TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO: cuál es la paciente para recibirla? Dra. Rita Pizzi La Veglia Hospital Universitario de Caracas

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Sofia Ortiz de Zárate Olivares
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1 TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO: cuál es la paciente para recibirla? Dra. Rita Pizzi La Veglia Hospital Universitario de Caracas

3 INDICACIONES Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health International Menopause Society Climacteric 2011;14:302 20

4 La THM es el tratamiento más efectivo para los síntomas vasomotores asociados a la menopausia a cualquier edad, siendo los beneficios superiores a los riesgos en mujeres sintomáticas de menos de 60 años de edad o hasta 10 años después del inicio de la menopausia.

5 VIAS DE ADMINISTRACIÓN

6 Preferir rutas no orales en caso de: Enfermedad ácido péptica Hipertrigliceridemia Hipertensión arterial Litiasis vesicular Várices y antecedente de enfermedad tromboembólica, Fumadoras Consenso Venezolano de Menopausia 2008 Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health International Menopause Society Climacteric 2011;14:302 20

7 TE vaginal La TE es el tratamiento más efectivo para los síntomas vulvares y la atrofia vaginal: resequedad vaginal, dispareunia y vaginitis atrófica. Muchos preparados de TH sistémica y todos los de TE local han sido aprobados para el tratamiento de la atrofia vaginal sintomática Algunos regímenes sistémicos de baja dosis pueden requerir la adición de TE local para alcanzar los resultados deseados. Se debe preferir la TE local, a dosis bajas, para mujeres cuyos síntomas están limitados a la sequedad vaginal o dolor asociado al coito (Si la TE es considerada solo para tratamiento de la atrofia vaginal) The 2012 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society Global Consensus on Menopause Hormone Thetrapy 2013

8 DOSIS Existe la tendencia a preferir las bajas dosis, tanto de estrógenos como de progestágenos. Consenso Venezolano de Menopausia 2008 Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health International Menopause Society Climacteric 2011;14:302 20

9 TERAPIA HORMONAL A BAJA DOSIS Qué pacientes no se beneficiarían? Menopausia quirúrgica, con función ovárica prequirúrgica Falla ovárica precoz Síntomas vasomotores severos

10 Régimen de administración

11 Transición menopáusica: se recomienda una pauta combinada secuencial. El progestágeno durante 12 a 14 días por mes. Después de un año de terapia de reemplazo hormonal, o un año después del último periodo menstrual, (dos años en insuficiencia ovárica prematura, IOP), las mujeres que desean evitar un hemorragia por deprivación, se recomienda un régimen combinado continuo. Menopause Int.OnlineFirst, published on May 23, 2013

Sangrado posterior al cambio a HRT combinada continua,y persiste tres a seis meses, se recomienda reiniciar el régimen secuencial durante un año más.

12 Sangrado posterior al cambio a HRT combinada continua,y persiste tres a seis meses, se recomienda reiniciar el régimen secuencial durante un año más. Si el sangrado es profuso o irregular en un régimen secuencial,la dosis de progestágeno puede duplicarse o aumentar la duración a 21 días. El sangrado persistente más de seis meses, debe evaluarse con ecografía y / o biopsia endometrial. Menopause Int.OnlineFirst, published on May 23, 2013

13 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

15 Timing Hypothesis Ventana de oportunidad En pacientes con menopausia reciente el estrógeno podría prevenir el desarrollo de ateroesclerosis, no así en mujeres de edad avanzada con ateroesclerosis establecida y placas vulnerables, en las cuales el efecto podría ser nulo o inclusive perjudicial. Hodis HN, Mack WJ. A window of opportunity: the reduction of coronary heart disease and total mortality with menopausal therapies is age and time dependent. Brain Res 2011;1379:

16 Relative and Absolute Risks of Coronary Heart Disease for Hormone Therapy Compared With Placebo by Years Since Menopause at Randomization Into the Women's Health Initiative Trials Rossouw JE, Prentice RL, Manson JA, et al. JAMA 2007; 297:

18 Mendelson ME, Science 2005;308:

19 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Se ha evidenciado concordancia entre los EAC y los estudios observacionales que indican que mujeres posmenopáusicas jóvenes que usan terapia de reemplazo hormonal a lo largo del tiempo tienen menores tasas de mortalidad por cardiopatía isquémica y general que las mujeres posmenopáusicas que no son usuarias de TRH.

