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2 2 INDICE PAG. INTRODUCCION... 1 MARCO TEORICO... 2 JUSTIFICACION... 5 OBJETIVOS... 5 METODO Y PACIENTES... 6 CRITERIO DE INCLUSION Y EXCLUSION... 6 RESULTADOS OBTENIDOS... 7 DISCUSION... 9 ANEXOS FUENTE DE CONSULTAS... 18

3 3 INTRODUCCION El cáncer de tiroides es el tumor endocrinológico más común, diez veces mas frecuente que sobre cualquier otra glándula. 17 En nuestro medio no se sabe la incidencia con respecto al panorama oncológico general, sin embargo la observación nos muestra que es una patología muy frecuente y al tratarse de cáncer diferenciado (Papilar y Folicular) su pronóstico es bastante favorable, ya que se cuenta con los métodos para detectarlo en forma precoz (C.A.A.F.) (B.A.A.F.) (P.A.A.F.) en el Hospital Nacional Rosales, así mismo, se cuenta con el protocolo completo de tratamiento: cirugía, yodo radioactivo, supresión con levotiroxina y los métodos adecuados para confirmar su control: tiroglobulina sérica, rastreo corporal con yodo radioactivo y estudios radiográficos convencionales. Por anteriormente expuesto, se hace necesario evaluar el curso de esta entidad en nuestro medio, además establecer la presentación clínica, morbilidad de los pacientes y cuantos de ellos cumplen con el protocolo en forma completa.

4 4 MARCO TEORICO CLASIFICACION GENERAL DEL CANCER TIROIDEO I. Epiteliales. A. Diferenciados: Papilar Folicular B. No Diferenciados: Medular Anaplásicos II. Otros Linfomas, Epidermoides, Metastático. Etc. 17 Dentro del panorama endocrinológico el cáncer tiroideo es el tumor mas frecuente relación 10:1 con respecto a las otras glándulas, además representa el 1% del total de neoplasias con una prevalencia de 36 nuevos casos por millón de habitantes y una mortalidad de 9 por millón. 10,17 El cáncer tiroideo diferenciado (Papilar y Folicular) representan del 65-90% del total de tumores en esta glándula. A continuación se presenta un cuadro sintético del cáncer diferenciado tiroideo (C.D.T.).

5 5 Papilar Folicular Frecuencia 50-70% 15-20% Sexo F 4:1 F 2:1 Edad años años. Radiación Frecuente Déficit de Yodo Frecuente Multicentricos + Diseminación Linfática Hematógena Metástasis Ganglios Cervicales, Pulmón y Hueso Mediastino y Pulmón. Presentación Nódulo Tiroideo. TRATAMIENTO DEL C.D.T. El manejo de estos pacientes es bastante prometedor con una sobrevida del 98% a los cinco años de tratamiento. 9 El primer paso y más importante es la tiroidectomía total 1,16 la cual tiene una mortalidad muy baja. Posterior a ello se indica un rastreo cervical con I 131 si es positivo arriba del 4% (de tejido tiroideo), se indica nuevamente la intervención quirúrgica, si es menor del 4% se pasa a ablación con yodo cuya dosis es de milicuries la cual se hace cuando TSH esta a un nivel superior de 40mu/dl, posterior a ello se indica tratamiento supresivo (TSH inferior a 0.15mu/dl por R.I.A.) con levotiroxina. Luego se da seguimiento con rastreo corporal utilizando yodo 131 cada año #1. Si el resultado es negativo el control se repite en 3 años, si éste es negativo, se

6 6 indica a los 5 años 16. Si el resultado fuese positivo, se da tratamiento y el estudio se sugiere repetirlo en 6 meses. Simultáneamente al rastreo corporal con yodo 131, se hacen determinaciones de tiroglobulina séricas cada seis meses, cuyo valor control se considera inferior a 6 ng/ml por R.I.A. El centellograma corporal y la tiroglobulina sérica alcanzan juntos una sensibilidad del 93% y una especificidad del 75%. 15 Las dosis recomendadas de I-131 son las siguientes: Restos Cervicales: 50 milicuries. Metástasis Cervical: 100 milicuries. Metástasis a Distancia: 150 milicuries. 17 ESQUEMA C.D.T. C.A.A.F. + Tiroidectomía Total Rastreo Cervical con I-131 Mayor 4% Menor 4% Evaluar reintervención qca. Ablación con Yodo Tx. Supresivo

7 7 Rastreo Corporal con yodo. Tiroglobulina Sérica JUSTIFICACION Siendo esta patología muy frecuente en nuestro medio, según la observación es necesario conocer la forma en que se presenta esta patología (bocio nodular, multinodular) así como las normas de manejo del cáncer diferenciado de tiroides en el Hospital Nacional Rosales, observar sus resultados en sobrevida y recurrencia con el fin de mejorar el mismo si fuese necesario. OBJETIVOS General Conocer el comportamiento clínico del cáncer de tiroides en la población que consulta en el Hospital Nacional Rosales. Específicos Conocer las características demográficas en nuestro hospital.

8 8 Las características propias de presentación. Las normas de manejo. La morbilidad post-operatoria del C.D.T. METODO Y PACIENTES Tipo de Estudio: Prospectivo Observacional de Cohorte. Universo: Pacientes diagnosticados y tratados en el Hospital Nacional Rosales por C.D.T. Muestra: Pacientes manejados en el Hospital Rosales por C.D.T. en el periodo Enero 1999 Octubre Instrumento: Hoja de recolección de datos de pacientes que cumplen protocolo de C.D.T. CRITERIO DE INCLUSION Pacientes con diagnostico de C.D.T. por C.A.A.F. y confirmado por biopsia, ambos procedimientos realizados en el departamento de patología de este hospital. CRITERIO DE EXCLUSION Paciente que no resida en nuestro país.

9 9 CRITERIOS DE JUICIO PARA EVALUAR RECIDIVA Tiroglobulina Sérica: posterior a ablación quirúrgica y con yodo, se tiene una alta sensibilidad en detectar tejidos tiroideo metastásico captante o no captante de yodo. Captación Corporal: posterior a ablación completa, tiene alto valor para detectar tejidos tiroideo metastásico captante de yodo, junto a tiroglobulina tiene una alta especificidad cerca del 95%. RESULTADOS OBTENIDOS 1. Se obtuvo una muestra de 47 casos de cáncer diferenciado de tiroides, confirmados por biopsia en el Hospital Nacional Rosales periodo Enero 1999-Octubre 2000 con una prevalencia en 1999 de 1.7 casos por 100,000 y 1.6 por 100,000 en el año El sexo mas afectado fue el femenino con una relación con respecto al masculino. 3. La edad promedio más afectada fue 44 años. 4. La incidencia de cáncer diferenciado de tiroides resulto ser el papilar el mas frecuente con 80%, seguido por el folicular con 15%. 5. En cuanto a la correlación cito-histológica, se reporto maligno un 97.8% de la muestra. Tabla # 1.

10 10 6. La presentación clínica más frecuente fue nódulo único con 53%, seguido por bocio multinodular con 45%. Se descartaron 8 casos porque no se tenían criterios para evaluar el tipo de Bocio. Grafico # El perfil hormonal (T 3, T 4, TSH) se presenta normal en 93% de los pacientes. Tabla # La tiroidectomía total en una sola ocasión se realizo en 38 pacientes que equivale a (80%) y en 6 pacientes (12.7%), hubo necesidad de una segunda intervención. 9. De los 47 pacientes operados, en 41 (87%) de ellos la captación fue inferior al 4% y tres de ellos (6%) superior al 4% por lo que necesitaron una segunda intervención. 10.En cuanto a complicaciones, se presento en un 36% de los pacientes operados, lo más común fue la hipocalcemia permanente y transitoria con 29.4% c/u. Tabla # Se logro suprimir con Levotiroxina un 45% de pacientes. Tabla # Del total de la muestra 12 pacientes, se les determino Tiroglobulina Sérica y/o Rastreo Corporal, 5 de ellos (41%) se consideran controlados.

11 11 DISCUSION Al comparar los resultados de este estudio en cuanto a prevalencia, con el presentado en este hospital 1996, 11 se observo un aumento en la prevalencia del C.D.T. probablemente por una mayor utilidad del C.A.A.F., ante los nódulos tiroideos y/o un aumento en la población consultante. En relación a características demográficas tanto en genero como en edad no hay cambios con respecto a los reportes nacionales 11 a internacionales. 14 Observando una mayor proporción entre la 3er. y 4ta. década de la vida, seguido por la 5ta. y 6ta. década. La incidencia del cáncer diferenciado del tiroides encontrado en el presente estudio es 80% predominantemente papilar, dato similar a la literatura mundial 1-8 que lo reporta como 75% del total de cáncer tiroideos. Porcentaje que llama la atención ya que teóricamente este tipo histológico tiene como génesis la exposición a la radiación entre Rad. y en poblaciones

12 12 con alto consumo de yodo. Es decir en nuestro medio con áreas geográficas deficientes de yodo esperaríamos un incremento en la incidencia de cáncer folicular. La precisión diagnostica del C.A.A.F. (P.A.A.F.) se reporta a nivel mundial 90% para lesiones benignas y 60 80% para malignas. 15 En este trabajo se observo un 97.8% de correlación cito-histológica lo que hace que sea un método de alto valor predictivo. La forma de presentación clínica fue nodular 53% seguido muy de cerca del multinodular con 45% dato muy diferente a la literatura mundial 14 que reporta nodular (60-65%) y multinodular (20 25%). Además es de hacer notar la mayor proporción de nódulos solitario maligno en el lóbulo derecho con respecto al izquierdo 55% contra 25% comparando los resultados previamente obtenidos en un estudio sobre nódulos en este centro 12 quienes encontraron igual incidencia en lóbulo derecho e izquierdo. En cuanto al perfil hormonal ( T 3, T 4, TSH) fue normal en la mayoría de pacientes 93%, similar a lo reportado 15, tres del total de casos se presentaron como hiperfunción, con T 3 y T 4 elevados y TSH suprimido, al analizar los reportes histológicos: Uno fue Cáncer papilar con B.M.N. Uno Cáncer papilar variante folicular con B.M.N. Uno Cáncer folicular con bocio difuso.

13 13 El primer caso es bastante probable que se deba a una enfermedad de graves mas cáncer papilar ya que la relación T 3 / T 4 = 26, en los otros dos casos la relación T 3 / T 4 fue menos de 10, lo que podría corresponder a nódulo (s) hiperfuncionates en uno y tiroiditis sobreagreada en el otro caso. En los pacientes sometidos a cirugía que necesitaron una segunda intervención en total fueron seis, de los cuales tres fueron referidos de un hospital periférico donde realizaron tiroidectomía subtotal. Los otros 3 casos son de este centro y fueron de nuevo intervenidos por tener una captación cervical de yodo posterior a cirugía superior al 4%. Así este método se vuelve en un complemento ideal para corroborar que la tiroidectomía realmente fue total. 1 De dichos pacientes reintervenidos esta pendiente la captación con yodo 131 de control. Un aspecto muy importante a evaluar es la morbilidad que se presenta en pacientes sometidos a tiroidectomía, así en este estudio encontré que el hipoparatiroidismo (total y parcial) se presenta en una mayor proporción (58%), sobrepasando los reportes mundiales donde refiere el dolor en sitio de la herida como la mayor complicación, seguida de hipoparatiroidismo transitorio con un (10%) y reportando la hipocalcemia permanente muy poco frecuente (2%) 16. En el Hospital Rosales la mayor proporción de hipoparatiroidismo se debe probablemente a la mayor cantidad de bocios multinodulares de gran volumen lo que hace difícil la identificación transoperatoria de las glándulas paratiroideas y además el hecho de no estar utilizando en todos los casos la técnica de implantación de dichas glándulas en nuestros pacientes. No menos importante resulta la disfonía y el dolor en el sitio de la operación con un

14 14 17% c/u, lo que hace necesario una reorientación y evaluación constante de la técnica quirúrgica. Referente a la terapia de supresión con levotiroxina se observa una mayor tendencia a utilizar 200 microgramos como dosis de supresión logrando dicho objetivo solo en 48% con dicha dosis, siendo alarmante ya que la supresión es parte importante en el manejo de C.D.T. Esta falla probablemente es debido a: Mala calidad del producto utilizado. Fallas administrativas, no siempre hay concordancia entre la cita del paciente y el reporte de TSH. Al momento de recolectar datos para el estudio solo 12 pacientes de los 38 operados se han realizado las pruebas de control 41% de ellos cumplen los dos criterios de control: a) Tiroglobulina sérica menos de 6 ng/ml (R.I.A.). b) Rastreo corporal negativo. 33% solo Tiroglobulina sérica menos de 6 ng/ml. 8% solo Rastreo corporal negativo. Y dos casos 17% que corresponden a Rastreo corporal alterado. Es necesario el seguimiento de los pacientes operados y que aun no se les ha indicado las pruebas de control antes mencionadas, así como aquellos que tienen solo una de ellas para establecer un porcentaje más real de los casos curados y

15 15 los de recurrencia. De aquí estaría naciendo un siguiente estudio. FICHA APLICADA AL EXPEDIENTE A. Datos Personales: Nombre Edad Exp. Sexo Origen No. Med. Nuclear. No. Patología.

16 16 B. Criterios Diagnósticos: Presentación Clx. ( N-BMN-BD ) C.A.A.F. Centellograma Adenopatías. Perfil Hormonal. Rx. de Tórax. Rx. Osea. C. Tiroidectomía. (1) (2) Complicaciones: Fallecidos. Hipocalcemia T ( ). P Otros. Biopsia Ablandación con yodo Captación D. Seguimiento y Control. Tiroglobulina Sérica. Captación Corporal. Dosis de Levotiroxina. Recidiva. Fuera de Citas (mas de 3 consecutivas). TABLAS Tabla # 1

17 17 CORRELACION C.A.A.F. BIOPSIA n = 47 MALIGNO 46 ( 97.8% ) IDENTICO 41 ( 87% ) 2 FOLICULAR SOSPECHOSO ó MALIGNO 5 ( 10.6% ) 1 PAPILAR 2 FOLICULAR BENIGNO MALIGNO 1 ( 2% ) ADENOMA Tabla # 2 PERFIL HORMONAL NORMAL 44 ( 93% ) HIPERFUNCION 3 ( 6.3% ) HIPOFUNCION CERO CASOS 14 Tabla # 3 MORBILIDAD 36% n = 47

18 18 HIPOPARATIROIDISMO T = 5 ( 29.4% ) P = 5 ( 29.4% ) DISFONIA 3 ( 17.6% ) DOLOR EN SITIO DE OPERACION 3 (17.6% ) NEUMOTORAX 1 ( 5% ) Tabla # 4 DOSIS DE SUPRESIÓN mcg. 200 mcg. 300 mcg. PACIENTES ( 7 ) ( 25 ) ( 6 ) SUPRESION PORCENTAJE 14% 48% 66% GRAFICOS

19 19 Grafico # 1 PRESENTACION CLINICA n = 38 2% 45% 53% NODULAR MULTINODULAR DIFUSO NODULAR 20 53% MULTINODULAR 17 45% DIFUSO 1 2% MULTINODULAR NODULAR 12% 20% 25% 88% 55% 8A¹AjAÈ 8AÉAxAØAF DERECHO IZQUIERDO OTROS NODULAR MULTINODULAR DERECHO 11 ( 55% ) IZQUIERDO 5 ( 25% ) OTROS 4 ( 20% ) PAPILAR 1 ( 88%

20 20 FOLICUL 2 ( 12% Grafico # 2 Prevalencia del C.D.T. Enero Octubre 2000 n = % 4% 15% PAPILAR FOLICULAR PAPILAR VARIANTE FOLICULAR PAPILAR 38 ( 81% ) FOLICULAR 7 ( 15% ) PAPILAR VARIANTE 2 ( 4% ) FOLICULAR

21 21 FUENTE DE CONSULTAS 1) Wartofsky L. Sherman Steven, Jayashree Gopal Schlumberger and Ian Hay, Therapeutic Controversy the use of Radioactive iodine in patients with Papillary and Follicular Thyroid cancer. Journal of clinical Endocrinology and Metabolism. Vol. 83: ) Mazzaferri EL, Jhiang SM Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med. 97: ) Simpson WJ, Panzarella T, Carruthers JS, Gospodarowicz MK, Sutcliffe SB Papillary and Follicular thyroid cancer: impact of treatment in 1578 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 14: ) Tubiana M, Schlumberger M, Rougier P, et al Long-term results and prognostic factors in patients with differentiated thyroid carcinoma. Cancer. 55: ) Schlumberger M, Baudin E Serum thyroglobulin determination in the follow-up of patients with differentiated thyroid carcinoma. Eur J Endocrinol. 138: ) Pineda JD, Lee T, Ain K, Reynolds JC, Robbins J Iodine-131 therapy for thyroid cancer patients with elevated thyroglobulin and negative diagnostic scan. J Clin Endocrinol Metab. 80:

22 22 7) Tenebaum F, Corone C, Schlumberger M, Parmentier C Thyroglobulin measurement and postablative iodine 131 total boy scan after thyroidectomy for differentiated thyroid carcinoma in patients with no evidence of disease. Eur J Cancer. 32A: ) Schlumberger M Papillary and follicular thyroid carcinoma. N Engl J Med. 338: ) Mazzaferry L. Ernest 1993 Magnament of a Solitary thyroid Nodule, New England Journal, Vol. 328: ) Lavin Norman 1994 Manual Endocrinology and Metabolism. 2a. Edición pag.: ) Calderon de Argueta A.C Incidencia del Cáncer Tiroideo Hospital Nacional Rosales. 12) Saavedra Cesar, Magaña Farfan M.E Incidencia del Nódulo Tiroideo Hospital Nacional Rosales. 13) Williams Robert H. Tratado de Enocrinología 5ta. Edición pag.: ) Barneto, I.C. De La Haba Rodríguez y Aranda E Oncologia Clínica. Pag.: ) J. Clin. Endoc. Y Metabol Vol. 80: ) Scott A. Rivkees, Charles Sklar J. Clin. Endoc. and Metab. Vol. 83: ) Casanueva Freijo, Vasquez Garcia. Endocrinología Clínica 2ª. Edición pag.:

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24 HOSPITAL NACIONAL ROSALES DEPARTAMENTO DE DOCENCIA E INVESTIGACION TRABAJO DE INVESTIGACION CANCER TIROIDEO DIFERENCIADO EN EL HOSPITAL NACIONAL ROSALES, ASESORES: Dr. Roberto Cerritos. Dra. Virginia Rodríguez. Dr. Carlos Rivas Ramos. PRESENTADO POR: Dr. Nery Edgardo Ruiz Pimentel Endocrinólogo San Salvador, 13 de Noviembre de 2000.