FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL NIÑO. Nombres y apellidos del niño: Fecha de nacimiento: Nombres y apellidos anteriores (de haberlos): Edad:

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1 CLINICA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA St. Mary s Center for Children (Centro Infantil de St. Mary's) Washington Avenue Evansville, IN FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL NIÑO Nombres y apellidos del niño: Fecha de nacimiento: Nombres y apellidos anteriores (de haberlos): Edad: Sexo: Niño/Niña El nombre suyo: Relación con el niño: Fecha: Razón para la consulta: Cómo supo acerca de la clínica? Quién le aconsejó que hiciera cita para el niño? Describa brevemente las razones por las cuales busca ayuda para el niño: Desde cuánto hace que el niño le preocupa? Qué ha hecho para atender sus preocupaciones? Qué le dijo al niño acerca de la consulta de hoy?

2 Child Information Form/Formulario de información del niño Página 2 Información acerca de la familia: Nombres de los tutores legales del niño: Parentesco con el niño: Grado escolar al que llegó la madre: A qué se dedica la madre: Grado escolar al que llegó el padre: A qué se dedica el padre: Estado civil de los padres: οcasados οdivorciados οseparados οdifuntos οnunca se casaron Dé toda información pertinente al estado civil de los padres: Si los padres están separados o divorciados, edad del niño cuando se separaron o se divorciaron: Fechas de casamientos posteriores de los padres (si aplica): Días en que se hace cargo del niño el padre que no tiene la custodia: Otras personas que cuidan al niño con frecuencia: Filiación religiosa o espiritual de los padres y del niño: Ponga en lista los nombres de los parientes inmediatos del niño (incluya a los medio hermanos y a los hermanastros): Nombre Edad Grado de parentesco Vive en la misma casa El embarazo y el desarrollo del niño: Tuvo la madre un embarazo normal? (describa): Meses que duró el embarazo Cuántas semanas se adelantó o se atrasó Tipo de parto: οvaginal οde nalgas οcesárea οcon ayuda de fórceps Hubo complicaciones durante el parto o al dar a luz? (describa):

3 Child Information Form/Formulario de información del niño Página 3 Peso al nacer: libras y onzas o kilos Días hospitalizado: Prueba de Apgar, si conoce los valores: / Hubo que ayudar al bebé a respirar? Dificultades de recién nacido οninguna οcianosis (se puso morado) οlo internaron en la sala de cuidados intensivos o en una sala de atención especial o Otras dificultades: Edad en que el niño logró cada una de las siguientes destrezas: Se sentó sin ayuda Dijo sus primeras palabras Gateó Juntó dos o tres palabras Caminó Dijo oraciones completas Aprendió a ir al baño Se vistió solo Cómo era el temperamento (la personalidad) del niño cuando era bebé (por ejemplo: irritable, feliz, afable, difícil): Cuando tenía entre 12 y 36 meses: Ya mayor de tres años Preocupaciones acerca del desarrollo del niño (en cuanto a sus aptitudes para aprender, para hablar y entender, para moverse y para usar las manos): (describa): Preocupaciones acerca de la alimentación del niño cuando era bebé: (describa): Tiene el niño alguna dificultad con el aprendizaje para usar el baño? (describa): Tiene el niño problemas para dormirse? Se despierta con frecuencia/le cuesta conciliar el sueño otra vez? (describa): Cuando tenía entre entre 12 y 36 meses de edad, lo cuidaba en casa uno de los padres, ya sea a tiempo parcial o completo? Qué circunstancias llevaron al padre o a la madre a dejar el trabajo?: En qué se diferencia el niño de sus hermanos?

4 Child Information Form/Formulario de información del niño Página 4 Ha tenido el niño dificultades emocionales o de comportamiento? Entre otras: Antecedentes de: Edad aproximada cuando empezó. Indique con una palomita si aún lo hace. Golpearse la cabeza contra una superficie Tartamudear Dejar de respirar adrede Hacerse pupú o pipí en la ropa (estando despierto) Echar rabietas/tener pataletas Comerse las uñas Tener celos excesivos Pegarles a los demás Hiperactividad Dificultad para prestar atención Soñar despierto con frecuencia Llorar con frecuencia Irritabilidad Chuparse el dedo en exceso Masturbar en exceso Hacerse daño Parecer que está en su propio mundo Tener pensamientos obsesivos Necesidad excesiva de contar o de tocar objetos Problemas para dormir Tener pesadillas Hacerse pipí en la cama Tener temores excesivos Ser fantasioso en exceso Ser demasiado sensible al ruido, a los sabores, a los olores y/o a las texturas Hacerles daño a los demás a propósito Poner problemas para ir a la escuela Tener dificultad para hacer amigos Tener alucinaciones o delirar Amenazar con suicidarse o con cometer homicidio Antecedentes médicos: Alergias Problemas con el apetito o para comer Asma Torpeza/Deficiencias motoras Estreñimiento crónico Infección crónica de los oídos Dolores de cabeza Problemas para oír o del oído Lesión de la cabeza Pesadillas Fiebres altas que no se le bajan Discapacidades físicas Ataque cerebral o convulsiones Indique "Sí" o "No" con un círculo Edad Describa

