TRASTORNOS VISUALES JUSTIFICACIÓN

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1 TRASTORNOS VISUALES JUSTIFICACIÓN El envejecimiento progresivo de la población ha generado un aumento de la esperanza de vida con una media de 80 años; ésta es más para mujeres que para hombres aunque esta tendencia se va suavizado y tiende a igualarse en los próximos años, aun cuando en Cataluña está muy marcada en el grupo de edad de mayores de 95 años, con 28 hombres por cada 100 mujeres. En los últimos 15 años se ha producido un descenso mayor en la mortalidad entre las personas de años. En Cataluña, el crecimiento demográfico en los últimos 25 años ha sido muy bajo, con un crecimiento anual medio de 4,4 nuevos habitantes por cada habitantes. La tasa bruta de mortalidad ha pasado de 7,4 a 8,9, y es mayor en zonas de mayor envejecimiento de la población como Tortosa, Barcelona ciudad y Lleida. La distribución de la población por edades en estos últimos 25 años ha evolucionado hacia el envejecimiento, y los mayores de 65 años representan el 17,4 % de la población catalana. Además, se ha podido apreciar un envejecimiento más acusado en las personas de más edad con una proporción de 10,5 habitantes de 85 años y más. Las previsiones para los próximos 10 años es de polarización de la población hacia los extremos de la pirámide: por un lado aumento de los mayores de 85 años y más, y por otro, crecimiento de la población joven 1. Las personas mayores son las que más utilizan los servicios sanitarios debido a más necesidad y accesibilidad a los servicios. A partir de los 75 años casi la mitad de la población tiene problemas para algunas actividades diarias (básicas o instrumentales), y uno de cada cinco de estos problemas son graves. El 32 % de las personas mayores tienen alguna discapacidad: el 70 % de éstas tienen dificultades para hacer actividades de la vida diaria, y en el 68 % de estos casos la dificultad es grave. Dentro de éstas, la pérdida de visión y audición ocupan un papel importante. La salud preocupa al 86,4 % de los mayores, seguida de la pérdida de memoria, la soledad, la dependencia de otras personas, el dolor y el sentimiento de inutilidad. Las actividades que más ocupan a los mayores en Cataluña son, por este orden, ver la televisión, oír la radio, pasear, hacer compras y encargos, leer, asistir a oficios religiosos, ir a la cafetería y en porcentaje menor ir al hogar del pensionista, hacer deporte, asistir a espectáculos e ir a conferencias; una parte importante de todas ellas se hacen gracias a los sentidos de vista y

2 oído, por lo que la pérdida o disminución comportan, en muchos casos, el aislamiento social. Casi toda la población anciana recibe prestación sanitaria total y gratuita desde atención primaria (AP) donde se les presta educación sanitaria, vacunaciones, curas y tratamientos, prevención y detección de problemas y visita domiciliaria 2. Según un informe del defensor del pueblo, las limitaciones de la AP vienen dadas por la escasez de tiempo de que disponen los profesionales, para la formación geriátrica y gerontológica escasa y por la inexistencia de servicios geriátricos que sirvan de referencia 3. Esta atención se complementa con la atención especializada. En conjunto, el 33 % de los hombres y el 43 % de las mujeres mayores de 65 años presentan alguna discapacidad. Las discapacidades más frecuentes son las relacionadas con el aparato locomotor seguidas de las limitaciones graves de los sentidos vista y oído. MAGNITUD DEL PROBLEMA Se define déficit visual una agudeza visual menor de 0,3 en el mejor ojo con corrección. Se calcula que el 50 % de las personas mayores de 65 años presentan defectos visuales causados por problemas de refracción (presbiopía), cataratas, degeneración macular asociada a la edad (ARMD), glaucoma y retinopatía diabética. De entre ellas, las causas de ceguera más frecuentes en países desarrollados son las cataratas y el glaucoma. La pérdida de la agudeza visual se asocia a peor calidad de vida, más riesgo de caídas y aislamiento social. Los déficits visuales, según un estudio realizado en residencias, llegan a afectar hasta a un tercio de los pacientes ingresados. Estos defectos muchas veces son desconocidos por los pacientes mismos (que en ocasiones los ocultan) y por el médico. El 27 % -50 % de los pacientes pueden beneficiarse de corrección visual apropiada y un porcentaje elevado podría corregirse con tratamiento quirúrgico de cataratas, mientras que otras causas de ceguera también podrían beneficiarse del tratamiento, como por ejemplo la retinopatía diabética y la ARMD. El glaucoma es una pérdida lenta y progresiva de la visión, acompañada de lesión del nervio óptico. Se produce crecimiento gradual del foso óptico y pérdida de visión. Entre los factores de riesgo del glaucoma es frecuente el aumento de la presión intraocular (PIO), los antecedentes familiares, la edad avanzada, la diabetes mellitus, la miopía, la raza negra y la

3 HTA. La PIO mayor de 21 mmhg se considera un factor de riesgo importante para el glaucoma. Eficacia y efectividad de las pruebas de cribado Anamnesis: Preguntar por la dificultad para ver a cierta distancia (sensibilidad del 20 % - 50% para detectar defectos superiores de 0,5 con gafas). Optotipos de Snellen: Se han utilizado en estudios de cribado en la comunidad y en residencias geriátricas. Se recomienda cribado sistemático de la visión con pruebas de agudeza visual de Snellen para personas de edad avanzada (Recomendación B) 2. Se desconoce la frecuencia del cribado y se deja a decisión del médico. Son más sensibles y específicas que las preguntas. Oftalmoscopia: No hay evidencia suficiente para recomendar o rechazar el cribado sistemático mediante oftalmoscopia en AP (Recomendación C) 2. Es útil para detectar cataratas y degeneración macular. Rejilla de Amsler: Se ha utilizado para la detección de maculopatías, pero se usa poco y la validez es baja, con variaciones individuales. En la ARMD y en maculopatías tiene una validez superior. Detección del glaucoma mediante tonometría, oftalmoscopia y perimetría. No hay evidencias suficientes para recomendar o rechazar el cribado sistemático por médicos de AP para la hipertensión intraocular y el glaucoma inicial (Recomendación C). El cribado eficaz para el glaucoma es mejor que se realice por especialistas que tienen equipos específicos para valorar la papila óptica y medir los campos visuales. Pueden hacerse recomendaciones para remitir pacientes con alto riesgo o de poblaciones con alta prevalencia al oftalmólogo. Las poblaciones en que la prevalencia del glaucoma es mayor del 1% incluyen individuos de raza negra mayores de 40 años y de raza caucásica< mayores de 65 años. Los enfermos con antecedentes familiares de glaucoma, los diabéticos y los pacientes con miopía grave también pueden beneficiarse del cribado. No se ha determinado la frecuencia óptima del cribado para el glaucoma y se deja a decisión médica. El Programa de actividades preventivas y promoción de la salud (PAPPS), igual que la US Task Force, considera que no hay suficiente evidencia para incluir la detección de la hipertensión intraocular en las consultas de AP, y por lo tanto no la recomienda como actividad preventiva del adulto 4,5. Un estudio realizado por Jackson y colaboradores demuestra que los médicos de atención primaria con entrenamiento adecuado, eran capaces de detectar glaucoma en más del 24 % - 54 %. Las técnicas de perimetría son muy sensibles y específicas para el cribado en estadios adelantados, pero no están disponibles en AP.

4 EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LAS PRUEBAS I/O INTERVENCIONES PROPUESTAS Los errores de refracción se pueden corregir con gafas y lentes de contacto: un estudio desarrollado en Baltimore por Tielsch y colaboradores pone de manifiesto que la mitad de los individuos incluidos en el estudio mejoraron la visión con corrección 6. Applegate y colaboradores demostraron que la cirugía de las cataratas mejora la visión, la autonomía, las actividades de la vida diaria, la función cognitiva y la calidad de vida 7. Además, varios ensayos han puesto de manifiesto que algunos casos de degeneración macular pueden beneficiarse de tratamiento quirúrgico y que el láser es efectivo si la visión es mayor de 0,3 por lo que es importante la detección precoz. El tratamiento precoz del glaucoma puede retrasar el deterioro visual aunque no revierte la pérdida visual previa. El tratamiento de los casos con PIO mayores de 35 mm Hg o con afectación de los campos visuales es efectivo, pero no son claros los beneficios de tratar las elevaciones leves y moderadas de la PIO sin defectos campimétricos. En un análisis reciente se ha demostrado que el tratamiento con timolol en individuos con PIO leve y moderada puede prevenir la progresión del glaucoma 8. RECOMENDACIONES La US Task Force recomienda el cribado de la visión en mayores de 65 años con optotipos de Snellen (grado de evidencia B) 2. Se desconoce la periodicidad de la intervención. Hay poca evidencia para recomendar el uso del oftalmoscopio en los cribados de agudeza visual en AP (grado de evidencia C) 2. Aquellos individuos con factores de riesgo para glaucoma o que viven en lugares de prevalencia alta (superior al 1 %) deben ser remitidos a consulta especializada para cribado. La Canadian Task Force señala que la alta prevalencia de los defectos visuales en los ancianos y la existencia de tratamientos eficaces son razones suficientes para incluir la valoración periódica de la agudeza visual en atención primaria con optotipos de Snellen, y el resto de recomendaciones indicadas coinciden con las de la US Task Force 9. En la tabla 1 se describen los pasos propuestos a realizar para el cribado de las alteraciones visuales.

5 Tabla 1. Actuación ante alteraciones de la visión CRIBADO DE LOS TRASTORNOS VISUALES EN AP CRIBADO: 1. Tiene dificultades para hacer su vida normal? 2. Utilizar optotipo Alteración visual urgente Valorar en AP Agudeza visual disminuida Derivar al especialista si hace falta SÍ NO Oftalmólogo años > de 75 años Seguir cada 2 años Seguir cada año

6 BIBLIOGRAFÍA 1. Departament de Sanitat i Seguretat Social, Generalitat de Catalunya. Pla de Salud de Catalunya Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social; 2003; Servicio Canario de Salud. Guía de actuación en las personas mayores en Atención Primaria 2ª Edición. Canarias: Servicio Canario de Salud. Consejería de Sanidad y Consumo del Gobierno de Canarias; Defensor del Pueblo: Informe sobre la atención sociosanitaria en España. Perspectiva gerontológica y otros aspectos conexos, Madrid Grupo de expertos del PAPPS en AP Actividades Preventivas. SEMFYC Barcelona 1994 de Alba C, Baena JM, de Hoyos MC, Gorroñogoitia A, Litago C, Martín Y, et al (Grupo de Trabajo de Actividades preventivas en el anciano del PAPPS). Actividades Preventivas en los mayores. Aten Primaria 2003; 32 (Supl 2): Screening for Visual Impairment. Uno.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) %[online]. %[fecha de acceso: 1 de agosto de 2004]. URL disponible en: 6. Tielsch JM, Sommer A, Witt K, Katz J, Royall RM. Blindness and visual impairment in an American urban population. The Baltimore Eye Survey.Arch Ophthalmol 1990; 108: Applegate WB, Miller ST, Elam JT, Freeman JM, Wood TO, Gettlefinger TC. Impact of the catarat surgery whith lens implante of visionand physical function in ederly patients. JAMA 1987; 257: Aguinaga-Ontoso Y, Guillén F, Aguinaga-Ontoso E, Fernández LR. Does medical treatment of mild intraocular hipertension prevent Glaucoma. Eur J Epidemiology 1997; 13: Task Force on the Periodic Health Examination. Periodic health examination, 1995 update: 3. Screening for visual problems among elderly patients. Canadian Medical Association Journal 1995; 152: