Ponencias. Summary of Presentations. Simposio. Avances en el Tratamiento de Tumores Digestivos Advances in Treatment of Digestive Tumours

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1 Avances en el Tratamiento de Tumores Digestivos Advances in Treatment of Digestive Tumours Ponencias Summary of Presentations Simposio Internacional International Symposium Córdoba diciembre/december 2013 Declarado de Interés Sanitario por el MINISTERIO Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD Scientific and Sanitary Interest Accredited by the Ministry of Health, Social Services and Equality Organizado por/organized by: Auspiciado por/under the auspices of: Acreditado por/accredited by: Con la colaboración de/ With the collaboration of Universidad de Córdoba GRUPO DE TRATAMIENTO DE LOS TUMORES DIGESTIVOS SPANISH COOPERATIVE GROUP FOR DIGESTIVE TUMOUR THERAPY FEDERACIÓN DE SOCIEDADES ESPAÑOLAS DE ONCOLOGÍA FEDERATION OF SPANISH SOCIETIES OF ONCOLOGY

2 2 Simposio Internacional International Symposium

3 Avances en el Tratamiento de Tumores Digestivos Advances in the Treatment of Digestive Tumours 3 Índice-Index Pág. CÁNCER GÁSTRICO Y DE PÁNCREAS: DOS RETOS IMPORTANTES Cáncer de páncreas familiar e investigación traslacional 6 F.X. Real CNIO y Universitat Pompeu Fabra, Madrid-Barcelona. España Avances y perspectivas futuras en el tratamiento del cáncer de páncreas metastásico 8 M. Hidalgo CNIO y Centro Integral de Oncología Clara Campal, Madrid. España Cómo mejorar el tratamiento global del cáncer gástrico potencialmente resecable 10 C. Van de Velde Leiden University Medical Center, Leiden. Holanda Tratamiento personalizado y nuevas dianas terapéuticas del cáncer gástrico metastásico 12 J. Ajani MD Anderson Cancer Center, Houston. Estados Unidos Controversia 1: Recto superior A favor de cirugía sin tratamiento previo 14 E. García-Granero Hospital Universitari La Fe, Valencia. España Controversia 1: Recto superior A favor de quimiorradioterapia preoperatoria 16 R. Glynne-Jones Mount Vernon Centre for Cancer Treatment, Londres. Reino Unido Controversia 2: Hay que operar el cáncer de esófago? A favor 18 L. Farrán Hospital Universitario de Bellvitge, Hospitalet. España

4 Simposio Internacional International Symposium 4 Pág. CONFERENCIAS MAGISTRALES El programa de cáncer colorrectal y gastrointestinal de la nueva Red de Investigación en Cáncer: oportunidades y retos 20 G. Capellá ICO. Hospital Duran i Reynals, Hospitalet. España Las bases de nuestras decisiones clínicas 22 H. Bleiberg Honorary Head GI Cancer Institut Jules Bordet, Bruselas. Bélgica CÁNCER COLORRECTAL ADYUVANTE Papel del TGF-beta, stem cell-ness y EMT en la transición primario-metástasis 26 E. Batlle Instituto de Investigación Biomédica-IRB-, Barcelona. España Nueva taxonomía del cáncer colorrectal y cómo puede influir en la toma de decisiones para el tratamiento adyuvante 28 H.J. Lenz University of Southern California, Los Ángeles. Estados Unidos Neuroprotección del oxaliplatino: promesa o realidad 30 J. Bruna Hospital Universitario de Bellvitge, Hospitalet. España Factores pronóstico clínicos y moleculares clásicos: MSI, BRAF, KRAS 34 R. Salazar ICO. Hospital Duran i Reynals, Hospitalet. España OTROS ESCENARIOS DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA Cirugía de las metástasis hepáticas 36 R. Adam Paul Brousse Hospital, Villejuif. Francia Cirugía de las metástasis pulmonares 38 J. Belda Hospital Universitari Mutua Terrassa, Terrassa. España

5 Avances en el Tratamiento de Tumores Digestivos Advances in the Treatment of Digestive Tumours 5 Pág. Cirugía en carcinomatosis peritoneal 42 P. Barrios Consorci Sanitari Integral Hospitalet-Sant Joan Despí - Moisés Broggi), Hospitalet. España Otras alternativas en la enfermedad metastásica: Radiofrecuencia, quimioembolización, radioterapia 52 L. Zurera Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba. España CÁNCER COLORRECTAL METASTÁSICO Tratamiento actual del cáncer colorrectal avanzado 56 E. Díaz-Rubio Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid. España Factores predictivos de respuesta a terapias antiangiogénicas 62 P. Carmeliet Vesalius Research Centre, Leuven. Bélgica TKIs en cáncer colorrectal avanzado 64 E. Van Cutsem University Hospital Gasthuisberg, Leuven. Bélgica Nuevos avances en cáncer colorrectal metastásico 66 J. M. Tabernero Hospital Universitari Vall d Hebrón, Barcelona. España Controversia 3: Duración del tratamiento Tratamiento hasta progresión o toxicidad 68 A. Grothey Mayo Clinic, Rochester. Estados Unidos Controversia 3: Duración del tratamiento 70 Stop and go J. Gallego Hospital General Universitario de Elche, Alicante. España

6 Simposio Internacional International Symposium 6 Cáncer de páncreas familiar e investigación traslacional. Francisco X. Real Programa de Patología Molecular, Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas, Madrid; Universitat Pompeu Fabra, Barcelona. Epidemiological studies of cancer in twins and genome wide analyses support the notion that inherited factors contribute to the development of pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC). Furthermore, 5-10% of patients with PDAC have a history of PDAC in their family and several studies have shown that the risk of developing the disease increases with the number of relatives affected. There are 3 conditions in which the risk of developing PDAC is very high: the familial atypical mole and melanoma syndrome (FAMM, in association with mutations in INK4A), Peutz-Jeghers syndrome (in association with mutations in STK11), and hereditary chronic pancreatitis (mainly in association with mutations in PRSS1). In addition, a moderate increase in the risk of PDAC occurs in relatives of patients with hereditary breast/ovarian cancer and in carriers of germline mutations in BRCA2, BRCA1, PALB2 and ATM. The latter two genes have been identified through the use of massive parallel sequencing of exomes/genomes, supporting the power of using novel technologies in the identification of novel causal genes. Despite these advances, the gene(s) responsible for familial pancreatic cancer (FPC) remain unknown in approximately 70% of families, indicating the need to pursue the identification of the genetic variants involved. Several challenges remain in this task: 1) the low incidence of PDAC, 2) the relatively small size of families with FPC, 3) the difficulties in obtaining germline DNA from multiple affected individuals from each family due to the low survival rate of PDAC, 4) the difficulties in obtaining tumor DNA from affected inviduals due to the low resection rate of PDAC, and 5) the fact that there is substantial genetic heterogeneity among families. In addition to these difficulties, which mainly affect the discovery of new high penetrance genes/alleles, it is possible that - as in the case of hereditary breast cancer - FPC may result from the effects of multiple, compound, low/mid penetrance alleles further stressing the relevance of genetic heterogeneity. To address these issues, it is essential to establish international collaborations to gather a sufficient number of families to allow identifying the new genetic variants involved in FPC. Exome and genome sequencing projects are currently going on through these international collaborations including a Johns Hopkins University-based initiative to study subjects with FPC. In addition, the data generated by the International Cancer Genome Consortium, and The Cancer Genome Atlas - focused on sporadic PDAC - will provide important information that may also impact on our understanding of FPC. These efforts will undoubtedly lead to an improved management not only of the genetic aspects of FPC but also to the use of better therapies. In Spain, Hospital Ramón y Cajal and the CNIO have recently created the Spanish Registry of Familial Pancreatic Cancer. This initiative aims at: 1) providing patients and relatives with a resource to gather more information on FPC, 2) providing with genetic counseling to those families interested, and 3) creating a group of physicians/researchers who can collaboratively participate in international Consortia. Until now, a total of 30 families have been identified and are being studied. The investigators coordinating this effort are Alfredo Carrato Núria Malats and Carmen Guillén

7 Avances en el Tratamiento de Tumores Digestivos Advances in the Treatment of Digestive Tumours 7 NOTAS

8 Simposio Internacional International Symposium 8 Pancreatic cancer: From molecular understanding to personalized treatment. Manuel Hidalgo, M.D. Centro Nacional de Investigaciones Oncologicas and Centro Integral Oncológico Clara Campal. Madrid, Spain Pancreatic cancer remains one of the most deadly cancers. Over the last few years, the genomic landscape of pancreatic cancer as well as precursor pancreatic cancer lesions have been deciphered in great depth. These studies show that PDA develops as the consequence of accumulation of mutations in key oncogenes and tumour suppressor genes. The disease, once established, is characterized by high complexity, heterogeneity and genomic instability. Despite this facts, some patients harbour actionable mutations which targeting has resulted in significant clinical benefit. Indeed, one of the most active areas of research in PDA is the development of strategies and approaches to personalize the treatment of patients. This is a complex field that can be tackle from many complementary angles. Our group has been interested in using patient derive xenogaft (PDX) models, aka Avatar mouse models, to guide cancer treatment. A piece of freshly collected tumour is implanted in immunodeficient mouse models, expanded, treated with different anticancer agents alone and in combination to select the most effective drug/regimen to treat the patient cancer. Our data show that the approach is highly predicted but, because of complexity and cost issues, not widely applicable to clinical practice at the present stage. To solve some of these limitations we are working on different aspects. One area is technological development to increase the take rate of tumours and to speed time to engraftment and expansion time. Currently, these figures are approximately 60-80% and 5-7 months. Studies are in progress to optimize this aspect. Another key question is the selection of agents, both alone and in combination, to be tested in the model. In this regard, it is important to integrate biomarker assessment in the tumour to pre-select a series of treatment candidates that can then be tested in the PDX models. To this end, we have now integrated next generation sequencing and assessment of copy number variation in patient s tumour. These studies provide us with an unbiased overview of the tumour genomic landscape. From this data, using different bioinformatics and biological methods we extract the most relevant drug targets that are then bench tested against the patient Avatar mouse model to select the most effective treatment. Another area of great interest in PDA therapeutics is the cancer microenvironment. PDA is known for a flourish cancer stroma composed of extracellular matrix and cells including inflammatory, immune and cancer associate fibroblast. Strategies aiming to eliminate the cancer stroma with agents such as hyaluronidase and Hh inhibitors among others have received substantial attention. nabptx, an agent proposed to target SPARC, one of the key elements in the PDA stroma, has shown improvement in overall survival and has received regulatory approval for this disease. Agents in this category will also be reviewed. Finally, strategies to target the cancer stem cell will be presented. Laboratory studies have shown the presence of a small percentage of cells in PDA tumours with stem properties. These cells can be identified by membrane markers and are considered to be resistant to chemotherapy and radiotherapy. It is possible, that CSC is responsible for cancer failure after definitive chemotherapy and radiotherapy and there is significant interest in developing agents to selectively eliminate these cells.

9 Avances en el Tratamiento de Tumores Digestivos Advances in the Treatment of Digestive Tumours 9 NOTAS

10 Simposio Internacional International Symposium 10 How to improve the global treatment of apparently resectable gastric cancer. Cornelis J.H. van de Velde (MD, PhD, FRCPS(hon), FACS(hon)) Professor of Surgery, Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands and Johan L. Dikken, MD, PhD. Cancer staging represents a compromise in accounting for the most prognostically relevant factors to aim at a simple, intuitive, useful, common language to describe the natural history of a tumor. It should not be confused with more complex, multivariable prognostication models, which may be useful in defining groups of patients at homogenous risk of recurrence, regardless of anatomic TNM characteristics. Future TNM classifications for gastric cancer should aspire more simplicity and should aim for a clinically more useful staging system. Surgery is the only potentially curative treatment for gastric cancer, and despite recent developments in multimodality therapy it remains the cornerstone of treatment. A gastrectomy with D2 lymphadenectomy without routine spleen and distal pancreatic resection is the recommended type of surgery for advanced, resectable gastric cancer. The current debate focuses on the question which multimodality treatment schedule should be administered to patients with resectable gastric cancer. Because of the higher compliance of preoperative therapy when compared to postoperative therapy, preoperative therapy when compared to postoperative therapy, preoperative chemotherapy should be recommended for all patients with advanced gastric cancer, followed by either postoperative chemotherapy or chemoradiotherapy, an issue currently addressed in the international CRITICS trial. Further tailoring of treatment based on a patient s genetic profile has been pursued. However, HER2, which is the most promising genetic marker so far, has been subject to critique due to the intratumoral heterogeneity of HER2 expression in gastric cancers and discrepancies between IHC and FISH results for HER2 testing, thereby impeding an accurate assessment of HER2 status. Truly clinically useful genetic markers for gastric cancer remain to be awaited. Another approach to tailor made treatment is practiced in Japan. Due to the high caseload of patients, Japanese surgeons and gastroenterologists have the opportunity to differentiate treatment based on clinical tumor stage. More experience with endoscopic techniques, including endoscopic (sub)mucosal dissection, high volume and laparoscopic surgery, and the use of a preoperative sentinel node procedure provide a level of care for gastric cancer patients far beyond that in most Western centers. Because gastric cancer surgery in the Western world is associated with high postoperative mortality, and patients presenting with gastric cancer become older and have an increasing number of comorbidities, gastric cancer resections should be performed in centers with sufficient experience. Although in the Netherlands, several regional initiatives were started to centralize gastric cancer care, nationwide programs are needed to improve care for all gastric cancer patients. The proposed minimal hospital volume standards of 10 per year in 2012 and 20 per year of 2013 for gastric cancer resections are a first step towards this improvement. With this centralization of surgery, it is expected that postoperative 30-day mortality for the annual 500 gastric cancer resections in the Netherlands will decrease from the current 8% to below 5%, saving the lives of approximately 15 patients annually in the perioperative period. But the available evidence also confirms that long-term survival will improve with referral of gastrectomies towards high volume centers. However,

11 Avances en el Tratamiento de Tumores Digestivos Advances in the Treatment of Digestive Tumours 11 surgical excellence in the treatment of gastric cancer not only requires expertise in gastrectomies, but also in other upper gastrointestinal surgery, including esophagectomies. Only with the formation of upper GI centers it is possible to adequately treat patients with junctional tumors and patients with complex gastric cancers. Furthermore, expertise should not be limited to the surgical treatment of these cancers. Rather, experience should be present in the whole multidisciplinary chain involved in treating gastric cancer, including diagnostic imaging, upper GI endoscopy and endoscopic ultrasound, surgery, perioperative care, intensive care, nutritional support, chemotherapy, and radiotherapy. Therefore, it should be encouraged that the Dutch Upper GI Cancer Audit (DUCA), which is currently a monodisciplinary surgical audit, will expand to all disciplines involved in esophagogastric cancer care, thus also capturing patients who are never considered for surgery. As the DUCA has started in 2011, and only 60% of all gastrectomies in the Netherlands were registered in the first registration year, comparing quality of care between participating hospitals is not yet possible. But when case ascertainment will increase over the years and centralization of gastrectomies will take place, in the near future the DUCA will be an instrument to identify centers of excellence which can share their best practice with other hospitals in the Netherlands. Collaboration with other upper GI audits in Europe, which is currently under way in the EURECCA Upper GI consortium (www.canceraudit.eu), will provide the opportunity to share knowledge with other countries and define best practice throughout Europe. Bringing together this international high quality data will also enable the development of refined treatment algorithms for specific subgroups of patients, for example the elderly. Ultimately this will lead to the optimal choice of treatment for every gastric cancer patient in Europe. NOTAS

12 Simposio Internacional International Symposium 12 Novel therapeutic targets In gastric cancer Jaffer A. Ajani U. T. M. D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas, USA Gastric cancer (GC) like many solid tumors is a complex genetic illness. More than 50 DNA alterations can be expected in each tumor. DNA composition of one GC is different than another. Recurring DNA alterations (such as amplifications, mutations, etc.) have been described at low frequency in ERBB2, EGFR, HER3 and c-met. Most other alterations occur at low frequency. Whether the identified DNA alterations are drivers of GC is always difficult to figure out. Even after the identification of a targetable (the protein, of course) DNA alteration, the response rates are low and transient. This happens because of the bypass mechanisms including reprogramming of other oncogenes and cross-talk in non-canonical manner that allow GC to continue to progress. The methods of resistance will be described using BRCA mutations and ERBB2 amplifications as examples. Will demonstrate that protein overexpression and gene amplification may not be sufficient to target. Will give failure of EGFR inhibition as an example. Will discuss RNA regulation and immune evasion by GC. Finally, it is clear that one gene one drug is not an answer for GC. Can dual inhibition provide substantial advantage? This is also not clear. Finally, taking advantage of the host immune system to identify and destroy GC may be the frontier we should consider. Of course, antibody conjugates (e.g., T-DM1) also hold promise. Genetically engineered mouse models are lacking for GC. These could facilitate research considerably. NOTAS

13 Avances en el Tratamiento de Tumores Digestivos Advances in the Treatment of Digestive Tumours 13

14 Simposio Internacional International Symposium 14 Controversia 1: Cáncer de recto superior A favor de cirugía sin tratamiento previo Eduardo Garcia-Granero Hospital Universitari La Fe, Valencia. España El manejo actual del cáncer de recto se basa en la correcta estadificación para la selección del tratamiento adecuado. Existe evidencia científica de primer nivel que demuestra que la Resonancia Magnética permite establecer el pronóstico en relación a factores como el estadio T avanzado (T3b y T4) y N+, la afectación de margen circunferencial (MRC) y la posible afectación venosa extramural. En el caso de tumores localmente avanzados, sin metástasis a distancia, la indicación de cirugía directa o de neoadyuvancia se establece básicamente por la ausencia o presencia de estos factores y especialmente por la potencial afectación del MRC (Taylor 2011, Frasson 2011). Además, la localización tumoral tiene su importancia y existen recomendaciones acerca de la indicación quimio-radioterapia (QRT) preoperatoria en los tumores localizados en el tercio inferior del recto debido a que el mesorrecto es mas estrecho, con mas riesgo de obtener un MRC afecto y por tanto de recidiva local. Del mismo modo, este razonamiento ha sido aplicado a los tumores de localización anterior, si bien se ha demostrado que la correcta escisión total del mesorrecto (ETM) en el plano anterior a la fascia de Denonvilliers es esencial para conseguir un MRC libre y evitar la recidiva local. (Garcia-Granero 2011). El tercio superior del recto tiene otras connotaciones que nos deben hacer reflexionar acerca de la indicación de la neoadyuvancia. El primer aspecto importante es definir qué se entiende por recto superior. Para algunos autores es la distancia entre los 11 y 15 centímetros del margen anal medida por rectoscopia rígida (López Kostner 1998, Garcia-Granero 2009), pero para otros autores la distancia estaría comprendida entre los 12 y 16 centímetros ( Wittekind C, 2002). También habría que tener en cuenta la anatomía individual y la situación del fondo de saco recto-vesical o recto uterino que puede cambiar la consideración del tumor como intraperitoneal o extraperitoneal, hecho que ha sido señalado recientemente (Burton 2006). En este sentido habrá tumores que puedan ser considerados como localmente avanzados T4a o T4b (Garcia-Granero 2012) y solo deberíamos hablar de CRM potencialmente afecto o infiltrado para los tumores que tengan un componente infra-peritoneal. Existe controversia acerca del comportamiento pronóstico de los tumores del tercio superior. Para algunos autores los tumores del tercio superior se comportan oncológicamente de forma semejante a los tumores del sigma y deberían ser tratados de forma similar sin ser necesaria la ETM ni la neoadyuvancia (López-Kostner 1998). Sin embargo para otros autores los tumores del tercio superior intervenidos sin neoadyuvancia presentan tasas de RL alarmantes del 15.5%, superiores al sigma y próximas a las obtenidas en el recto inferior y por lo tanto debería ser tratados de forma mas agresiva (Rosemberg 2010). Es evidente que el factor cirujano es una variable pronostica en la tasa de recidiva local en el cáncer de recto y el tercio superior no se escapa de esta regla (Garcia-Granero 2001). Según nuestra experiencia, en el tercio superior, la tasa de mesorrectos satisfactorios evaluados macroscópicamente por el patólogo, en fresco, alcanza cifras del 92 % (Garcia-Granero 2009). Los tumores del tercio superior pueden operarse con una escisión subtotal del mesorrecto sin ningún tipo de radioterapia con una tasa de recidiva local situada entre el 2.6% y el 5.7% (Flor 2005, Garcia-Granero 2009). Semejante tasa de RL en el tercio superior fue la descrita por el grupo de la Cleveland Clinic en los años noventa (Lopez-Kostner 1998) y hace difícil justificar la neoadyuvancia en el cáncer de recto del tercio superior con los criterios de las guías tradicionales.

15 Avances en el Tratamiento de Tumores Digestivos Advances in the Treatment of Digestive Tumours 15 Sin embargo, como aconseja el Proyecto Vikingo propugnamos la evaluación con RM, en el seno del Grupo Multidisciplinar, para el estudio de todos los canceres de recto situados por debajo de la línea que une el promontorio sacro con el pubis (Ortiz 2013). Y De forma individualizada establecer la posible neoadyuvancia en aquellos canceres del tercio superior que reúnan factores de mal pronóstico especialmente los tumores T4b, en los cuales se presuma dificultad para conseguir una resección R0. Este criterio es coincidente con los resultados obtenidos por otro grupo (Burton 2007, O Neill 2008), al demostrar en una serie de 75 pacientes de tumores del recto superior y recto sigma evaluados por RM que un 24% de ellos con un MRC amenazado fueron tratados con QRT preoperatoria con eficacia, toxicidad aceptable, excelente regresión tumoral que facilitó la resección R0 con muy buena evolución. Si bien el beneficio potencial debería contrastarse con la morbilidad de la QRT y con la teórica necesidad de realizar una ileostomía de derivación por la administración de neoadyuvancia. REFERENCIAS Taylor FG, Quirke P, Heald RJ, Moran B, Blomqvist L, Swift I, Sebag-Montefiore DJ, Tekkis P, Brown G; MERCURY study group. Preoperative high-resolution magnetic resonance imaging can identify good prognosis stage I, II, and III rectal cancer best managed by surgery alone: a prospective, multicenter, European study. Ann Surg. 2011; 253: Frasson M, Garcia-Granero E, Roda D, Flor-Lorente B, Roselló S, Esclapez P, Faus C, Navarro S, Campos S, Cervantes A. Preoperative chemoradiation may not always be needed for patients with T3 and T2N+ rectal cáncer. Cancer 2011; 117: García-Granero E, Faiz O, Flor-Lorente B, García-Botello S, Esclápez P, Cervantes A. Prognostic implications of circumferential location of distal rectal cancer. Colorectal Dis. 2011; 13: Lopez-Kostner F, Lavery IC, Hool GR, Rybicki LA, Fazio VW. Total mesorectal excision is not necessary for cancers of the upper rectum. Surgery. 1998;124:612-7 García-Granero E, Faiz O, Muñoz E, Flor B, Navarro S, Faus C, García-Botello SA, Lledó S, Cervantes A. Macroscopic assessment of mesorectal excision in rectal cancer: a useful tool for improving quality control in a multidisciplinary team. Cancer. 2009;115: Wittekind C, Greene FL, Henson C, eds. UICC. TNM Classification of Malignant Tumors, 6th ed. New York, NY: John Wiley & Sons; Burton S, Brown G, Daniels I, Norman A, Swift I, Abulafi M, Wotherspoon A, Tait D. MRI identified prognostic features of tumors in distal sigmoid, rectosigmoid, and upper rectum: treatment with radiotherapy and chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys ;65: Garcia-Granero E, Frasson M, Pous S, Cervantes A. T4a and t4b colorectal cancer: what does this mean nowadays? Dis Colon Rectum. 2012; 55:e367 Rosenberg R, Maak M, Schuster T, Becker K, Friess H, Gertler R. Does a rectal cancer of the upper third behave more like a colon or a rectal cancer? Does a rectal cancer of the upper third behave more like a colon or a rectal cancer? Dis Colon Rectum. 2010;53: Garcia-Granero E, Marti-Obiol R, Gomez-Barbadillo J, et al: Impact of surgeon organization and specialization in rectal cancer outcome. Colorectal Dis 3:179-84, 2001 Flor Lorente B, Factores predictivos de recidiva y supervivencia en el cáncer de recto tras la Escisión total del Mesorrecto. Universidad de Valencia 2005 Ortiz H, Wibe A, Ciga MA, Lujan J, Codina A, Biondo S; Spanish Rectal Cancer Project. Impact of a multidisciplinary team training programme on rectal cancer outcomes in Spain. Colorectal Dis. 2013;15: O Neill B, Brown G, Wotherspoon A, Burton S, Norman A, Tait D. Successful downstaging of high rectal and recto-sigmoid cancer by neo-adjuvant chemo-radiotherapy. Clin Med Oncol. 2008;2: NOTAS

16 Simposio Internacional International Symposium 16 Controversy 1: Upper rectum In favour of preoperative chemoradiotherapy Rob Glynne-Jones (Mount Vernon Centre for Cancer Treatment, Londres. Reino Unido Large randomized studies in rectal cancer have shown a benefit in terms of local control with the use of preoperative chemoradiation for T3/T4 and/or node-positive disease. Controversy remains, however, regarding whether this treatment paradigm should be applied uniformly to all patients regardless of tumour location. The rectum is conventionally divided into three parts: the lower, middle, and upper. From the anal verge, these three parts are defined as follows: the lower rectum, 0 to 6 cm; the middle rectum, 7 to 11 cm; and the upper rectum, 12 to 15 cm (Salerno 2006). The most consistent landmark for the transition from the sigmoid colon to the rectum is usually considered thelevel, where the superior rectal artery enters the pelvic cavity. Historically, there has been a difference of opinion about both the necessary extent of mesorectal excision and the indications for and value of neoadjuvant radiotherapy in tumours sited in the distal sigmoid, rectosigmoid, and upper rectum. This avoidance is partly based on anxieties concerning excess normal tissue toxicity and the difficulty of encompassing an anatomical compartment, which is poorly defined. It also refects the recognised intracoelomic patterns of spread of these high tumours, and the fact that the lateral pelvic lymph nodes are rarely involved in upper tumours. Even before TME was practised, the local recurrence rate in tumors >12 cm was relatively low ie 9.6% compared with 30.1% and 30.7% for mid and low rectal cancers, respectively, and fitted more with accepted colonic patterns of local failure (Pilipshen 1984). In addition, the potential benefit of preoperative radiotherapy in terms of achieving sphincter preservation is not applicable. In the Dutch Colorectal Cancer Group Trial, which randomised patients undergoing total mesorectal excision between neoadjuvant short course radiotherapy (5X5Gy) and surgery alone, there was no significant benefit in terms of local control for cancers tumours sited cms from the anal verge (Kapiteijn 2001). With modern TME techniques, the risk of local recurrence is very small in early ct1-t3a tumours. Although preoperative CRT/ SCPRT reduces the risk even further this reduction may reach a number needed to treat (NNT) of 30. Hence, the gains from treatment may not be clinically meaningful - taking into account the risks of potential detriment to anorectal, urinary and sexual function with a NNT for G3/G4 late toxicity of particularly in the upper rectum. There is also a potential for second malignancy with a NNT of 20 (Van Gijn 2012). Syk et al suggested that the majority of local recurrences in patients receiving SCPRT were located anatomically below the S1-S2 interspace. The higher frequency of LR within the presacral area in patients undergoing SCPRT may be explained by the involvement of lateral pelvic lymph nodes. The randomised trials suggest that upper third rectal cancers have low local recurrence rates, and lower third tumours have particularly high ones. Most consider the peritoneal reflection as a useful anatomical marker, which MRI can now reliably locate. Tumour above this structure is considered more likely to dis-

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