Polipatología, Multimorbilidad

Transcripción

1 Curso Bienal Superior de Post Grado de Médico Especialista en Medicina Interna Polipatología, Multimorbilidad Dr. Manuel Klein Jefe Médico de Internación

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3 Varón de 77 años. Consulta por caída con TEC menor, 3er. Episodio en el último mes. HTA, tratada con enalapril, HCTZ IC leve, disnea clase funcional II III Carvedilol DBT 2, metformina, glimepirida Parkinson controlado con Levodopa Defecto cognitivo, requiere asistencia para desplazarse, vestirse (Memantine) Ex. Fumador (EPOC?) Hiperplasia prostática benigna. (Tamsulosina) IRC (urea: 58, Cr.: 2.3)

4 Comorbilidad En 1990, la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos aparece en el MeSH comorbilidad: presencia de enfermedades coexistentes, o enfermedades que tienen un efecto acumulativo, a partir de un diagnóstico inicial o en referencia a una enfermedad primaria que es el objeto de estudio. Enfermedad primaria o principal Enfermedad primaria o principal Enfermedades asociadas(ocasionalmente 2aria a la primaria ) Comorbilidad: concepto vertical. Los pacientes pueden etiquetarse de forma diferente Nominándose entonces, según: -Enfermedad más activa, o -Especialista involucrado

5 Polipatología(o poli-patología) Polipatología(también descrito como pluripatología) se utiliza habitualmente en España como un concepto complementario del de comorbilidad. Coexistenciade dos o más enfermedades crónicas sintomáticas. En este tipo de pacientes resulta difícil establecer una enfermedad predominante, ya que todas las que coexisten son similares en cuanto a su potencial para desestabilizar a la persona. En consecuencia, es un concepto más transversal que se centra en el paciente en conjunto, y no en una enfermedad o en el profesional que atiende al paciente

6 Polipatología y edad

7 78% 69% 61% 31% 39% Ch:<2 Ch: 2 22% <65 años, (n:302) 65 a 79 años (n:935) >79 años (n:673) En un servicio de internación clínica, 1912 ptes., CML 2003

8 Número de patologías crónicas acorde a edad

9 Comorbilidades asociadas, Frecuencia Pacientes con esta condición Pacientes que también tienen esta condición (%)

10 Deterioro funcional basal Deterioro funcional basal (medido de acuerdo con la escala de Barthel) en el ingreso y el alta de cohortes de pacientes generales y pluripatológicos

11 Comentarios

12 Los pacientes se definen como pluripatológicoso polipatológicoscuando tienen enfermedades crónicas que pertenecen a DOS o MÁS de las ocho categorías recogidas en la siguiente Tabla Ollero-BaturoneM (coordinador), Álvarez-Tello M, Barón-Franco B, Bernabeu-WittelM, et al. Atención al paciente pluripatológico: Proceso Asistencial Integrado. 2ª ed. Sevilla: Consejería de Salud; 2007.

13 Pluripatológicos o Polipatológicos Con enfermedades crónicas de DOS o MÁS de las ocho categorías recogidas en esta tabla. 2 de: A: Alteración Cardíaca B: Vasculitis, autoinmunes, N efrop. C:Respiratoria Crónica D: EII, Hepatopatía E: ACV, Neurológica c/limitación, Barthel<60, D ef. Cogni F: Arteriopat. Sintomat DBT c/retinop, neurop G: Anemias Hb<10mg/dl. Neoplasia sólida H: Enf. Osteoarticular c/barthel<60

14 Comentarios

15 En ancianos: Un escenario clínico algo más complejo y delicado

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17 Insuf. respiratoria Deshidratación I. Renal DBT descompensada ICC Depresión Desnutrición Postración Pérdida de la autovalidez muerte

18 Alertas Clínicas

19 Alertas Clínicas

20 Tratando de mantener equilibrios Como el equipo de salud que atiende a un anciano antes, durante y luego de una neumonía

21 Comentarios, experiencia?

22 El paciente polipatológico/pluripatológico Añosos Frágiles Policonsultadores Consultadores a múltiples médicos Consultadores a múltiples especialistas Consultas prolongadas Bolsa de remedios Bolsas de estudios Relatos y críticas hacia profesionales que los atendieron Medicamentos que se cambian porque les caen mal Pacientes cansados Familiares cansados Cuidadores cansados Médicos cansados Reinternaciones

