Campaña antitabaco en Uruguay: Impacto en la decisión de dejar de fumar durante el embarazo y en el peso al nacer

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Inés Sevilla Valenzuela
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1 Campaña antitabaco en Uruguay: Impacto en la decisión de dejar de fumar durante el embarazo y en el peso al nacer Jeffrey E. Harris (MIT, Estados Unidos) Ana Balsa (UM, Uruguay) Patricia Triunfo (decon-fcs-udelar, Uruguay) Agradecimientos: Reconocemos los valiosos aportes de Winston Abascal, Rafael Aguirre, Wanda Cabella, Fernando Esponda, Elba Estévez, Marinés Figueroa, Ana Lorenzo, Luis Mainero y Giselle Tomasso. Las opiniones expresadas en este documento son nuestras y sólo nuestras. Apoyo Financiero Agradecemos el apoyo financiero de la Fundación Bloomberg a través de una subvención sin restricciones al 1 Ministerio de Salud Pública de Uruguay. Ni la Fundación Bloomberg ni el Ministerio de Salud Pública ejercieron ninguna influencia en la realización de este estudio o en la redacción de este manuscrito.

Fernando Esponda, Elba Estévez, Marinés Figueroa, Ana Lorenzo, Luis Mainero y Giselle Tomasso. Las opiniones expresadas en este documento son nuestras y sólo nuestras.

2 Epidemia del tabaquismo Carga de mortalidad anual en todo el mundo 5 millones de muertes directas por tabaquismo y otras muertes atribuibles a los efectos del humo ambiental (World Health Organization 2012). En los próximos 20 años, se prevé que las muertes anuales debidas al tabaquismo ascenderán a 8 millones, de los cuales más del 80% se registrará en países de ingresos bajos y medios (Mathers, Boerma et al. 2008). 2

000 muertes atribuibles a los efectos del humo ambiental (World Health Organization 2012).

3 Principales medidas antitabaco (distintas a los precios) 3

4 Rondas de pictogramas rotativos Qué vida le diste? El humo de tabaco enferma a tus hijos. Mires por donde lo mires, es veneno. Le preguntaste si quería fumar? Fumando, podés matarlo. En qué etapa de la enfermedad estás?

Mires por donde lo mires, es veneno. Le preguntaste si quería fumar?

5 The 5 Lancet, Volume 380, Issue 9853, Pages , 3 November 2012.

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10 Objetivo Analizar los efectos de la política antitabaco de Uruguay en una población de riesgo: embarazadas. Tabaquismo es uno de los factores de riesgo modificables más importantes asociados con los resultados perinatales adversos (Sexton and Hebel 1984, Permutt and Hebel 1989, da Veiga and Wilder 2008, McCowan, Dekker et al. 2009). Evaluar comparativamente el impacto de las distintas medidas (precio y no precios) en la decisión de fumar de la embarazada y la salud del recién nacido (peso al nacer) 10

(Sexton and Hebel 1984, Permutt and Hebel 1989, da Veiga and Wilder 2008, McCowan, Dekker et al. 2009).

11 Contribución a la literatura sobre políticas antitabaco Identificación de los impactos individuales de cada medida antitabaco hasta el momento estudios poblacionales se han centrado fundamentalmente en impacto de precios o de restricciones a la publicidad Contribuciones metodológicas Tomamos en cuenta la reacción de la industria a las políticas 11

centrado fundamentalmente en impacto de precios o de restricciones a la publicidad

12 Datos Registro nacional obligatorio de los nacimientos ocurridos durante (SIP). A nivel de cada nacimiento: características maternas, conducta autoreportada de fumar, historia obstétrica actual y pasada, momento y lugar de atención prenatal y parto, resultados del parto Cambio sistema en el año 2007, eliminación de registros de embarazos de menos de 25 semanas o de gestación desconocida, nacimientos múltiples o con multiplicidad desconocida= registros de embarazos (96%). Precio real de los cigarrillos Políticas gubernamentales de la campaña antitabaco (incluidos programas cesación FNR) 12

prenatal y parto, resultados del parto Cambio sistema en el año 2007, eliminación de registros de embarazos de menos de 25 semanas o de gestación

13 Evolución de los precios e impuestos 13

14 Métodos Muestra analítica = observaciones (eliminación de mujeres no fumadoras, registros ingresados bajo el antiguo sistema del SIP, registros sin datos sobre la condición de fumadora por trimestre) Estimación de modelos de probabilidad lineal de la decisión de dejar de fumar en el tercer trimestre. Mínimos cuadrados ordinarios (MCO) Mínimos cuadrados en dos etapas (MC2E): Precio endógeno: impuestos reales se usan como instrumento Estimación de modelos de probabilidad lineal del peso al nacer. Mínimos cuadrados ordinarios (MCO) Mínimos cuadrados en dos etapas (MC2E) Decisión de dejar de fumar endógena: políticas antitabaco, convenios FNR e impuestos utilizados como instrumentos 14

trimestre) Estimación de modelos de probabilidad lineal de la decisión de dejar de fumar en el tercer trimestre.

15 Métodos (II) Políticas anti-tabaco Impuestos Ronda 2 Pictogramas Ley de Control Tabaco Ronda 3 + Present.ación única Ronda % Ronda 5 Decisión de dejar de fumar Convenios FNR Caract. madre y recién nacido Edad Educación, Estado civil Historia Embarazos previos (hipertensión, eclampsia, preeclampsia, diabetes, partos previos, abortos previos) IMC Inicio de controles prenatales Sexo recién nacido Efectos fijos por centro 15

madre y recién nacido Edad Educación, Estado civil Historia Embarazos previos (hipertensión, eclampsia,

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17 Resultados impacto en cesación Modelo total Con impuestos Sin políticas Sin convenios ni cambios en las características de las mujeres entre

18 Impactos de la campaña antitabaco en la decisión de dejar de fumar Se triplicó la tasa de cesación en las mujeres embarazadas uruguayas entre 2007 y Impacto de políticas de impuestos en los niveles de la literatura: un aumento de 10% en los precios aumenta la cesación en un 4%. Contribución baja al aumento de la cesación debido a reacción de la industria (aumento de los impuestos reales 115% versus aumento de precios reales de 20%) Medidas antitabaco (no asociadas al precio) gran responsables del aumento en la cesación. Única presentación + 3 a ronda: impacto equivalente a un aumento del 168% precio real, 14 pp 18

Contribución baja al aumento de la cesación debido a reacción de la industria (aumento de los impuestos reales 115% versus aumento de precios reales de 20%)

19 Impactos de la campaña antitabaco en la decisión de dejar de fumar Desaceleración en la tendencia al alza de la tasa de abandono en 2010: Agotamiento de la sub-población de mujeres en edad reproductiva más susceptibles a la política; Cada medida sucesiva tiene un impacto marginal menor en cada mujer Tasa de recaída: mujeres con más de un embarazo entre Entre las que habían dejado de fumar en el embarazo previo, casi el 50% recayó en embarazo posterior Importancia de los programas para dejar de fumar (convenios FNR), aunque baja penetración y caída en el período llevó a pequeño impacto atribuible Dejar de fumar durante el embarazo tiene efecto positivo en el peso al nacer (aumenta 163 g) 19

entre 2007-2012 Entre las que habían dejado de fumar en el embarazo previo, casi el 50% recayó en embarazo posterior Importancia de los programas para dejar de fumar (convenios

20 Resultados de impacto en el peso al nacer 20

21 Conclusiones Aumentó la cesación del 15% al 42% en las mujeres embarazadas uruguayas entre 2007 y La campaña antitabaco fue la gran responsable de dicho aumento y en particular las medidas no asociadas a los precios (presentación única+3 a ronda de pictogramas) Impactos decrecientes de las sucesivas políticas antitabaco Importancia de los programas para dejar de fumar Impacto positivo de la cesación en el peso al nacer 21

22 Limitaciones y críticas No podemos determinar dos contrafactuales críticos: Si el orden de las medidas hubiese sido distinto Si intervalos entre medidas hubiese sido mayor No podemos considerar sinergias entre las políticas No es posible considerar cambios culturales (actitudes y percepciones) sobre riesgos de fumar independientes de los producidos por la campaña antitabaco No tomamos en cuenta el crecimiento del ingreso real 22

23 23 Gracias por la atención

24 Robustez 24

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