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1 Universidad de Chile Facultad de Odontología Departamento de Prótesis Prótesis Removible 1 Guía de estudio de impresiones preliminares Definición de impresión : Reproducción tridimensional en negativo de los maxilares desdentados, de los tejidos orales y sus relaciones espaciales; obtenida con un material fabricado e indicado para este fin, que es llevado a boca con una cubeta, en un momento y por un periodo de tiempo determinados. (Se habla de tridimensional porque se registra un volumen, y se dice en negativo porque en ella el volumen de los tejidos impresionados corresponde a espacio delimitado por el material de impresión, es un volumen inconsistente, lo opuesto de los tejidos que tienen consistencia y estarían rodeados por espacio (virtual o real pero espacio al fin ). En la práctica los tejidos reales corresponden a un volumen que sobresale, en cambio en la impresión el volumen de los tejidos se observa en una depresión. {Sucede algo similar a lo que ocurre o que ocurría con los rollos fotográficos, en que el negativo tiene la luminosidad invertida, lo que en el original es oscuro en el negativo es claro y viceversa.} Posteriormente al vaciar yeso al interior de la impresión se obtendrá el registro en positivo de los tejidos impresionados, el mismo volumen, pero esta vez con consistencia al igual que en los tejidos (Modelo Preliminar o de estudio). (Al señalar que se lleva a cabo en un momento determinado: se refiere a que se debe realizar después que ha transcurrido el periodo de mezcla y preparación del material de impresión que corresponde a un tiempo determinado [fijarse en las indicaciones del fabricante de cada material ], en el que material adquiere las propiedades adecuadas para poder fluir y adaptarse adecuadamente al tejido que va a registrar.) (Por un periodo de tiempo determinado : Se refiere a que una vez que el material cubrió la superficie de los tejidos que están siendo impresionados, se debe mantener en posición por el periodo necesario para que alcance las propiedades físicas que permitan retirarlo de la boca sin alterar significativamente las formas y

2 dimensiones reproducidas o registradas.[ Este periodo de tiempo también es indicado por el fabricante del material] ). Tipos de impresiones según grado de planificación 1)Impresión Preliminar: Se registra la anatomía de los tejidos que interesa impresionar pero como se realiza con cubeta stock se produce desplazamiento y deformación de los tejidos blandos sin tener un adecuado control (. No se respetan los limites funcionales determinados por los tejidos blandos que estarán en relación con la prótesis (tejidos paraprotéticos). Sabemos que hay zonas del reborde residual que tienen mayor resistencia a la reabsorción frente a fuerzas compresivas, conocidas como zonas de soporte primario. Mientras que hay otras que son menos resistentes a reabsorberse frente a cargas : zonas de soporte secundario y hay otras zonas que no deben cargarse que se conocen como zonas de índice biológico negativo y debemos evitar cargarla{ver anexo de zonas de soporte en los maxilaresal final del documento.}. Asi mismo hay diferentes calidades de mucosa, algunas mas delgadas o tras mas firmes, algunas mas móviles otras menos móviles. Al confeccionar una prótesis debemos considerar estos factores pues repercutirán en la conservación y salud del remanente biológico asi como en el buen funcionamiento de la prótesis. En las impresiones preliminaresno no existe una planificación que nos permita controlar los factores señalados. A partir de las impresiones preliminares obtendremos los modelos de estudio, los que permitirán estudiar la morfología de los rebordes desdentados, y estudiar relaciones craneomandibulares. Como no se obtiene un registro funcional de los tejidos paraprotéticos, sobre estos modelos no se pueden confeccionar directamente las prótesis. Para realizar la confección de prótesis totales se requiere confeccionar sobre los modelos de estudio una cubeta de acrílico que resultara mucho mas adaptada a la superficie del tejido remanente del paciente. Las impresiones realizadas con estas cubetas consideran la función de los tejidos que estan en relación con la prótesis (Tejidos paraprotéticos). (Ver guía de cubetas individuales.) Estas cubetas especialmente

3 confeccionadas para un paciente en particular se llaman cubetas individuales. Con ellas se realiza la impresión de trabajo con la que se obtendrá un modelo de trabajo. En resumen en las impresiones preliminares la planificación es básica ya que apunta principalmente a un registro anatómico de los rebordes. No así a un registro que considere limites determinados por la función de los tejidos. 2)Impresión de Trabajo: surgen de una planificación más elaborada y su relación con los tejidos parapróteticos esta de acuerdo a lo que uno planifica. A través de una adecuada planificación puede registrarselaantomíaperoademássetomanenconsideraciónloslimitesdeterminadosporlafunciónde lostejidosparaprotéticos. Planificación de las Impresiones: se realizará solamente después de que un exámen exhaustivo permita efectuarunbuendiagnóstico. Laplanificaciónespartedeltratamiento,enlacualinfluyenmuchosfactores,talescomoloscostos,ellugar dondesetrabaje,laedaddelpaciente,elaspectoeconómico,etc,etc. ObjetivosGeneralesdelaImpresión:PreliminarydeTrabajo(decualquierimpresión). - Cumplirlasexigenciasrequeridasparaeltipodeimpresión - Deellasobtenermodelos

4 ObjetivosImpresiónPreliminar: - Biológicos:eselprincipal.Paramanteneropreservarelremanentebiológico.Sinohemosdiagnosticadoy planificadoeltipoderebordequetenemos,nosabremnosquématerialesusar. - ObservaciónyPlanificación: visióntridimensionaldelosrebordes(podemosverloquecuestaverclínicamenteconvisión directaeindirectaconelespejo).aprovechamosdehacerlacríticadelaimpresión(cuando sequiereestudiarlaoclusiónseaceptaunporoenelpaladarporejemplo,noasíenprótesis totales,dondenoseaceptaningunafalla). ubicacióndezonasdetrabajo(zonasdesoporteyselladoperiférico)esimportantesubicar estas zonas en el modelo, porque es importante conocer hasta donde debo extender la prótesisparaquecubraoalcancelaszonasdesoporteprincipalquesonmasresistentesa reabsorberse frente a fuerzas compresivas, esto favorecerá a que el hueso remanente se reabsorbamaslentoquesilaprótesisfuerasoportadaportejidoquenoresistetanbiénlas cargascomolaszonasdesoportesecundario.porotroladolosbordesdelaprótesisdeben tener la suficiente extensión para que se evite la entrada de aire que rompa el vacío que mantienealaprótesisretenida. identificación de eje de inserción (rebordes o tuberosidades retentivas), (Eje de isnserción corresponde a la dirección,o la trayectoria, en que la prótesis se inserta sobre el reborde desdentado) este eje no necesariamente es perpendicular a la horizontal, por eso se debe estudiar muy bien para prevenir hacer cirugías innecesarias. Cuando hay pequeñas irregularidadessedejanporquehabránfenómenosdereabsorciónenqueesoseregulariza, luegoconeltiemposeevalúasiseinterviene. planificación de cirugías (en caso de que sea algo muy grande: torus muy grandes, etc.). Cuando hay torus muy grandes disminuye la resistencia de la prótesis y aumenta la

5 posibilidaddefracturas,peroaveceselmismotorusayudaalaretención,poresoayudala planificación.eltorusesunhuesocompactoconunamucosamuydelgada,peroelmayor volumenquetieneenrelaciónalaresilienciadelosrebordes,vaaprovocarbáscula,heridas, y fracturas. Es por esto que se debe aliviar la zona del rafe medio en paladares normales, porquecuandolaprótesistrabajaenesazonasehundemás,yconungrantorusseríamayor elproblema. - DeTrabajo:HacerunvaciadoynormalmentelaconfeccióndeCubetaIndividual. Nivelesdefuncionalidaddeimpresionesengeneral FUNCIONALIDAD Distinta actividad secuencial y predeterminada (presión y movimiento) dada por el operador en áreas biológicas,destinadaaobtenerciertosrequisitosenunaimpresión. PRIMERNIVEL: ImpresiónZonadeSoporte EstovaacontribuirparalaobtencióndelprimerniveldefuncionalidaddelaprótesisqueesSOPORTE.Elsoporte serefierealatransmisióndefuerzascompresivasverticalessobreeltejidoremanenteenelquedescansala prótesis. ElSoportedependededoscosas: *Fidelidady *ExtensióndelÁreaMaxilar SEGUNDONIVEL: ImpresiónZonadeSelladoPeriférico EstovaacontribuirparalaobtenciónelsegundoniveldefuncionalidaddelaprótesisqueesRETENCIÓN.Este serefierealaresistenciaporpartedelaprótesisaserdesalojadafrenteafuerzasverticalesquelatraccionen: para que exista este segundo nivel en una prótesis debe haberse logrado previamente el primer nivel de funcionalidad. Seobtienecon: *BordesFuncionales *PostDammingprecisos

6 TERCERNIVEL: ImpresiónZonadeFlancos Seobtieneconel*Grosory * Contorno determinado por actividad neuromuscular paraprotética. Todo esto para dar a la prótesis ESTABILIDAD que es la resistencia de la prótesis al desplazamiento frente a fuerzas horizontales:sedebenadaptarlosflancosdelasprótesisalafuncióndelalenguaymejillas. NivelesdeFuncionalidaddelaImpresiónpreliminar: Elúniconiveldefuncionalidadqueseobtieneenlaimpresiónpreliminares:elprimerniveldefuncionalidad delasimpresionesquesedenominaimpresióndelazonadesoporte.

7 El siguiente cuadro muestra las estapas de la confección de una prótesis total, y permite ubicar las impresiónes preliminar y de trabajo en ella.

8 Procedimiento de impresión preliminar TÉCNICA DE IMPRESIÓN CON ALGINATO Y CUBETA STOCK Introducción: Cubeta: Instrumento por medio del cual se lleva el material para impresiones al interior de la boca del paciente. Está compuesta por dos parte principales: Mango que le facilita al operador su manipulación, y Cuerpo, el cual está formado por el fondo o base y los flancos que delimitan la zona útil que recibirá el material de impresión. Clasificación Cubetas: a. Según presencia o ausencia de piezas dentarias: - Para Dentados (o desdentados parciales): cuyos flanco y fondo se unen en ángulo recto para permitir incluir las piezas dentarias. - Para Desdentados (totales): cuyos flancos y fondo se unen en ángulo redondeado, y los flancos son cortos. b. Según quien las fabrique: - Cubetas Stock o Universales: elaboradas por una marca comercial, de material metálico o plástico, con o sin perforaciones, vienen en diferentes tamaños (por ejemplo S, M, L, etc.). Se usan para tomar impresiones preliminares. - Cubetas Individuales: elaboradas por el laboratorista dental, generalmente con acrílico de autopolimerización sobre el modelo preliminar de un paciente (el cual se obtuvo previamente con cubeta stock). Por lo tanto, este tipo de cubeta es específica para cada paciente.

9 Descripción de la Técnica de Impresión con Cubeta Stock y Alginato 1. Indicaciones al Paciente: Antes de realizar cualquier acción al paciente se le debe explicar detalladamente el procedimiento que se realizará. Se le deben dar las siguientes indicaciones: a. Las acciones a realizar no le provocarán dolor. b. Las maniobras serán de corta duración. c. Que siempre respire por la nariz para evitar la sensación de ahogo y/o disminuir el reflejo nauseoso. d. Que todos los materiales a usar son fluidos y deben solidifcar en boca. e. Que no intente tragar saliva mientras esté el material de impresión en boca (así evitará traficarse). 2. Posición del Paciente y Operador: a. Maxilar Superior: Para impresionar el maxilar superior el paciente se ubicará sentado en el sillón dental, cómodo, con su espalda recta (espalda en 90º con respecto al piso) y el cabezal en una misma línea con la espalda. Si el cabezal se ubica muy inclinado hacia atrás el paciente tendrá la sensación que el material de impresión escurre hacia la orofaringe pudiendo causar náuseas o vómito. Por el contrario, si el cabezal se ubica hacia delante impide el acceso visual del operador a la zona que se quiere impresionar. Con respecto a la altura y posición del paciente en relación al operador, la cabeza del paciente se ubicará a la altura del codo del operador, y éste se

10 colocará ligeramente por detrás y a la derecha del paciente. Así ubicado el paciente, el operador no deberá generar tensión sobre su cuello y hombros ni doblar en exceso su espalda. b. Maxilar Inferior: Para impresionar el maxilar inferior, el paciente también debe estar sentado, cómodo, pero con el cabezal ligeramente inclinado hacia atrás, de tal forma que cuando abra la boca el maxilar inferior quede paralelo al piso (o a un plano horizontal), es decir, con la espalda en 45º con respecto al piso. Con respecto al operador, la cabeza del paciente debe quedar a la altura del hombro del operador y éste se ubicará por delante del paciente con una visión directa del maxilar inferior evitando tensionar y doblar excesivamente su espalda. 3. Selección de la Cubeta Stock: La cubeta se debe elegir de acuerdo al tamaño que sea apropiado para cada paciente. Como requisito, la cubeta al probarla debe cubrir o abarcar todas las piezas dentarias, cuidando que las más posteriores o últimas queden incluidas dentro de ella, es decir, que no queden impresionadas sobre el material sin un sustento firme bajo éste. Cuando un tamaño determinado de cubeta no permite esto último (por ejemplo una talla M), y el tamaño siguiente de cubeta (talla L) se hace muy grande para el paciente, se puede alargar con cera amarilla la extensión de la cubeta (M del ejemplo) y así adaptarla al paciente en particular. Además, al probar la cubeta ésta debe quedar holgada, de manera que entre las piezas dentarias y los flancos de la cubeta haya un espacio, el cual será ocupado por el

11 material de impresión. 4. Toma de Impresiones: Para la correcta preparación del alginato se deberá utilizar una taza de goma de paredes rígidas, espátula metálica o plástica no flexible, de extremo activo ancho. El tiempo de mezcla es de aproximadamente un minuto, al término del cual la masa obtenida tendrá una textura lisa, sin burbujas, de una viscosidad tal que impida su escurrimiento de la espátula que la porta. 5. Etapas en la Toma de Impresión: El trabajo de la toma de impresión se puede ordenar entonces en 4 etapas: a. Etapa Preoperatoria: Se inicia con la selección del material e instrumental a usar, es decir, se dispone de la taza de goma, espátula y el alginato, y se seleccionan las cubetas probables. Luego, se procede a ubicar correctamente al paciente según el maxilar que se va a impresionar, se le dan las instrucciones y se prueban las cubetas preseleccionadas. b. Etapa Bucal: Corresponde a la toma de impresión propiamente tal, y se desarrolla de la siguiente forma: i. INTRODUCCIÓN: corresponde sólo a la entrada de la cubeta en la boca ayudada por la tracción labial que realiza la mano libre del operador. Nunca se debe introducir la cubeta de frente, pues su ancho

12 es mayor que el de los labios y causará molestias al paciente junto con una mala ejecución de la técnica y derrame de material. Se debe colocar de lado traccionando una de las mejillas con la cubeta mientras que la otra mano separa la mejilla del otro lado. ii. CENTRADO: la cubeta debe ubicarse correctamente en el maxilar. Para ello es útil fijarse que la punta de la nariz coincida con la parte media del mango de la cubeta superior y el frenillo lingual con la parte media del mango de la cubeta inferior. iii. PROFUNDIZACIÓN: se refiere a la presión ejercida para lograr incluir hasta el fondo de vestíbulo en la impresión, es decir, que los dientes se profundicen en el material. Se recomienda hacerlo desde atrás hacia delante para que no escurra exceso de material hacia la orofaringe, especialmente en el caso del maxilar superior. Además se recomienda traccionar los labios (al tiempo que se le pide al paciente que los relaje) antes de profundizar, así el material puede llegar hasta el fondo de vestíbulo como corresponde. iv. ESTABILIZACIÓN: sólo se ejerce una suave presión para que la cubeta se mantenga en su lugar mientras el material solidifica. Se recomienda ubicar los dedos más o menos a la altura de los premolares de ambos lados y mantener estable la cubeta. v. DESPRENDIMIENTO: se traccionan los labios para favorecer la entrada de aire que elimina parte de la retención que se produce.

13 También sirve llevar el dedo índice hasta la zona de los molares y romper el sello permitiendo la entrada de aire. vi. RETIRO: se saca completamente la impresión de la boca, ojalá en un solo movimiento firme, para evitar desgarro y deformación del material. c. Etapa Post-Bucal: Consta de 3 pasos a seguir: i. LAVADO: éste deberá realizarse inmediatamente después de retirada la impresión, con el agua de la llave, la que escurrirá desde el mango hacia el cuerpo en forma abundante para eliminar el máximo de saliva. Además se puede utilizar desinfectante para lavar la impresión y así evitar propagar infecciones. ii. SECADO: con la ayuda de la jeringa triple se elimina el exceso de agua superficial, pero sin llegar a deshidratar la impresión, ya que se altera la impresión. iii. CRÍTICA DE LA IMPRESIÓN: en esta etapa el operador decide aceptar o rechazar lo que hizo, juzgándose a sí mismo a través de los resultados obtenidos. Se debe observar si están correctamente reproducidas todas las estructuras anatómicas, la presencia de burbujas, que los dientes no hayan tocado el metal y éste se haga visible en algunas zonas, que no haya faltado ningún diente (los más posteriores), y que no haya deformaciones ni desgarros del material.

14 6. Etapa de Laboratorio: El vaciado se hace con yeso piedra generalmente (va a depender de los fines para los cuales se tomó la impresión, en algunos casos se necesita un modelo de mayor precisión y resistencia y se usa yeso extraduro o densita). El yeso piedra se debe preparar en proporción lo más cercana a la ideal, es decir, 100 grs. de polvo en 30 ml. de agua. En la medida que se altere esta relación (en especial por agregar más cantidad de agua) el yeso perderá sus propiedades físicas obteniéndose un modelo frágil, de superficie tizosa, fácil de romperse durante su maipulación. El zócalo del futuro modelo se hará con una segunda mezcla de yeso, la que se puede colocar en un conformador de zócalo o en forma artesanal. Esta segunda porción de yeso deberá agregarse cuando la anterior aún tenga húmeda su superficie. Terminación del modelo: Después de aproximadamente una hora se separa la impresión del modelo y en la recortadora mecánica se eliminan los excesos dándole un contorno apropiado y una base estable.

15 Anexo : Zonas de Soporte de los maxilares. PS V V En el modelo se muestran las zonas de soporte de una impresión de trabajo en el que se realiza un procedimiento de presión selectiva. ( PS : Area de soporte primario. SS: Area de soporte secundario, flancos del reborde residual, SR: Área de alivio secundaria cuando la cresta del reborde es puntuda y delgada; V, area de sellado periférico. R: Área de Alivio).

16 En el modelo se muestran las zonas de soporte de una impresión de trabajo en el que se realiza un procedimiento de presión selectiva. ( PS : Area de soporte primario, corresponde a la meseta bucal. SS: Area de soporte secundario, flancos del reborde residual, SR: Area de alivio secundaria cuando la cresta del reborde es puntuda y delgada; V, area de sellado periférico.)

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