HOSPITAL NACIONAL PROF. A. POSADAS. SERVICIO DE PEDIATRÍA. SECCIÓN NEFROLOGÍA INFANTIL y UROLOGÍA PEDIÁTRICA.

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1 DEFINICIÓN: HOSPITAL NACIONAL PROF. A. POSADAS SERVICIO DE PEDIATRÍA. SECCIÓN NEFROLOGÍA INFANTIL y UROLOGÍA PEDIÁTRICA. GUÍA DE MANEJO DE PACIENTES CON VEJIGA NEUROGÉNICA Definimos vejiga neurogénica como toda disfunción del tracto urinario inferior generada a partir de lesiones de diferente etiología que afectan el SNC o periférico comprometiendo los centros que gobiernan la actividad normal de la unidad detrusor-esfínter. (25% de las consultas urológicas). ETIOLOGÍA: Las lesiones pueden ser congénitas o adquiridas (metabólicas, infecciosas, vasculares, tóxicas, tumorales y traumáticas). En pediatría el mayor porcentaje está representado por lesiones congénitas, y dentro de estas las relacionadas con defectos en el cierre del tubo neural. El más común y evidente es el mielomeningocele, aunque también existen disrafismos ocultos (lipomeningocele, lipoma intradural, diastematomielia, siringomielia, etc). DIAGNÓSTICO: Generalmente por ecografía antenatal y/o en los primeros días de vida del paciente. 1. Historia clínica: Características de la micción: control de esfínteres, urgencia o maniobras de retención, chorro miccional, incontinencia relacionada con esfuerzos, llanto, tos, si la pérdida es insensible. Antecedente de infecciones urinarias, disuria, polaquiuria, enuresis. Hábito evacuatorio intestinal: constipación, incontinencia fecal. Trastornos en la marcha, debilidad, parestesias, calambres. 2. Examen físico completo: palpación abdominal, genitales, neurológico, inspección del dorso. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Laboratorio: urea, creatinina, ionograma, EAB, calcio, fosforo, PTH, hemograma, orina completa, urocultivo. Ecografía renal y vesical con vejiga plenificada y medición del volumen postmiccional según la edad del paciente: características del parénquima renal, hidroureteronefrosis, contorno y grosor vesical. Cistouretrografía miccional: diagnóstico y seguimiento de reflujo vesicoureteral, anatomía de la vejiga, cuello vesical, uretra, residuo postmiccional. Centellograma renal con DMSA: tamaño, ubicación, función renal por separado, presencia de cicatrices de pielonefritis. Flujometría: Como es la menos invasiva de todas las pruebas urodinámicas, puede ser utilizada como una herramienta de evaluación inicial. Proporciona una manera objetiva de evaluar la

2 eficiencia de la micción, y junto con un examen ecográfico, también se puede determinar el residuo postmiccional. A diferencia de los niños con disfunción miccional no neurógena, la flujometría rara vez será utilizada como una herramienta de investigación única en niños con vejiga neurogénica, ya que no proporciona información de la vejiga, sin embargo, puede ser muy práctica para controlar el vaciado en el seguimiento. Urodinamia: es la evaluación funcional por excelencia. Permite el diagnóstico del tipo de disfunción, establece un score de riesgo, iniciar tratamiento precoz y frecuencia de controles posteriores. Evalúa el ciclo de la micción: etapa de llenado y vaciado. Se evalúa en forma simultánea el esfínter externo por electromiografía. Es importante para determinar varios parámetros urodinámicos, incluyendo: capacidad de la vejiga presión intravesical de llenado VN: <20 cm de agua (si presencia de contracciones no inhibidas, escapes de orina: llenado inestable, vejiga hiperrefléxica) presión intravesical en el momento de la salida uretral VN<60-70 cm de agua ( si es > hay obstrucción del tracto de salida) presencia de reflejo de la actividad del detrusor (ausencia de contracción miccional: vejiga hipo-arrefléxica) competencia de los mecanismos del esfínter interno y externo grado de coordinación del detrusor y los mecanismos de esfínteres (disinergia vesicoesfinteriana) patrón de la micción volumen de orina residual postmiccional Cistovideourodinamia: permite visualizar radilógicamente el tracto urinario inferior y en simultáneo obtener datos urodinámicos. Es el estudio ideal y recientemente disponible en nuestro hospital. TRATAMIENTO: Cateterismo vesical intermitente limpio (CIL): el primer objetivo de tratamiento es brindar un seguro mecanismo de drenaje en pacientes con problemas de vaciado. Infección, obstrucción y aumento progresivo de la presión deterioran la función renal. Iniciación precoz mejora (< 1 año) la evolución comparada con iniciación tardia(> 3 a). El 70% de los pacientes tienen bacteriuria asintomática, pero sólo unos pocos desarrollan infección urinaria febril. El uso de profilaxis antibiótica sólo se indica en lactantes al comienzo del cataterismo, pacientes con reflujo vesicoureteral y en los que cursan infecciones urinarias febriles. Anticolinérgicos: Oxibutinina: mg/kg/día. Es la droga de elección para el tratamiento de la hiperreflexia y la hipertonía vesical. El tratamiento profiláctico con CIL y oxibutinina disminuye el riesgo de deterioro renal y mejora la continencia. 6-17% necesitarán igualmente una ampliacion vesical, frente a un 41-43% de los no tratados antes del año de vida.

3 Reflujo vesicoureteral: presente en 25-30% de los pacientes, secundario al aumento de presión intravesical (>40 cm de agua). Puede ser tratado con CIL y anticolinérgicos. Continencia: es el segundo objetivo de tratamiento a cargo del urológo: ampliación vesical, colocación de esfínter urinario artificial, Mitrofanoff, vesicostomía. ALGORRITMO DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO: RN con MMC: estudios iniciales 1. Ecografía renal y vesical 2. Laboratorio sangre y orina 3. Cistouretrografía Miccional (#) 4. Urodinamia (&) 1. Laboratorio VEJIGA HIPERREFLEXICA 2. Altas presiones de llenado Baja capacidad y complacencia, 3. fugas Contracciones no inhibídas. Obstrucción del TS 4. VEJIGA HIPO-ARREFLEXICA Bajas presiones de llenado. Gran capacidad y complacencia, residuo. Ausencia de contracción miccional, orina por rebosamiento, incompetencia esfinteriana Cateterismo intermitente limpio + oxibutinina. Profilaxis ATB con factores de riesgo (*) Cateterismo intermitente limpio precoz. Profilaxis ATB con factores de riesgo (*) (#) ideal realizarla en los primeros meses de vida, antes del 6º MES. ó Cistovideourodinamia (&)ideal realizarla AL AÑO DE VIDA. *Factores de riesgo: lactantes al comienzo del CIL, presencia de reflujo vesicoureteral, infecciones urinarias febriles. Los estudios complementarios durante el seguimiento dependerán de la evolución de cada paciente y de las complicaciones subsiguientes: infecciones del tracto urinario, hidronefrosis, reflujo vesicoureteral, litiasis, enfermedad renal crónica; como así también la necesidad de realizar algún tratamiento quirúrgico: ampliación vesical, vesicostomía, esfínter artificial. OBJETIVOS PARA EL PEDIATRA: 1. Conocer la metodología del cateterismo intermitente limpio (CIL) para poder explicarla correctamente. Lavado de manos y genitales con agua y jabón. Lubricar el meato antes de la introducción. Limpieza del catéter: por inmersión en agua hirviendo. No es necesario reesterilizarlos. Los catéteres se vuelven a utilizar varias semanas.

4 Todos los estudios diagnósticos y procedimientos en niños con MMC deben realizarse utilizando productos libres de látex (alto riesgo de sensibilización). Generalmente se recomienda 4-6 veces al día y según la urodinamia del paciente. 2. Poder evaluar correctamente el diagnóstico de una infección urinaria (ITU) en un niño en CIL En más de la mitad de los niños en CIL se constata bacteriuria. No indicar tratamiento ATB en bacteriurias asintomáticas. El CIL aumenta la incidencia de bacteriuria asintomática (70% versus 30%), disminuye la frecuencia de infección urinaria (20% versus 40%) en comparación con niños sin CIL. No realizar urocultivos de rutina salvo síntomas claros de infección (fiebre, dolor abdominal, orinas malolientes). Solo tratar infecciones sintomáticas. 3. Reconocer los pacientes que deben recibir profilaxis ATB en CIL y elegir la medicación adecuada. En niños en CIL no indicar profilaxis antibiótica (ATB) excepto en los primeros meses de vida hasta que los padres se familiaricen con la técnica del CIL y se complete la evaluación inicial. Solo en pacientes con reflujo, hidronefrosis o infección urinaria recurrente. 4. Poder evaluar correctamente el diagnóstico de una infección urinaria (IU) en un niño en CIL con ampliación vesical con intestino. Solo tratar infecciones sintomáticas. 5. Conocer metodología y frecuencia de evaluación del compromiso renal en paciente con VN, frecuencia del control por el nefrólogo. 1-CONTROL DE TA 2-FUNCIÓN GLOMERULAR: Urea /Creatinina/(Cler Cr Swartz: no aconsejable en MMC) Clear Creatinina: CrU x VMinuto / Cr Plasmática (para 1.73m 2) 3- FUNCIÓN TUBULAR: EAB p Na/K/Cloro p Orina: phu (si hay acidosis metabólica) osmolaridad urinaria/densidad U 4 - HIPERFILTRACIÓN Proteinuria de 24 hs o pru/cru 1ra orina mañana (VN <0.2 mg/mg)

5 Albuminuria VN : < 20ug/min/ METABOLISMO FOSFO CALCICO.: Ca en S y O P/PTH /Densitometría /seguimiento con Endocrinología 6-IMÁGENES: ECOGRAFIA RV + CENTELLOGRAMA CON DMSA MANEJO EN LA INTERNACIÓN: INDICACIONES DE INTERNACIÓN: Riesgo social, falla del tratamiento VO, infecciones con gérmenes multirresistentes que requieran ATB EV, pielonefritis y/o caída del FG. GERMENES MÁS FRECUENTES: sigue siendo la E. Coli (60%), aunque aumenta en un 40% la posibilidad de que sea resistente tanto a cefalosporinas de 1ª G, como a TMS. La Pseudomona Aeruginosa ocupa el 2º lugar, y el Enterococus Fecalis el 3º. Para comenzar con ATB empírico se utilizan generalmente furadantina o ciprofloxacina si hay antecedentes de resistencia a cefalexina o TMS. En caso de necesitar ATB EV se utilizan ceftriaxone o piperacilina- tazobactam, para cubrir Pseudomona. Luego se rota según el antibiograma. MANEJO HIDROELECTROLÍTICO: recordar que estos pacientes, al igual que otras uropatías, son poliúricos. Los planes de hidratación parenteral deberán contemplar la diuresis y las pérdidas de sal y de potasio de los mismos; además de tener en cuenta el grado de deterioro renal. BIBLIOGRAFÍA: Management of neurogenic bladder in children. In: Tekgül S, Riedmiller H, Gerharz E, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman R,Radmayr Chr, Stein R. Guidelines on paediatric urology. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology,European Society for Paediatric Urology; 2009 Mar. p Urinary tract complications of myelomeningocele (spina bifida) Vejiga neurogénica. Dra.Carol M.Burek. Capítulo 30. Nefrología Pediátrica. Sociedad Argentina de Pediatría Neurogenic blader. Pediatr. Nephrol. 2008; 23: