INTERVENCIONES FISIOTERAPEUTICAS EN EL CONTROL POSTURAL EN PACIENTES CON LESION DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

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1 INTERVENCIONES FISIOTERAPEUTICAS EN EL CONTROL POSTURAL EN PACIENTES CON LESION DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ELIANA CORREA SALAZAR LESLY YESENIA HERNÁNDEZ VARGAS LUISA FERNANDA VÁSQUEZ CANO UNIVERSIDAD CES FACULTAD DE FISIOTERAPIA MEDELLIN 2013

2 INTERVENCIONES FISIOTERAPEUTICAS EN EL CONTROL POSTURAL EN PACIENTES CON LESION DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ELIANA CORREA SALAZAR LESLY YESENIA HERNÁNDEZ VARGAS LUISA FERNANDA VÁSQUEZ CANO Monografía Asesor Catherine Paola Ante Chávez Fisioterapeuta, Magister en Neurorehabilitación UNIVERSIDAD CES FACULTAD DE FISIOTERAPIA MEDELLIN 2013

3 CONTENIDO INTRODUCCION 6 pág. 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ESTADO DEL ARTE JUSTIFICACION OBJETIVOS GENERAL Y ESPECIFICOS Objetivo general Objetivos específicos METODOLOGIA MARCO TEORICO Sistema Nervioso Central Lesiones del Sistema Nervioso Central Control postural Abordaje fisioterapéutico 20 Concepto Bobath 21 Facilitación neuromuscular propioceptiva o método Kabat 27 Hidroterapia 29 Hipoterapia 34 3

4 7. DISCUSION 38 CONCLUSIONES 40 BIBLIOGRAFIA 41 4

5 RESUMEN: Al realizar una revisión y análisis sobre las intervenciones fisioterapéuticas aplicadas al control postural en pacientes con lesiones del sistema nervioso central abarcando el concepto Bobath, el método Kabat y terapias complementarias de rehabilitación como: Hipoterapia e hidroterapia, y a partir de la selección y análisis de artículos de las bases de datos: PUBMED, LYLACS y PEDRO, y búsqueda de literatura científica; se encontró que éstas tienen numerosos beneficios en la rehabilitación del control postural: sobre la facilitación de las reacciones de equilibrio y enderezamiento, la modulación del tono muscular y la facilitación de patrones de movimiento funcionales; resultados que se obtienen a expensas de los espacios que cada método ofrece y los elementos que se emplean en cada uno de ellos, tales como el agua, el caballo o las técnicas manuales. Cada método debe aplicarse según las necesidades del paciente: preferencias, condiciones de salud y manifestaciones propias de la patología. Cuando se tiene en cuenta los beneficios de cada método, se enfoca el proceso de rehabilitación a la ganancia de funcionalidad e independencia del paciente en función de la mejora de su control postural y si se combina la terapia convencional con las terapias complementarias no importa cual fuera la edad y patología, es mucho más factible que los resultados de tratamiento sean fructíferos. PALABRAS CLAVE: -Modalidades de fisioterapia. -Balance postural. -Sistema nervioso central. -Hidroterapia. -Hipoterapia. -Facilitación neuromuscular propioceptiva. -Teoría de sistemas dinámicos. 5

6 INTRODUCCION Las enfermedades del SNC constituyen junto con las enfermedades cardiovasculares y el cáncer una de las primeras causas de muerte en Colombia (1). Las lesiones del SNC incluyen una serie de procesos patológicos diversos como malformaciones congénitas y enfermedades infecciosas, vasculares, neoplásicas, degenerativas, etc (2). En éstas se ven alteradas las vías motoras de origen cortical, entre las que se incluyen los fascículos corticoespinal, corticopontocerebeloso, corticobulbar, corticotalámico, corticoestriado y corticohipotalamico. Y las fibras que tienen origen subcortical como las rubroespinales, vestibuloespinales y reticuloespinales (3). Estas alteraciones; en especial las lesiones de la neurona motora superior son definidas como comportamientos motores presentes en pacientes que, por diversas razones, han sufrido lesiones del sistema cortico-espinal descendente (1). Las lesiones que causan disfunción de la neurona motora superior pueden ser secundarias a parálisis cerebral, a las enfermedades neurodegenerativas como la esclerosis múltiple, a accidentes cerebrovasculares, trauma raquimedular, entre otros. Estas presentan un conjunto de signos que combinados afectan comúnmente las destrezas motoras que se requieren para la ejecución normal del movimiento, las actividades de la vida diaria y la independencia personal, y por consiguiente implican un deterioro de la calidad de vida del individuo (1). El factor más frecuente asociado a lesión celular en el SNC es la hipoxia o la isquemia, la cual puede presentarse en una amplia gama de eventos clínicos de cualquier etiología; en intoxicaciones y exposición a presión atmosférica reducida, entre otros (2). Igual de importante y frecuente es la lesión celular cerebral con pérdida del parénquima y por ende de sus funciones en los individuos. La neurona es una célula permanente en el sistema nervioso y una gran pérdida de ellas puede ocurrir en procesos degenerativos como la enfermedad de Alzheimer o enfermedad de Parkison, o pueden ser a causa de otras enfermedades que producen atrofia cerebral focal o difusa. Sin embargo es considerable la destrucción del parénquima cerebral por acción de agentes biológicos como bacterias, parásitos, virus; agentes físicos como traumas, radiaciones, ionizantes, calor, frio; o agentes químicos como la hipoxia, tóxicos. Etc. La destrucción del parénquima cerebral ocasiona pérdida de la función según el área cerebral lesionada, por tanto la disfunción neurológica depende tanto del sitio en donde ha ocurrido la lesión del SNC, como de otros factores, por ejemplo el tamaño de la lesión.(2). El SNC controla siempre el cuerpo como un todo a través de posturas globales (o patrones posturales globales) las cuales permiten la realización de determinados movimientos adecuados y no de otros que lo perturben. Movimiento y postura son inseparables entre sí; como afirmaba Magnus (1924), todo movimiento se inicia desde una postura y termina en una determinada 6

7 postura, la cual sigue siempre al movimiento como si fuera su sombra. La función postural es quien sirve de soporte al movimiento y está controlada a nivel central mediante mecanismos cerebrales totalmente automáticos e inconscientes; lo consciente del movimiento es su objetivo motor, lo que se quiere conseguir y alcanzar por medio de él. La realización de cualquier movimiento corporal requiere de unos ajustes posturales previos que impidan la pérdida del equilibrio (4). Las manifestaciones clínicas resultado de una lesión de la motoneurona superior se observan en términos de una interferencia con el control normal de la postura. Cuando se habla de patrones de coordinación se quiere indicar que estos tienen control postural normal y anormal contra la gravedad. El problema fundamental del paciente se observa en las cualidades anormales del tono postural y de la inervación reciproca. Horak (1987) afirma: las adaptaciones posturales se producen no solo como resultado de retroalimentación sensorial en respuesta a una alteración inesperada, sino también como resultado de anteroalimentación en anticipación de alteraciones esperadas y autogeneradas. Sheerington (1947) afirma que los movimientos normales requieren una base de tono normal, el cual debe ser de intensidad moderada, es decir, no demasiado importante como para interferir en el movimiento, pero lo suficientemente alto como para hacer posible que este sea realizado en contra de la gravedad (5). El tono y la coordinación son indivisibles, depende uno del otro. Los tipos anormales de tono postural y los patrones motores totales estereotipados que se observan en estos pacientes, son resultado de desinhibición, es decir, de una liberación de patrones de actividad más bajos del control inhibitorio superior (5). Existen dos conjuntos principales de proyecciones motoras descendentes, y cada una efectúa contribuciones particulares al control motor. Uno se origina en las neuronas del tronco encefálico, fundamentalmente en la formación reticulada, y es responsable de la regulación postural. La formación reticular es importante para el control de la anteroalimentación de la postura, es decir, los movimientos que se desarrollan ante un cambio de la estabilidad corporal. El otro conjunto de proyecciones motoras descendentes se origina en el lóbulo frontal e incluye las proyecciones desde la corteza motora primaria (área 4) y el área premotora. El área premotora parece estar involucrada en la planificación de movimientos, y la corteza motora ejerce su influencia sobre los movimientos directamente a través del contacto con las neuronas motoras de la médula espinal y los núcleos de los nervios craneanos, e indirectamente a través de la inervación de neuronas en los centros del tronco encefálico (6). El cerebelo es además una estructura que interviene en la función de la postura, el equilibrio y la coordinación del movimiento de las extremidades; el arquicerebelo se relaciona con el control del equilibrio y la postura, además del mecanismo primitivo de defensa y otros como la emoción, el afecto y la sexualidad. La coordinación del movimiento de las extremidades se ve influenciada por el neocerebelo que también se vincula con la modulación del pensamiento, planeación, ideación de estrategias, parámetros espaciales y temporales, aprendizaje, memoria y lenguaje (3). Existen además núcleos del tronco 7

8 cerebral (núcleos vestibulares) encargados del control del equilibrio, tanto de forma estática como dinámica, a través de enlaces con la corteza motora, la medula espinal y el cerebelo (7). El tono muscular es un factor que depende de las descargas de las motoneuronas alfa. El daño de las neuronas motoras alfa produce hipotonía, mientras que el daño de las vías descendentes que terminan en la medula espinal tiene efecto opuesto produciendo hipertonía. El daño de los centros superiores produce espasticidad (6). El tono muscular es a su vez coordinado por los ganglios de la base y el cerebelo (7). El tálamo es una estructura que influye también en el buen funcionamiento de los diversos componentes del control postural a partir de las funciones que ejercen sus núcleos, entre ellos, el núcleo ventral anterior que es una estación mayor de relevo en las vías motoras de los ganglios de la base a la corteza cerebral, como tal participa en la regulación del movimiento, formando parte del grupo motor de núcleos talámicos de modalidad especifica. El núcleo lateral ventral tiene un importante papel en la integración motora, enlaza al cerebelo con la corteza cerebral y pertenece al grupo de núcleos talámicos motores de modalidad especifica (3). Estos centros reguladores del control postural, son el principal agente que permite mantener una correcta alineación corporal con el objetivo de poder interactuar con el medio que rodea al individuo, adaptarse a la exigencias de ciertas tareas y a aquellas que el mismo medio proporciona. Por tanto la lesión de alguna de estas estructuras altera el mecanismo normal del control postural; perturbando el tono muscular, las reacciones anticipatorias de enderezamiento y equilibrio, la inervación reciproca y en ultimas la sinergia de los movimientos (8). Aunque estos mecanismos se dan por lo general automáticamente y en respuesta a un estimulo, se puede lograr ejercer algo de control sobre estos. Es por ello que a partir del abordaje fisioterapéutico se pretende mejorar el control axial, el control de las extremidades y de las reacciones automáticas de enderezamiento y equilibrio a partir del uso de métodos de rehabilitación como la facilitación neuromuscular propioceptiva o método Kabat y el concepto Bobath (9,10). El concepto Bobath se ha desarrollado y evolucionado con el paso del tiempo, desarrollando maniobras de inhibición para evitar las alteraciones de regulación y control en el tratamiento de la parálisis cerebral infantil y la hemiplejía del adulto; siendo hoy en día una de las técnicas más utilizadas para tratar lesiones del SNC (11). El método Kabat Constituye igualmente una técnica efectiva para el tratamiento de numerosas patologías en las que se ven afectados diferentes aspectos como el sistema neurológico o el sistema locomotor a través de la estimulación de los propioceptores por medio de contactos manuales, refuerzos visuales y órdenes verbales (10). La hidroterapia y la hipoterapia consideradas como métodos alterativos de rehabilitación han tomado auge en las últimas décadas por su capacidad de 8

9 promover mejoras en el equilibrio, movimiento articular y control muscular del paciente, lo cual ha llevado a utilizarlas de forma complementaria de las terapias convencionales mencionadas anteriormente (11). Acorde con esto se pretende recopilar y analizar información basada en la evidencia y en literatura científica sobre el tratamiento fisioterapéutico y terapias alternativas de rehabilitación aplicado al control postural en pacientes con lesión de SNC, por tanto se realizó una búsqueda en bibliografías científicas y bases de datos para determinar finalmente la viabilidad de cada estrategia y la integralidad del tratamiento, permitiendo que estudiantes, profesionales del área de la salud o personas ajenas interesadas en el tema puedan acceder a dicha información, y que sea de utilidad para el profesional de la salud competente en el momento de decidir cuál de los métodos abordados es más afín a su paciente; a la edad, a sus preferencias, a las condiciones propias de su patología y a los objetivos de tratamiento planteados en un inicio. 9

10 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Las enfermedades neurológicas y en particular aquellas que comprometen el desempeño del movimiento corporal humano generan importantes repercusiones individuales y colectivas; sin embargo hasta el momento no es frecuente encontrar perfiles epidemiológicos que describan sus formas de presentación en la población colombiana (12). En el desarrollo del movimiento humano sin duda el sistema nervioso es un eje angular, al permitir la sensibilidad, el control postural, la coordinación, y los patrones de movimiento que nos llevan a desempeños funcionales y aprendizajes según las expectativas del individuo dentro del conjunto de las características psicosociales y culturales en las cuales él está inmerso. Las enfermedades que afectan la integridad anatómica o fisiológica del sistema nervioso central (SNC) son devastadoras. Las secuelas que generan en el individuo no solo afectan su funcionamiento, sino que dan lugar a discapacidades que limitan sus actividades y restringen su participación. Además generan gran trascendencia para la salud pública puesto que algunas de ellas pueden ser de carácter crónico o degenerativo sin posibilidades de recuperación, por lo cual los costos económicos de su atención en los sistemas y servicios de salud son altos (13,14). Las enfermedades neurológicas que afectan las potencialidades del movimiento corporal humano resultan ser después de las afecciones osteomusculares las que con mayor frecuencia son causa para iniciar procesos de rehabilitación y especialmente de intervención fisioterapéutica, las cuales pueden ser de extensa y costosa duración; así como de mayores desafíos frente al logro del retorno a la participación e inclusión social. Siendo así uno de los elementos que puede llevar de forma más aguda a condiciones de discapacidad en personas que son afectadas por ellas, comprometiendo sus expectativas de desarrollo personal, su satisfacción y bienestar y por tanto su calidad de vida (12). Uno de los principales trastornos que afectan al SNC y que repercuten sobre las propiedades del movimiento corporal humano y sobre los procesos del desarrollo motor en la infancia es la Enfermedad Motriz de Origen Central (EMOC) y su prevalencia podría ser de 2.2 por 1000 nacidos vivos. Aparte de la EMOC resulta frecuente en los primeros años de vida encontrar entre las afecciones que comprometen al sistema nervioso y las potencialidades del movimiento humano dentro del neurodesarrollo la ocurrencia de casos de meningitis, calculándose una incidencia de 44 casos por niños menores de un año y 6.9 casos por niños entre uno y cuatro años de edad (12). En los adultos jóvenes que se encuentran entre la segunda y la tercera década de la vida una de las afecciones de mayor repercusión para los indicadores de 10

11 salud pública como es los años de vida saludables potencialmente perdidos, es el trauma raquimedular, en el cual un 26.5% de los casos se han originado a partir de accidentes de tránsito. Dentro del mismo grupo de personas entre la segunda y la tercera década de la vida otra de las afecciones neurológicas con prevalencia importante es el trauma craneoencefálico, que también repercute sensiblemente sobre el movimiento corporal humano llegando a tener representación de un 30% de los motivos de consulta en los servicios de urgencias y el hecho más asociado a su presentación son los accidentes automovilísticos, predominando la afección por género entre los hombres (12). En las personas que se encuentran entre la cuarta y la sexta década de la vida, la principal alteración neurológica que influye sobre las potencialidades del movimiento humano es la presencia de la enfermedad cerebrovascular, que continúa siendo una de las primeras causas de mortalidad luego de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, siendo entre sus factores causales la hipertensión arterial (12). Para los adultos mayores en los últimos tiempos además de la presencia de la enfermedad cerebrovascular se ha visto de manera progresiva un importante incremento en la prevalencia de enfermedades crónico degenerativas entre las que sobresalen el Parkinson y las demencias seniles (12). El tratamiento fisioterapéutico tradicional para las lesiones del SNC se basa en el abordaje de técnicas como la facilitación neuromuscular propioceptiva o método Kabat, el concepto Bobath, método Brunnstrom, la estimulación sensorial o método Rood y el método Vojta (10). Sin embargo en el momento en Colombia no se cuenta con sistemas de información demográfica y epidemiológica veraz que puedan precisar las características y condiciones de atención con la cual son manejadas personas con afecciones neurológicas en los servicios de fisioterapia (15). Además de la terapia convencional existen otras modalidades de tratamiento entre las que se encuentran la hidroterapia y la hipoterapia, cuyos inicios se remontan a los años 60 y la época del renacimiento, y que con el tiempo han tomado auge y han sido consideradas como métodos claves dentro de los procesos de rehabilitación, especialmente de patologías neurológicas. Por lo general y según la experiencia no es común que métodos como la hidroterapia o la hipoterapia reemplacen las técnicas fisioterapéuticas clásicas; por el contrario se consideran un complemento apropiado en el que el sujeto de atención puede experimentar y obtener resultados positivos a partir de la rehabilitación en un ambiente totalmente clínico y otro provisto de estímulos como el agua, el caballo y el medio ambiente que lo rodea. Existe evidencia sobre los efectos generados en el paciente a través de las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva y el concepto Bobath, así como los efectos que se generan a nivel orgánico gracias a las propiedades del agua y la monta en el caballo como medio terapéutico. Pero no hay un consenso que haga énfasis en los efectos que éstas generan a nivel del control postural cuando existe una lesión del SNC, que su información sea tomada de literaturas científicas y a su vez sea información basada en la evidencia, y que abarque las 4 técnicas que tiene por objeto esta monografía. 11

12 2. ESTADO DEL ARTE La Confederación Mundial de Fisioterapia en su declaración de principios establece que para la autonomía profesional, es fundamental tener libertad de ejercer el juicio profesional según la competencia y el conocimiento que se tiene sobre el estudio del movimiento corporal humano, también considera que es responsabilidad de la Asociación Nacional de Fisioterapia de cada país y de los propios fisioterapeutas tener estrategias que den cuenta del papel y de la función de su ejercicio profesional para generar la visibilidad en el medio, y demostrar la eficiencia de su desempeño (16). Algunos estudios plantean que la intervención fisioterapéutica no se basa en guías o protocolos detallados sobre cómo debe ser la aplicación de una determinada estrategia en un paciente o sobre una patología en específico (16,17). La práctica de la fisioterapia neurológica se divide principalmente en tres áreas: Neurofisiológica o relacionada con el desarrollo neurológico, en las que se incluyen terapias: Knott y Voss, Bobath, Johnstone, Rood y Brunnstrom. Aprendizaje y reaprendizajes motores, como por ejemplo: Cotton y Kinsman, Carr y Shepard, Shumway, Cook y Woollacott. Y la ecléctica en la que el fisioterapeuta selecciona aspectos de diferentes métodos terapéuticos que considera apropiados para el paciente individual. Esta refleja el mundo real de la práctica fisioterapéutica, que no siempre encaja con exactitud en un paradigma de tratamiento particular, ni se dirige a la terapia de un trastorno aislado (17). No hay evidencia de que se haya realizado un estudio de carácter científico o una monografía que tenga por objeto comparar los efectos de las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva, el concepto Bobath, la hidroterapia e hipoterapia, aplicados al control postural. Por el contrario existen diversos estudios que han abarcado estas técnicas por separado con el objetivo de ver las influencias que éstas generan en alguno de los componentes del control postural. No existen muchos estudios que puedan dar cuenta de los efectos que generan las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva en el control postural, es más la información que puede ser tomada de textos científicos que información basada en la evidencia científica; mas sin embargo un estudio hallado concluye que los estiramientos a través de las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva mejoran la estabilidad postural tanto anteroposterior como medial y lateral, así como el balance muscular (18). Algunas investigaciones establecen que el concepto Bobath es un método de rehabilitación que promueve respuestas adecuadas de movimiento, es decir promueve su recuperación a partir de su optimización, mas sin embargo no es posible generar mejoras en la calidad del mismo. además concluye que éste 12

13 influye de forma positiva en los patrones de marcha y características de la misma como la velocidad y la longitud de la zancada (19 21). El concepto Bobath puede no solo mejorar el movimiento, sino también influir en la postura, gracias al uso de información sensorial que promueve en el paciente una recuperación motora en el contexto de las tareas que realiza (22). Diversos estudios coinciden en que la hipoterapia es un método de rehabilitación que gracias a los estímulos que genera, permite la realización de ajustes posturales facilitando mejoras en las reacciones protectivas de enderezamiento y equilibrio, y fortalecimiento de musculatura de tronco promoviendo así mejoras en el control postural (23 25). Así como también coinciden algunos estudios en que la hidroterapia es un método que ayuda en el fortalecimiento de los músculos del tronco y al entrenamiento del equilibrio (16,17), además de promover mejoras en la motricidad gruesa (28 30), influyendo así positivamente en el control postural. Ningún enfoque fisioterapéutico puede demostrar ser más ventajoso que otro para promover la recuperación del control postural. Es imposible proporcionar una respuesta definitiva a la pregunta de cuál enfoque deben usar los fisioterapeutas. Los tratamientos aplicados son finalmente la decisión de un solo terapeuta basado en una evaluación individual de los trastornos del movimiento de cada paciente (31). 13

14 3. JUSTIFICACION Cuando se habla de trastornos que afectan al SNC, se hace habla de la serie de afecciones que engloban al movimiento corporal humano. Los centros reguladores que se hallan allí son los encargados de mantener una adecuada alineación corporal. La lesión de alguna de estas estructuras altera el mecanismo de control postural, por tanto se verá afectado no solo el tono muscular, las reacciones anticipatorias de enderezamiento y equilibrio, sino también la inervación reciproca alterando la sinergia de los movimientos (4). Aunque estas reacciones se dan por lo general automáticamente y en respuesta a un estimulo, es posible ejercer algo de control sobre las mismas (4). Como se ha planteado anteriormente las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva, el concepto Bobath y las terapias alternativas de rehabilitación como la hipoterapia y la hidroterapia, que actualmente no se consideran parte integrante de la práctica médica convencional pero que gracias a la evidencia han sido aceptadas y aplicadas, repercuten de manera positiva en los diversos componentes del control postural; ya sea en el tono muscular, en las reacciones protectivas de equilibrio y enderezamiento, en el control axial y de las extremidades. Existen diversos compendios que abarcan en sus contenidos las técnicas ya planteadas, como también es posible encontrar investigaciones enfocadas en las mismas. Lo que pretende este estudio es generar una base teórica en la que el profesional, estudiante o persona interesada en el tema pueda abordar estas técnicas contando con información hallada en literatura científica pero a su vez basada en la evidencia, información veraz y confiable. Que le sea posible acceder a información sobre diversos tratamientos fisioterapéuticos y no uno en concreto. Que le aporte datos que sean de su interés sobre los tratamientos tradicionales en fisioterapia aplicados para el control postural en pacientes con lesiones del SNC, así como los considerados complementarios. Adicionalmente se pretende que esta monografía pueda ser de gran utilidad para los profesionales de salud en el momento de decidir qué tipo de terapia abordar con sus paciente teniendo en cuenta sus características y preferencias. Y enfatizar en la importancia de que se refuerce la práctica de técnicas fisioterapéuticas convencionales con métodos complementarios en aras de obtener resultados positivos en el paciente en lo que concierne al mejoramiento del control postural. 14

15 4. OBJETIVOS 4.1 Objetivo general. Reportar la evidencia científica disponible con relación a la efectividad de las intervenciones fisioterapéuticas en el control postural en pacientes con lesión del SNC Objetivos específicos. - Indagar en bases de datos y textos de carácter científico acerca de información disponible sobre intervenciones en fisioterapia aplicadas al control postural en sujetos con lesión del SNC. - Identificar los efectos de las terapias convencionales y complementarias ya mencionadas en el control postural en pacientes con lesión de SNC. - Registrar los efectos que generan las diferentes terapias en el control postural. 15

16 5. METODOLOGIA Esta es una investigación documental, de tipo descriptivo que pretende documentar el soporte científico y el soporte basado en la evidencia con relación al tratamiento fisioterapéutico del control postural en pacientes con lesión del sistema nervioso central, mostrando las diferentes intervenciones aplicadas y cuáles de ellas son más exitosas según el reporte de efectos descritos en la evidencia científica. La estrategia de búsqueda incluyó las palabras: Postural balance, hydrotherapy, hyppotherapy, propioceptive neuromuscular facilitation, la cual no figura como termino MESH pero se incluye dentro del término Muscle Stretching Exercises, y Bobath Concept, este último no figura como termino MESH, pero por su esencialidad fue usado para el hallazgo de los artículos que finalmente se emplearon en esta revisión. Se consultaron las siguientes bases de datos: Pubmed, Lylacs y Pedro. Se extrajo de igual forma información de diversos textos científicos del área de la salud, en donde el año de publicación y el idioma no fueron tenidos en cuenta. CRITERIOS DE SELECCION Revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados con abordaje fisioterapéutico enfocado al tratamiento del control postural. Estudios con enfoques de tratamiento a partir de los métodos de facilitación neuromuscular propioceptiva, concepto Bobath, hidroterapia e hipoterapia aplicados a alguno de los componentes del control postural. Estudios publicados entre los años 2006 y Estudios publicados en segunda lengua: inglés. Esta es una investigación sin riesgo debido a que se emplean métodos y técnicas de investigación documental y no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de los individuos que participan en un estudio. 16

17 6. MARCO TEORICO 6.1 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El SNC está formado por un conjunto de estructuras nerviosas encargadas de asegurar el funcionamiento de distintos órganos del cuerpo humano, de éste depende que todas y cada una de las estructuras del cuerpo funcionen correctamente (32). El elemento básico del sistema nervioso es la neurona o célula nerviosa, que comprende: un cuerpo celular, centro trófico, y dos tipos de prolongaciones: las dendritas; generalmente múltiples, y el axón, siempre único. Los cuerpos neuronales se agrupan en masas que constituyen la sustancia gris; las prolongaciones, envueltas en vainas de mielina, se organizan en fascículos que forman la sustancia blanca. Por lo general el impulso nervioso recorre las dendritas desde la extremidad distal hasta el cuerpo celular, y el axón desde el cuerpo celular hasta la extremidad distal. Esta zona del axón se relaciona con las dendritas de la neurona siguiente por mera contigüidad, modo que constituye la sinapsis, por donde el impulso nervioso es transmitido a través de mediadores químicos (32). La información transferida a las neuronas puede modificarse por los impulsos procedentes de áreas relacionadas o integrarse con ellos. Sus conexiones complejas permiten que el cerebro utilice la información de diferentes formas al mismo tiempo. Una vez que la información ha sido procesada por el cerebro, se utiliza para conducir los impulsos eferentes del SNC (33). El SNC comprende: el cerebro, el cerebelo, el tronco cerebral y la medula espinal. Su conjunto constituye el neuroeje que es desde luego una sola prolongación. Se distinguen hacia arriba: la medula espinal, prolongada hasta la entrada del cráneo por el bulbo, mismo que se continua por la protuberancia, luego los pedúnculos cerebrales y al final el cerebro propiamente dicho (34). Su irrigación se deriva de cuatro vasos: las arterias carótidas internas derecha e izquierda y las arterias vertebrales, que a su vez de dividen en ramas que en últimas forman una anastomosis conocida como el polígono de willis. El conocimiento amplio de éstas es útil cuando se presenta un paciente con ictus o enfermedad cerebrovascular (33) Lesiones del sistema nervioso central. Las enfermedades que se generan a nivel del SNC pueden tener múltiples orígenes, entre los cuales se encuentran los infecciosos y los traumáticos. Estas patologías luego de haber trascurrido un tiempo determinado 17

18 desencadenarán secuelas en el paciente impidiendo que éste retorne nuevamente a sus actividades de la vida diaria. Cuando se habla de las complicaciones que pueden generarse, se habla específicamente de aquellas estructuras que están afectadas y que dejan de funcionar correctamente afectando el movimiento funcional del individuo. En este momento es cuando se aplican diferentes intervenciones fisioterapéuticas, las cuales están dirigidas a recuperar la mayor parte del movimiento que se encuentre limitado (32) Control postural. El control postural implica el control de la posición del cuerpo en el espacio con un doble propósito: el de mantener la estabilidad y la orientación. La orientación postural se define como la capacidad de mantener la relación apropiada entre los segmentos del cuerpo, y la adecuada relación de estos con el entorno. La estabilidad postural se refiere al equilibrio o la capacidad de controlar el centro de masa en relación a la base de apoyo. La proyección vertical del centro de masa se define como el centro de gravedad, y la base de apoyo se define como el área del cuerpo que está en contacto con la superficie de soporte (35). La capacidad de controlar la posición de nuestro cuerpo en el espacio es fundamental para todo lo que hacemos; todas las tareas requieren de control postural. Cada tarea tiene un componente de orientación y un componente de estabilidad diferente los cuales varían con la posición adoptada y el entorno en el que se ejecuta. El control postural necesario para la estabilidad y la orientación requiere una interacción compleja de los sistemas musculoesquelético y nervioso (35). Los componentes musculo-esqueléticos incluyen aspectos tales como el rango de movimiento articular, la flexibilidad, las propiedades biomecánicas del músculo y las relaciones entre los segmentos corporales. Los componentes neuronales esenciales para el control postural son: los procesos motores que incluyen la coordinación y sinergia de los músculos, y los procesos sensoriales que implican la organización e integración de los sistemas visual, vestibular y somatosensorial y altos procesos de mapeo de la sensación de movimiento que garanticen las respuestas de anticipación y adaptación del control postural o reacciones de enderezamiento y de equilibrio (35). Las respuestas anticipatorias propias del control postural se dan a expensas del sistema sensoriomotor las cuales están basadas en experiencias previas de aprendizaje, y que se acompañan de otros aspectos o procesos cognitivos que afectan de una u otra manera la postura como la atención, la motivación y la intención. Las reacciones de enderezamiento, de protección y de equilibrio, se desarrollan a medida que el individuo comienza a tener control de su postura para llegar a un adecuado movimiento funcional (9). El control postural no trata únicamente de controlar la posición del cuerpo en el espacio para equilibrarse, es decir controlar el centro de gravedad dentro de la 18

19 base de sustentación, sino también mantener una relación apropiada entre los segmentos corporales y el entorno (36). Originalmente K. Bobath (1980) describió esta habilidad como mecanismo de reflejo postural normal, sin embargo, hoy en día, puesto que se ha establecido que este mecanismo no es un reflejo, mecanismo de control postural es el término que se está utilizando en su lugar. Como describió Bobath, este depende de: 1). Un tono muscular normal, lo suficientemente elevado para mantener la postura y moverse contra la gravedad pero no tan alto que impida el movimiento. 2). Inervación reciproca o inhibición reciproca, de manera que se puedan estabilizar determinadas partes del cuerpo mientras se mueven otras selectivamente. 3). Patrones de movimiento comunes a todos (36). Para realizar un movimiento normal y preciso, se requiere del control cortical de las áreas motora primaria (4 de Brodmann) y motora suplementaria (área 6 de Brodmann). Estas áreas corticales intercambian información con el cerebelo, el tálamo y los ganglios basales, en circuito corteza- ganglios basales-tálamocorteza que permite la ejecución normal de los patrones de movimiento. La alteración de una de estas estructuras al igual que una lesión de las raíces dorsales de medula espinal puede afectar el tono muscular. El desequilibrio de estos centros reguladores, en los casos de deficiencia cerebral, afecta la inervación reciproca y el control motor; la persona pierde o disminuye su capacidad para realizar movimientos selectivos y económicos (37). Según su función, un movimiento normal puede ser completamente automático, voluntario o automatizado. Las reacciones de equilibrio que sirven para mantener una postura o recuperar el equilibrio son totalmente automáticas. Son patrones obtenidos genéticamente, y que nunca tuvieron que ser aprendidos de forma voluntaria. Un movimiento normal también puede realizarse de forma voluntaria, pero en el caso de un movimiento nuevo, se necesita que este sea aprendido, y a medida que un movimiento nuevo se repite, se convierte en un movimiento automatizado (38). Los movimientos frecuentemente se efectúan con un tono postural específico y se memorizan de este mismo modo en conjuntos neuronales, cuando se vuelven a necesitar, se analiza primero la situación real y el tono postural del momento; Si este resulta demasiado bajo o alto en condiciones normales, se suele adaptar. Si esta adaptación no es posible por una lesión del SNC, el acceso al movimiento memorizado resultará difícil o incluso imposible. Cuando el SNC está lesionado, el control inhibitorio no resulta suficiente, el movimiento se realiza adoptando patrones totales, en vez de hacerlo mediante movimientos finos y selectivos, lo que resulta poco económico y supone un mayor esfuerzo. El esfuerzo a su vez, aumenta el tono postural, lo que de nuevo dificulta el acceso a los movimientos memorizados. De esta forma se cierra un círculo vicioso que solo se puede interrumpir con la ayuda de terapia (38). El nivel básico de control postural es puesto en funcionamiento desde la infancia temprana en adelante, los niños pequeños poseen un gran repertorio motor y por tanto diferentes tipos de ajustes posturales activados cuando se cambia de una posición a otra. Sin importar la posición o la dirección, la puesta 19