20 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

La evidencia limitada sugiere que las dosis bajas de estradiol transdérmico o de estrógenos conjugados orales(0,3 mg / día) no aumentan el riesgo.

21 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR En mujeres posmenopáusicas sanas, la dosis estándar de TH aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular. El riesgo de accidente cerebrovascular no es modificado por la edad de inicio de uso. Los riesgos son similares para los estrógenos + progestágeno y estrógenos sin oposición. La evidencia limitada sugiere que las dosis bajas de estradiol transdérmico o de estrógenos conjugados orales(0,3 mg / día) no aumentan el riesgo. Para las mujeres mayores de 60 años, el riesgo absoluto de accidente cerebrovascular a partir de la dosis estándar de la terapia hormonal por vía oral es de aproximadamente 2 eventos por personas-año, equivalente a 1 ACV adicional entre 1000 mujeres que usan terapia hormonal durante 5 años

23 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER La terapia de estrógenos + progestágenos iniciada a la edad de 65 años o más aumenta el riesgo de la demencia. La evidencia observacional, en estudios a corto plazo, reporta que el uso de TH en mujeres más jóvenes, cerca de la época de la menopausia, se asocia con un menor riesgo de enfermedad de Alzheimer.

24 CÁNCER DE MAMA

25 Evento Clínico HERS Estrógeno +Progestágeno WHI Estrógeno +Progestágeno WHI Estrógeno Solos Enf. Coronaria 0.99 ( ) 1.29 ( ) 0.91 ( ) ACV 1.23 ( ) 1.41 ( ) 1.39 ( ) Embolismo Pulmonar 2.79 ( ) 2.13 ( ) 1.34 ( ) Cáncer de Mama 1.30 ( ) 1.26 ( ) 0.77 ( ) Cáncer de Colon 0.69 ( ) 0.63 ( ) 1.08 ( ) Frac. Cadera 1.10 ( ) 0.66 ( ) 0.61 ( ) Muertes 1.08 ( ) 0.98 ( ) 1.04 ( ) Indice Global ( ) 1.01 ( ) JAMA, Abril 14, 2004 Vol 291, N 14:

27 TH y Osteoporosis La TRH es efectiva en prevenir la perdida ósea asociada con la menopausia y disminuye la incidencia de fracturas relacionadas a la osteoporosis, incluyendo fracturas vertebrales o de cadera, aún en mujeres sin riesgo de fractura. La TRH puede ser considerada como una de las terapias de primera línea para la prevención y tratamiento de osteoporosis en mujeres postmenopáusicas, menores de 60 años, con alto riesgo de fractura. No se recomienda iniciar la TRH con el único propósito de prevenir fracturas después de los 60 años. Si el paciente aun se considera en riesgo de fractura luego del término de la TRH, se debe dar una terapia adicional que confiera protección ósea. IMS 2011

28 Contraindicaciones Cáncer de mama reciente, pasado o sospechado Neoplasia estrógeno dependiente Sangrado genital no diagnosticado TEV reciente o idiopático previo Enfermedad arterial trombótica activa o reciente Hipertensión no controlada Enfermedad hepática activa Porfiria cutánea Consenso Venezolano de Menopausia 2008

29 TIEMPO DE TRATAMIENTO

30 Se aconseja mantener las terapias hormonales por "el menor tiempo posible". Pero no ha existido acuerdo, ni en ésta, ni otras reuniones en las cuales se ha tratado de discutir y precisar un tiempo límite. El consejo general es que médico y paciente deben reconsiderar el tratamiento a intervalos que no superen el año, conversar sobre riesgos y beneficios, y tomar cualquier decisión sobre la base de un consentimiento informado. Consenso Venezolano de Menopausia 2008

Climacteric 2011 Global Consensus Statement on Menopausal Hormonal Therapy 2013 En ausencia de

31 En mujeres con falla ovárica prematura, se recomienda THM sistémica por lo menos hasta la edad promedio de presentación de la menopausia natural. Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy. Climacteric 2011 Global Consensus Statement on Menopausal Hormonal Therapy 2013 En ausencia de contraindicaciones, NAMS recomienda el uso de TH o ACO hasta la edad promedio de la menopausia natural, con asesoramiento periódico. NAMS 2012

32 Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health International Menopause Society Climacteric 2011;14:302 20

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