Solicitud para el Intercambio de Cuidado en el Hogar para

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1 ULTCW Solicitud para el Intercambio de Cuidado en el Hogar para Consumidores (Usted también puede llenar su solicitud en línea en HomeCareExchange.org, o llamando al: ) NOMBRE Correo electrónico Domicilio Ciudad Estado Código Postal Teléfono celular Teléfono de casa Género: Femenino Masculino Fecha de nacimiento (opcional) / / Yo soy un(a) (escoja una opción): Consumidor de cuidado autorizado del IHSS Consumidor de cuidado de paga privada Favor de proporcionar una de las siguientes tres opciones: Nombre del trabajador social del IHSS: No. de caso del IHSS: 19- Su no. de seguro social: Favor de proporcionar los nombres y números telefónicos de dos personas que podamos contactar en caso de una emergencia. Contacto de Emergencia no. 1 Contacto de Emergencia no. 2 Qué idiomas habla usted? Teléfono Teléfono Principal Adicional Otro Favor de marcar las tareas que a usted le gustaría que le ayudaran a hacer: Acompañarle a una consulta médica Ejercicios ambulatorios Bañarle Baños de cama Cuidado Urinario y de Evacuación Programa de Evacuación Alimentarle Higiene Personal Administración de medicamentos Reposición y cuidado de la piel Atender a los animales Hacer compras Asistencia de silla de ruedas

2 Acompañarle a una consulta médica Ejercicios ambulatorios Bañarle Baños de cama Programa de Evacuación Limpieza Preparación de Alimentos Vestirle Hacerle mandados Cuidado menstrual Asistencia prostética Supervisión protectiva Limpieza profunda Planchado Lavandería Cuidado Urinario y de Evacuación Si usted requiere que un proveedor tenga habilidades adicionales, favor de especificar: Por cuántas horas de IHSS/Paga directa usted estará contratando a un proveedor? Horas al mes Si requerirá cuidado personal, qué género preferiría usted que fuera el proveedor de cuidado? Masculino / Femenino / Cualquiera Escoja uno de los siguientes enunciados: Me gustaría que el Intercambio de Cuidado en el Hogar me diera los nombres y números de teléfonos de los proveedores de cuidado solicitantes para que pueda contactarles yo mismo(a). Yo autorizo al Intercambio de Cuidado en el Hogar para que proporcione mi nombre, número de teléfono, y otra información a los proveedores de cuidado solicitantes, para que puedan contactarme. Requiere usted que su proveedor no use fragancias perfumadas en el trabajo? Si No Tiene perro(s)? Si No Tiene gato(s)? Si No Usted fuma? Si No Permite usted que otras personas fumen en su hogar? Si No

3 TIEMPOS DE DISPONIBILIDAD Marque los días y horas para los que usted esté dispuesto a programar servicios al escribir SI o NO en los espacios que apliquen. Mañana Tarde NOCHE Toda la noche VIVIR CON USTED Por llamada LUn. MAR. MIER. JUEV. VIER. Sáb. DOM. Nota: Si al consumidor se le ayudó a llenar esta aplicación, por favor escriba el nombre y teléfono de la persona que le ayudó. Nombre Teléfono primario FAVOR DE LEER DETENIDAMENTE DERECHOS, RESPONSABILIDADES Y EXENCIÓN DEL PARTICIPANTE Nota: Este contrato contiene disposiciones importantes referente a la naturaleza de los servicios de Intercambio del Cuidado en el Hogar, el Modo Independiente del Proveedor, las responsabilidades de los participantes del Intercambio de Cuidado en el Hogar, y la Exención del Intercambio de Cuidado en el Hogar, de sus afiliados y agentes de cualquier responsabilidad. Intercambio de Cuidado en el Hogar 1. Naturaleza de los Servicio del Intercambio de Cuidado en el Hogar: SEIU, El Sindicato de Trabajadores Unidos de Cuidado a Largo Plazo, proporciona este Intercambio de Cuidado en el Hogar para el Proveedor del Sindicato sin costo alguno al proveedor o al cliente potencial de cuidado, con el fin expreso de facilitar y/o ayudar en el desarrollo de la relación de empleo entre el Proveedor y el cliente potencial de cuidado. Sin embargo, la decisión de emplear a cualquier proveedor potencial solicitante queda únicamente al criterio y control del cliente potencial de cuidado. Los servicios de Intercambio de Cuidado en el Hogar son completamente opcionales y voluntarios. El Intercambio de Cuidado en el Hogar requerirá que todos los proveedores solicitantes cumplan con todas las leyes y regulaciones estatales requeridas para sus servicios como un proveedor (incluyendo todas las revisiones de antecedentes requeridas). Sin embargo, el Intercambio de Cuidado en el Hogar no es responsable de ninguna verificación adicional o independiente acerca de que el proveedor haya cumplido realmente con todas las condiciones o no, que sobrepasen la presentación normal de documentos que indican que tales requisitos han sido cumplidos. Más allá de este proceso de evaluación inicial, el Intercambio de Cuidado

4 en el Hogar no realiza ninguna evaluación, entrevista adicional, ni otro medio de verificación o responsabilidad por la calidad del proveedor solicitante del Intercambio de Cuidado en el Hogar. Por lo tanto, es fundamental que el cliente potencial de cuidado conduzca su propia evaluación al proveedor antes de establecer una relación de empleo. Además, el Intercambio de Cuidado en el Hogar no garantiza la calidad del solicitante o de sus capacidades para realizar las tareas requeridas por el cliente potencial de cuidado. Sin embargo, el Intercambio de Cuidado en el Hogar, le identificará un proveedor al cliente potencial de cuidado de acuerdo a las necesidades indicadas en su solicitud. Por lo tanto, cualquier cliente potencial de cuidado y cualquier proveedor solicitante deberán usar su propio criterio y hacer sus propias decisiones acerca de las capacidades, conducta y compatibilidad de cada uno, y en cuanto qué tan bien puedan cumplir sus necesidades el uno con el otro. El cliente potencial de cuidado y el proveedor asumen y aceptan el riesgo de dichas decisiones. 2. Modo de Servicio Independiente del Proveedor: Cuando un cliente potencial de cuidado ofrezca empleo a un proveedor, y el proveedor acepte tal empleo, el mismo llegará a ser el empleado del cliente de cuidado. De acuerdo a los requisitos de DPSS del Condado y de la ley y de los lineamientos, el cliente potencial de cuidado tiene la autoridad de contratar, asignar horas y tareas, dirigir el trabajo, supervisar, evaluar, y decidir si continuará o terminará con los servicios del proveedor. De la misma manera, el proveedor conserva el derecho de renunciar a dicho empleo en cualquier momento sin notificación o causa alguna. El Intercambio de Cuidado en el Hogar no tiene la autoridad o responsabilidad de ningún tipo de asuntos, de alguna lesión o daño que puedan surgir a causa de la referencia o del empleo, ni de investigar o resolver ninguna disputa, malentendido o lesiones que puedan surgir entre un cliente de cuidado y un proveedor o algún tercero. DERECHOS, RESPONSABILIDADES Y EXENCIÓN (3) Recibo y uso de información personal. Como parte de sus operaciones, el Intercambio de Cuidado en Casa podrá buscar y/o recibir información referente a los participantes del Intercambio de Cuidado en Casa, incluyendo información suministrada por el cliente potencial de cuidado referente a sus necesidades, o al empleo e información personal confidencial de referencias (u otra). El Intercambio de Cuidado en el Hogar puede compartir dicha información con otras personas para efectos del mismo programa, o investigar o actuar basado en dicha información para conceder o negar referencias, o suspender, excluir o eliminar a un proveedor o un cliente de cuidado del programa de Intercambio de Cuidado en el Hogar, mediante procedimientos confidenciales. Cualquier disputa referente a dicho uso o decisión concerniente será solucionada mediante el Comité de Administración del Intercambio de Cuidado en el Hogar. Las decisiones del Comité de Administración del Intercambio de Cuidado en el Hogar son finales y obligatorias para todas las personas involucradas, incluyendo el personal del Intercambio de Cuidado en el Hogar y cualquier cliente(s) de cuidado involucrado y/o proveedor(es), y no serán el tema de ningún otro procedimiento legal o litigio de ninguna naturaleza. 6. Responsabilidades del participante: la participación en el Intercambio de Cuidado en el Hogar y los servicios son un privilegio revocable no un derecho. El Comité de Administración del Intercambio de Cuidado en el Hogar podrá terminar la participación de cualquier proveedor o

5 cliente de cuidado en cualquier momento que lo considere apropiado y necesario. Se espera y requiere que cada participante (proveedor o cliente de cuidado), como una condición continua de la participación en el Intercambio de Cuidado en el Hogar, haga lo siguiente: (a) Cumpla con todas las políticas, procedimientos y directivos del Intercambio de Cuidado en el Hogar, y coopere plenamente con el personal del mismo programa; (b) Trate a todas las referencias con diligencia, al darle un seguimiento pronto y responder a todas las entrevistas acordadas y otras citas, y continuar manteniendo actualizado al Intercambio de Cuidado en el Hogar respecto a todas las decisiones; y (c ) Tratar al personal y otros participantes del Intercambio de Cuidado en el Hogar con cortesía y respeto. DERECHOS, RESPONSABILIDADES Y EXENCIÓN (4) EXENCIÓN DEL PARTICIPANTE: El participante abajo firmante del Intercambio de Cuidado en el Hogar exime por este medio al Intercambio de Cuidado en el Hogar de cualquier reclamo, daño y perjuicio, lesión, responsabilidad o remedio de cualquier naturaleza relacionada en cualquier manera al Intercambio de Cuidado en el Hogar, sus servicios o la negación de servicios, o sus acciones u omisiones. Esto incluye cualquier lesión ocasionada mientras se buscaba empleo o consideraba las referencias, o mientras proporcionaba o recibía servicios de asistencia en el hogar o actuar como un empleador de un proveedor; el abajo firmante no hará ningún reclamo (o buscará remedio alguno) en contra del Intercambio de Cuidado en el Hogar. La exención anterior aplica al Intercambio de Cuidado en el Hogar de SEIU ULTCW, el Condado de Los Angeles, las agencias afiliadas, como las que proporcionan servicios de emergencia/apoyo para los clientes de cuidado, los dirigentes individuales, miembros de la junta gobernante, agentes, empleados, representantes, consejeros, aseguradores y voluntarios del Intercambio de Cuidado en el Hogar y de dichas entidades relacionadas y afiliadas, y todas y cada una de las entidades y personas que hayan proporcionado información o cooperado de alguna manera con el Intercambio de Cuidado en el Hogar. Esta exención se hace por parte de los representantes, familia, herederos, dependientes, propiedad comunitaria y concesionarios del personal del participante abajo firmante así como también en nombre del mismo. (c) Nada en la exención anterior tiene como fin afectar ningún derecho o reclamo que el abajo firmante pueda tener en contra de un proveedor o cliente de cuidado, o en contra de cualquier personal o entidad que no esté relacionada al Intercambio de Cuidado en el Hogar descritas anteriormente. (d) Si el abajo firmante es un proveedor solicitante, esta exención no afecta ningún derecho que el mismo pueda tener bajo el contrato de negociación colectiva de PASC-SEIU o en el estado de California bajo las leyes de Indemnización Laboral o del Seguro del Desempleo. DERECHOS, RESPONSABILIDADES Y EXENCIÓN ( 5 )

6 El abajo firmante ha leído detenidamente y considerado todos y cada uno de los términos y condiciones de este Contrato, los entiende, y ha decidido voluntariamente estar de acuerdo con ellos. Se entiende que el Intercambio de Cuidado en el Hogar y sus afiliados dependerán de este contrato para conceder la participación en el Intercambio de Cuidado en el Hogar y sus servicios para la participación del abajo firmante en el Intercambio de Cuidado en el Hogar. Firma del participante Nombre con letra de molde del participante Fecha SÓLO PARA EL USO OFICIAL Los Derechos, Responsabilidades y Exención/Forma de Renuncia del Participante fue firmada y recibida? Si No Tramitada por: Fecha Aprobada para el intercambio? Si No Si no es así, explique la razón:

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