Terapia hormonal y TEV. Manejo clínico

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Gerardo Ríos Maidana
hace 8 años
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1 Terapia hormonal y TEV. Manejo clínico Dra. Raquel Luque Caro Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada Dra. Elena Pina Pascual Hospital Universitario de Bellvitge. L Hospitalet de Llobregat (Barcelona) 2015 del autor. Este fichero en pdf y el material que contiene se proporciona para su estudio y se puede imprimir, descargar o enviar por correo electrónico para uso individual. Es necesaria la autorización del propietario del para la difusión pública en webs o mediante listas de distribución de correo electrónico.

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2 Objetivos Evaluar la asociación de ETEV y tratamiento hormonal en el paciente con cáncer. Analizar el riesgo trombótico de las distintas terapias hormonales.

3 CASO CLÍNICO 1 Varón de 79 años. No AP de interés. Toma omeprazol ocasional. Bulto mama derecha + retracción pezón. Mamografía- nódulo retroareolar de 1 cm, BIRADS 4. Enero 2012: MR dcha + Bx gg centinela. CDI de 1,5 cm, que afecta a la piel del pezón RE %; RP % Erb-2 Ki67 10% Gg = linfadenitis reactiva

Mamografía- nódulo retroareolar de 1 cm, BIRADS 4.

4 CDI estadio pt4n0m0, ESTADIO IIIB. EC 4 ciclos RT Tamoxifeno 5 años Recibe QT entre febrero y abril de RTE. Inicia tamoxifeno.

5 En el último ciclo de QT: aumento del perímetro de MI derecho + erupción cutánea eco-doppler. A los 6 meses de tamoxifeno acude a consulta. Refiere disnea de esfuerzo, no de reposo. Exploración: leve cianosis labial, Sat O 2 <90%. Angio-TAC TEP arteria lobar derecha.

6 Pregunta 1 Opinas que el tratamiento con tamoxifeno es la causa principal del TEP? 1. No, tamoxifeno no produce ETEV. 2. Sí, es la única causa ya que es un efecto secundario muy frecuente. 3. Sí, el paciente no hubiese presentado TEP si no hubiese estado en tratamiento con tamoxifeno. 4. Sí, aunque la ETEV en este paciente es multifactorial.

Sí, el paciente no hubiese presentado TEP si no hubiese estado en tratamiento con

7 Estrategias antitumor relacionadas con el riesgo trombótico en el cáncer Quimioterapia Terapia hormonal Antiangiogénicos Terapias de soporte Catéter venoso central Cirugía mayor Hospitalización TROMBOSIS

hormonal Antiangiogénicos Terapias de soporte

8 Terapia hormonal en el cáncer de mama Agentes progestágenos SERMs SERDs Inhibidores de la aromatasa Análogos de LHRH Acetato de megestrol Acetato de medroxiprogesterona Tamoxifeno Raloxifeno Toremifeno Droloxifeno Idoxifeno Arzoxifeno Lasoxifeno Fulvestrant Anastrazol Letrozol Exemestano Fadrozol Vorozol Goserelina Buserelina Leuprolide Triptorelina

Tamoxifeno Raloxifeno Toremifeno Droloxifeno Idoxifeno Arzoxifeno Lasoxifeno

9 Diferentes escenarios de riesgo TEV Tratamiento hormonal como prevención de cáncer de mama en mujeres sanas. Tratamiento hormonal en estadios precoces de cáncer de mama. Adyuvante a cirugía/qt/rt. Tratamiento hormonal en estadios avanzados de cáncer de mama.

Tratamiento hormonal en estadios precoces de cáncer de mama.

10 Riesgo absoluto de TEV en pacientes con cáncer: 1-8%. El factor predictivo de riesgo más potente es la enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. Blood 2013,122(10).

11 Estadio y tratamiento afectan a la incidencia de la trombosis Incidencia (%) Cáncer de mama (estadio I y II) sin tratamiento 0,2 Cáncer de mama (estadio I y II) con tamoxifeno 0,9 Cáncer de mama (estadio I y II) con quimioterapia 2 Cáncer de mama (estadio I y II) con quimioterapia y tamoxifeno 4 Cáncer de mama (estadio IV) con quimioterapia 8 Lee A. Circulation. 2003; 107: l17-l21.

de mama (estadio I y II) con quimioterapia 2 Cáncer de mama (estadio I y II) con quimioterapia

12 Riesgo de TEV durante la quimioprevención en mujeres sanas El incremento del RR de TEV es comparable al asociado al tratamiento con anticonceptivos orales o tratamiento hormonal sustitutivo.

13 Riesgo de TEV durante el tratamiento hormonal en estadios precoces de cáncer de mama OR 1,5-7-1 TAMOXIFENO vs. placebo. VTE más frecuente en: Poscirugía (40%). Mc Donald et al. Posmenopáusicas (3 veces más riesgo que las premenopáusicas). Saphner et al. A mayor edad más riesgo, >50 años. Fisher et al. Tamoxifeno + anastrozol > tamoxifeno > anastrozol > placebo.

Posmenopáusicas (3 veces más riesgo que las premenopáusicas). Saphner et al.

14 Riesgo de TEV durante el tratamiento hormonal en estadios avanzados de cáncer de mama Evidencia limitada. Difícil relacionar el riesgo de TEV con una terapia específica. TEV DE CAUSA MULTIFACTORIAL. Estudios no diseñados específicamente para determinar el riesgo de TEV. Limitaciones en el método diagnóstico.

Difícil relacionar el riesgo de TEV con una terapia específica.

15 Tamoxifeno y riesgo de TEV A Danish Population-Based Cohort Study Incidencia de TEV durante 5 años

16 Pregunta 1 Opinas que el tratamiento con tamoxifeno es la causa principal del TEP? 1. No, tamoxifeno no produce ETEV. 2. Sí, es la única causa ya que es un efecto secundario muy frecuente. 3. Sí, el paciente no hubiese presentado TEP si no hubiese estado en tratamiento con tamoxifeno. 4. Sí, aunque la ETEV en este paciente es multifactorial.

17 Pregunta 2 Qué tratamiento hormonal propondrías? 1. Continuar tamoxifeno. 2. Retirar el tratamiento hormonal e iniciar revisiones. 3. Suspender tamoxifeno e iniciar tratamiento con inhibidores de la aromatasa. 4. Retirar tamoxifeno y dar 2 ciclos más de quimioterapia.

18 Riesgo de TEV y tratamiento hormonal del cáncer de mama: tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa?

21 Eventos tromboembólicos: 87 (3%) vs. 140 (5%)

22 Pregunta 2 Qué tratamiento hormonal propondrías? 1. Continuar tamoxifeno. 2. Retirar el tratamiento hormonal e iniciar revisiones. 3. Suspender tamoxifeno e iniciar tratamiento con inhibidores de la aromatasa. 4. Retirar tamoxifeno y dar 2 ciclos más de quimioterapia.

23 Se decide la suspensión de tamoxifeno. Se inicia HBPM terapéutica. Tras 1 mes sin complicaciones se inicia anastrozol, hasta completar 5 años.

24 Pregunta 3 Cuánto tiempo mantendrías la HBPM? 1. 6 meses, si no hay evidencia de recidiva tumoral ni complicaciones del evento tromboembólico semanas, y seguiría con Sintrom hasta cumplir 6 meses, ya que no está con QT años, hasta finalizar el tratamiento hormonal meses y después iniciaría Sintrom o un nuevo anticoagulante oral para mayor comodidad.

25 Pregunta 3 Cuánto tiempo mantendrías la HBPM? 1. 6 meses, si no hay evidencia de recidiva tumoral ni complicaciones del evento tromboembólico semanas, y seguiría con Sintrom hasta cumplir 6 meses, ya que no está con QT años, hasta finalizar el tratamiento hormonal meses y después iniciaría Sintrom o un nuevo anticoagulante oral para mayor comodidad.

26 TEV en pacientes con cáncer TRATAMIENTO EXTENDIDO No hay estudios más allá de los 6 meses. Recomendaciones de las guías clínicas ASCO, NCCN, ACCP, ESMO: Se recomienda mantener el tratamiento anticoagulante en los pacientes con neoplasia en progresión o en tratamiento activo. Debe tenerse en consideración, de forma individualizada: el riesgo hemorrágico, la calidad de vida y las preferencias del paciente y la tolerancia al tratamiento previo.

27 El paciente siguió tratamiento con HBPM 6 meses y después se suspendió. Continúa tratamiento con anastrozol sin ninguna complicación.

28 CASO CLÍNICO 2 Paciente de 77 años. AP de hiperuricemia, HTA dx en otro centro de adenocarcinoma de próstata Gleason 4+4. Estudio de extensión: mtx pulmonares. Tto: BAC = alhrh + bicalutamida. En octubre de 2011: aumento de PSA. Se remite a nuestra unidad: PSA 23. TAC mtx pulmonares.

29 Se decide continuar alhrh, se retira bicalutamida y se añade prednisona en dosis bajas (10 mg/día). El paciente presenta respuesta por PSA y en el estudio de imagen desaparecen las metástasis pulmonares.

30 Continúa igual tratamiento En septiembre de 2013 acude a revisión de rutina. Refiere aumento de MI izquierdo, catalogado como flebitis. Se solicita eco-doppler TVP en territorio de la femoral común superficial y la poplítea.

31 pacientes con cáncer de próstata no metastásico (38%) en tratamiento con ADT.

32 Factores de riesgo relacionados Incidencia acumulada de eventos TE

33 pacientes con cáncer de próstata tratamiento endocrino: ANTIANDRÓGENOS ORQUIECTOMÍA AGONISTAS GNRH AGONISTAS GNRH + ANTIANDRÓGENOS

35 Hemostasia y cáncer de próstata

36 Pregunta 4 Ante el dx de TVP, qué actitud ves más adecuada? 1. Mantener el tratamiento hormonal e iniciar HBPM. 2. Suspender el tratamiento hormonal por ser el causante de la TVP e iniciar HBPM. 3. Iniciar HBPM, retirar alhrh + prednisona, comenzar tratamiento con fosfato de estramustina. 4. Aplicar vendaje y mantener el tratamiento hormonal.

37 Pregunta 4 Ante el dx de TVP, qué actitud ves más adecuada? 1. Mantener el tratamiento hormonal e iniciar HBPM. 2. Suspender el tratamiento hormonal por ser el causante de la TVP e iniciar HBPM. 3. Iniciar HBPM, retirar alhrh + prednisona, comenzar tratamiento con fosfato de estramustina. 4. Aplicar vendaje y mantener el tratamiento hormonal.

38 El paciente inicia HBPM y la mantiene durante 3 meses. Actualmente continúa con el tratamiento de alhrh + prednisona, manteniendo la respuesta.

39 Pregunta 5 Cuando el paciente progrese a este tratamiento, consideras adecuado el tratamiento con las nuevas terapias hormonales (abiraterona / enzalutamida), ya que por su edad probablemente no pueda recibir QT? 1. No, los nuevos tratamientos son muy trombogénicos. 2. Sí, asumiría el gran riesgo trombótico de estos fármacos. 3. Sí, los nuevos fármacos no aumentan el riesgo de ETEV. 4. Sí, pero añadiría HBPM en dosis profilácticas.

40 Pregunta 5 Cuando el paciente progrese a este tratamiento, consideras adecuado el tratamiento con las nuevas terapias hormonales (abiraterona / enzalutamida), ya que por su edad probablemente no pueda recibir QT? 1. No, los nuevos tratamientos son muy trombogénicos. 2. Sí, asumiría el gran riesgo trombótico de estos fármacos. 3. Sí, los nuevos fármacos no aumentan el riesgo de ETEV. 4. Sí, pero añadiría HBPM en dosis profilácticas.

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