Director Médico Laboratorios Dr. Moreira

Transcripción

1 Planificación del Control de Calidad en el Laboratorio Clínico Un Enfoque Práctico Dr. Luis René Garza Gzz. Director Médico Laboratorios Dr. Moreira

2 Prefacio I think the main ingredient that is missing in laboratory quality management is QUALITY James Westgard Purposeful Planning Prevents Poor Performance George Klee Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 2

3 Poniendo en claro los OBJETIVOS Porqué es necesario el Control de la Calidad? Simplemente para... Asegurar la obtención de resultados confiables y clínicamente útiles para el cuidado del paciente. Muchos Laboratorios en la actualidad no Planifican su Sistema de Calidad. Basandose en el Estado del Arte alcanzan un nivel arbitrario de Calidad, pero no necesariamente es la Calidad que el médico requiere para la atención de sus pacientes. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 3

4 Enfoque PDCA Tomar acciones para la mejora continua de los procesos y del desempeño Establecer los objetivos y los procesos necesarios para alcanzar los resultados intencionados Verificación y reporte de resultados obtenidos Implementación conforme a lo planificado Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 4

5 Enfoque PDCA La Planificación

6 La Planificación En el contexto del diseño de un programa de control de calidad interna en el Laboratorio Clínico la Planificación implica: 1. Determinar los Requisitos de Calidad por ensayo. 2. Conocer el Desempeño del método en condiciones estables. 3. Comparar el Desempeño del método vs. Requisitos de calidad. 4. Diseño del Procedimiento de Control. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 6

7 La Planificación Qué son los Requisitos de Calidad? Son especificaciones acerca de la tasa de error que puede ser permitida en un método analítico para que pueda proporcionar resultados útiles para el paciente. Pueden aparecer expresados como: 1. Error Sistemático máximo permitido TSEa. 2. Error Aleatorio máximo permitido TREa. 3. Error Total máximo permitido TEa. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 7

8 La Planificación Criterios comúnmente empleados para determinar los Requisitos de Calidad: 1. MEDICOS : Requisitos Médicos 2. BIOLOGICOS : Variabilidad Biológica 3. REGULATORIOS : CLIA ESTADISTICOS : Intervalos de Referencia. 5. ALCANZABLES. - EQAs o PT (resultados por grupo) - DE del proceso - CLSI (NCCLS) EP ESPECIFICACIONES : del fabricante para el método 7. DE EXCELENCIA Y MEJORA : Seis Sigma. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 8

9 REQUISITOS DE CALIDAD Nivel de exigencia : Básica: Especificaciones del Fabricante, CLIA 88 Requisitos Médicos,Requisitos estadísticos Niveles alcanzables, Variabilidad Biológica ( Nivel mínimo ) Moderada: Variabilidad Biológica ( N deseables ) Alta : Variabilidad Biológica (Nivel optimo ) Cinco y Seis Sigma.

10 La Planificación Por ejemplo, Requisito Médico: ERROR TOTAL % BIAS % CV % COLESTEROL 8.9 <3 < 3 TRIGLICERIDOS < 15 < 5 < 5 HDL COLEST < 13 < 5 < 4 LDL COLEST < 12 < 4 < 4 ERROR TOTAL = BIAS + 2 CV. NCEP. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 10

11 La Planificación Requisitos de calidad por CLIA y Variabilidad Biológica (VB) Analito CLIA VB d Glucosa 10 % o 6 mg 6.3 % Colesterol 10 % 9 % Proteína Total 10 % 3.4 % Albúmina 10 % 3.9% Sodio 4 mmol ó 2.8 % 1.26 mmol ó 0.9 %. Potasio 0.5 mmol ó 10 % 5.8 %. Cloro 5 % 1.5 % Calcio 1 mg 0.24 mg o 2.4 % ALT 20 % 32.1 % LDH 20 % 9.5 %. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 11

12 La Planificación Niveles de Variabilidad Biológica OPTIMO DESEABLE MÍNIMO Analitos con alta variabilidad biológica El más utilizado Analitos muy regulados, ej: Na, Ca El nivel DESEABLE es el más utilizado en términos generales, sin embargo debe evaluarse con que nivel se puede cumplir, para luego adoptarlo como meta de calidad de IMPRECISIÓN Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 12

13 ESPECIFICACIONES DE CALIDAD BASADA EN VARIABILIDAD BIOLOGICA TEa% ANALITO Mínimo Deseable Optimo Glucosa Colesterol Proteína Total Albumina Sodio Potasio Cloro Calcio ALT LDH Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 13

14 La Planificación Requisitos de Calidad por Variabilidad Biológica (VB) Las tablas de metas biológicas están disponibles en su versión más actualizada en Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 14

15 La Planificación Evaluación del Desempeño del método. Mediante experimentos de Verificación de la Validación de métodos debe determinarse como mínimo las siguientes características: 1. Veracidad ó Inexactitud 2. Imprecisión 3. Rango Reportable (Linealidad) 4. Intervalo de Referencia. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 15

16 La Planificación Desempeño del método. El uso de los siguientes protocolos es sugerido: Para Veracidad e Imprecisión Protocolo CLSI EP15-A2 User Verification of Performance for Precision and Trueness. Protocolo CLSI EP10-A3 Preliminary Evaluation of Quantitative Clinical Laboratory Measurement Procedures Para Linealidad (Rango Reportable) Evaluación tradicional de Linealidad (pendiente e intersección ). Protocolo CLSI EP06-A Evaluation of the Linearity of Quantitative Measurement Procedures: A Statistical Approach Protocolo de Linealidad Clínica de Rhoads y Castaneda Protocolo CLSI EP17 EP17-A Protocols for Determination of Limits of Detection and Limits of Quantification Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 16

17 La Planificación Algunas herramientas de software disponibles para facilitar el proceso de verificación de la validación. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 17

18 La Planificación Error Total del Método: Representa el error total que puede ocurrir en el resultado de una prueba debido a su imprecisión (error aleatorio) y su inexactitud (error sistemático). Error Aleatorio Error Sistemático Error Total (TE) Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 18

19 La Planificación Cálculo del Error Total del Método: Tomando como base los resultados obtenidos de la verificación de la validación, debe realizarse el cálculo del Error Total del Método como sigue: Error Total (TE) = Bias + 2CV Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 19

20 La Planificación Error Total del Método vs. Error Total Aceptable TE vs. TEa Si TE TEa Si TE > TEa Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 20

21 La Planificación Si el desempeño del método es aceptable, entonces el paso siguiente es definir el procedimiento de control. Si el desempeño del método es inaceptable, entonces es necesario implementar medidas orientadas a disminuir o eliminar las causas que producen la tasa de error (aleatorio o sistemático) ó bien revalorar los requisitos de calidad establecidos, siempre dentro del marco de la utilidad clínica. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 21

22 PORQUE ES IMPORTANTE INCORPORAR EL ERROR TOTAL EN NUESTRAS HERRAMIENTAS DE CONTROL. 1.- Es una herramienta útil en Planificación. 2.- Unifica en un valor único el error del método. 3.- Nos permite utilizar ese valor como una meta analítica sujeta a la mejora continua. 4.- Nos permite utilizar ese valor en el cálculo de la incertidumbre del método. 5.- Se utiliza en cálculos metrológicos

23 La Planificación Diseño del procedimiento de control. Selección de las reglas de control a aplicar (Westgard) Cantidad de controles (N) a procesar para cada ensayo Cantidad de corridas analíticas Selección del Gráfico. Definir limites de control. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 23

24 La Planificación Diseño del procedimiento de control. 1) Analizar controles mínimo durante 20 días 2) Determinar Media, DE y CV 3) Elaborar gráficos de Levey Jennings 4) Evaluar el gráfico Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 24

25 La Planificación Ejemplo: Trazar la gráfica uniendo con una línea los resultados obtenidos con el control cada día. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 25

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28 La Planificación Gráfico de control con Línea de Promedios Ponderados Móviles E intervalo de control ETa. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 28

29 La Planificación Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 29

30 La Planificación Algunas recomendaciones a seguir para definir el procedimiento de control : 1. No utilice límites de control 1-2s para rechazo y para todas las pruebas. 2. No utilice las mismas reglas de control para todos las pruebas. 3. Seleccione reglas de control y no. de controles para cada prueba en forma individual. 4. Minimice los falsos rechazos. 5. Seleccione las reglas de control que permita detectar errores clínicamente importantes. 6. Estandarizar el manejo del material de control. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 30

31 La Planificación Diferentes reglas producen indices diferentes de rechazo. 1-2s Da muchos rechazos, la mayoria falsos. 1 control 5%, 2 controles 9%, 3 controles 14% 1-3s Baja el nivel de falsos rechazos, pero baja el nivel de deteccion del error. 1 control 1%, 2 controles 2%. Para equilibrar rechazos y nivel de deteccion, Westgard recomienda utilizar 5 reglas juntas. Rechazos 2 a 4 % Con la multiregla de Westgard baja el nivel de rechazos y aumenta el nivel de deteccion de errores. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 31

32 La Planificación Un gráfico de control de 2DE tiene un promedio de 1 de cada 22 puntos (4.5%) que necesariamente caen fuera del intervalo de control Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 32

33 SELECCION DE REGLAS DE CONTROL 1.- En forma arbitraria 2.- Utilizando métrica estadístistica. 3.- Utilizando Programas de Software.

34 La Planificación Definición de procedimiento de control. Como inicio se pueden utilizar las siguientes Reglas de Westgard, salvo que por análisis de desempeño se determine que la regla a utilizar sea distinta a las indicadas 1 3s, 2 2s, R 4s, 4 1s y 10 x Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 34

35 Utilizacion de metrica estadistica 1.- Uso de SIGMA Métrica. Gold estándar que toma en consideración el Requisito de calidad (TEa) de un método en donde se alojan 6 Unidades de desvío estándar. ETa Bias/ CV. 2.- Uso del Error Sistemático Critico. Numero de Desviaciones estándar que la Media puede desviarse antes que el 5 % de los resultados excedan el limite de error total permitido (TE a) SIGMA Menos 1.65

36 SELECCIÓN DE REGLAS DE WESTGARD UTILICE UNA SOLA REGLA DE CCI Y UN NUMERO MINIMO DE CONTROLES PARA METODOS DE ALTO DESEMPEÑO. a.-métodos con 6 Sigma o superiores. Métodos con 5.5 a 6.0 Sigma pueden utilizar la regla 1-3s y 2 a 3 controles. UTILICE UNA REGLA Y MAS CONTROLES CON METODOS DE DESEMPEÑO MODERADO. a.-métodos con Sigmas de 5.0 a 5.5 pueden utilizar la regla 1-2.5s con dos o tres controles. b.-métodos con Sigmas de 4.4 a 5.0 igual al caso anterior pero con 4 controles. UTILICE MULTIREGLAS CON PROCEDIMIENTOS DE BAJO DESEMPEÑO. Sigmas menores de 4.0.

37 ERROR SISTEMATICO CRITICO - Los métodos analíticos con errores sistemáticos críticos elevados ( mayores de 3 ) satisfacen fácilmente los requerimientos de calidad y requieren de poca vigilancia. - Los métodos con error sistemático crítico entre 2.0 y 3.0 son mas difíciles de manejar y requieren de un numero mayor de controles y reglas de control mas estrictas. - Un método con error sistemático crítico menor de 2.0 puede ser inaceptable para un laboratorio de rutina y requiere mucha vigilancia del Control de Calidad.

38 La Planificación Selección de reglas de control utilizando herramientas estadísticas automáticas. Objetivo: al menos 90 % de probabilidad de detectar errores médicamente importantes y un máximo de 5% de probabilidad de falso rechazo. Para seleccionar el procedimiento apropiado se sugiere utilizar los Gráficos de Especificaciones Operacionales de Procesos OPSpecs (Operational Process Specifications Charts) Existen programas comerciales de Software para obtener estos Gráficos (Easy Rules Westgard). Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 38

39 La Planificación TABLAS OPSpecs La imprecisión e inexactitud que se obtiene en un proceso de validación de un método analítico son utilizadas en estas tablas para seleccionar las reglas de control que son necesarias para vigilar el desempeño del método según los requisitos de calidad establecidos. Además de la selección de las reglas, se obtiene un estimado de la Probabilidad de falso rechazo y la Probabilidad de detección del error, el numero de controles y corridas mas conveniente y una estimación de la Sigma métrica y del Error sistemático critico. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 39

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49 Enfoque PDCA La Implementación

50 La Implementación Existen diferentes opciones para implementar el programa de control de calidad interno resultante de la planificación, entre otros: Manual. Uso de gráficos de control Levey Jennings en papel con registros mantenidos a mano. Instrumental. La configuración y el seguimiento del control se lleva mediante el software que regularmente viene instalado en los instrumentos. Automatizado. Mediante el uso de software comercialmente disponible en el que solamente es requerida una configuración inicial y tanto el registro como el seguimiento es efectuado automáticamente. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 50

51 La Implementación Nuestra experiencia En nuestra experiencia se ha recurrido a las diferentes opciones (manual, instrumental y automatizada). Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 51

52 La Implementación IMPLEMENTACIÓN DE UNITY REAL TIME Algunos BENEFICIOS incluyen: Personalización y Automatización TOTAL. Flexibilidad y sencillez para llevar el CCI. Apoyo estadístico poderoso con el Westgard Advisor. Supervisión más eficiente y eficaz. Comparación interlaboratorio: sólida herramienta para la gestión de la calidad analítica.....entre muchos otros. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 52

53 La Implementación Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 53

54 Enfoque PDCA Verificar y Actuar!!

55 Verificar y Actuar!! Utilice la regla 1-2s como signo de alerta. Utilice reglas criticas para rechazar corridas. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 55

56 Verificar y Actuar!! Aparece una violación en una regla de control!!!!!!!! Qué debo hacer? La tabla siguiente muestra el tipo de error y las reglas de control que mejor los detectan Tipo de error Error aleatorio o sistemático Error sistemático Error aleatorio Regla de control que lo detecta 1-2s,1-2.5s,1-3s,1-3.5s,1-4s. 2-2s,4-1s,10x,3-1s,12x. R- 4s.1-3s etc. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 56

57 Verificar y Actuar!! Tipo de Error Error Aleatorio Tendencia Error Sistemático Desvío Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 57

58 Verificar y Actuar!! Manejo de un sistema FUERA DE CONTROL. MALOS HÁBITOS: 1) Repetir el Control 2) Utilizar un nuevo control Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 58

59 Verificar y Actuar!! Manejo de un sistema FUERA DE CONTROL. BUENOS HÁBITOS: 1) Inspeccionar las graficas de control o reglas afectadas para determinar el tipo de error. 2) Relacionar el tipo de error a causas potenciales. 3) Considerar factores comunes en sistemas multiprueba e Instrumentos de apoyo. 4) Relacionar el origen del problema a cambios recientes. 5) Verificar la solución. 6) Documentar el remedio. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 59

60 Verificar y Actuar!! Causas potenciales de errores aleatorios 1) Burbujas en líneas, muestreadores, jeringas de los reactivos o de las muestras. 2) Reactivos inapropiadamente preparados y disueltos. 3) 4) Puntas de pipeta flojas. Coagulo en pipeteadores. 5) Pipeteo impreciso 6) Fluctuación de corriente eléctrica. 7) Fluctuación de lecturas o cálculos. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 60

61 Verificar y Actuar!! Causas potenciales de errores sistemáticos 1) LAS CAUSAS SE RELACIONAN A PROBLEMAS DE REACTIVOS, CALIBRACION Y CALIDAD DE LOS CONTROLES. 2) Reemplazo de reactivos, nuevo lote o descomposición. 3) Calibración reciente. 4) Cambio de control, nuevo lote o descomposición. 5) Deterioro lento del instrumento o partes del mismo. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 61

62 Verificar y Actuar!! Formato de Investigación: 1. Examinar los últimos 20 datos de cada nivel de control sin excluir los resultados aberrantes. 2. Registrar la fecha en que comenzó el cambio. 3. Registrar proporción de controles con alarmas en cada nivel. 4. Verificar si existen otros ensayos afectados. 5. Verificar si en los instrumentos de Apoyo ( Back up ) se da el mismo problema. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 62

63 Verificar y Actuar!! Formato de Investigación (continúa): 6. Verificar las fechas en que: Se cambió el lote de reactivo Se cambió el envase de reactivo Nuevo lote de calibrador Nuevo vial o set de calibradores Nuevo vial o envase de control Mantenimiento del instrumento Nuevo software Nuevo procedimiento en el proceso analítico Nuevo operador Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 63

64 Verificar y Actuar!! Formato de Investigación (continúa): 7. Analizar los datos ingresados en busca de conclusiones. 8. Registrar las medidas correctivas. 9. De ser necesario, modificar la media y/o desvío estándar asignado al gráfico de control. 10. Firmar el formato con fecha y guardar. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 64

65 Verificar y Actuar!! En la investigación y resolución del caso problema debemos tomar en cuenta: TE del método y TEa Media Verdadera Media Actual Desvío Estándar actual Lo que nos lleva a resolver las siguientes 4 preguntas: Ha sido el valor de la Media verdadera correctamente establecido? Puede ser alcanzado el requerimiento de calidad (TEa) seleccionado? Refleja la Media el desempeño actual del método? Refleja el Desvío estándar el desempeño actual del método? Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 65

66 Verificar y Actuar!! Datos de control de calidad Interno Valor Target Valor obtenido Bias Bias SD TE TEa TE < TEa? SI SI NO NO Performance Driven Quality Control Zoe C Brooks Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 66

67 Verificar y Actuar. Cuándo debemos verificar el TE a partir de datos del control de Calidad Interno y reasignar media y desvío estándar - Cada mes. - Nuevo lote de Reactivos. - Nuevo lote de Calibrador. - Desvío en la Media.(no tendencia) TE < TEa - Cambios o mantenimiento en el instrumento.

68 Verificar y Actuar!! Reasignación de Medias Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 68

69 Verificar y Actuar!! Reasignación de Medias Intervalo de tolerancia Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 69

70 Verificar y Actuar!! Ejemplo de reasignación de media A B C Media Asignada Media actual SD Media Verdadera TE : [Bias] + 2SD TEa: Req. de calidad Bias: M.act.-M.verd TEa Bias [Bias] TE TE < TEa? Si Si No Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 70

71 Verificar y Actuar!! Reasignación de Medias Para hacer más útil los gráficos de control, es requerido realizar una adecuada planificación de insumos de trabajo y, si es posible, efectuar verificación de la calibración en vez de calibración periódica. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 71

72 Verificar y Actuar!! Cambio de lote o reactivo Performance Driven Quality Control Zoe C Brooks Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 72

73 Verificar y Actuar!! Y el ciclo de gestión PDCA se reinicia llevándonos a la MEJORA CONTINUA: Renovación de métodos y equipos Capacitación del Personal Mejorar las metas analíticas. Efectuar Control de Calidad Total haciendo uso de Programas modernos como el LEAN SEIS SIGMA. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 73

74 y qué tanto se puede mejorar? La siguiente tabla relaciona los desempeños aceptables por CLIA y niveles de precisión 5 y 6 sigma Analito Desempeño aceptable CLIA Precisión 5 Sigma Precisión 6 Sigma ALT 20% 4.0% 3.3% Albúmina 10% 2.0% 1.7% Fosfatasa Alcalina 30% 6.0% 5.0% Amilasa 30% 6.0% 5.0% Bilirrubina, total 0.4 mg/dl ó 20% (el mayor) 0.08 mg/dl ó 4% mg/dl ó 3.3% Gases venosos pco2 5 mm Hg ó 8% (el mayor) 1 mm Hg ó 1.6% 0.8 mm Hg ó 1.3% Gases venosos ph 0.04 ph ph ph Calcio, total 1.0 mg/dl 0.2 mg/dl 0.17 mg/dl Cloro 5% 1.0% 0.83% Colesterol, total 10% 2.0% 1.7% Colesterol, HDL 30% 6.0% 5.0% Creatinquinasa 30% 6.0% 5.0% Creatinina 0.3 mg/dl ó 15% (el mayor) 0.06 mg/dl ó 3.0% 0.05 mg/dl ó 2.5% Glucosa 6 mg/dl ó 10% (el mayor) 1.2 mg/dl ó 2.0% 1.0 mg/dl ó 1.7% Hierro, total 20% 4.0% 3.3% LDH 20% 4.0% 3.3% Magnesio 25% 5.0% 4.2% Potasio 0.5 mmol/l 0.1 mmol/l 0.08 mmol/l Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 74 Sodio 4 mmol/l 0.8 mmol/l 0.67 mmol/l

75 LAS 3 SIMPLES HERRAMIENTAS DE WESTGARD 1.- Adoptar la Métrica Seis Sigma. 2.- Utilizar Tablas Normalizadas de Decisión del Método. 3.- Utilizar tablas Normalizadas OPSpecs. Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 75

78 ESTRATEGIA LEAN SEIS SIGMA En los Laboratorios clínicos se utiliza la medición Seis Sigma en la Fase Analítica de las Pruebas. Reportes de la Literatura describen que esta Fase se ha beneficiado con esta medición, sin embargo persiste un alto nivel de errores en otras Fases que se pueden mejorar con estas estrategias. FASE ERROR % Pre Analítica 12.0 Pre-Pre Analítica 2.0 Analítica 0.2 Post Analítica 3.2 Post-Post Analítica 5.0 Error Total 20.0 Sigma 2.4

79 LEAN ( Procesos Esbeltos) Esta palabra no es un acrónimo, mas bien es un término descriptivo para referir a un Proceso que utiliza menos de todo: Espacio, Tiempo, Inversión en equipo, Inventarios y Recursos de Personal., aumentando la Calidad, Capacidad, Eficiencia y Seguridad ; proporcionando de esta manera, mejor Calidad, Agilidad y Eficiencia en la atención de los Pacientes y sus Procesos y entrega de sus Resultados. SINONIMOS Manufactura, Procesos o Servicios Esbeltos. Efectividad Operacional. Rediseño de Procesos de negocios. Reingenieria de Procesos. Sistema de Producción Toyota.

80 Páginas web con más información Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 80

81 GRACIAS POR SU ATENCIÓN Dr. Luis René Garza / Laboratorios Dr. Moreira 81