Unidad 2. SALUD MATERNO INFANTIL. SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA.

Transcripción

1 Unidad 2. SALUD MATERNO INFANTIL. SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA. Autor Profesor Asociado Dr. Edgardo Ramirez Calovi Objetivos de la unidad: Conocer la evolución conceptual e historia de la salud materno infantil. Comprender por qué estos grupos (Mujeres y Niños) requieren mayor atención y cuidado. Contenidos de la Unidad: Concepto y definiciones. Programa destinado a: promover la salud de la mujer, madre y padre, niño y adolescente. Historia natural, niveles de prevención en las patologías prevalentes. Concepto de enfoque de riesgo aplicado al cuidado de la salud. Control preconcepcional y concepcional (prenatal). Lactancia materna. Atención integral de enfermedades prevalentes en la infancia (AIEPI). Prevención de Accidentes y Maltrato en la Infancia. Salud Preescolar y Escolar. 1

2 CONCEPTO DE SALUD MATERNOINFANTIL La Salud Materno Infantil es un concepto abarcativo, totalizador y comprensivo de las distintas etapas de la vida de un ser humano, es decir estaríamos hablando de un continuom Vitae, que los fines didácticos y docentes se podría intentar fragmentar en etapas para dar comienzo a su estudio en la etapa Pregestacional, continuar con la Gestacional (el embarazo), posteriormente el parto y el nacimiento y a partir de aquí continuar con la etapas del Recién Nacido y Neonato, el Lactante, el Preescolar, el Escolar, el Adolescente, el Joven y el Adulto hasta la Senetud. Podemos decir, casi con certeza, que el cuidado de la salud materno infantil es básico para el crecimiento de los pueblos como así también para su desarrollo. Una sociedad que no se ocupa de cuidado de su salud involuciona y decrece. Antecedentes históricos y legislativo de la salud materno infantil Desde la época de la colonia, podemos encontrar los comienzos de la protección materno infantil en nuestro país; La situación social imperante en ella, el niño explotado y el hijo mezcla de español y aborigen, viviendo en condiciones más precaria, obligará crear, en el cabildo colonial, funcionario con atribuciones suficientes para asumir la defensa de los pobres y menores. En 1672 se crea Primer Defensor de Menores, don Bernardo de la Cueva, y un controlador administrativo de los bienes y protector de los niños descarriados por conducta, razones morales o económicas, el capitán don Juan Flores Valdés. En 1765 el Hospital de Mujeres y cuya característica llamativa era que no se podían albergar mujeres grávidas. En 1801 el Protomedicato crea en la Escuela de Medicina la Primera Cátedra de Partos y en 1822 se reserva tres camas en el Hospital de Mujeres para la enseñanza de la asignatura (partos). En 1856 se propone la creación de la Escuela de Parteras dependiendo de la Facultad de Medicina. En 1934 el Dr. Tiburcio Padilla presenta otro proyecto sobre obligatoriedad del certificado prenupcial, dio origen a la ley de profilaxis venérea En la década del 1990, encontramos otros antecedentes de importancia como por ejemplo La Cumbre Mundial en Favor de la Infancia, realizada en Nueva York en 1990 (en la cual 2

3 nuestro país fue signatario) y a partir de la cual plasmó El Compromiso Nacional en Favor de la Madre y el Niño que lanzado en el año 1991 es que asumió el compromiso de reducir la mortalidad materno infantil y de atenuar las importantes diferencias regionales y provinciales, fijando metas a cumplir en el año Otros antecedentes relevante es que en el año 1994, fueron incorporadas a nuestra constitución nacional (artículo 75, inciso 22) la Declaración Universal de Derechos Humanos, La Convención Sobre los Derechos del Niño y la Convención Sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Contra la Mujer. En la provincia de Córdoba se promulga la ley que crean el Banco Integral de Datos Materno Infantil, y la Historia Clínica Perinatal y el Carné Perinatal. En el 1986 se aprueba la ley No de prevención del Hipotiroidismo y Fenilcetonuria. En 1990 se promulga la ley de Promoción de la Lactancia Natural o Materna. En el año 1993 se sancionó la ley de creación de la Comisión Intersectorial de Salud Integral del Adolescente. ACTIVIDADES DEL CUIDADO DE LA SALUD DE LA MUJER Y EL NIÑO 1.- Cuidado de la salud de la mujer. 2- Cuidado de la salud del niño/a en sus diferentes etapas. 1.-Cuidado de la salud de la Mujer La primera de las actividades que consideramos fundamentales las dividiremos en dos etapas: A- La etapa de vida infértil, que comprende los primeros años de la vida y los posteriores a los 49 años. B-. La etapa de vida fértil. Que comprendería desde los 10 hasta los 49 años de edad. En ésta etapa, debemos tener en cuenta los cuidados preconcepcionales y concepcionales. Cuidados y principales medidas de prevención en la etapa Preconcepcional: Esta etapa es considerada como un periodo preparatorio para el embarazo ya que condiciona la salud de la madre y de su futuro hijo. La mujer debe informarse sobre los aspectos psicológicos y biológicos relacionados con el embarazo a fin de poder decidir responsablemente el momento oportuno para el embarazo y asumirlo en forma segura. 3