20 en funcionamiento de estos depende de la edad y la tarea postural. El segundo nivel de control surge después de los 3 meses en los cuales los niños empiezan a desarrollar la capacidad de adaptarse a ciertas actividades posturales con ciertas restricciones medioambientales, los niveles complejos de control postural emergen por primera vez después de la adolescencia (28). La inhibición es un factor muy importante en el control de la postura y el movimiento. Es responsable filogenéticamente y ontogenéticamente de las modificaciones de los patrones totales de movimiento en los movimientos selectivos de integración superior. Con el aumento del control inhibitorio del encéfalo en maduración, el organismo va ganando mayor control de la postura contra la gravedad. Este proceso sigue una dirección céfalo-caudal. La diferencia entre los niveles inferiores y superiores es solo cuestión de complejidad. A nivel espinal se manifiesta en los grandes patrones de actividad, es decir en sinergias totales de flexión y extensión, como el reflejo de retirada y el reflejo extensor de los brazos. En los niveles superiores de integración del SNC hasta el último nivel de control consciente, la inhibición se vuelve cada vez más compleja y permite el fraccionamiento de los patrones de movimientos primitivos y selectivos (38). El paciente con daño encefálico padece de una falta de control inhibitorio sobre sus movimientos; este se observa en la liberación de la actividad tónica refleja; es decir, la espasticidad, en patrones totales anormales y en su discapacidad para realizar movimientos selectivos. Como resultado del daño encefálico, el paciente está más o menos dominado por su actividad refleja anormal liberada que interfiere con la actividad normal. Algunos de ellos están incluso en reposo gobernados totalmente por esta, pero se hará sentir con cualquier intento de actividades más allá de su tolerancia de estimulación como resultado de falta de control inhibitorio (5). Los déficits en el control de la postura se han identificado como la mayor limitación para el desarrollo motor de los niños con parálisis cerebral y sujetos con lesiones cerebrales como accidentes cerebrovasculares y traumas craneoencefálicos. Estos déficits, se refieren a trastornos de desarrollo permanente, o alteraciones derivadas de una lesión cerebral primaria o secundaria que conducen a alteraciones musculoesqueléticas y neurológicas y por tanto a limitaciones en las actividades (39) Abordaje fisioterapéutico. La fisioterapia en el campo de la neurología es un campo complejo de intervención, lo cual requiere que el fisioterapeuta mantenga comunicación efectiva con el equipo interdisciplinario y razone permanentemente acerca de los fundamentos científicos en los que basa su actuación, de esta manera estará en capacidad de proponer con éxito las estrategias y técnicas terapéuticas de intervención en la práctica clínica. La intervención fisioterapéutica en neurología no se basa en guías o protocolos detallados sobre cómo debe ser la aplicación de una determinada estrategia, sino que parte de considerar los fundamentos teóricos, sus principales características y 20

21 del conocimiento profundo de la neurofisiología, biomecánica, reeducación muscular y el aprendizaje motor. Además es necesario tener en cuenta que estas estrategias no arrojan los mismo resultados aún teniendo casos similares, por tanto, cada fisioterapeuta esta en obligación de evaluar permanentemente los logros o dificultades que se puedan presentar en un proceso de rehabilitación y replantear constantemente las técnicas y métodos que utiliza, en aras de brindar la mejor y mayor calidad terapéutica (40). La fisioterapia neurológica apunta a desarrollar e implementar diferentes métodos, técnicas y estrategias de intervención, seleccionando de ellas las más apropiadas para cada caso en particular, dándole así un enfoque ecléctico a dicha intervención y no enmarcándose dentro de un esquema rígido o paradigma de tratamiento (40). El abordaje fisioterapéutico que se aplica fundamentalmente en los sujetos que han sufrido alteraciones en el sistema nervioso central, destaca entre sus objetivos básicos: el control axial, el control de las extremidades y el control de las reacciones automáticas de enderezamiento y equilibrio. Los métodos más utilizados son: la facilitación neuromuscular propioceptiva o método Kabat y el concepto Bobath, aparte de otros métodos que no serán discutidos en esta monografía, pero que corresponden a la terapia por el movimiento o método Brunnstrom, método Vojta y la estimulación sensorial o método Rood (10). Adicionalmente se incluyen algunas terapias complementarias definidas como prácticas terapéuticas que actualmente no se consideran parte integrante de la práctica médica convencional. Pueden carecer de explicaciones biomédicas pero a medida que algunas estén mejor investigadas, entre ellas modalidades de fisioterapia, dieta, acupuntura; son ampliamente aceptadas, mientras que otras silenciosamente se desvanecen, sin embargo son importantes notas históricas. Las terapias se denominan como complementarias cuando se usan además de los tratamientos convencionales y alternativos, como cuando se usa en lugar del tratamiento convencional. Por tanto incluimos en este tipo la hidroterapia y la hipoterapia como métodos de tratamiento fisioterapéutico que acompañan a los métodos convencionales y utilizados durante años como el concepto Bobath y el método Kabat o facilitación neuromuscular propioceptiva. Concepto Bobath: El concepto Bobath es una terapia especializada aplicada a tratar los desórdenes del movimiento y la postura derivados de lesiones neurológicas centrales. Fue iniciado en Londres en la década de los 40 por la Fisioterapeuta Berta Bobath y el Dr. Karel Bobath, quienes estudiaron qué efecto producían las lesiones del SNC en el desarrollo normal de una persona, y cómo ayudar a los pacientes en estas situaciones. El Neuro Developmental Treatment, tratamiento neuroevolutivo se basa en el reconocimiento de la importancia de dos factores: la interferencia de la lesión en la maduración normal del cerebro que lleva al retardo o la detención de algunos o todos los aspectos del 21

22 desarrollo, y la presencia de patrones anormales de postura y de movimiento debido a la liberación de la actividad refleja postural normal o a una interrupción del control normal de los reflejos de postura y movimiento (5). El concepto conocido como Bobath se ha desarrollado y evolucionado con el paso del tiempo. En realidad el matrimonio Bobath diseño su tratamiento para adultos y niños grandes. Dentro de esta tendencia terapéutica se encuentra el tratamiento del neurodesarrollo donde se destacan autores como Lois Blay; una de las fisioterapeutas expertas en el tratamiento de bebés dentro de la comunidad pediátrica de la fisioterapia de Norteamérica. En la época un verdadero cambio de paradigma sobrevino en el campo de la neurología, la cual era vista como una ciencia de diagnóstico cerrado, de enfermedades incurables, resignada al dogma de que el daño en el SNC no tenia arreglo (11). Este cambio de paradigma viene de la mano del concepto de la plasticidad del SNC. Anteriormente el objetivo principal de la neurología era describir los déficits y su patogenia con tanta precisión como fuese posible de acuerdo con las lesiones. El interés actual se centra más en la identificación del potencial todavía restante y de la promoción del mismo a través del proceso de aprendizaje (11). La plasticidad cerebral se refiere a la capacidad del sistema nervioso de reorganizar y modificar funciones, adaptándose a los diferentes cambios externos e internos. Es un proceso continuo y dinámico, que permite la remodelación estructural a corto, medio y largo plazo del mapa neurosinaptico, con el fin de facilitar y optimizar la función cerebral. En la práctica clínica, generalmente puede objetivarse a corto plazo una recuperación relacionada con factores vasculares tales como, la reabsorción del edema, del tejido necrótico o la formación de irrigaciones colaterales, que favorecen la nutrición del área tisular dañada. Sin embargo los campos observables a mediano o largo plazo se relacionarán con la activación de mecanismos basados en el concepto de plasticidad cerebral y la capacidad de restauración y adaptación funcional del sistema nervioso (10). La plasticidad cerebral juega un rol fundamental durante el proceso de maduración y desarrollo del sistema nervioso, mediante la elaboración de nuevos circuitos inducidos por el aprendizaje continuo, llamado plasticidad natural. El aprendizaje motor, entendido como la adquisición o modificación de conocimientos o habilidades motoras a partir de la interacción de múltiples factores internos (genéticos) y factores externos (medioambientales) requiere de una adaptación permanente del sistema nervioso gracias a los principios de plasticidad cerebral. Este concepto de plasticidad intrínseca del sistema nervioso se basa en la influencia de la experiencia, a través de la realización de tareas de forma repetitiva, lo que permite la optimización de las diferentes funciones del sistema nervioso. Después de la lesión tisular del SNC mediante diversos mecanismos histológicos, bioquímicos y fisiológicos se favorece una recuperación clínica parcial o en casos completa, llamada plasticidad postlesional (10). Hoy día a pesar de las diferencias de condiciones, se pueden equiparar los tratamientos de niños y adultos, sin embargo, es necesario adaptar las 22

23 actividades puesto que un adulto se introduce en una situación de tratamiento con más conciencia y concentración que un niño. El movimiento normal de un adulto que ha ido adquiriéndolo en años de práctica se distingue al del niño con lesión cerebral congénita que nunca ha tenido la experiencia de movimiento normal. Los principios de tratamiento son sin embargo iguales. Bobath se fundamenta en dos principios fundamentales: Inhibir el tono anormal mediante la utilización de posturas que lo disminuyen, y facilitar las reacciones automáticas deseadas (5). El objetivo de tratamiento es ayudar al paciente a recuperar el control sobre los patrones liberados de espasticidad por su inhibición, la cual se obtiene por técnicas especiales de manejo del paciente, de modo que facilita los patrones de movimiento, las reacciones de enderezamiento y de equilibrio de integración superior, es decir, los patrones de movimiento estatocinéticos del mecanismo central normal de control postural, que constituyen el fondo automático para las habilidades funcionales normales (41). Según su punto de vista trabajar con diferentes modalidades de aferencia sensorial, por ejemplo, con estimulación sensorial especifica como frio, cepillado, vibración o relajación, etc. como exponentes de otros ciertos tratamientos, no es la respuesta al problema. El paciente ve y oye, localiza el tacto y puede percibir movimientos y cambios posturales. La razón es que la lesión, en efecto separa la actividad integrada superior y produce respuestas motoras anormales. Una especie de corto circuito en patrones anormales liberados de espasticidad. Por lo tanto se debe intentar el cambio de las eferencias motoras proporcionando al paciente más sensaciones normales de tono y de movimiento, y enseñándole como controlarlas sin ayuda. Bobath enfatiza sobre la calidad del movimiento. El programa de abordaje se planifica para cada individuo. No es específico de la hemiplejia ni de la parálisis cerebral, se puede aplicar los conceptos neurológicos a cualquier patología (5). Se han desarrollado muchas técnicas de inhibición, facilitación y estimulación, que se están mejorando y pueden adaptarse a cada paciente, entre ellas se encuentran los puntos clave de control (PCC), las posiciones inhibitorias reflejas (PIR) y las técnicas de estimulación propioceptiva y táctil. Bertha Bobath denominada puntos clave a determinados puntos de control del cuerpo, que influyen de modo especial en el tono postural. Estos puntos clave hacen referencia a un punto clave central que se encuentra en el centro del cuerpo entre la apófisis xifoides y la séptima y octava vertebra torácicas, otro encontrado en ambas cinturas escapulares, uno en la pelvis, en las manos, en los pies y uno en la cabeza. Específicamente en estos puntos se encuentra un gran número de receptores, es decir, desde allí se le puede transmitir al SNC gran cantidad de información, así se consigue una respuesta motora más rápida y efectiva, y puede modificarse mejor el tono postural. El punto clave de la pelvis, es además, el centro de gravedad de todo cuerpo (S2), y el punto clave central forma el centro de gravedad de la parte superior del cuerpo (cabeza, cintura escapular, brazos, caja torácica, abdomen). Un desplazamiento de estas partes del cuerpo, es decir, de los centros de 23