TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO: sigue vigente?

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1 TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO: sigue vigente? Dra: Rita Pizzi La Veglia Hospital Universitario de Caracas

2 Qué Ocurrió en el 2002?

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10 Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health International Menopause Society Climacteric 2011;14:302 20

11 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ENFERMEDAD DE ALZHEIMER CÁNCER DE MAMA

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14 Estradiol Endógeno y Protección Cardiovascular Incidencia de EAC en hombres y mujeres de acuerdo a la edad. Framinghan Heart Study Engrosamiento de la intima media en relación a la edad y al sexo Baltimore Longitudinal Study on Aging Prevalencia de Ateroesclerosis de la carótida por Edad y sexo. Cardiovascular Research 2005, vol 66 Issue 2 :

15 Niveles Séricos de estradiol en Mujeres Premenopáusicas con y sin Enfermedad Cardiaca Estudio WISE Mikkola, TS et al. Ann Med 2004;36:

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19 Nurse s Health Study mujeres Iniciaron la TH cercana a la menopausia. Disminución de riesgo de eventos coronarios Grodstein F, Manson JE, et al. A prospective observational study of postmenopausal estrogen therapy and primary prevention of cardiovascular disease. Ann Intern Med 2000;133:

20 W.H.I.: E+P 60 Nr of patients Active Absolute risk for women / year Placebo EFECTOS NEGATIVOS EFECTOS POSITIVOS 50 RR=1,26 RR=1,29 N = RR=1, RR=2,13 RR=0,63 RR=0, RR=0, Invasive breast cancer C.H.D. Stroke Pulmonary embolism -1 Endometrium cancer Colorectal cancer Hip fracture Total mortality Writing Group for the W.H.I. Investigators. JAMA 2002; 288:

21 W.H.I: E solos Nr.of patients Absolute risk for women/year 90 EFECTOS NEGATIVOS EFECTOS POSITIVOS 80 N = RR=0,91 Active Placebo RR=1, RR=1,39 50 RR=0, RR=1, RR=1, RR=0, Stroke V.Thromb.D. Colorectal cancer Invasive breast cancer Hip fracture C.H.D. Total mortality Writing Group for the W.H.I. Investigators. JAMA 2004; 291:

22 Timing Hypothesis Ventana de oportunidad En pacientes con menopausia reciente el estrógeno podría prevenir el desarrollo de ateroesclerosis, no así en mujeres de edad avanzada con ateroesclerosis establecida y placas vulnerables, en las cuales el efecto podría ser nulo o inclusive perjudicial. Hodis HN, Mack WJ. A window of opportunity: the reduction of coronary heart disease and total mortality with menopausal therapies is age and time dependent. Brain Res 2011;1379:

23 Ventana de oportunidad: estudios experimentales Dieta Sana Dieta Aterogênica Efecto del estrógeno en la progresión de la aterogénesis en monas Cinomólogas ECE + Dieta Aterogênica ECE + Dieta Aterogênica Area de la placa Relación al control Decréscimo 70% 70% Decréscimo 50% 50% Dieta Sana Dieta Aterogênica sin ECE Dieta sana + ECE 0% Decréscimo 0% Edad reproductiva 2 años Posmenopausia ooforectomia 1 Clarkson TB, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83: Adams MR, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1997;17: Clarkson TB, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86: Williams JK, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1995;15:

24 TH y Enfermedad Coronaria The Nurses Health Study Inicio de la terapia en relación a la menopausia Entre 1-4 años Estrógeno solos : RR ECV = 0,66 ( 0,54-0,80) Estrógeno + Prog : RR ECV = 0,72 (0,56-0,92) 10+ Yrs 0.87 ( ) 0.90 ( ) Grodstein et al. J Womens Health 2006;15:35-44

25 Relative and Absolute Risks of Coronary Heart Disease for Hormone Therapy Compared With Placebo by Years Since Menopause at Randomization Into the Women's Health Initiative Trials Rossouw JE, Prentice RL, Manson JA, et al. JAMA 2007; 297:

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27 Premenopausia Postmenopausia Estudios Observacionales Estudios Clínicos Prev 1a y 2a Estrías grasas Placas grasas Placas Ateroescleróticas Placas inestables Eventos clínicos Etapas de la aterogénesis Efecto estrógenico favorable Perfil lipídico Predominio efecto estrogenico desfavorable: Protrombótico y proinflamatorio Influencia favorable de inicio de los Estrógenos exógenos Influencia Adversa de inicio de los Estrógenos exógenos

28 Mendelson ME, Science 2005;308:

29 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Se ha evidenciado concordancia entre los EAC y los estudios observacionales que indican que mujeres posmenopáusicas jóvenes que usan terapia de reemplazo hormonal a lo largo del tiempo tienen menores tasas de mortalidad por cardiopatía isquémica y general que las mujeres posmenopáusicas que no son usuarias de TRH.

30 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

31 KEEPS: KRONOS EARLY ESTROGEN PREVENTION STUDY Estudio multicéntrico 727 mujeres entre 42 y 59 años. Menopausia entre >6 meses y <36 meses. Inicio Final mg CEE/200 mg progesterona micronizada -.50 µg E2 transdérmico/200 progesterona micronizada -. Placebo *Cambios en el espesor de la intima-media arterial (IMT) carotídea *Perfil lipídico, factores inflamatorios, niveles hormonales, puntajes cognitivos y afectivos

32 EEC: se asoció con un aumento en el HDL, disminución en el colesterol, aumento de los triglicéridos. E2 t: efectos neutrales sobre estos biomarcadores. E2 t: mejoría RI (HOMA) Durante los 48 meses de tratamiento con cualquier tipo de terapia hormonal (TH) versus placebo, no se reportaron efectos beneficiosos o perjudiciales, en la progresión de la aterosclerosis evaluado por ecografía carotídea. Se observó una una tendencia no significativa, hacia una menor acumulación de calcio en las arterias coronarias (CAC). Se concluye que el tratamiento hormonal en las dosis empleadas, en esta población sana, recientemente a la menopausia, no tiene impacto deletéreo en la progresión de la aterosclerosis evaluada por imágenes arteriales. October 3, 2012

33 ELITE Early vs Late Intervention Trial with Estradiol Mujeres <6 años de menopausia comparado >10 años. 504 mujeres:1 mg estradiol diario + progesterona vaginal 10 días al mes. Grosor de la intima de la carotida 3 años: Finaliza Julio 2013

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35 Terapia Hormonal y Enfermedad Cardiovascular Conclusiones La ECV es la principal causa de morbilidad y mortalidad en la mujer menopáusica. Las medidas de prevención primaria deben incluir: control nutricional, ejercicio, evitar el tabaquismo, control de la presión arterial, diabetes mellitus y del perfil lipídico Hay evidencia de que la TH puede ser cardioprotectora si se inicia cercano al inicio de la menopausia (lo que se ha denominado ventana de oportunidad ). La TH mejora factores asociados al riesgo cardiovascular como el perfil lipídico, la resistencia a la insulina y el síndrome metabólico. En mujeres menores de 60 años, recientemente menopáusicas y sin enfermedad cardiovascular prevalente, la TH no es dañina y puede disminuir la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular. Bajares M.,Pizzi R.Terapia de reemplazo hormonal y enfermedad cardiovascular. en Enfermedad Cardiovascular en la mujer 2011

36 Terapia Hormonal y Enfermedad Cardiovascular Conclusiones Datos recientes confirman la seguridad y posibles beneficios de enfermedad cardiovascular de la TH en mujeres jóvenes con falla ovárica precoz. El continuar la TH más allá de los 60 años debe ser una decisión basada estimando el perfil riesgo-beneficio de cada paciente. No debe ser utilizada la TH como prevención primaria de ECV, como tampoco sobre la enfermedad ya establecida. Bajares M.,Pizzi R.Terapia de reemplazo hormonal y enfermedad cardiovascular. en Enfermedad Cardiovascular en la mujer. 2011

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39 ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

40 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR En mujeres posmenopáusicas sanas, la dosis estándar de TH aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular. El riesgo de accidente cerebrovascular no es modificado por la edad de inicio de uso. Los riesgos son similares para los estrógenos + progestágeno y estrógenos sin oposición. La evidencia limitada sugiere que las dosis bajas de estradiol transdérmico o de estrógenos conjugados orales(0,3 mg / día) no aumentan el riesgo. Para las mujeres mayores de 60 años, el riesgo absoluto de accidente cerebrovascular a partir de la dosis estándar de la terapia hormonal por vía oral es de aproximadamente 2 eventos por personas-año, equivalente a 1 ACV adicional entre 1000 mujeres que usan terapia hormonal durante 5 años

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42 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER La terapia de estrógenos + progestágenos iniciada a la edad de 65 años o más aumenta el riesgo de la demencia. La evidencia observacional, en estudios a corto plazo, reporta que el uso de TH en mujeres más jóvenes, cerca de la época de la menopausia, se asocia con un menor riesgo de enfermedad de Alzheimer.

43 CÁNCER DE MAMA

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45 Evento Clínico HERS Estrógeno +Progestágeno WHI Estrógeno +Progestágeno WHI Estrógeno Solos Enf. Coronaria 0.99 ( ) 1.29 ( ) 0.91 ( ) ACV 1.23 ( ) 1.41 ( ) 1.39 ( ) Embolismo Pulmonar 2.79 ( ) 2.13 ( ) 1.34 ( ) Cáncer de Mama 1.30 ( ) 1.26 ( ) 0.77 ( ) Cáncer de Colon 0.69 ( ) 0.63 ( ) 1.08 ( ) Frac. Cadera 1.10 ( ) 0.66 ( ) 0.61 ( ) Muertes 1.08 ( ) 0.98 ( ) 1.04 ( ) Indice Global ( ) 1.01 ( ) JAMA, Abril 14, 2004 Vol 291, N 14:

46 Estrogenos + progestinas Estrógenos Transdérmicos RR = 1.3 ( ) Estrógenos orales + Progesterone micronizada + Progestinas Sinteticas + Progesterona Micronizada + Progestinas Sinteticas RR = 0.9 ( ) p<0,001 RR = 1.4 ( ) Casos insuficientes RR = 1.5 ( ) Françoise Clavel-Chapelon INSERM (Int J Cancer, One-line publication, November 28th, 2004)

47 CÁNCER DE MAMA Diez años después de la publicación del Women 's Health Initiative (WHI) se ha observado en todo el mundo una disminución sustancial en terapia de reemplazo hormonal (TRH) El temor a desarrollar cáncer de mama, representa una de las razones por las cuales incrementó el uso de terapias alternativas para los síntomas de la menopausia,o bien a la abstención de la terapia hormonal.

48 TERAPIA HORMONAL Y CÁNCER DE MAMA La TH aumenta el riesgo absoluto y relativo de sufrir cáncer de mama, la magnitud absoluta es baja pero real, manifestándose a partir de los 5 años de uso. El riesgo es más elevado con TH combinada (estrógeno y progestina), y aumenta con el tiempo de uso, dosis y edad de la paciente, pero disminuye a los dos años de suspendida y se iguala al de la nunca usuaria, en un lapso de 5 años. WHI: Aumento de CA Mama en la rama E+P con RR 1,26. 8 casos adicionales por cada 10mil mujeres por año con el uso de TH por mas de 5 años. WHI: Rama E solos no aumento de riesgo después de 7,1 años. RR 0,77 Consenso Venezolano de Menopausia 2008

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50 En la Actualidad el Cáncer de mama pasado, reciente o sospechado sigue siendo una contraindicación para la TH.

51 In 1942, Food and Drug Administration aprobó TH : tratar los síntomas vasomotores, insomnio, cambios de humor y otros síntomas que acompañan a la menopausia. 1966

52 Juicio Médico Decisiones clínicas basadas en: Conocimientos: educación, experiencia, literatura Conocimiento y entendimiento de la paciente Es el arte y la ciencia de medicina Speroff L.,2006

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54 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS,UCV.

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