LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS Y SU EFICIENCIA RELATIVA EN LA GESTIÓN SANITARIA

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1 Las Comunidades Autónoma y su Eficiencia Relativa en la Gestión Sanitaria LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS Y SU EFICIENCIA RELATIVA EN LA GESTIÓN SANITARIA Sánchez Figueroa Cristina (csanchez@cee.uned.es) Departamento de Economía Aplicada y Estadística Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED) Cortiñas Vázquez Pedro (pcortinas@cee.uned.es) Departamento de Economía Aplicada y Estadística Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED) Gutiérrez López Pilar (mgutierrez@cee.uned.es) Departamento de Economía Aplicada y Estadística Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED) López Morán Lorena (llopez@cee.uned.es) Departamento de Economía Aplicada y Estadística Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED) RESUMEN Este trabajo de investigación tiene como objetivo conocer la eficiencia relativa del sector sanitario español, prestando especial atención a las cuestiones relacionadas con la gestión de empresas y organizaciones proveedoras de bienes y servicios de salud en las Comunidades Autónomas. En su desarrollo se utilizan las técnicas de programación lineal y los datos se obtienen del Ministerio de Sanidad y Consumo, concretamente de la Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (EESCRI). Palabras claves: eficiencia técnica, gestión del sector sanitario, comparativa a nivel regional. Clasificación JEL (Journal Economic Literature): C67 Input-Output Models Área temática: Optimización, Programación. XIV Jornadas de ASEPUMA y II Encuentro Internacional 1

2 Autores: Cotiñas Vázquez Pedro, Gutiérrez López Pilar, Sánchez Figueroa Cristina, Sánchez Figueroa Juan Carlos 1. INTRODUCCIÓN El objetivo de este trabajo es llegar a conocer la eficiencia relativa del sector sanitario, se analiza si una Comunidad Autónoma es eficiente en comparación con las restantes Comunidades Autónomas, no se trata de un concepto absoluto sino relativo o referido a un entorno determinado, centrando la atención en cuestiones relacionadas con la gestión de empresas y organizaciones proveedoras de bienes y servicios de salud en las Comunidades Autónomas. Para el planteamiento y el análisis de las hipótesis, de este trabajo, se ha utilizado la Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (EESCRI) elaborada por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Esta estadística de ámbito nacional recoge datos de todos los centros sanitarios, públicos y privados, que prestan asistencia sanitaria en régimen de internado, incluyendo también la actividad de tipo ambulatorio realizada en el hospital y la producida en los centros de especialidades de él dependientes. De esta manera, solo se calcula la eficiencia técnica (ET), ya que el análisis de la eficiencia asignativa (EA) requeriría contar con datos sobre costes laborales y costes de capital de los hospitales que no están disponibles de forma homogénea en toda España.. 2. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL. El. La economía de la salud surge como una rama de la economía que se ocupa de la asignación de unos recursos escasos, en detrimento de otros sectores económicos, a la satisfacción de las necesidades sanitarias crecientes. Parte del hecho, ampliamente constatado, de que las necesidades son crecientes e ilimitadas (la demanda de asistencia sanitaria) y los recursos son finitos. Es el análisis económico el que establece el método para ordenar y establecer prioridades a la hora de tomar decisiones, individuales o colectivas, que se pretenden satisfacer. Por todo lo anterior, es preciso conocer: qué recursos sociales se destinan a la salud en detrimento de otros sectores económicos, el problema de la equidad cómo se distribuyen los recursos entre las distintas personas o grupos sociales? y el problema de la eficiencia cómo se distribuyen los recursos asignados a una persona o grupo social?. Habría que puntualizar que si se aplican formas económicas al sistema sanitario no es con el fin de mercantilizarlo, sino de obtener el máximo de salud para la población 2 XIV Jornadas de ASEPUMA y II Encuentro Internacional

3 Las Comunidades Autónoma y su Eficiencia Relativa en la Gestión Sanitaria con los recursos existentes y, por tanto, incrementar el grado de satisfacción de la sociedad en cuanto al sistema sanitario se refiere. Por ello se deben estudiar temas relacionados con la demanda de salud, la producción de salud, la determinación de su precio, los sistemas sanitarios, etc. En este planteamiento entenderemos por eficacia la probabilidad de que un individuo, en una población definida, se beneficie de la aplicación de una tecnología sanitaria para la resolución de un problema de salud determinado, bajo condiciones ideales de intervención. En cuanto a la eficiencia se define como los resultados obtenidos en relación a los recursos consumidos, por lo que es un concepto relativo, ya que un proyecto es eficiente no por sí mismo, sino en comparación con otro, utilizando como instrumento de medición la efectividad de los proyectos comparados cuando sea conocida, o bien la eficacia de cada uno de éstos, cuando los datos sobre efectividad no estén disponibles. En la actualidad, es el mercado el mecanismo de asignación de recursos y, como punto de encuentro de la demanda y la oferta constituye, por lo tanto, el mejor sistema probado para organizar el equilibrio del que se obtiene tanto el precio como las cantidades. No obstante, existen serias dudas de que la asistencia sanitaria pueda configurarse con las características descritas del mercado y pueda conducir a un empleo eficaz de los recursos, si buscamos la equidad y la cobertura universal. De hecho, en la mayor parte de los países occidentales, la asistencia sanitaria ha sido sustraída al mercado y el Estado ha asumido, como una de sus funciones, el asegurar a todas las personas dicha asistencia en condiciones de igualdad. La consideración de hospital como empresa proveedora de servicios de salud, ha extendido la aplicación de los modelos de gestión habituales en otros sectores productivos a las organizaciones sanitarias. En este sentido, hay que comentar que la preocupación por la evaluación de la eficiencia de las organizaciones sanitarias españolas en las últimas dos décadas ha dado lugar a una amplia bibliografía relacionada con el tema. Pueden considerarse pioneros en este tema los trabajos de Wagstaff (1.989) y Ley (1.991), en los que mediante el análisis de frontera, paramétrico y no paramétrico, se obtiene información de la eficiencia, que puede ser de gran utilidad en diversos niveles de la gestión de las organizaciones sanitarias. Simultáneamente, la reciente culminación del proceso de transferencia de las competencias de la sanidad pública a las Comunidades Autónomas ha aumentado el interés por conocer los posibles XIV Jornadas de ASEPUMA y II Encuentro Internacional 3

4 Autores: Cotiñas Vázquez Pedro, Gutiérrez López Pilar, Sánchez Figueroa Cristina, Sánchez Figueroa Juan Carlos factores distintivos de la eficiencia en cada zona e identificar fuentes potenciales de ahorro o de mejora de la calidad asistencial. Un aspecto fundamental en la evolución de la gestión de las organizaciones sanitarias es la capacidad para identificar y separar aquellas organizaciones que, de acuerdo a alguna medida, gestionan correctamente de aquellas que no lo hacen. Esta información puede ser de utilidad para mejorar la eficiencia en la gestión de las organizaciones sanitarias, aportar información útil en el diseño de políticas públicas y conducir el interés de la investigación hacia la descripción de la eficiencia de un mercando, la clasificación de sus organizaciones atendiendo al nivel de eficiencia o analizando de qué forma las medidas obtenidas son sensibles a las diferentes técnicas de medida. Este análisis se realiza mediante el análisis de frontera, paramétrico o no paramétrico, de las organizaciones sanitarias. Ahora bien, resulta complicado medir la producción en este sector; en este trabajo se centrará la atención en la transformación de los recursos en productos intermedios, ignorando su efecto sobre el producto final (mejora de la salud y del enfermo). 3. DESCRIPCIÓN DE METODOLOGÍAS DE MEDICIÓN DE EFICIENCIA. El análisis de la realidad económica requiere, junto con un conocimiento exhaustivo de la misma, la utilización de métodos cuantitativos. Estos métodos se han aplicado con éxito en el análisis de la actividad económica del sector sanitario. Como se comentó anteriormente, el análisis frontera es, básicamente, una forma de llevar a cabo una comparación respecto de una referencia de la eficiencia relativa de una organización sanitaria, que proporciona una medida global, determinada de forma objetiva y numérica del valor de la eficiencia que permite una ordenación de las organizaciones, y que no pueden proporcionar otros enfoques. Las medidas de Farell, que proporcionan un método para medir la eficiencia de una organización, separando los componentes técnico y asignativo de la eficiencia. Su gran aportación fue determinar empíricamente un estándar de referencia, la frontera de producción, con el que comparar las empresas para determinar si son eficientes o no. Una empresa será eficiente cuando lo sea desde la doble perspectiva técnica y asignativa. Según este autor, la eficiencia técnica refleja la habilidad de una empresa 4 XIV Jornadas de ASEPUMA y II Encuentro Internacional

