓN N DE LA ENFERMEDAD Prurito Candidiasis oral o vaginal recurrente o de más m s de un mes de duración. Herpes zoster monometamérico en los últimos 5 años. a Leucoplasia oral vellosa Otras alteraciones dermatológicas: - Molusco contagioso - Dermatitis seborreica de reciente aparición. - PTI. - Úlceras mucosas inespecíficas. - Infecciones bacterianas recurrentes en general. - Angiomatosis bacilar

42 CORRELACIÓN N ENTRE LAS CIFRAS DE CD4+ Y LOS TRASTORNOS ESPECÍFICOS ASOCIADOS A VIH SISTEMA > 500 CD4+/mm 3 < 500 CD4+/mm 3 Piel Sindrome retroviral agudo Candidiasis vaginal Dermatitis seborreica Psoriasis Candidiasis orofaríngea Herpes zósterz Psoriasis refractaria Nevus displásico sico y melanoma PTI Leucoplasia oral bellosa Otros Adenopatía a generalizada persistente Neoplasia cervical intraepitelial

43 CORRELACIÓN N ENTRE LAS CIFRAS DE CD4+ Y LOS TRASTORNOS ESPECÍFICOS ASOCIADOS A VIH (cont.) SISTEMA Piel Otros < 200 CD4+/mm 3 Foliculitis eosinofílica Dermatitis seborreica R Molusco extendido SK extendido Angiomatosis bacilar TBC miliar /extrapulmonar CMV Herpes simple diseminado Criptococosis diseminada Histoplasmosis diseminado Coccidioidomicosis diseminada Linfoma no Hodgkin Candidiasis esofágica Adelgazamiento < 50 CD4+/mm 3 Úlceras perianales y otras lesiones por VHS Molusco gigante CMV diseminado Aspergilosis Ictiosis adquirida

44

45 Sindrome inflamatorio de reconstitución n inmune British Journal of Dermatology 2008; 158, pp

46 Fisiopatología a del IRIS El TARGA (2 INTR-IP o INNTR) produce en las dos primeras semanas de iniciado, una caída de la CV que se consolida en las 8-12 semanas de tto. Y que coincide con un incremento de las células efectoras del S.I. inicialmente de LyT CD4 memoria (CD45 RO ) Esto se produce por una redistribución celular en los tej. Linfoideos (más que por una proliferación celular) En esto influye una mayor expresión de moléculas de adhesión y una disminución de la apoptosis. También se produce un cambio en el perfil de citoquinas desde un perfil Th2 a Th1 con incremento de IL-2 e IFN g

47 Fisiopatología a del IRIS La repoblación n de cél.. CD4 parece depender de la cantidad de tej. Tímico presente que es afectado por la infección n por HIV y cuya función n es restituída en parte por el TARGA. El tto.. No sólo s mejora el Nª N de células c sino la función del S.I. evidenciado por una mejora (4 semanas) en las Reacc.. de hipersensibilidad retardada así como en las respuestas proliferativas a Ags comunes ( in vitro) ) o a Ags responsables de IO (CMV y Micobacterias).

48 Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Causas Infecciosas: Inmune (IRIS) Mycobacterias = M.T. MAC Citomegalovirus Herpes Virus: HZ HS HHV-8 asociado al Sarcoma de Kaposi. Cryptococcus neoformans Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP) Histoplasma capsulatum Toxoplasmosis Virus de Hepatitis B y C Leucoencefalopatía multifocal progresiva Molluscum contagiosum y verrugas genitales. Foliculitis Sinusitis

49 Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Causas no infecciosas: Inmune (IRIS) Autoinmunes/Reumáticas: ticas: Tiroiditis AI, Enfermedad de Graves, LES, A.R. Sarcoidosis y reacciones granulomatosas Linfomas Síndrome de Guillain Barré Pneumonitis intersticial linfoidea Reacciones por tatuajes

50 Factores de riesgo asociados con el Sexo masculino desarrollo del IRIS Menor edad juventud Bajo recuento absoluto y porcentual de Ly CD4 al inicio del TARGA Inversión de la relación CD4/CD8 al inicio del TARGA Carga Viral alta al inicio del TARGA Rápida caída de la CV con el TARGA Mínimo intervalo entre tratamiento de la I.O. e iniciación del TARGA Naive al TARGA al momento del diagnóstico de la I.O.

51 CAMBIOS EN LA PREVALENCIA DE TRASTORNOS CUTÁNEOS ASOCIADOS A VIH Y TARGA DISMINUCIÓN AUMENTO (*) Candidiasis oral Infección n por dermatofitos Hongos oportunistas Foliculitis eosinofílica Sarcoma de Kaposi Infección n de repetición n por virus del herpes simple Micobacteriosis oportunistas Leucoplasia oral vellosa Linfoma Infección n por virus del papiloma humano Molusco contagioso Herpes zóster z Infección n por CMV Infección n por Mycobacterioum avium intracellulare (*) Brotes atribuidos a IRIS después de iniciar tratamiento TARGA.

52

53 CONCLUSIONES 1. Los trastornos cutáneos en el marco de la infección n por VIH abarcan un amplio espectro de enfermedades. 2. Las erupciones cutáneas poco frecuentes, enfermedades con presentaciones exageradas, exacerbaciones agudas y fracasos terapéuticos deben alertar sobre la posibilidad de infección n subyacente por el VIH. 3. Según n se deteriora la inmunidad, aumenta la probabilidad de aparición n de dermatosis, infecciones oportunistas y reacciones adversas a medicamentos. 4. Existe correlación n entre los hallazgos cutáneos y el estado inmunitario (carga viral y recuento de CD4+).

54 CONCLUSIONES (cont.) 5. Son frecuentes los casos de enfermedades cutáneas resistentes relacionadas con el VIH y pueden requerir cambios en la dosis, vía v a de administración n o de los medicamentos utilizados en condiciones normales. 6. Varios de los medicamentos utilizados en el TARGA pueden tener interacciones importantes con otras drogas. 7. Con la introducción n del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), los trastornos cutáneos -como el herpes zoster- pueden empeorar al mejorar el estado inmunitario (síndrome de reconstitución n inmunitaria o IRIS).

55 CONCLUSIONES (cont.) 8. Existen factores genéticos, inmunológicos y virales, que juegan un rol importante en el control de la infección n y en la progresión n a la enfermedad. 9. El mejor entendimiento de estos factores permitirá explorar nuevas alternativas en materia terapéutica y de vacunas para la prevención n de la infección. n.

56 Gracias por su atención