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25 Modificar el curso natural de sus enfermedades demorando su progresión y mejorando su nivel de salud

26 Detección Medición y Orientación de la atención

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28 Score de Charlson

29 INDICE PROFUND VARIABLES EDAD 85 AÑOS Cuidadorprincipal distinto de cónyuge NEOPLASIA ACTIVA Demencia Disneaclase III-IV de la NYHA y/o MRC Delirium en el último ingreso hospitalario Hb <10g/dL Índice de BARTHEL <60 4 ingresos hospitalarios en los 12 meses previos PUNTOS 3 puntos 2 puntos 6 puntos 3 puntos 3 puntos 3 puntos 3 puntos 4 puntos 3 puntos VALORACION INTEGRAL CLINICA FUNCIONAL PSICO-AFECTIVA SOCIO-FAMILIAR PUNTOS MORTALIDAD 0-2 puntos 12-14% 3-6 puntos % 7-10 puntos 45-50% 11 puntos 61-68%

30 5% 15% 70 80%

31 1. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN SANITARIA. 2. RELACIONES CON LA COMUNIDAD. 3. APOYO Y SOPORTE DEL AUTOCUIDADO. 4. APOYOPARALATOMADEDECISIONES. 5. DISEÑO DEL SISTEMA ASISTENCIAL. 6. SISTEMAS DE INFORMACIÓN CLINICA. Milbank Q. 1996;74(4): Organizing care for patients with chronic illness. Wagner EH, Austin BT, Von Korff M.

32 Distintos Escenarios

33 Varón de 77 años. Consulta por caída con TEC menor, 3er. Episodio en el último mes. HTA, tratada con enalapril, HCTZ IC leve, disnea clase funcional II III Carvedilol DBT 2, metformina, glimepirida Parkinson controlado con Levodopa Defecto cognitivo, requiere asistencia para desplazarse, vestirse (Memantine) Ex. Fumador (EPOC?) Hiperplasia prostática benigna. (Tamsulosina) IRC (urea: 58, Cr.: 2.3)

34 Varón de 77 años. Consulta por caída con TEC menor 3er. Episodio en el último mes. HTA, tratada con enalapril, HCTZ IC leve, disnea clase funcional II III Carvedilol DBT 2, metformina, glime pirida Parkinsoncontrolado con Levodopa Defecto cognitivo, requiere asistencia para desplazarse, vestirse (Memantine) Ex. Fumador (EPOC?) Hiperplasia prostática benigna. (Tamsulosina) IRC (urea: 58, Cr.: 2.3) Enalapril Carvedilol Metformina Tamsulosina Memantine Hidroclorot. Levodopa Hermosa Geometría

35 Varón de 77 años. Consulta por caída con TEC menor 3er. Episodio en el último mes. HTA, tratada con enalapril, HCTZ IC leve, disnea clase funcional II III Carvedilol DBT 2, metformina, glime pirida Parkinsoncontrolado con Levodopa Defecto cognitivo, requiere asistencia para desplazarse, vestirse (Memantine) Ex. Fumador (EPOC?) Hiperplasia prostática benigna. (Tamsulosina) IRC (urea: 58, Cr.: 2.3) Escenario 1 Médico de Cabecera

36 Varón de 77 años. Consulta por caída con TEC menor 3er. Episodio en el último mes. HTA, tratada con enalapril, HCTZ IC leve, disnea clase funcional II III Carvedilol DBT 2, metformina, glime pirida Parkinsoncontrolado con Levodopa Defecto cognitivo, requiere asistencia para desplazarse, vestirse (Memantine) Ex. Fumador (EPOC?) Hiperplasia prostática benigna. (Tamsulosina) IRC (urea: 58, Cr.: 2.3) Escenario Escenario 1 1 Médico de Cabecera de su O.S. (15 minutos por consulta) Cardiólogo Neurólogo Urólogo Neumonólogo Geriatra Nefrólogo Kinesiólogo