5 Child Information Form/Formulario de información del niño Página 5 Apnea del sueño o roncar Cirugías Tics/Movimientos nerviosos Problemas de la vista o de los ojos Bebe alcohol o lo abusa Usa o abusa drogas ilícitas Hace cosas arriesgadas Añada información adicional acerca de lo que haya señalado anteriormente: Enfermedades por las cuales recibe tratamiento médico actualmente: Nombre, dirección y teléfono del pediatra: Podemos comunicarnos con el pediatra? Toma medicamentos actualmente? (póngalos en la lista): Nombre del medicamento Dosis Nombre del médico que lo recetó Dificultades para cumplir con los consejos del médico para los medicamentos u otros tratamientos: (describa): Ha tenido alguna otra enfermedad (además de la que padece en este momento)? (Indique la edad y si hubo complicaciones): Hospitalizaciones: (describa): Otros asuntos o preocupaciones sobre la salud del niño:

6 Child Information Form/Formulario de información del niño Página 6 Enfermedades y otros problemas médicos del resto de la familia: (describa): Antecedentes familiares de dificultades de aprendizaje o de atención: (describa): Antecedentes familiares de problemas de comportamiento, emocionales o psicológicos, entre otros, uso frecuente de alcohol o de otras sustancias con el fin de sobrellevar sus problemas: (describa): Mano dominante: οderecha οizquierda οambas (Ambidextro) Hay zurdos o ambidextros en la familia? (Indique quiénes, como abuela materna, primo, etc.): Ponga en lista los nombres de los consejeros, psicoterapeutas, psicólogos y psiquiatras que hayan tratado al niño: Edad Nombre del especialista Servicio prestado Fue útil? (hacer pruebas, dar tratamiento, recetar medicamentos) Hospitalizaciones psiquiátricas: (describa): Ha tomado alguna vez medicamentos para el ánimo o para el comportamiento: (describa): Antecedentes escolares: Escuela a la que asiste: Teléfono: Grado: Maestro: Notas que lleva: Lo han eximido de cursar un grado?: Cuál grado? Razón: Ha repetido?: Cuál grado? Razón: Participa en programas de enseñanza para niños que llevan retraso, que van adelantados o que necesitan algún tipo de educación especial, o asiste a clases para alumnos superdotados? (describa): Materias favoritas? Materias que se le dificultan? Se le han hecho pruebas psicológicas al niño? Cuándo?/ Por qué? Cuáles fueron los resultados y las recomendaciones del psicólogo? *Si contestó que sí, sírvase pedirles que nos envíen copias al consultorio, o llenar el formulario para darnos permiso para pedirlas directamente.

7 Child Information Form/Formulario de información del niño Página 7 Intervención pedagógica a edad temprana Terapia ocupacional Fisioterapia Terapia del habla Indique "Sí" o "No" con un círculo Edad Describa *Si el niño recibe algún tipo de educación especial, se le ruega que adjunte copia del Programa de Educación Individualizada (Individual Education Plan o IEP) o que le pida a la escuela que nos lo envíe. Según sus maestros tiene dificultades: Para leer Para prestar atención o concentrarse Para deletrear De comportamiento Con las matemáticas Con las relaciones con los demás Para escribir De adaptación emocional Han mandado al niño alguna vez en la escuela a la sala de castigos, lo han suspendido, o lo han expulsado? (describa): Escuelas a las que ha asistido, empezando por el preescolar Fechas en que asistió (ingreso - salida) Si aplica, dé una descripción breve de las dificultades que haya tenido el niño en las escuelas que acaba de enumerar: Si aplica, describa los problemas que el niño haya tenido con otros niños (por ejemplo: ha sido blanco de intimidaciones o de burlas, tiene pocos amigos, carece de destrezas para relacionarse, es agresivo o mandón, es tímido): Es miembro de algún club, juega deportes o participa en alguna otra actividad organizada?: (enumérelas): De qué actividades disfruta el niño? Disfruta estar con amigos? Qué método le resulta para disciplinar al niño? A qué miembro de la familia inmediata escoge el niño con mayor frecuencia para contarle sus secretos, sus preocupaciones y sus sentimientos? Enumere algunos de los puntos fuertes y talentos del niño:

8 Child Information Form/Formulario de información del niño Página 8 Indique si el niño o la familia han pasado por alguna de las circunstancias o dificultades que se enumeran a continuación y explique: ο Mudanzas: ο Cambio de trabajo: ο Defunciones: ο Enfermedades: ο Problemas de pareja: ο Cambios en el trabajo: ο Alguien importante para el niño o para la familia se mudó lejos: ο Experiencias traumáticas: ο Ser testigo de un suceso traumático: ο Maltrato físico o sexual o negligencia/abandono: ο Intervención de la agencia estatal de Servicios Sociales y para la Familia (Family and Social Services): ο Problemas legales o con las autoridades: ο Otras circunstancias: Escriba aquí cualquier otra información acerca del niño que desee compartir e indique también la ayuda que desea que le prestemos. Agradecemos el tiempo que dedicó para llenar este formulario. Rev 4/07

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