5 Las Comunidades Autónoma y su Eficiencia Relativa en la Gestión Sanitaria para obtener el máximo nivel de producción con unos recursos dados y la eficiencia asignativa se corresponde con la capacidad de una empresa reutilizar los recursos de acuerdo con las proporciones óptimas, dados sus respectivos precios. La agregación de ambos conceptos da lugar a la eficiencia económica. Puesto que la función de producción (y la de costes) no es directamente observable, debe ser estimada a través de las observaciones de una muestra de empresas. Existen dos enfoques diferentes para construir la frontera respecto de la cual se calculará la eficiencia relativa: métodos paramétricos (utilizando la econometría y entre ellos el más utilizado es el de la frontera Estocástica o SF) y métodos no paramétricos (basados en la resolución del modelo mediante la utilización de algoritmos de programación lineal, siendo el Análisis Envolvente de Datos o DEA el más conocido). Es interesante destacar la diferencia entre el método DEA y el de Farell para el cálculo de la frontera. La diferencia radica en que Farell no usa programación matemática para el cálculo de la frontera sino que la calcula algebraicamente. Sin embargo, los resultados que proporcionan ambas aproximaciones son prácticamente equivalentes. El DEA se ajusta a las actividades realizadas por buena parte de las Administraciones Públicas. Permite analizar un conjunto de unidades que emplean simultáneamente varios inputs para producir varios outputs. Además es un método muy flexible puesto que establece hipótesis poco severas (convexidad, tipo de rendimientos de escala y libre disponibilidad de inputs y outputs) a la hora de definir el conjunto de producción y su frontera correspondiente. Esta técnica matemática fue propuesta inicialmente por Charnes, Cooper y Rchodes (1978), y desarrollada posteriormente en otros trabajos, y permite comparar el nivel de eficiencia técnica de distintas unidades, basándose en la caracterización propuesta por Farell (1.957). Las medidas de eficiencia calculadas de esta manera definen lo que se conoce como eficiencia relativa, y miden la eficiencia de una empresa comparando su actuación con la de las mejores empresas observadas. Este concepto de eficiencia basado en consideraciones puramente cuantitativas contrasta con el de eficiencia asignativa, que aparece cuando se incorporan los valores monetarios de los inputs, de manera que una combinación eficiente desde el punto de vista técnico puede no serlo desde el punto de vista asignativo si los costes de la misma son relativamente elevados. XIV Jornadas de ASEPUMA y II Encuentro Internacional 5

6 Autores: Cotiñas Vázquez Pedro, Gutiérrez López Pilar, Sánchez Figueroa Cristina, Sánchez Figueroa Juan Carlos En este trabajo se desarrolla únicamente la eficiencia técnica, ya que para el análisis de la eficiencia asignativa habría que disponer de los costes laborales y de capital de los hospitales, datos que no están disponibles de forma homogénea para todos los centros del país. Así para el estudio del modelo de eficiencia con rendimientos constantes a escala (CRS) se utiliza la programación lineal y sólo es apropiado cuando todas las empresas operan sobre la escala óptima. Para obviar este inconveniente Banker, Charnes y Cooper (1.984), sugirieron la extensión del modelo DEA para explicar las situaciones con rendimientos variables a escala (VRS), modificando el modelo de programación lineal al que se le añade una restricción de convexidad. Elaborar un modelo DEA (CRS) y otro (VRS) sobre los mismos datos, permite descomponer las puntuaciones de la eficiencia técnica (ET) obtenidas de un modelo DEA (CRS) en dos componentes, uno debido a la ineficiencia de escala y otro debido a la ineficiencia técnica pura. Es decir, la Eficiencia Técnica (ET) obtenida mediante un modelo DEA (CRS) puede descomponerse a su vez en Eficiencia Técnica Pura (ETP) y eficiencia técnica de escala (ES); la primera de ellas se corresponde con la ineficiencia estrictamente derivada de una utilización incorrecta de inputs y la segunda hace referencia a una inadecuada dimensión de la empresa. Del mismo modo que el modelo DEA descrito está orientado a los inputs, puede plantearse respecto a los outputs, midiendo la ineficiencia técnica como aumento proporcional en la producción de los outputs. De hecho, en algunas organizaciones se puede tener fijada una cantidad de recursos para producir tanto como sea posible y, en este caso, la orientación al output sería la más adecuada. Finalmente, hay que tener presente que los modelos orientados al input y al output estiman exactamente la misma frontera y, por tanto, por definición, identificar el mismo conjunto de organizaciones que son eficientes. Es decir, la diferencia entre los dos métodos radica en las puntuaciones de las empresas que son ineficientes. 4. MEDICIÓN DE LA EFICIENCIA. Este apartado es el fundamental en el trabajo que se presenta, se trata de comprobar si un Comunidad Autónoma es eficiente en comparación con el resto. El concepto, hay que insistir en ello, es relativo. 6 XIV Jornadas de ASEPUMA y II Encuentro Internacional

7 Las Comunidades Autónoma y su Eficiencia Relativa en la Gestión Sanitaria El modelo a estimar se orienta al output, ya que estamos interesados en alcanzar el mayor nivel de asistencia sanitaria dada una determinada dotación de inputs: hospitales, camas en funcionamiento, personal, etc. Si se mantienen los inputs, por un lado no se incrementará el gasto sanitario (objetivo perseguido en el sector sanitrio), ya que con la misma cantidad de inputs puede ser atendida la demanda sanitaria de la población, y por otro lado, se puede lograr un mayor nivel de asistencia sanitaria: aumento del número de consultas, del número de altas, disminución de listas de espera, etc. No debe olvidarse que una de las dificultades del análisis envolvente de datos radica en la correcta definición de los inputs y outputs de la unidad a estudiar; en el caso que nos ocupa, debe añadirse un problema adicional, que es la adecuada delimitación del output sanitario. En el sistema sanitario, y por lo tanto en la asistencia hospitalaria, el objetivo es la mejora del nivel de salud de la población pero, como se ha visto anteriormente, la medición y concreción de este bien final conlleva una carga de subjetividad importante, ya que dada su amplitud, su cuantificación a través de una o más variables supone en ocasiones perder parte de su significado más global y, además, debe tenerse en cuenta que este output sanitario está influido por variables externas a las estrictamente sanitarias. Por todo ello, trabajaremos con outputs intermedios que nos permiten aproximarnos al output final. El modelo que se aplica es de programación lineal y con el que se obtienen los siguientes índices: de eficiencia técnica DEA con Rendimientos Constantes a Escala (CRS), de eficiencia técnica DEA con Rendimientos Variables a Escala (VRS) y de eficiencia efectos de escala (CRS/VRS). El modelo que se aplicará para realizar este análisis se puede por tanto plantear de la siguiente manera: ET s. a ( x, y ) = máx φ, i x i X λ 0 φ y λ n n i i + Y λ 0 0 n λ n = 1 λ φ XIV Jornadas de ASEPUMA y II Encuentro Internacional 7

8 Autores: Cotiñas Vázquez Pedro, Gutiérrez López Pilar, Sánchez Figueroa Cristina, Sánchez Figueroa Juan Carlos Los resultados de los modelos DEA presentan una elevada sensibilidad respecto al grupo de unidades elegidas y a las variables seleccionadas para representar los inputs y outputs de dichas unidades. De ahí que no sean comparables las conclusiones obtenidas a partir de grupos de observaciones distintos ni las obtenidas utilizando variables distintas en un mismo grupo de unidades (Navarro, 2.002). En el trabajo que se presenta se han utilizado los datos de la Estadística de Establecimientos Sanitarios (EESCRI) con Régimen de Internado del Ministerio de Sanidad y Consumo que proporcionan más de variables y permiten conocer con detalle los recursos humanos y materiales, la actividad asistencial y las principales magnitudes económicas y financieras de los centros hospitalarios y de especialidades. La EESCRI es la base de muchos de los trabajos que sobre este tema se han realizado en España. Ahora bien, dado el gran número de variables con que cuenta la EESCRI, es fácil encontrar numerosas variables que pueden identificarse con inputs y outputs en el proceso de prestación de servicios sanitarios. Pero la riqueza que presenta esta fuente, en cuanto a las variables, puede a su vez convertirse en un `punto débil de la utilización de la misma en un análisis envolventes de datos, ya que el número de unidades de decisión que conforman la frontera en un DEA depende la dimensionalidad del problema, y cuando el número de variables es muy elevado también lo será el número de unidades que el análisis detecta como eficientes (Bowlin, 1.998). Es decir, se corre el riesgo de obtener como conclusión que todos los hospitales son eficientes. En el estudio se considera el alta hospitalaria como output de una serie de inputs: número de hospitales, camas en funcionamiento, personal sanitario y no sanitario disponible. Se hacen además las hipótesis de que en todas las Comunidades Autónomas existe el mismo nivel de complejidad en sus patologías y pueden atender la demanda sanitaria de la población. Dato Notación Output Pacientes dados de Alta PA.A Hospitales H Inputs Camas en Funcionamiento CAM.F Personal Sanitario PER.S Personal no Sanitario PER.N.S 8 XIV Jornadas de ASEPUMA y II Encuentro Internacional

9 Las Comunidades Autónoma y su Eficiencia Relativa en la Gestión Sanitaria 5.- RESULTADOS OBTENIDOS. La reciente culminación del proceso de transferencia de las competencias de la sanidad pública a las Comunidades Autónomas ha aumentado el interés por conocer los posibles factores distintivos de la eficiencia en cada zona e identificar fuentes potenciales de ahorro o de mejora de la calidad asistencial. El estudio pretende determinar cuáles de estas Comunidades desempeñan mejor su función y cuáles pueden mejorar el uso de sus recursos. De esta manera, las Comunidades Autónomas pueden llegar a alcanzar un eficiente desempeño identificando fuentes potenciales de ahorro o los factores distintivos de la eficiencia de cada zona, siempre con el objetivo de mejorar la calidad asistencial. La ineficiencia en instituciones proveedoras de servicios de salud de las distintas Comunidades puede deberse a dos factores: Ineficiencia Técnica Pura (VRS) debida a la combinación inadecuada de los inputs e Ineficiencia de Escala, derivada de producir a una escala subóptima. Los valores obtenidos en el presente trabajo, permiten observar que las medidas de la Eficiencia Técnica con Rendimientos Constantes a Escala (CRS) son siempre menores o iguales a las de Eficiencia Técnica con Rendimientos Variables a Escala (VRS), también llamada Eficiencia Técnica Pura, lo que es lógico si pensamos que en el cálculo de la Eficiencia Técnica Pura estamos suprimiendo cualquier tipo de ineficiencia debido al tamaño de la explotación. - Resultados para el AÑO 1997: CRS VRS CRS / VRS 1. Andalucía Aragón Asturias (Principado de) Balears (Illes) Canarias Cantabria Castilla-La Mancha Castilla y León Cataluña Comunidad Valenciana XIV Jornadas de ASEPUMA y II Encuentro Internacional 9

10 Autores: Cotiñas Vázquez Pedro, Gutiérrez López Pilar, Sánchez Figueroa Cristina, Sánchez Figueroa Juan Carlos 11. Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra (Comunidad Foral de) País Vasco La Rioja Ceuta y Melilla (C.Autónomas) Resultados para el AÑO 1998: CRS VRS CRS / VRS 1. Andalucía Aragón Asturias (Principado de) Balears (Illes) Canarias Cantabria Castilla-La Mancha Castilla y León Cataluña Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra (Comunidad Foral de) País Vasco La Rioja Ceuta y Melilla (C.Autónomas) XIV Jornadas de ASEPUMA y II Encuentro Internacional

11 Las Comunidades Autónoma y su Eficiencia Relativa en la Gestión Sanitaria - Resultados para el AÑO : CRS VRS CRS / VRS 1. Andalucía Aragón Asturias (Principado de) Balears (Illes) Canarias Cantabria Castilla-La Mancha Castilla y León Cataluña Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra (Comunidad Foral de) País Vasco La Rioja Ceuta y Melilla (C.Autónomas) Fuente: Elaboración propia. En se obtienen tres Comunidades Autónomas situadas sobre la frontera eficiente Andalucía, Baleares y la Comunidad Valenciana, esto significa que son eficientes dentro del grupo de todas las Comunidades Autónomas y que no presentan ineficiencia. Los hospitales de estas Comunidades no tienen problemas dimensionales y prestan sus servicios dentro de una escala óptima. Si suponemos la existencia de rendimientos variables a escala, encontramos que el número de Comunidades Autónomas eficientes se hace más numeroso y a las tres 1 Los datos para el año 1999 no están disponibles. XIV Jornadas de ASEPUMA y II Encuentro Internacional 11

12 Autores: Cotiñas Vázquez Pedro, Gutiérrez López Pilar, Sánchez Figueroa Cristina, Sánchez Figueroa Juan Carlos citadas anteriormente se unen Cataluña, La Rioja, Ceuta y Melilla, cuya ineficiencia relativa se debe a que en estas Comunidades sus hospitales no tienen el tamaño óptimo. En se incorporan Ceuta, Melilla y Cataluña sobre la frontera eficiente. En se incorpora el País Vasco y salen Ceuta y Melilla. Mediante los resultados obtenidos sólo se puede alcanzar una visión global de cómo las Comunidades Autónomas gestionan sus recursos sanitarios y cuáles son los índices de eficiencia obtenidos. Sin embargo el análisis ofrece múltiples posibilidades, utilizando un modelo más complejo y seleccionando otras variables. 6. CONCLUSIONES. El análisis se ha realizado para el período , en el que no se había producido la transferencia de las competencias en materia de sanidad para todas las Comunidades Autónomas, por lo que podría repetirse considerando ya la nueva situación y comprobar cómo han evolucionado las que ya tenían este derecho adquirido y las que no. Por otro lado, mediante los resultados obtenidos sólo se puede alcanzar una visión global de cómo las Comunidades Autónomas gestionan sus recursos sanitarios y cuáles son los índices de eficiencia resultantes. Un aspecto fundamental en la evaluación de la gestión de las organizaciones sanitarias, debería ser la capacidad para identificar y separar aquellas organizaciones que, de acuerdo a algún patrón, gestionan correctamente de aquéllas que lo hacen por debajo de sus posibilidades, pero para ello sería necesario contar con datos detallados por complejo hospitalario y en estos momentos nos ha resultado complicado el acceso a los mismos. Por último, habría que comentar que el análisis ha sido básico en cuanto a modelo utilizado y variables seleccionadas, y su objetivo era comprobar de modo global cómo las organizaciones sanitarias de las Comunidades Autónomas gestionan sus recursos y cómo esto influye en la obtención de los índices de eficiencia. Evidentemente, queda abierta la posibilidad de desarrollar un modelo más complejo que tenga en cuenta los aspectos señalados anteriormente y que cuente con inputs que recojan la mayor información posible y para ello podríamos agrupar las variables mediante técnicas de análisis factorial, de tal forma que se resuma en un pequeño número de variables la información recogida originariamente en un grupo mucho más amplio. 12 XIV Jornadas de ASEPUMA y II Encuentro Internacional