37 Varón de 77 años. Consulta por caída con TEC menor 3er. Episodio en el último mes. HTA, tratada con enalapril, HCTZ IC leve, disnea clase funcional II III Carvedilol DBT 2, metformina, glimepirida Parkinsoncontrolado con Levodopa Defecto cognitivo, requiere asistencia para desplazarse, vestirse (Memantine) Ex. Fumador (EPOC?) Hiperplasia prostática benigna. (Tamsulosina) IRC (urea: 58, Cr.: 2.3) Cardiólogo Neurólogo Urólogo Neumonólogo Geriatra Nefrólogo Kinesiólogo Escenario 1

38 Varón de 77 años. Consulta por caída con TEC menor 3er. Episodio en el último mes. HTA, tratada con enalapril, HCTZ IC leve, disnea clase funcional II III Carvedilol DBT 2, metformina, glimepirida Parkinsoncontrolado con Levodopa Defecto cognitivo, requiere asistencia para desplazarse, vestirse (Memantine) Ex. Fumador (EPOC?) Hiperplasia prostática benigna. (Tamsulosina) IRC(urea: 58, Cr.: 2.3) Internista Escenario 2

39 Varón de 77 años. Consulta por caída con TEC menor 3er. Episodio en el último mes. HTA, tratada con enalapril, HCTZ IC leve, disnea clase funcional II III Carvedilol DBT Asistente Social y Trabajador Social 2, metformina, glime Internista pirida Parkinsoncontrolado con Levodopa Defecto Cuidador cognitivo, requiere asistencia para Familia desplazarse, vestirse (Memantine) Enfermería de Ex. Fumador (EPOC?) Familia Hiperplasia prostática benigna. (Tamsulosina) IRC(urea: 58, Cr.: 2.3) Escenario 3 Financiador Médico de Cabecera de su O.S. (15 minutos por consulta) Interconsultores Neurólogo Urólogo Neumonólogo Geriatra Nefrólogo Cardiólogo Farmacéutico Clínico Hospital de Enlace Servicio de Emergencias Kinesiólogo

40 Varón de 77 años. Consulta por caída con TEC menor 3er. Episodio en el último mes. HTA, tratada con enalapril, HCTZ IC leve, disnea clase funcional II III Carvedilol DBT 2, metformina, glime pirida Parkinsoncontrolado con Levodopa Defecto cognitivo, requiere asistencia para desplazarse, vestirse (Memantine) Ex. Fumador (EPOC?) Hiperplasia prostática benigna. (Tamsulosina) IRC(urea: 58, Cr.: 2.3) Escenario 4 Financiador Cuidador Familia Médico de Cabecera de su O.S. (15 minutos por consulta) Unidad de Atención de Pacientes Polipatológicos U.A.P.P. Internista Asistente Social y Trabajador Social Enfermería de Familia Interconsultores Urólogo Neumonólogo Geriatra Nefrólogo Farmacéutico Clínico Kinesiólogo Neurólogo Cardiólogo Equipo Administrativo Hospital de Enlace Servicio de Emergencias

41 Comentarios, experiencia?

42 Internista

43 Los pacientes pluripatológicos requieren de: Internista Adecuada compen$ación para la atención profesional: Médico Internista Experto Competente en pluripatología Atención cualitativa más que cuantitativa Extensión de tiempo suficiente para la atención Liderazgo y Coordinación del equipo de atención profesional Liderazgo y Coordinación del equipo de cuidados

44 $ $ $ $ $

45 Comentarios

46 Guía para confeccionar GPC Definir Problemas Ordenar por importancia Definir Posibles Intervenciones Evaluar beneficios y riesgos x comorbil. Evaluar el mayor beneficio vs. Daño Preferencias Evidencias

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48 APOYO PARA LA TOMA DE DECISIONES DISEÑO DEL SISTEMA ASISTENCIAL. Hospital Internista de referencia PAC ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN SANITARIA Consultas SISTEMAS DE INFORMACIÓN CLINICA. Enfermera hospitalaria APOYO Y SOPORTE DEL AUTOCUIDADO Paciente Cuidador Medico Atención primaria Domicilio Cuidados RELACIONES CON LA COMUNIDAD Enfermera hospitalaria/ Comunitaria de enlace Trabajador social Chronic Care Model INDICE PROFUND Estratificación del riesgo de Kaiser Permanent

49 Repasando:

50 Buenos Aires 3 al 6 de Noviembre de 2015 Universidad Católica Argentina Puerto Madero Muchas Gracias!!