4 Una importante proporción de mujeres, fundamentalmente las adolescentes no acceden a estas opciones vitales. Es fundamental comunicar y educar a las mujeres en edad fértil sobre una importante lista de factores que aumentan el riesgo materno-perinatal y que pueden ser reducidos o controlados en esta etapa. Estas acciones deben estar incluidas en los programas de salud integral de la mujer, en especial para adolescentes. Deberemos tener en cuenta: a-prevención de alguna infecciones: -Virus de inmunodeficiencia humana (VIH/SIDA): debe informarse sobre los riesgos de la transmisión vertical y acerca del tratamiento en especial en caso de embarazo. El tamizaje (prueba de VIH) debe ser ofrecido a todas las mujeres en edad fértil en especial aquellas con alto riesgo, por ejemplo: con síntomas presuntivos de infección por VIH/SIDA, con múltiples compañeros sexuales sin protección. contacto sexual con individuos infectados por VIH. que hayan recibido transfusiones de sangre, que usen drogas intravenosas, que su compañero sexual tenga algunas de las características anteriormente citadas, historia previa y/o actual de enfermedades de transmisión sexual. -Sífilis: Como toda enfermedad de transmisión sexual debe solicitársele la prueba de tamizaje (VDRL) a ella y al compañero sexual. -Hepatitis B (HB): Los factores de riesgo para hepatitis B son similares a los de VIH/SIDA. El riesgo de transmisión perinatal es alto principalmente en el momento del parto. Aproximadamente entre el 70% al 80% de los neonatos infectados son portadores crónicos de antígenos HB. Además la infección fetal se asocia con prematuridad y niños pequeños para su edad gestacional. Estas razones avalan la importancia de que toda la población, y prioritariamente las mujeres en edad fértil, sean vacunadas para la Hepatitis B con 3 dosis de vacuna. Se deben identificar mujeres no vacunadas, en especial aquellas con factores de riesgo, e inmunizarlas aún en el embarazo ya que el tipo de vacuna no lo contraindica. -Otras ETS: Trichomoniasis, gonorrea, etc. Se debe investigar al compañero sexual, igual que en caso de sífilis. 4

5 -Rubéola: Alrededor del 15% de todas las mujeres en edad fértil no tienen inmunidad para la rubéola. El ideal es determinar los anticuerpos en todas las mujeres y vacunar antes de embarazarse a aquellas con resultado negativo. En caso de no poder realizar la determinación y no contar con certificado de vacuna, se aconseja vacunar y esperar 3 meses para iniciar el embarazo. A pesar de tratarse de una virosis benigna para la madre, su pasaje transplacentario produce en el feto diferentes formas de embriopatías (20% a 35%). -Toxoplasmosis: Es aconsejable que las mujeres conozcan su estatus serológico. En caso de ser negativa se debe instruir a la mujer sobre los cuidados para evitar la infección. -Virus de inclusión citomegálica: Se ha comprobado mayor probabilidad de infección en mujeres que están en contacto con niños que usan pañales. La vía de contagio son las manos al manipular los pañales con orina. Una prevención eficaz es el lavado de manos cada vez que se cambien los mismos. Esta recomendación tiene especial pertinencia para aquellas mujeres que deseen embarazarse y trabajen en guarderías, salas de neonatología o tengan niños pequeños. -Tétanos: Se debe vacunar a todas las mujeres para evitar especialmente el tétanos neonatal. -Chagas: Conocer su estado serológico, para realizar eventuales controles y tratamiento adecuado. -Infecciones buco-dentales: Deben tratarse preferentemente antes de embarazarse. b- Control de enfermedades crónicas: Aproximadamente entre 15% y 20% de las madres tienen problemas médicos antes del embarazo que deben ser corregidos o controlados. -Hipertensión crónica: es una de las complicaciones más frecuentes. Cuando se planea el embarazo es el momento de modificar el tratamiento para evitar los efectos teratogénicos de algunas drogas. 5

6 -Diabetes mellitus: La prevalencia estimada es entre 0,5 a 1,5%. Una forma de reducir la prevalencia de los defectos congénitos es con un control de los niveles de glucosa antes de la concepción y durante el primer trimestre del embarazo. Para conocer el nivel metabólico es útil determinar el nivel de hemoglobina glicosilada, dado que si éste es alto indica pobre control metabólico y alto riesgo de malformaciones congénitas. -Anemia: Tratamiento acorde al diagnostico etiológico tanto por deficiencia de hierro como por ácido fólico (ver asesoramiento genético). -Patología uterina: la pesquisa sistemática del carcinoma cervical se hará por el método de Papanicolau. Las miomatosis importantes, malformaciones uterinas y tumores de ovario deben ser evaluados y eventualmente tratados. -Carcinoma de mama: Se debe realizar un examen clínico de las mamas y enseñar el auto examen mamario, el cual es más difícil de aprender durante el embarazo por las modificaciones que se producen en la glándula. Se debe crear el hábito del control preventivo mamográfico. c- Asesoramiento para reducir defectos congénitos Los defectos congénitos son frecuentes, afectando el 5 al 10% de los embarazos, especialmente en mujeres con: niños afectados en embarazos previos antecedentes familiares de enfermedad genética edad avanzada. exposición a tóxicos ambientales. características étnicas especiales: Beta talasemia: italianas y griegas, anemia a células falciformes, raza negra. Prevención del cretinismo endémico: el suplemento de yodo en una población con altos niveles de cretinismo endémico lleva a una reducción importante de la incidencia de este trastorno, sin efectos adversos conocidos. En Argentina en 1967 se promulgó la Ley Nº que obliga a la fortificación de la sal para consumo humano y animal. Prevención de defectos del cierre tubo neural: se ha demostrado que la suplementación con ácido fólico a la mujer en la etapa preconcepcional y durante el primer trimestre 6

7 protege al embrión de padecer estos defectos en un 72% de los casos (O.R.= 0,28 I.C. 95% 0,15-0,53). La recomendación es que todas las mujeres deben recibir un suplemento en su dieta diaria de 0.4 mg. de ácido fólico desde que discontinúan su practica anticonceptiva hasta las 12 semanas de embarazo (ver mas adelante en Control Prenatal). En madres con antecedentes de hijos con defecto del cierre del tubo neural, la indicación es de 4 mg. por día durante un periodo similar. La misma intervención debe ser recomendada a pacientes insulinodependientes y epilépticas tratadas con ácido valproico o carbamazepina. d- Medicación: En la visita preconcepcional, se debe advertir sobre drogas teratogénicas que pueda estar consumiendo la mujer, como por ejemplo el litio, antagonistas de los folatos, ácido valproico, prednisona, warfarina y cualquier otra en la que no este demostrado la ausencia de efectos teratogénicos. e-educación: Además de la asesoría que debe brindarse sobre higiene y dietética en general es importante insistir en los siguientes aspectos: -Asegurar el cálculo de edad gestacional: El conocimiento de la fecha de las menstruaciones antes de embarazarse es de importancia para disminuir el porcentaje de mujeres que la desconocen o tienen dudas. También es recomendable que se suspendan los anticonceptivos orales 3 meses antes de la fecha que pretenda quedar embarazada para que se regularicen sus ciclos menstruales. Conocer la fecha de última menstruación es fundamental para el seguimiento del control prenatal, así como para adoptar conductas frente a una interrupción de la gestación por un presunto embarazo cronológicamente prolongado o para la atención de un parto de pretérmino. Esto es de particular interés en comunidades donde es dificultoso el acceso al control prenatal temprano. -Evitar intervalos intergenésicos cortos: advertir sobre los efectos perinatales adversos de en las embarazadas con menos de 24 meses de intervalo. 7

8 f- Hábitos y estilos de vida -Nutrición: la futura madre debe conocer su peso habitual y llegar al embarazo con un peso adecuado a su contextura. La subnutrición previa al embarazo no corregida, asociada con poca ganancia de peso durante el embarazo, aumenta la morbilidad y mortalidad neonatal. Por otro lado, la obesidad, se asocia con diabetes, hipertensión y macrosomía fetal, la cual también aumenta el riesgo perinatal. Durante la adolescencia el problema del déficit de nutrientes adquiere especial importancia, pues si se embaraza los requerimientos son mayores que los de una mujer adulta. -Fumar: Alertar a la mujer que el tabaco es un tóxico directo sobre el feto produciendo serias alteraciones, siendo la más importante el bajo peso al nacer. -Consumo de alcohol: es desaconsejable el consumo excesivo de alcohol antes del embarazo. Durante la gestación el alcohol debe evitarse en forma absoluta, en particular en el primer cuatrimestre, por asociarse con malformaciones fetales. -Consumo de drogas: cocaína, heroína, metadona, anfetaminas, marihuana, etc. Se asocian con retardo de crecimiento intrauterino y muerte perinatal. Las mujeres que consumen drogas ilegales deben ser educadas sobre los daños que éstas producen en la descendencia. -Laborales y ambientales: La realización de trabajos pesados, utilización de plaguicidas, solventes orgánicos y el contacto con material radioactivo deben ser prohibidos durante la gestación. Algunos de los puntos que se trataron arriba, también son de aplicación en el puerperio y en el control prenatal precoz de aquellas mujeres que no tuvieron cuidados pregestacionales. Cuidado de la salud y principales medidas de prevención durante el embarazo Desde la perspectiva de los servicios de salud, la implementación de políticas activas para aumentar las coberturas debe ir necesariamente acompañada por la mejoría de la calidad de las prestaciones. En la Argentina más del 98 % de los partos ocurren en instituciones, sin embargo la cobertura médica para el control prenatal aún es baja. Para el subsector público se estima que el 78 % de las embarazadas llegan al parto con alguna consulta prenatal realizada, 8

9 muchas de las cuales no reúnen los requisitos aceptables en cuanto a su precocidad, cantidad, distribución, integralidad y calidad. Sólo el 30 % de los controles se inicia precozmente durante el primer trimestre. Mucho menor es aun el número de mujeres en edad fértil que se han preparado adecuadamente para emprender un embarazo. La compleja problemática que reflejan estas cifras se encuentra atravesada por una historia de débiles políticas para impulsar el cuidado integral de la salud de la mujer en el contexto de la atención primaria de la salud. Aun es deficiente la articulación entre las actividades de promoción de la salud desarrolladas en las comunidades y los servicios de salud del primer nivel de atención y de estos, con las maternidades que concentran la atención de los partos y sus recién nacidos. Esta situación se ve agravada por la condición de pobreza de muchas familias, que contribuye a magnificar el impacto negativo de la falta de cuidado para preservar en la mujer su plena capacidad de salud reproductiva. Es muy importante resaltar que la educación y la salud van de la mano en el crecimiento y desarrollo de las personas (cualquiera sea su edad). En el país existen leyes Provinciales y Nacional sobre Salud Reproductiva y Sexual, desde hace ya varios años, y aún resulta muy dificultosa su implementación en todos los niveles educativos, principalmente el nivel primario, por diversos motivos, negandose a los pequeños niños el conocimiento de su cuerpo y a los adolescentes de la importancia de una sexualidad responsable con la protección correspondiente y los conocimientos científicos adecuados para evitar los embarazos no deseados, o lo impuestos por las violaciones o el desconocimiento, como asi también las enfermedades de contagio sexual y las muertes maternas. Asimismo, cabe señalarse que en el año 2012 la Corte Suprema de Justicia de la Nación Argentina, emitió un dictamen unánime sobre la autorización de la realización del aborto en las mujeres embarazadas victimas de violación, como así también el Congreso Nacional acaba de aprobar la ley de Femicidio (por unanimidad), que agrava la pena en casos de homicidio por violencia de género. En el Congreso Nacional, se encuentra para su discusión el proyecto sobre el tema de la despenalización del aborto. Control prenatal Se entiende por Control Prenatal a la serie de entrevistas o visitas programadas de la embarazada con integrantes del equipo de salud, con el objeto de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y la crianza. 9

