ÍNDICE. Dr. Gorka Martínez-Grau Unidad de Oculoplastia Centro de Oftalmología Barraquer, Barcelona Nº: 5

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1 ÍNDICE PATOGENIA PALPEBRAL 3 EXPLORACIÓN DEL PACIENTE 4 PLAN TERAPÉUTICO 4 TRATAMIENTO MÉDICO 5 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 6 Bibliografía 7 Dr. Gorka Martínez-Grau Unidad de Oculoplastia Centro de Oftalmología Barraquer, Barcelona Toda la inervación motora de los músculos de la cara proviene de ramas del VII par, el nervio facial. Por tanto, una hipofunción o cese completo de su actividad conlleva evidentes repercusiones motoras en el área periocular por la afectación del músculo orbicular, procerus, corrugador y frontal. La causa más frecuente de hipofunción facial es la parálisis idiopática de Bell, seguida de la paresia o parálisis yatrogénica (resección de neurinoma del acústico), traumatismo local o tumoración facial. Todas ellas conllevan un complejo sintomático con asimetría facial, dificultad del habla y manifestaciones oculares. Éstas incluyen ptosis de la frente y ceja, dermatocalasis secundaria, retracción palpebral superior y alteración del cierre, ectropion paralítico del párpado inferior y fallo en la producción y circulación de la lágrima; todo ello puede producir alteraciones en el segmento anterior como es la queratitis por exposición, úlcera corneal y, en último caso, déficit visual 1. El manejo de los pacientes vendrá determinado por la causa de la afección y el estado en el que se encuentre el nervio. Afortunadamente, una mayoría de casos son paresias temporales que únicamente van a requerir medidas conservadoras de soporte, aunque en aquellos pacientes afectos de parálisis de larga evolución será preciso contar con alternativas quirúrgicas para reinstaurar al máximo la funcionalidad palpebral. Nº: 5 Motor de Innovación

2 PATOGENIA PALPEBRAL EN PARÁLISIS FACIAL El déficit de función oscila entre una paresia mínima sin apenas percepción objetiva y una parálisis total. La afectación puede englobar una o más ramas, por lo que la consecuencia clínica en cuanto a territorio afectado puede ser diversa. En resumen, los signos oculares que puede presentar una parálisis facial son: - Ptosis de ceja y dermatocalasia secundaria. - Parpadeo deficiente o incompleto. - Lagoftalmo. - Ectropion de párpado inferior. - Exposición corneal. El mecanismo del parpadeo normal se produce en primer término por la gran movilidad de recorrido que presenta el párpado superior. La abertura palpebral la realiza el músculo elevador del párpado superior, inervado por el tercer par (fig. 1), y el cierre palpebral se fundamenta en la acción del músculo orbicular del párpado superior, con una menor participación del orbicular inferior (fig. 2). Figura 1 Figura 2 Los pacientes afectos de parálisis del VII par no presentan una disminución evidente en la cantidad de parpadeo del lado afecto, pero sí en la calidad y extensión del mismo. Este déficit provoca una alteración de cierre, un lagoftalmo, de variable intensidad según los casos, y que va desde una pequeña alteración de cierre hasta un defecto total de movimiento en el párpado superior (fig. 3). El lagoftalmo es en estos casos la alteración más evidente y la que mayor cantidad de complicaciones oculares puede comportar. El grado de anomalía funcional depende de la intensidad de la parálisis y de la edad del paciente. Los sujetos jóvenes cuentan con un mayor tono y estructura de la lamela anterior palpebral, por lo que en ellos es menos frecuente la presencia de ectropion de párpado inferior y ptosis de ceja que en los pacientes ancianos, en los que es habitual observar cómo "caen" tanto la ceja como el párpado inferior. Figura 3 El ectropion del párpado inferior es el conocido como ectropion paralítico, la patogenia del cual se explica por el fracaso del tono de la lamela anterior, lo que produce este efecto de "peso" del párpado que acaba por ceder antes o después (fig. 4). La malposición en ectropion del párpado inferior, si bien no es constante en todos los casos de pará- 3

3 lisis facial, resulta frecuente en pacientes ancianos y debe ser tenida muy en cuenta a la hora de plantear una corrección quirúrgica del caso para evitar un fracaso terapéutico. Figura 4 Figura 5 La ptosis de ceja se produce por el fracaso del tono del músculo frontal, y es de predominio central y lateral (fig. 5). Se observa con mayor frecuencia en parálisis totales del facial, y en traumatismos accidentales o quirúrgicos sobre la zona frontal y en operaciones en el cuero cabelludo. Cuando la parálisis facial es el resultado de la resección de un neurinoma del acústico es muy probable la lesión concomitante del V par, ya que los pares craneales V, VII y VIII salen muy próximos del tronco cerebral. Esta lesión provoca hiposensibilidad corneal, un factor que añade riesgo ante la exposición corneal. Sin sensibilidad corneal normal, el parpadeo disminuye aún más ya que el paciente no percibe la necesidad de parpadear. No es consciente de la sequedad, y puede sufrir una exposición corneal grave sin síntomas. Figura 6 EXPLORACIÓN DEL PACIENTE CON PARÁLISIS FACIAL Ante un paciente con parálisis facial, y tras una exhaustiva historia clínica que nos informe sobre la etiología, debe constatarse la presencia de ptosis de ceja, lagoftalmo y ectropion paralítico. El lagoftalmo debe explorarse pidiendo al paciente que realice una contracción activa y midiendo el déficit de cierre que se observa de forma vertical y en la línea media de la hendidura palpebral (fig. 6). Tras ello debemos sentar al paciente en la lámpara de hendidura para explorar el estado de la película lagrimal y la estesia corneal, así como identificar eventuales alteraciones corneales que ya puedan existir (fig. 7, alteración epitelial central por sequedad corneal secundaria a lagoftalmo). Figura 7 La combinación de algunas variables como son la etiología, estado del nervio, edad del paciente, grado de lagoftalmía y estado de la secreción lagrimal, nos indicará la mejor solución para el paciente, médica o quirúrgica, o la combinación de ambas en el momento que sean precisas. PLAN TERAPÉUTICO DE LA PARÁLISIS FACIAL El manejo de la parálisis facial a nivel ocular puede establecerse según metodología introducida por S. Seiff 2, que contempla la terapia según una aproximación en seis escalas o estadíos que son los siguientes: 4

4 1. Cuidados de soporte 1.a. tarsorrafia 2. Planificación de la reanimación facial general 3. Resuspensión cantal del párpado inferior 4. Animación pasiva del párpado superior 5. Animación dinámica del párpado superior 6. Reposición de tejidos blandos perioculares. Estos niveles de tratamiento se consideran por separado, siguiendo el orden establecido, aunque la actuación en todos los estadíos no es precisa en todos los pacientes que se nos presentan. TRATAMIENTO MÉDICO DE LA PARÁLISIS FACIAL Estadío 1: En todos los pacientes con afectación ocular tras una paresia facial va a ser imprescindible la instauración de medidas locales de soporte para mantener la hendidura palpebral con la suficiente humedad para evitar complicaciones corneales. Así, el primer escalón en el tratamiento será una excelente hidratación. Aquí es donde tienen una importancia básica los lubricantes oculares, en colirio durante el día y en forma de ungüento por la noche. La lágrima artificial debe ser instilada constantemente durante el día, hasta cada media hora, e incluso, en aquellos casos en que ésta no fuera suficiente, se emplea el ungüento en uso diurno, a pesar de la molestia por visión borrosa que causan en el paciente. La gran frecuencia de instilaciones de lágrima artificial necesarias en estos pacientes hace especialmente recomendable el uso de humectantes libres de conservantes, tanto en formato de monodosis como en el nuevo y práctico envase multidosis con filtro antibacteriano, que se halla especialmente indicado por su capacidad y comodidad en estos casos. Figura 8 Si es preciso, pueden emplearse algunas medidas de soporte ocasional, como las cámaras húmedas creadas con plástico transparente que se muestran más efectivas que los simples vendajes para el uso nocturno, e incluso se comportan como efectivas coadyuvantes durante el día, en algunos casos (Fig. 8). Estadío 1A: A pesar de que la tarsorrafia es una técnica correcta en cuanto a su efectividad, tendemos a emplearla cada vez menos como tratamiento definitivo por la alteración estética que supone. No obstante, es un tratamiento muy usado como solución temporal para casos recientes con lagoftalmo grave en espera de una solución quirúrgica más adecuada. Últimamente, y como alternativa a la tarsorrafia, estamos empleando pesas temporales externas de tantalio, que se adhieren a la piel con adhesivo de cianoacrilato (Fig. 9) 3, y que ofrecen un excelente control del paciente hasta la decisión quirúrgica definitiva, evitando la tarsorrafia. Figura 9 Estadío 2: Además del control ocular, si la parálisis se cree prolongada, deberán iniciarse tratamientos de reanimación facial por especialistas, como suspensiones faciales, injertos de nervio facial, 5

5 o anatomosis del XII par al VII, técnicas que ofrecen en cualquier caso un grado moderado de tono facial, pero que característicamente no producen una acción de parpadeo. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA PARÁLISIS FACIAL Estadío 3: La alteración posicional característica de la parálisis facial en el párpado inferior es el ectropion paralítico, creado por el déficit de tensión horizontal del orbicular. Su reposición es básica para recomponer la fisiología del parpadeo y la bomba lagrimal. Al no tener un componente de alteración de retractores, la simple corrección de laxitud horizontal mediante una tira tarsal lateral puede manejar perfectamente muchos de los casos. Nosotros, no obstante, preferimos interponer un espaciador en lamela media en casi todos los pacientes para aumentar la superfície vertical real del párpado. Esta técnica permite una mejor recuperación de la dinámica palpebral y cubre mejor la zona inferior de la hendidura. (Fig. 10: parálisis facial izquierda: imagen preoperatoria y del día posterior tras implante de esclera en párpado inferior). Asimismo, el reposicionamiento de la grasa suborbicular de la mejilla es de gran importancia para mejorar el aspecto estético de la hemicara afecta. Implante en párpado inferior (esclera) Fijación a periostio (tarsal strip) Figura 10 Estadío 4: El implante de pesas de oro en el párpado superior ofrece un parpadeo pasivo muy aceptable, que en la mayoría de casos soluciona la mecánica del parpadeo y evita las alteraciones debidas a la sequedad ocular. Es un procedimiento sencillo y, si es preciso, totalmente reversible. Los posicionamientos ligeramente nasales son los más efectivos horizontalmente (Fig. 11), y en cuanto al vector vertical, el efecto es más eficaz y preciso cuanto más baja sea la posición en que se sitúe la pesa 4. Implante en párpado superior (pesa) Figura 11 6

6 El peso correspondiente a cada caso es medido con anterioridad en el despacho, empleándose la cantidad que asegura un cierre palpebral adecuado aunque comporte una ligera ptosis, que es sin duda bien tolerada. Las pesas permiten un manejo adecuado de los secundarismos de la patología y disminuyen en gran medida la dependencia del paciente respecto a los lubricantes oculares (Fig. 12: paresia facial derecha con implante de pesa de oro de 1 gr. Postoperatorio de un mes, izquierda con ojo abierto, derecha sin lagoftalmo en oclusión). Las complicaciones de las pesas de oro son mínimas y, en todo caso, fácilmente solucionables. Lo más frecuente es la necesidad de remoción de la pesa por efecto excesivo o ya no necesario, aunque en algunos raros casos se producen extrusiones de las piezas, que tras su resolución, no suponen riesgo ni problema alguno (Fig. 13: extrusión de pesa de oro de 1,6 gr). Figura 12 Figura 13 Estadío 5: La animación dinámica palpebral viene dada por el uso del hilo de Arion, resortes palpebrales y reposicionamiento de músculo temporal, aunque son procedimientos algo en desuso debido a la sencillez de uso y falta de complicaciones de las pesas de oro. Estadío 6: La recolocación de la ceja y el tratamiento de la blefarocalasis deben considerarse en el momento que la estabilidad corneal esté asegurada. La ceja puede ser abordada por cirugía directa en aquellos casos en que las consideraciones estéticas no sean prioritarias, aunque debe también tenerse en cuenta la cirugía endoscópica de la ceja para aquellos pacientes en que no se pueden tolerar cicatrices visibles 5. Una vez resituada la ceja en su posición, se debe afrontar el exceso relativo de piel mediante la intervención adecuada de blefaroplastia, que en estos casos de parálisis facial es recomendable sea realizada de forma conservadora. BIBLIOGRAFÍA 1. Goldberg R, Seiff SR, McFarland J et al. Floppy eyelid sindrome and blepharochalasis. Am J Ophthalmol 1986;102: Seiff SR, Chang J. The staged management of ophthalmic complications of facial nerve palsy. Ophthal Plast Reconstr Surg 1993;9: Shepler TR, Seiff SR. Use of isobutyl cyanoacrylate tissue adhesive to stabilize external eyelid weights in temporary treatment of facial palsies. Ophthal Plast Reconstr Surg 2001; 17: Seiff SR, Sullivan JH, Freeman N, Ahn J. Pretarsal fixation of gold weights in facial palsy. Ophthal Plast Reconstr Surg 1989;5: Seiff SR, Carter SR. Reanimation of the paretic eyelid complex. Facial Plast Surg Clin North Am 1998;6: