Nosología de la ansiedad

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1 I N F O R M A C I Ó N C I E N T Í F I C A G A D O R Nosología de la ansiedad Nuevos conceptos y controversias Dr. Marcelo Cetkovich-Bakmas - Lic. Fernando Torrente - Lic. Giselle Vetere INECO (Instituto de Neurología Cognitiva) 1. Introducción Por años se ha considerado que los diversos cuadros psicopatológicos que comparten como característica las reacciones de temor formaban parte de un mismo grupo, denominado trastornos de ansiedad. Bajo esa denominación se han reunido las siete formas distintas de manifestaciones ansiosas que conforman el grupo de trastornos de ansiedad del DSM-IV. Este esquema tuvo su origen en la publicación del DSM-III en 1980, momento a partir del cual las fobias y las neurosis obsesivas y de ansiedad, fueron segregadas de la categoría más general de las neurosis, y separadas estrictamente de los desórdenes afectivos, en particular de la depresión, y de otras patologías como los trastornos somatomorfos. En particular, los cambios que llevaron a la actual clasificación DSM-IV implicaron: a) el reemplazo de las neurosis de ansiedad por el trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG); b) la fragmentación de las neurosis fóbicas en la agorafobia, la fobia social y los diferentes tipos de fobias específicas; y c) la inclusión del trastorno por estrés postraumático (TEPT), además de la adición del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). El DSM-III introdujo una aproximación descriptiva y ateórica para la clasificación de los desórdenes mentales, siguiendo un criterio fenomenológico de agrupación de síntomas determinado por el consenso de expertos. Si bien este enfoque, denominado neo-kraeppeliniano, constituyó un avance hacia un lenguaje común en la psiquiatría despejado de presupuestos teóricos no fundamentados empíricamente, a su vez arrastró a lo largo de las sucesivas ediciones una serie de dificultades que hoy, en camino hacia el DSM-V, han sido puestas de relieve más enfáticamente. En efecto, las nomenclaturas oficiales actuales (CIE y DSM) se basan en clasificaciones categoriales, que son adecuadas cuando los miembros de cada clase son homogéneos y las clases bien delimitadas y excluyentes. No obstante, en la clínica los límites no siempre son claros y los trastornos frecuentemente se solapan entre sí. Este solapamiento se produce no sólo dentro de los trastornos de ansiedad, sino también entre éstos y otros grupos como por ejemplo los trastornos del ánimo. Como consecuencia, se pueden precisar tres grandes problemas en el sistema actual de los trastornos de ansiedad que han dado lugar a una serie de discusiones que detallaremos a continuación, a saber: a) el problema de la comorbilidad, b) el problema de la heterogeneidad y c) el problema de la continuidad. 2. Anomalías del presente sistema categorial de los trastornos de ansiedad 2.1. Comorbilidad entre ansiedad y depresión La comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y los trastornos del ánimo 1

2 58% de los pacientes deprimidos presenta además algún trastorno de ansiedad Ansiedad y depresión constituyen un mismo fenómeno o pertenecen a un mismo continuo de alteraciones psicopatológicas constituye más bien la norma que la excepción (Kessler et al., 1994, 2005). Se calcula, por ejemplo, que el 58% de los pacientes deprimidos presenta además algún trastorno de ansiedad (Kessler et al., 1996) y que ésta como síntoma está presente en un número aún mayor de los pacientes con trastornos del ánimo. Algo similar sucede con los pacientes ansiosos; por ejemplo, se estima que más del 60% de los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada presentan además depresión mayor en algún momento de su vida (Moffitt, 2007; Kessler, 1999). Las altísimas tasas de comorbilidad entre ansiedad y depresión han conducido a los investigadores a formular diferentes hipótesis para explicar este fenómeno. En primer lugar, suponer que no existen diferencias tajantes entre ambos constructos, y que ansiedad y depresión constituyen un mismo fenómeno o pertenecen a un mismo continuo de alteraciones psicopatológicas. Este argumento ha sido particularmente discutido en la relación entre el TAG y la depresión mayor, apoyado en dos observaciones: 1) el trastorno depresivo mayor sería genéticamente indistinguible del trastorno de ansiedad generalizada (Kendler et al., 1996), y 2) que el TAG suele preceder en su inicio a la depresión mayor (Kessler et al., 1996). Estos elementos llevarían a pensar que el TAG puede ser conceptualizado como un pródromo, un elemento residual o un marcador de severidad de la depresión mayor, más que un diagnóstico independiente en sí mismo. Sin embargo, estudios más recientes muestran que la precedencia temporal del TAG no es siempre la regla, pudiendo en muchos casos ocurrir lo contrario o aparecer en forma simultánea ambos desórdenes (Moffitt et al., 2007), y que ambos trastornos no presentan una idéntica distribución de factores de riesgo (Kessler et al., 2007) como para ser fundidos en una misma entidad, aún cuando presenten vínculos muy estrechos. La segunda hipótesis explicativa de la alta comorbilidad entre ansiedad y de presión apunta a la existencia de un factor común subyacente a ambos fenómenos. Así en diversos estudios sobre variables de personalidad y su relación con la ansiedad y la depresión (para una revisión ver Watson, 2005) se identificó al afecto negativo como una característica compartida entre la ansiedad y la depresión. El afecto negativo es una dimensión general referida al estado de distrés, malestar o insatisfacción que incluye diversas emociones negativas como el miedo, el enojo, la tristeza, etc. Según esta hipótesis entonces ansiedad y depresión compartirían este factor general de afecto negativo (que sería responsable de las similitudes y de la comorbilidad entre ambas entidades) y se diferenciarían por factores específicos de cada condición: el afecto positivo reducido (o anhedonia) en el caso de la depresión, y el arousal o activación ansiosa más relacionada con los trastornos de ansiedad como el pánico o las fobias, con mayor componente fisiológico y autonómico. El caso del TAG presentaría, según este modelo, la particularidad de mostrar una alta carga de afectividad negativa que lo emparenta con los trastornos del ánimo, y una baja correlación con la activación ansiosa, a diferencia de otros trastornos de ansiedad. Asimismo, desde un punto de vista descriptivo, la fenomenología cognitiva del TAG y la depresión comparten similitudes en el estilo de pensamiento repetitivo que caracterizan a una y otra condición, esto es, la preocupación y la rumiación. En el caso de quienes sufren de TAG, los pensamientos negativos reverberativos se manifiestan en forma de preocupaciones constantes sobre posibles catástrofes futuras que se acompañan de angustia y sensación de impotencia. Los depresivos por su parte, se sumergen en pensamientos rumiativos negativos respecto de sí mismos, el mundo que los rodea y un futuro desalentador. En particular, la rumiación depresiva suele focalizarse en los propios síntomas depresivos y sus consecuencias (Nolen-Hoeksema, 1991). En cualquier caso, más allá de los temas El caso del TAG presentaría, según este modelo, la particularidad de mostrar una alta carga de afectividad negativa que lo emparenta con los trastornos del ánimo, y una baja correlación con la activación ansiosa, a diferencia de otros trastornos de ansiedad 2

3 La ansiedad no es un constructo monolítico y es posible distinguir diferentes subtipos de ansiedad observables, ambos fenómenos, preocupación y rumiación, descansan sobre un mecanismo similar, el pensamiento negativo recurrente, que según diferentes estudios (McLaughlin et al., 2007; Hong, 2007) tendría como efecto el aumento de la afectividad negativa Heterogeneidad sintomática entre diferentes trastornos de ansiedad y dentro de un mismo desorden El otro problema central que arrastra la actual clasificación DSM-IV de los trastornos de ansiedad es la heterogeneidad existente entre los diferentes desórdenes y, en algunos casos, dentro de un mismo desorden. En tal sentido, sabemos que la ansiedad no es un constructo monolítico y es posible distinguir diferentes subtipos de ansiedad. Algunos trabajos distinguen la aprehensión ansiosa del arousal o activación ansiosa (Heller et al., 1997; Nitschke et al., 1999; Engels et al., 2007). La primera se caracteriza primariamente por la preocupación y la rumiación verbal, mientras que la segunda se caracteriza por la tensión somática y la hiperactivación fisiológica. En el primer caso, el de las preocupaciones, la percepción de amenaza puede extenderse desde el presente al futuro lejano, mientras que en el segundo caso el peligro percibido es generalmente de carácter inmediato o inminente. Por último, aunque la aprehensión ansiosa puede acompañarse de síntomas somáticos como fatiga o tensión muscular, éstos son de otra naturaleza que los de la activación ansiosa, de carácter más agudo (como la taquicardia, la sudoración u otros síntomas de naturaleza autónoma). Si bien estas dos clases de ansiedad no son excluyentes, la aprehensión ansiosa predomina en la ansiedad generalizada y en el trastorno obsesivocompulsivo, mientras que la activación ansiosa predomina en los ataques de pánico y situaciones de alto estrés. Como un dato interesante, ambas clases de ansiedad presentarían correlatos neurales diferenciados (Engels et al., 2007). El problema de la heterogeneidad también se hace evidente en la sintomatología de algunos desórdenes como el trastorno obsesivo-compulsivo y el TEPT. Estudios estructurales recientes con diferentes instrumentos de investigación han mostrado de manera consistente que los síntomas del TOC pueden agruparse en cuatro diferentes dimensiones: obsesiones y chequeo, simetría y orden, limpieza y acumulación (Leckman et al., 1997; Foa et al., 2002). Estas diferentes dimensiones presentan, a su vez, correlaciones diferenciadas con distintas dimensiones psicopatológicas (afectiva, disociativa, de los impulsos, etc.). La complejidad de la relación entre estas diferentes dimensiones y otros desórdenes variados, fundamentan la idea de un espectro obsesivo-compulsivo diferenciado de los otros trastornos de ansiedad. El caso del TEPT es similar en cuanto a la heterogeneidad de dimensiones (Cox et al., 2002) Sintomatología sub-clínica y variaciones sintomatológicas longitudinales Por último, la tercera dificultad que comporta el sistema clasificatorio actual de los trastornos de ansiedad está relacionada con la naturaleza categorial de los diagnósticos DSM. El sistema categorial de diagnóstico divide los desórdenes mentales en tipos basados en un conjunto de criterios que reflejan rasgos definitorios de la entidad en cuestión. Como resultado de la aplicación de los criterios a las observaciones clínicas realizadas, se incluye (o no) a un determinado individuo dentro de una categoría diagnóstica que se supone cualitativamente diferente del funcionamiento normal y de las restantes categorías diagnósticas, si y sólo si dicho individuo reúne un número suficiente de criterios. De este modo, la decisión diagnóstica se convierte en una elección dicotómica. Las ventajas de este proceder diagnóstico se resumen en la obtención de categorías discretas asequibles mediante un algoritmo y 3

4 Estos hechos en su conjunto han llevado a algunos autores a cuestionar la actual clasificación de los trastornos de ansiedad y a proponer una nueva lógica para su agrupación basada en los resultados de investigaciones empíricas que idealmente permitirían aislar etiologías y tratamientos bien definidos para cada condición. Sin embargo, esta estrategia no ha brindado los resultados esperados. Las dificultades del sistema categorial de los trastornos de ansiedad, además de la alta comorbilidad ya reseñada, pueden resumirse en: a) La distribución continua de la ansiedad en la población va en contra de una demarcación neta entre los estados normales y los estados patológicos del constructo como presume el método categorial (ver por ejemplo Ruscio et al., 2001, para el caso de las preocupaciones ansiosas), lo cual preclude a su vez la consideración y el tratamiento de los estados subclínicos de la ansiedad extremadamente comunes en la práctica habitual. b) La dicotomización de los diagnósticos resulta en una pérdida de información en relación a otras variables continuas de relevancia clínica como la severidad de los síntomas. c) La clasificación categorial redunda en una mayor inestabilidad de los diagnósticos a lo largo del tiempo, puesto que con el curso de la enfermedad pueden aparecer variaciones clínicas que resultan en un cambio en los criterios que determinan el umbral diagnóstico. Así, cambios menores esperables en el curso natural del desorden pueden resultar en que un individuo cambie su status diagnóstico en un momento determinado, sin que dicho cambio tenga fundamento etiopatológico. 3. Alternativas nosológicas Estos hechos en su conjunto han llevado a algunos autores a cuestionar la actual clasificación de los trastornos de ansiedad y a proponer una nueva lógica para su agrupación basada en los resultados de investigaciones empíricas. Las propuestas de cambio se proyectan en dos direcciones: reformulación de las actuales categorías diagnósticas e integración de enfoques dimensionales en la evaluación de los trastornos Recategorización Watson (2005) y Clark y Watson (2006) han propuesto una nueva organización diagnóstica estructural en la cual los trastornos que presentan altos índices de comorbilidad y de correlación entre sus dimensiones sintomáticas serían agrupados bajo una misma clase empíricamente constituída. En este sentido, en base a una extensa revisión de los estudios realizados hasta el momento, dichos autores han sugerido una reagrupación de los trastornos de ansiedad y del ánimo en tres clases: a) Los trastornos por distrés, aunados por su alta carga de afectividad negativa como rasgo principal, incluyen la depresión mayor, la distimia, el TAG, y con menor evidencia a favor el TEPT; b) Los trastornos de miedo, donde predomina el miedo y la activación ansiosa como rasgos principales, e incluyen al trastorno de angustia, la agorafobia, la fobia social y las fobias específicas; c) Los trastornos bipolares (TBP I y II y ciclotimia). La recategorización propuesta por Watson y Clark supone un entrecruzamiento entre los trastornos de ansiedad y los trastornos del ánimo, y presenta la ventaja de mostrar un panorama más congruente con los estudios de comorbilidad y con los estudios estructurales sobre dimensiones sintomáticas subyacentes, disminuyendo así la heterogeneidad de los síndromes reunidos en un mismo cluster. Como limitaciones deben señalarse, la omisión del trastorno obsesivo-compulsivo (por falta de datos robustos) y la precariedad de la inclusión del TEPT, con datos reducidos y no siempre consistentes Dimensionalidad Otros autores proponen el empleo de dimensiones para complejizar el diagnóstico de los trastornos de ansiedad (Shear et al., 2007). Aunque existe consenso sobre la utilidad de este tipo de enfoque, no existe actualmente un sistema dimensional global capaz de 4

5 El empleo de métodos dimensionales permitiría mejorar los sistemas diagnósticos actuales brindando información más completa sustituir por completo y de manera confiable al presente sistema categorial. Por ello, las propuestas más concretas de dimensionalidad apuntan a adicionar elementos de esa índole a las actuales categorías o las modificaciones de las mismas. Shear et al. (2007) recalcan dos vías posibles para incorporar el enfoque dimensional a la evaluación y clasificación diagnóstica de los trastornos de ansiedad: a) La evaluación dimensional de rasgos diagnósticos centrales de cada desorden de ansiedad en particular. Esto sería posible mediante instrumentos unidimensionales o multidimensionales existentes que miden de forma continua los rasgos o síntomas definitorios de cada desorden como por ejemplo el Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas en la agorafobia o la Y-BOCS para la evaluación del TOC. b) La evaluación dimensional de facetas comunes a diversos trastornos de ansiedad y otros desórdenes que presentan síntomas ansiosos. Según esta idea, es posible evaluar diferentes dimensiones comunes a los distintos trastornos de ansiedad y otros trastornos que presentan síntomas de esa clase, como la depresión. Estas dimensiones incluyen diversos procesos comunes a la ansiedad como la ansiedad anticipatoria, las preocupaciones, las reacciones panicosas o la evitación, por citar algunos ejemplos. El empleo de métodos dimensionales permitiría mejorar los sistemas diagnósticos actuales brindando información más completa en cuanto a severidad, fluctuaciones a lo largo del curso natural, evaluación de condiciones subclínicas, evaluación de facetas diferentes en un mismo trastorno e integración de dimensiones ansiosas en trastornos de otros espectros (afectivos, psicóticos, de la personalidad, etc.). 4. Conclusiones La revisión de las actuales categorías diagnósticas del DSM-IV en lo que respecta a los trastornos de ansiedad presenta los siguientes desafíos: 1) resolver el problema de la alta comorbilidad entre trastornos de ansiedad y trastornos del ánimo, estableciendo relaciones más fluidas e integradas entre ambas clases; 2) dar cuenta de la heterogeneidad existente entre los diferentes trastornos de ansiedad y dentro de las propias entidades clínicas particulares, dando lugar a constructos clínicamente significativos y basados en la investigación empírica, y 3) representar más fielmente la distribución continua de los síntomas ansiosos en la población y sus fluctuaciones a lo largo del tiempo. Las propuestas actuales para superar estos problemas siguen mayormente dos estrategias: recategorizar las entidades diagnósticas actuales, partiendo de las comorbilidades existentes y sobre la base estudios empíricos que investigan los factores subyacentes comunes y específicos de cada desorden, e incorporar elementos de evaluación dimensional de los rasgos o síntomas que componen los desórdenes de ansiedad. Ambos métodos significan un paso hacia formulaciones más complejas y fundamentadas, aunque el nivel de evidencias que apoya a estos nuevos enfoques es todavía incipiente. Queda todavía abierto el interrogante de si podrá cumplirse el objetivo instaurado con el DSM-III de prescindir de las formulaciones etiológicas para construir un sistema clasificatorio ateórico y descriptivo. Cada vez parece más evidente que los estudios genéticos, las neurociencias y los estudios psicométricos de gran escala constituyen herramientas imprescindibles para alcanzar una mejor definición de los trastornos mentales. 5

6 Referencias Clark LA, Watson D. Distress and fear disorders: an alternative empirically based taxonomy of the "mood" and "anxiety" disorders. Br J Psychiatry 2006; 189: Cox BJ, Clara IP, Enns MW. Posttraumatic stress disorder and the structure of common mental disorders. Depress Anxiety 2002; 15(4): Engels AS, Heller W, Mohanty A et al. Specificity of regional brain activity in anxiety types during emotion processing. Psychophysiology 2007; 44(3): Foa EB, Huppert JD, Leiberg S et al. The Obsessive-Compulsive Inventory: development and validation of a short version. Psychol Assess 2002; 14(4): Heller W, Nitschke JB, Etienne MA et al. Patterns of regional brain activity differentiate types of anxiety. J Abnorm Psychol 1997; 106(3): Hong RY. Worry and rumination: differential associations with anxious and depressive symptoms and coping behavior. Behav Res Ther 2007; 45(2): Kendler KS. Major depression and generalised anxiety disorder. Same genes, (partly) different environments--revisited. Br J Psychiatry Suppl 1996; (30): Kessler RC, Chiu WT, Demler O et al. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62(6): Kessler RC, DuPont RL, Berglund P et al. Impairment in pure and comorbid generalized anxiety disorder and major depression at 12 months in two national surveys. Am J Psychiatry 1999; 156(12): Kessler RC, Gruber M, Hettema JM et al. Co-morbid major depression and generalized anxiety disorders in the National Comorbidity Survey follow-up. Psychol Med 2008; 38(3): Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994; 51(1):8-19. Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA et al. Comorbidity of DSM-III-R major depressive disorder in the general population: results from the US National Comorbidity Survey. Br J Psychiatry Suppl 1996; (30): Leckman JF, Grice DE, Boardman J et al. Symptoms of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1997; 154(7): McLaughlin KA, Borkovec TD, Sibrava NJ. The effects of worry and rumination on affect states and cognitive activity. Behav Ther 2007; 38(1): Moffitt TE, Harrington H, Caspi A et al. Depression and generalized anxiety disorder: cumulative and sequential comorbidity in a birth cohort followed prospectively to age 32 years. Arch Gen Psychiatry 2007; 64(6): Nitschke JB, Heller W, Palmieri PA et al. Contrasting patterns of brain activity in anxious apprehension and anxious arousal. Psychophysiology 1999; 36(5): Nolen-Hoeksema S. Responses to depression and their effects on the duration of depressive episodes. J Abnorm Psychol 1991; 100(4): Ruscio AM, Borkovec TD, Ruscio J. A taxometric investigation of the latent structure of worry. J Abnorm Psychol 2001; 110(3): Shear MK, Bjelland I, Beesdo K et al. Supplementary dimensional assessment in anxiety disorders. Int J Methods Psychiatr Res 2007; 16 Suppl :S Watson, D. Rethinking the mood and anxiety disorders: a quantitative hierarchical model for DSM-V. J Abnorm Psychol 2005; 114(4):