10 Por la experiencia acumulada en los servicios de salud y por las evidencias científicas que hasta hoy se disponen, se puede decir que el cuidado de la salud durante el embarazo (control prenatal), es un buen ejemplo de medicina preventiva en el campo perinatal. Esto posibilita: - la ejecución oportuna de acciones de promoción, protección, y recuperación de la salud. - la detección temprana de embarazos de riesgo -brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y el niño. -prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo. -vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal. -detectar enfermedades maternas subclínicas. -aliviar molestias y síntomas menores asociados al embarazo. -preparar a la embarazada física y psíquicamente para el nacimiento. Un adecuado control del embarazo debe ser: - Precoz: significa que el control debe comenzar apenas se confirme el embarazo y que es bueno que esta confirmación se realice en el primer trimestre. Esto posibilita la ejecución oportuna de acciones de promoción, protección, y recuperación de la salud, además permite la detección temprana de embarazos de riesgo En este momento se abre la historia clínica Obstetrica- perinatal, que es el instrumento que nos permitirá que este control sea: - Completo e integral: debemos realizar un muy adecuado examen clínico obstétrico además de un exhaustivo y muy buen examen clínico general. En el primer control debemos incluir además de las determinaciones antropométricas: peso y talla, determinaciones de presión arterial y toda la rutina del laboratorio que nos permitan valorar gramos de hemoglobina en sangre, grupo sanguíneo y factor rh, pruebas serológicas para detectar enfermedades de transmisión sexual (ETS) como HIV (virus de inmunodeficiencia humana), HPV, sífilis, gonorrea etc. - Continúo y Periódico: Ello significa que debemos realizarlos de manera tal que cubran los tres trimestres del embarazo. No sirven realizarlos de vez en cuando. El control inadecuado de la embarazada, constituyen uno de los factores de riesgo que aumentan la mortalidad materna, mortalidad infantil, los niños de bajo peso al nacer etc. 10

11 Confección de historia clínica perinatal El primer contacto con la mujer gestante debería ser utilizado para realizar la historia clínica, dado que es la mejor fuente de información para evaluar los diferentes riesgos y de esta forma convertirse en un elemento de planificación para el futuro cuidado prenatal. La experiencia de la utilización de métodos de recolección de la información como es la historia clínica perinatal base, ha mostrado un déficit en el llenado de la misma, impidiendo realizar un correcto análisis de la información. Una investigación clínica aleatorizada demostró que la utilización de una metodología estructurada en la recolección de información durante la primera consulta resultó en una mejor y más completa información y una optimización de las acciones clínicas. Para realizar un relevamiento de las acciones del control prenatal se ha convenido en una serie de preguntas referidas a la identificación socio educacional, antecedentes familiares, personales, obstétricos y del embarazo actual, cuya respuesta es por sí una pauta que debe seguir quien realice el control de una gestante. 11

12 HISTORIA CLINICA PERINATAL 12

13 13

14 ACTIVIDADES Y OBJETIVOS PARA EL CONTROL PRENATAL ACTIVIDADES Fijar un cronograma para las visitas prenatales Administración de ácido fólico en periodo Preconcepcional. Categorizar a la embarazada según riesgo, examen físico, y llenado de HCPB (Historia Clínica Perinatal Base) Evaluación en cada consulta de factores de riesgo. Determinar Grupo sanguíneo y factor Rh Medir el peso pregestacional, la talla, la ganancia de peso durante la gestación y el nivel de hemoglobina. Preparar a la mujer para la maternidad Detectar tabaquismo y otras adicciones. Medir la presión arterial OBJETIVOS Agendar las visitas prenatales de acuerdo a la edad gestacional en la primera consulta. Reducir la frecuencia de defectos del tuboneural, y de malformaciones cardiovasculares y renales. Clasificar a las embarazadas de acuerdo a las necesidades especificas, registro de la información Detectar embarazadas con necesidad de cuidados especiales y prevenir complicaciones. Prevenir y tratar la enfermedad hemolítica perinatal Evaluar el estado nutricional materno Informar y lograr la participación de la embarazada y su familia en la identificación de signos de alerta, protagonismo en el parto, cuidados del puerperio, recién nacido. Intervención educativa para reducir el bajo peso y el parto de pretérmino. Detectar tempranamente todo tipo de hipertensión durante el embarazo, reducción de pre-eclampsia, eclampsia. Determinar el nivel de hemoglobina Suplemento con hierro y ácido fólico Medida seriada de la altura uterina Detectar anemia y necesidad de dosis más altas de hierro, mejorar la salud materno y oxigenación fetal. Evitar la anemia. Identificar los fetos con crecimiento normal, embarazos múltiples, y RCIU(Retardo Crecimiento Intrauterino). Medir Glucemia Diagnostico de sífilis, VIH, Chagas, Hepatitis B, Toxoplasmosis. Urocultivo Vacunar contra el tétanos Detectar presentación pelviana a término Detectar diabetes gestacional Identificar estas infecciones para su tratamiento y/o control. Diagnosticar y tratar la bacteriuria asintomática, para reducir pielonefritis y parto de pretérmino. Prevenir el tétanos materno y neonatal. Prevenir el tétanos materno y neonatal. Intentar versión externa, para evitar la cesárea por presentación pelviana y en caso de ser irreversible programar la operación cesárea al término. Comunicar e instruir sobre las principales Situaciones de riesgo materno-perinatal Recomendar la lactancia natural y preparar a la madre para la lactancia exclusiva Participación de las embarazadas para el auto cuidado e identificación precoz de sintomatologías de riesgo. Contribuir al crecimiento y desarrollo del niño y reducir la morbimortalidad infantil. 14

15 Estudio Ecográfico Recomendar el lugar para la asistencia del parto Informar sobre métodos anticonceptivos (Modificado de Schwarcz R y col. 1995) Detectar malformaciones fetales, localizar la placenta, vigilar el crecimiento fetal, anticipar él diagnostico y confirmar el embarazo múltiple, ajustar la edad gestacional cuando la amenorrea es desconocida. Brindar una atención del parto y del recién nacido en el nivel de complejidad que corresponda al riesgo materno perinatal. Prevenir el embarazo no deseado, el aborto provocado y la mortalidad materna PROMOCION DE LA LACTANCIA MATERNA. Colaboración de D. Albaizeta Existen innumerables evidencias científicas que confirman las múltiples ventajas de la lactancia materna para la madre y el niño, que se extienden hasta la vida adulta. La recomendación actual de la OMS y UNICEF, a la que ha adherido nuestro país, es mantener la lactancia materna en forma exclusiva hasta los 6 meses de vida del niño, momento en que recién deben agregarse otros líquidos y alimentos, manteniendo la lactancia todo el tiempo posible, incluso hasta el segundo año de vida del niño. Nuestro país tiene hoy una elevada prevalencia de lactancia al sexto mes de vida de los niños ya que más del 70 % continúan siendo amamantados, pero la dificultad se observa en la incorporación precoz de otros alimentos y líquidos que hacen que en ese mismo 6to. mes el % de lactancia exclusiva sea menor al 4%. Esta situación tiene origen en un conjunto de razones entre las que se encuentran desconocimiento de los beneficios de la lactancia para la salud de la madre, el niño y la familia, falta de confianza de la madre en su capacidad de amamantar, fracasos anteriores, ausencia de modelos en la familia, trabajo fuera del hogar y desconocimiento de cómo mantener la lactancia. La gran mayoría de estos motivos que ponen en riesgo la lactancia pueden y deben ser abordados durante el embarazo. Durante el control prenatal y a lo largo de todas las visitas se deben realizar las siguientes actividades. Identificar mujeres en riesgo para la lactancia. (fracasos anteriores, trabajo fuera del hogar, opinión de la madre y la familia desfavorable, etc.) Informar sobre los beneficios de la lactancia materna para el niño, la madre y la familia. 15

16 Informar desventajas del uso del biberón y/o chupete así como de la incorporación de otros líquidos y/o otros alimentos (que incluye otras leches) antes de los seis meses de edad. Revisación rutinaria de mamas a efectos de descartar patología para la lactancia. Indicar cuidados apropiados de higiene del pezón y mama: no cepillado, ni cremas, ni jabones, solo agua, aire y sol. Informar sobre técnicas correctas de amamantamiento (posiciones, colocación del bebe al pecho, eje madre niño, etc.) Explicar maniobras de extracción de leche y alimentación a demanda del niño. La OMS y la UNICEF crearon la Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño y en ella se exige el cumplimiento de diez pasos para una lactancia exitosa. El tercer paso exige informar a todas las embarazadas sobre los beneficios y manejo de la lactancia materna, lo que da la pauta de la importancia del desarrollo de las actividades mencionadas. DIEZ PASOS PARA UNA LACTANCIA EXITOSA. 1. Tener una política de lactancia materna escrita, que sea periódicamente comunicada al personal. 2. Entrenar a todo el personal para implementar esa política. 3. Informar a toda embarazada sobre los beneficios y manejo de la lactancia materna. 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera hora después del parto. 5. Enseñar a las madres como amamantar y como mantener la lactancia aun si se separan de sus bebes. 6. No darle a los recién nacidos ningún alimento ni bebida que no sea leche materna. Hacerlo solo por indicación medica. 7. Practicar el alojamiento conjunto, dejar que los bebes y sus madres están juntos las 24 horas del día. 8. Motivación para la lactancia natural sin horarios preestablecidos, conforme el recién nacido lo requiera. 9. Fomentar la lactancia materna a libre demanda. 10. No dar tetinas, chupetes u otros objetos artificiales para succión a los bebes que están siendo amamantados. Situación de los Indicadores de Morbimortalidad a) La mortalidad materna Las muertes de mujeres provocadas por problemas ocurridos durante el proceso reproductivo tienen consecuencias profundamente negativas para las familias en las cuales estos hechos ocurren y para la comunidad en general. Se trata de un hecho de magnitud y trascendencia social muy importante a lo que debe sumarse que, para una misma mujer, el riesgo de muerte materna es recurrente y se incrementa con cada embarazo. 16

17 La mortalidad materna y la mortalidad infantil son indicadores de la situación socioeconómica de la población del país, de la organización del sistema sanitario, de la cobertura y de la calidad de los servicios. 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 12,1 TMM TMI 10,0 5,0 5,5 0, Figura 1. Evolución de las tasas de mortalidad infantil (TMI) y mortalidad materna en el la República Argentina período Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. Ministerio de Salud de la Nación. El escaso descenso de la mortalidad materna en la Argentina, tal como puede verse en la figura 1, obliga a revisar conductas y procedimientos en los servicios de atención. Asimismo, pone en evidencia la existencia de deficiencias en el proceso de atención de la embarazada (captación precoz, calidad, cantidad e integralidad de los controles prenatales), la calidad de atención del parto, del puerperio y el acceso a programas de salud sexual y reproductiva, vulnerando derechos consagrados por la Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer incorporada en nuestra Constitución Nacional. Es reconocido que el embarazo no deseado pone en peligro la vida de la mujer o afecta su bienestar ya sea porque la mujer tenga problemas de salud, le falte el apoyo o los recursos necesarios para tener un embarazo saludable y criar un niño sano. Cuando las mujeres no tienen acceso a la anticoncepción, frecuentemente recurren a la interrupción del embarazo no buscado con procedimientos que suelen ocasionarle incapacidad o la muerte. Causas de Muerte Materna En nuestro país casi la totalidad de las muertes maternas son evitables. 17

18 Dado el subregistro de causas que según investigaciones se elevaría al 50 %, el peso de estas causas puede diferir notoriamente entre los grupos de muertes maternas certificadas, descriptas en la figura 2, y las no reconocidas como tales. Puede estimarse, por ejemplo, que el peso de la muerte ligada al aborto es mucho mayor entre las defunciones maternas subregistradas. Figura 2. Distribución proporcional de las muertes maternas acaecidas en la República Argentina, año Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. Ministerio de Salud de la Nación b) La Morbilidad Materna severa Es un problema de salud que no ha sido suficientemente analizado. Se procura mejorar el conocimiento de las secuelas graves acaecidas en las mujeres como consecuencia de la atención recibida a lo largo de las distintas etapas del proceso reproductivo. La cuantificación y el análisis adecuado de la morbilidad materna severa, junto con la mortalidad materna, otorgará visibilidad a la verdadera magnitud de los déficits de calidad de la atención del proceso reproductivo en nuestro país. Notas técnicas sobre los Indicadores de mortalidad materna Defunción materna: es la muerte de una mujer mientras está embarazada, o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del mismo, debido a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales. 18

19 Las defunciones maternas se subdividen en: Defunciones obstétricas directas: son las que resultan de complicaciones obstétricas en el embarazo, parto o puerperio, debido a intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o debido a una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. Defunciones obstétricas indirectas: son las que resultan de enfermedades existentes desde antes del embarazo o enfermedades que evolucionaron durante el mismo, no debidas a causas obstétricas directas, pero sí agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo. Defunción materna tardía: es la muerte de una mujer por causas obstétricas directas o indirectas, ocurrida después de los 42 días pero antes de un año de la terminación del embarazo. Esta definición responde a que los procedimientos actuales para mantener la vida en condiciones críticas cada día prolongan más el momento de la muerte. Esto también se aplica a las muertes maternas, donde está aumentando la proporción de mujeres que fallecen después de los 42 días de finalizado el embarazo. Defunción relacionada con el embarazo: es la muerte de una mujer mientras está embarazada, o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la causa de la defunción. Muerte materna no obstétrica: es la que resulta de causas accidentales o incidentales, no relacionadas con el embarazo o su atención. Este concepto fue adoptado por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) pero no está incorporado en la definición de muerte materna de OMS. Por ejemplo: muerte de una gestante luego de un accidente de tránsito o luego de una cirugía por tumor cerebral. Las defunciones maternas tardías y las no obstétricas no son incorporadas en el cálculo de las tasas de mortalidad materna oficiales, pero, a los efectos de implementar la vigilancia epidemiológica y el análisis de casos, se estima conveniente incorporar las muertes maternas obstétricas tardías a esta modalidad de registro y análisis. Cuantificación de la mortalidad materna Razón de mortalidad materna (RMM): (es la que sirve para comparación internacional y que comúnmente llamamos tasa de mortalidad materna y no lo es porque no es una proporción donde el numerador estaría incluido o sería parte del denominador que debía ser el total de embarazadas de ese periodo y como ellos casi imposible conocer sea convenido arbitrariamente a nivel internacional que el denominador de éste indicador sean los nacidos vivos durante este mismo periodo) 19

20 Defunciones maternas (directas e indirectas) ocurridas en un área y año determinados RMM = x Nacidos vivos durante el mismo período Este es el indicador, sugerido por la OMS, que se utiliza a nivel internacional y también en nuestro país (por el Programa Nacional de Estadísticas de Salud), para expresar la Tasa de Mortalidad Materna (TMM). Entonces, lo que llamamos TMM, es en realidad la razón de mortalidad materna. Este indicador representa el riesgo que conlleva cada embarazo, es decir el riesgo obstétrico; es la expresión de la frecuencia con que ocurre la muerte materna en un período de tiempo y espacio determinados. El término tasa, así utilizado, no es técnicamente exacto pues, para expresar con mayor exactitud la idea de riesgo, el denominador debería incluir a todas las mujeres sometidas al riesgo estudiado, en este caso el número total de embarazadas y puérperas hasta los 42 días. Como la obtención de este dato es difícil o casi imposible para una población determinada, se utiliza como aproximación el número de nacidos vivos. Por este motivo la RMM sobredimensiona ligeramente el riesgo. Indicadores de mortalidad infantil Muerte infantil: se denomina así a la defunción de un niño dentro del primer año de vida (entre el nacimiento y los 364 días de vida cumplidos). La Mortalidad infantil es dividida arbitrariamente en dos componentes Neonatal y Post- Neonatal: a) Mortalidad neonatal: es la mortalidad infantil que ocurre en los primeros 28 días de vida (0 al 27 día cumplido). Tiene, a su vez, dos componentes: 20

21 Manual de Medicina Preventiva y Social I Mortalidad Neonatal Precoz: son las muertes infantiles que ocurren en los primeros 7 días (de 0 al 6 día cumplido). Mortalidad Neonatal Tardía: son las muertes infantiles que ocurren desde el 7º al 27º día cumplido de vida. b) Mortalidad posneonatal: es la mortalidad infantil que sucede entre el día 28º y los 364 días de vida cumplidos. Cuantificación de la mortalidad infantil. Tasa de mortalidad infantil (TMI): Es la frecuencia con que ocurre la muerte infantil en un período de tiempo y un espacio determinado. Mide el riesgo de morir que tiene un nacido vivo antes de cumplir un año de edad. Número de muertes infantiles en un área y en un año determinados TMI = x 1000 Número de nacidos vivos en esa área y en ese mismo año Esta tasa es considerada universalmente como uno de los mejores indicadores, no solamente de salud infantil, sino también del nivel socioeconómico de una población. 3. Mortalidad perinatal y nacidos muertos Hay otros indicadores importantes utilizados en el área materno-infantil como la Tasa de Mortalidad Perinatal y la Tasa de Mortalidad Fetal. Defunción fetal (feto mortinato): es la muerte de un producto de la concepción, antes de su expulsión o su extracción completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duración del embarazo; la muerte está indicada por el hecho de que, después de la separación, el feto no respira ni da ninguna otra señal de vida como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de músculos voluntarios. La edad gestacional establece un criterio de tiempo que ha sido utilizado para clasificar las muertes fetales en: Muerte fetal precoz: con menos de 20 semanas de gestación. Estas muertes fetales son denominadas abortos. Muerte fetal intermedia: de 20 a 27 semanas de gestación. Muerte fetal tardía: con 28 o más semanas de gestación. 21

22 Manual de Medicina Preventiva y Social I La mortalidad fetal puede a su vez clasificarse según los hallazgos macroscópicos del feto fallecido, lo que permite inferir las probables causas de la muerte con fines epidemiológicos y las posibles intervenciones para mejorar el proceso de atención perinatal. Otras definiciones de interés en el área materno infantil. Nacido vivo: es la expulsión o extracción completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duración del embarazo, de un producto de la concepción que, después de dicha separación, respire o de cualquier otro signo de vida, tal como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de músculos voluntarios, haya o no haya sido cortado el cordón umbilical y esté o no desprendida la placenta. Peso al nacer: es la primera medida del peso del feto o recién nacido hecha después del nacimiento. Con respecto al riesgo de morir en el periodo neonatal, debemos tener en cuenta no solamente el peso al nacer, sino la relación de éste, con la talla y la edad gestacional, medida en función de la FUM, ecografia tocoginecológica, examen fisico del niño al nacer (hay difrentes métodos).considerando todo esto podemos clasificar al los RN en: pequeño, adecuado ó grande para la edad gestacional. Edad gestacional: es la duración de la gestación. Se mide a partir del primer día del último período menstrual normal. Se expresa en días o en semanas completas. Pretérmino: menos de 37 semanas completas (menos de 259 días) de gestación. A término: de 37 a 41 semanas completas (259 a 293 días) de gestación. Postérmino: 42 semanas completas o más (294 días o más) de gestación. Causas de Defunción A efectos del adecuado registro de las causas de defunciones, tanto maternas como infantiles, se tendrán en cuenta las definiciones consignadas por la CIE-10. A estos efectos, en el Informe Estadístico de Defunción y en la Ficha de Vigilancia Epidemiológica, las causas de muerte se registrarán según las siguientes especificaciones. 1. Causas de defunción: son todas aquellas enfermedades, estados morbosos o lesiones que causaron la muerte o que contribuyeron a ella y las circunstancias del accidente o de la violencia que produjeron dichas lesiones. El propósito de esta definición es asegurar que se registre toda la información pertinente y que el certificador no seleccione algunas afecciones para registrarlas y rechace otras. Esta definición no incluye síntomas ni modos de morir tales como paro cardíaco o insuficiencia respiratoria, cuando son el resultado final de un proceso de enfermedad 22

23 Manual de Medicina Preventiva y Social I 2. Causa básica de defunción: esta es la causa que se utiliza para la tabulación de estadísticas vitales. Puede ser definida como: a) La enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte; o: b) Las circunstancias del accidente o violencia que produjeron la lesión fatal. Al identificar la causa básica de defunción se procura alcanzar el objetivo más efectivo de los programas de salud pública que es prevenir la causa que da origen a todos los demás trastornos o afecciones que conducen a la muerte. SALUD INFANTIL Introducción "Nos empeñamos en dirigir sus vidas, sin saber el oficio y sin vocación. Les vamos transmitiendo nuestras frustraciones con la leche templada y en cada canción Esos locos bajitos - Joan Manuel Serrat La vida es un proceso cuya finalidad no sólo es la supervivencia, sino también el bienestar físico, mental y social. Aceptar este concepto positivo como proceso de búsqueda de un estado saludable exige que miremos más allá del análisis de las causas de mortalidad, y más allá de los programas para reducirla. Por cada niño que muere o es clasificado como desnutrido, hay muchos más que no siendo detectado por los indicadores, crecen y se desarrollan en forma deficiente. No hay contradicción en este aspecto, algunas intervenciones preventivas de carácter masivo contribuyen más específicamente la disminución de la morbi-mortalidad en la infancia que la atención individual de la patología. Ejemplo de esto son las inmunizaciónes, la promoción de la lactancia materna, la suplementación alimentaria y de micronutrientes y la educación para la salud. La salud de la infancia es altamente dependiente de las condiciones de vida. La exposición a determinadas carencias tiene en general serías consecuencias que se expresan lo largo de la vida. Así como virtualmente se generan programas de salud priorizando la atención de la enfermedad en detrimento de la promoción y la protección de la salud, también tradicionalmente la atención ha sido pensada y organizada desde la perspectiva del equipo de salud, es decir desde la oferta de servicios. Las prácticas habituales que realizan los servicios de salud no están adecuada la concepción positiva de la salud. El equipo de salud, por su posición colectiva en la sociedad y por su interacción individual con los niños y sus familias, puede actuar como facilitador en ayudar a las familias a adoptar estilos de vida saludables. 23

24 Manual de Medicina Preventiva y Social I Para ello es necesario que el tiempo dedicado en la consulta a discutir guías anticipatorias, y particularmente asuntos de prevención de accidentes, sexualidad, conducta, crecimiento y desarrollo se amplíe. La atención integral del niño El sector salud, colaborando con otros sectores, tienen la responsabilidad de coordinar el proceso de la atención del niño en forma integral, contemplando aspectos biológicos, psicológicos y socioculturales, acompañando a la familias en el proceso individual y particular de cada niño, y colaborando con la comunidad en brindar información, red de apoyo, procurando la participación de la misma en los programas locales. El trabajo con las familias se instala en el reconocimiento de que la familia es el eje fundamental "para el desarrollo infantil, donde se brindan los cuidados necesarios para el bienestar del niño, según las pautas socioculturales determinadas que le imprime una característica singular. Por lo tanto el equipo de salud debe promover que el propio sujeto construya su saber y realice la búsqueda de sus soluciones, debe potenciar a los familiares para que éstos contribuyan a convertir las tareas cotidianas en fuentes para el desarrollo infantil. Este nuevo enfoque de salud infantil nos invita pensar y diseñar una propuesta basada en la necesidad de la familia y no en la oferta de servicios, de incluir la crianza como un componente fundamental del control de salud y a trabajar junto a los padres en el desarrollo integral de sus hijos. La consulta pediátrica El ámbito más característico de la atención es la consulta de control en salud, cuyos componentes principales son: Anamnesis. Examen clínico completo. Evaluación del crecimiento: peso/edad - talla/edad - peso/talla - perímetro cefálico. Evaluación del desarrollo. Lactancia/alimentación complementaria. Inmunizaciónes. Evaluación visual-auditiva. Prevención de patologías prevalentes. Prevención de accidentes/maltrato. En el corto tiempo de consulta pediátrica es difícil abarcar todos estos aspectos. Parece más indicado pensar en un equipo de salud complementando separan lograr vida, evaluar y acompañan al niño durante la permanencia del centro de salud para una atención integral. 24

25 Manual de Medicina Preventiva y Social I Periodicidad de los controles: los controles médicos pediátricos debe ser complementado con otros controles realizados por personal de enfermería u otros integrantes del equipo de salud de acuerdo a la planificación local de actividades. Edad Anam nesis Examen Físico Antropo metría Evaluación Del Desarrollo Inmuni zaciones Guías Antici patorias Consejo Alimentación 5 a 10 días * * * * * * 1 mes * * * * * * 2 meses * * * * * * * 3 meses * * * * * * 4 meses * * * * * * * 5 meses * * * * * * 6 meses * * * * * * * 8 meses * * * * * * 10 meses * * * * * * 12 meses * * * * * * * 15 meses * * * * * * 18 meses * * * * * * * 21 meses * * * * * * 24 meses * * * * * * (Documento de trabajo - Grupo Crianza - Ministerio de Salud 2000). Según la edad del niño los contenidos de los controles podrán variar en cuanto aspecto del desarrollo, hábitos saludables, sueño, juego, ambiente seguro, prevención de accidentes, etc. Una evaluación sensorial mínima de audición y visión deberá realizarse en esta etapa para detectar alteraciones importantes. La prueba formal de agudeza visual se recomienda a los 36 meses de vida. El primer control de odontología puede recomendarse a los 24 meses de vida, aunque se debe observar la erupción de los dientes e indicar el inicio del cepillado alrededor del año. La frecuencia de las mediciones antropométricas en la infancia debe tener en cuenta los riesgos particulares de cada niño y comunidad, así como las características generales de la velocidad de crecimiento. Existe bastante consenso en recomendar evaluación mensual de durante los primeros seis meses de vida. En nuestro medio del estado de crecimiento lineal de (baja velocidad de talla) comienza evidenciarse en el segundo semestre en los niños nacidos con buen peso. El crecimiento y desarrollo del niño son los ejes conceptuales alrededor de los cuales se va vertebrando la atención de su salud. El monitoreo de crecimiento se destaca como una de la estrategia básica para supervivencia infantil. 25

26 Manual de Medicina Preventiva y Social I Desde el nacimiento hasta los 24 meses de edad los niños crecen en promedio alrededor de 37 cm, esta velocidad del crecimiento unos 25 cm por año en el primer año y de 12 cm por año en el segundo año, no se volverá alcanzar en ninguna otra etapa de la vida. Es por ello que la vigilancia de crecimiento adquiere tanta sensibilidad en esta etapa como indicador positivo de salud. Los índices al tropo médicos son combinaciones de medidas, que se relacionan con estándares de normalidad según edad y sexo. Así, a partir del uso de gráficos o tablas de referencias se obtienen los índices básicos en niño que son: peso para edad, talla para la edad y peso para la talla. Peso para la edad (peso/edad): refleja la masa corporal alcanzada en relación con la edad cronológica. Es un índice compuesto influenciado por estatura y por el peso relativo. (peso/talla). Talla para la edad (Talla/edad): refleja el crecimiento lineal alcanzado y sus déficits se relacionan con alteraciones acumulativas de largo plazo en el estado de salud y nutrición. Relación peso talla (peso/talla): refleja el peso relativo para una talla dada y define la masa corporal. Un bajo peso/ talla es indicador de Emaciación o Desnutrición aguda. Un alto peso/talla en indicador de sobrepeso. Perímetro cefálico: se utiliza en la práctica clínica como parte del Tamizaje para detectar potenciales alteraciones del desarrollo neurológico. El diagnóstico antropométrico se realiza por comparación de las mediciones de los sujetos con una población normal de referencia. En nuestro país se cuenta con estándares de peso y estatura que han sido consensuados y adoptados por la Sociedad Argentina de Pediatría y el Ministerio de Salud como tablas nacionales de referencia. La frecuencia de las mediciones antropométricas en la infancia debe tener en cuenta los riesgos particulares de cada niño y comunidad, así como las características generales de la velocidad de crecimiento. Existe bastante consenso en recomendar evaluación mensual de durante los primeros seis meses de vida. En el segundo semestre algunos autores recomiendan evaluar con intervalos bimestrales. Sin embargo, el segundo semestre es un período de alto riesgo nutricional en muchas poblaciones de vida las dificultades que puede presentar la incorporación de alimento complementario. En nuestro medio el retardo de crecimiento lineal (baja velocidad de talla) comienza evidenciarse en el segundo semestre en los niños nacidos con buen peso. Lo controles frecuente en ese mensual es durante el segundo semestre estaría dirigido a precisar falta de crecimiento en forma temprana que reforzar el consejo nutricional en aquellos niños que no crecen bien. Las familias de riesgo pueden ser anticipadas conciliando algunos indicadores altamente sensibles, como por ejemplo la educación materna. Los niños con bajo peso al nacimiento son habitualmente considerado como un grupo de riesgo sin embargo, esto no suele ocurrir en el caso de los niño con peso insuficiente al nacer (2500-los 2999 gramos), en los cuales la prevalencia de retardo de crecimiento duplica o triplica la observada en niños de peso de nacimiento de 3000 grs. o más. 26