13 Las Comunidades Autónoma y su Eficiencia Relativa en la Gestión Sanitaria 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Álvarez Pinilla, A., Coord. (2001): La medición de la eficiencia y la productividad. Pirámide. Madrid. Banker, R.D: (1984): Estimating most productive scale size using data envelopment analysis. European Journal of Operational Research 37: Banker, R.D., Charnels, A. Y Cooper, W. (1984): Some models for estimating technical and scale inefficiencies in data envelopment analysis. Management Science 30: Brarsky, A. (1988): The paradox of health. The New England Journal of Medicine, vol 318, pp Bowlin, W.F (1998): Measuring performance: an introduction to data envelopment analysis (DEA). Journal of Cost Analysis Fall: Charnes, A., Cooper, W. y Rhodes, E. (1978): Measuring the efficiency of decision making units. European Journal of Operational Research 2: Coelli, T.J. (1996): A guide of DEAP. Version 2.1: A Data Envelopment Analysis computer program. Centre of Efficiency and Productivity Analysis. University of New England. Armidale. Corugedo de las Cuevas, I., Hidalgo Vega, A. y Llano Señarís, J. (2000): Economía de la Salud. Pirámide. Madrid. Donabedian, A. (1984): La calidad de la atención médica: definición y métodos de evaluación. Prensa Médica Mexicana. México. Farell, M.J. (1957): The measurement of productive efficiency. Journal of the Royal Statistical Society Series A, 120: Grossman, (1979): On the concept of health capital and the demand for health. Journal of Political Economics 80: Larran, M. (1988): La aplicación del Data Envelopment Analysis a la evaluación de la eficiencia de los Hospitales Públicos andaluces. Eficiencia y salud. Universidad de Cádiz. XIV Jornadas de ASEPUMA y II Encuentro Internacional 13

14 Autores: Cotiñas Vázquez Pedro, Gutiérrez López Pilar, Sánchez Figueroa Cristina, Sánchez Figueroa Juan Carlos Ley, E. (1991): Eficiencia Productiva: Un estudio aplicado al sector hospitalario. Investigaciones Económicas 12: Navarro Espigares, J., Hernández Torres, E (2002): Es posible relacionar la calidad y la eficiencia en los Hospitales Públicos? Universidad de Granada. Puig- Junoy, J. y Dalmau, E. (2000): Qué sabemos acerca de la eficiencia de las organizaciones sanitarias en España? Una revisión de la literatura económica. Avances en la gestión sanitaria: implicaciones para la política, las organizaciones sanitarias y la práctica clínica. Barcelona: Asociación de Economia de la Salud. Rodríguez López, F., Sánchez-Macias, J.I. (2004): Determinantes de la eficiencia en los Hospitales Españoles: Un análisis con Técnicas de Frontera. Documento de trabajo Wagstaff, A. (1989): Estimating efficiency in the hospital sector: a comparison of three statistical cost frontier models. Applied Economics 21: XIV Jornadas de ASEPUMA y II Encuentro Internacional