Participación democrática en salud

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1 Participación democrática en salud 5 Participación democrática en salud El fortalecimiento de la participación democrática en salud ha sido incorporado como un elemento preponderante dentro de las políticas de salud de numerosos países alrededor de todo el mundo. En Colombia, el proceso se inició varias décadas antes, pero solo se consolidó con la Constitución de 1991, la cual brindó el marco político y jurídico para la creación del SGSSS y la introducción de la participación social en la prestación de servicios de salud. De esta manera, la Constitución de 1991 se presenta como el punto de partida para el logro del fortalecimiento de la participación puesto que, en primer lugar, es el producto de los consensos de una Asamblea Constitucional conformada por diversos sectores sociales 1 y, en segundo lugar, creó mecanismos y espacios para permitir la participación de los ciudadanos en las diferentes instituciones estatales. No obstante, al revisar los antecedentes de las experiencias nacionales que buscaban la institucionalización de la participación comunitaria en salud, éstos se remontan a la década de los sesenta, cuando el Ministerio de Salud crea los comités de salud cuyo objetivo era dar solución a los problemas coyunturales 1 Alberto Granda, Asamblea Nacional Constituyente y Constitución Política de 1991, Revista Pensamiento Humanista, 2, Medellín, Universidad Pontificia Bolivariana-Formación Humanista,

2 5 Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá 96 de salud. Igualmente, a comienzos de la década de los ochenta se establece el Plan de participación de la comunidad en atención primaria de salud, para ello se configuraron comités comunales de salud para participar en la planeación de las acciones de atención primaria y de prestación de servicios de salud 2. En consecuencia, por medio del Decreto 1216 de 1989 se regula el primer mecanismo de participación orientado al sistema de salud, dando inicio a los Comités de Participación Comunitaria (Copaco). Posteriormente, con la Ley 10 de 1990 se amplía la esfera de participación permitiendo a la ciudadanía tener un lugar en las juntas directivas de los organismos de salud conformados como establecimientos públicos. En este mismo año, el Decreto 1416 estructura una forma vertical de participación comunitaria en salud a través de asociaciones de usuarios o de representantes en las juntas directivas de las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) públicas o mixtas, Copacos, y consejos comunitarios, los cuales se convierten en los antecedentes directos de los actuales mecanismos de participación en salud contenidos en el Decreto 1757 de Mecanismos y formas de participación en salud Las transformaciones fruto de la descentralización, y la promulgación del Estado social de derecho, contenidas en la Constitución de 1991, y posteriormente la Ley 100 de 1993 que reglamenta el SGSSS, redefinen la relación Estado-sociedad en el campo de la salud. 2 Decsi Astrid Arévalo, Participación comunitaria y control social en el sistema de salud, Revista Salud pública, vol. 6, núm. 2, 2004, p Constitución Política de Colombia, artículo Secretaría de Salud Distrital, ob. cit., p. 16.

3 Participación democrática en salud 5 Por consiguiente, la participación en salud se plantea como un proceso para el ejercicio del derecho y el deber ciudadano de incidir en la distribución equitativa del poder, y en la construcción de un espacio común entre el Estado y la población, buscando el fortalecimiento de la ciudadanía a través de la deliberación, la toma de decisiones e intervención en la gestión y el modo de atención, bajo el enfoque del derecho a la salud como un bien público 3. Comprendida así la participación, tiene una dimensión política por cuanto persigue actuar sobre las decisiones públicas en territorios donde se desarrolla cotidianamente la vida de las poblaciones. Asimismo, se persigue el fortalecimiento de las organizaciones sociales, la inclusión de sectores y poblaciones, y la afirmación de nuevos liderazgos. La participación en salud puede ser entendida como el proceso de intervención de la población de manera consciente, crítica, informada y permanente en la gestión de salud, en la toma de decisiones para el bienestar individual y colectivo, en el control de las acciones, de lo cual se derivan responsabilidades y obligaciones con el fin de fomentar la salud integral 4. De tal manera, la participación en salud puede incidir en: - La reivindicación del derecho humano de la salud a través de la inclusión de nuevas demandas o demandas no tenidas en cuenta por parte de las instituciones vinculadas al sector salud. - El ejercicio de control social sobre la gestión y la inversión pública, gracias a la ampliación de canales de comunicación entre los ciudadanos y las instancias de gobierno. 97

4 5 Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá 98 - El control sobre el modo de prestar los servicios de salud al generar una cultura ciudadanía activa. Es así como a través del Decreto 1757 de 1994 estos planteamientos fueron plasmados dando no solo el reconocimiento total al derecho de la salud, sino creando las herramientas para hacerlo efectivo, pues se parte de la premisa de que todos los miembros de la sociedad tienen el derecho y el deber de participar. Este decreto estructura la participación en salud en dos grandes niveles: 1. Participación social, es el proceso de interacción social para intervenir en las decisiones de salud respondiendo a intereses individuales y colectivos para la gestión y dirección de sus procesos [ ]. La participación social comprende la participación ciudadana y comunitaria. a. Participación ciudadana, es el ejercicio de los deberes y derechos del individuo para propender por la conservación de la salud personal, familiar y comunitaria, y aportar a la planeación, gestión, evaluación y veeduría en los servicios de salud. b. Participación comunitaria, es el derecho que tienen las organizaciones comunitarias para participar en las decisiones de planeación, gestión, evaluación y veeduría en salud. 2. Participación en las Instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud, es la interacción de los usuarios con los servidores públicos y privados para la gestión, evaluación y mejoramiento en la prestación del servicio público de salud. De tal manera, cada tipo de participación en salud posee mecanismos específicos donde pueden ser escuchadas y resueltas las demandas, tanto colectivas como individuales. A continuación, en el cuadro 1 se especifica de manera detallada cómo funcionan los mecanismos de participación en salud. Balance de la participación en salud Luego de casi dos décadas de la definición de los primeros mecanismos de participación comunitaria en salud, y de la incorporación por parte de la Constitución de 1991 de la participación como un derecho fundamental, se hace necesario realizar un balance crítico que dé

5 Participación democrática en salud 5 Cuadro 1. Mecanismos de participación en salud. Mecanismo Conformación o constitución Nivel de gestión o intervención Espacio de participación Comité de Participación Comunitaria (Copaco) - Alcalde local o su delegado - Gerente de ESE - Director local de salud - Representante de JAL - Representantes de cada una de las formas organizativas y comunitarias presentes en la localidad: las JAC, Asociaciones de Usuarios, Asociaciones de padres de familia, madres comunitarias, la Iglesia y el sector educativo - Planeación sectorial y local - Asignación de recursos - Descentralización vigilancia y control del gasto - Proyectos de Salud para co-financiación - Concertación y coordinación extrasectorial - Promoción y fomento de la salud - Juntas Directivas de los Organismos de Salud - Comités de Ética Hospitalaria - Consejos Territoriales de Planeación Alianzas o Asociaciones de Usuarios en las Instituciones Prestadoras de Servicios Empresas promotoras de servicios de salud y Administradoras del Régimen subsidiado - En las ARS y EPS delegados de las Asociaciones de Usuarios de IPS y ESE con las cuales la empresa ha suscrito contratos de prestación de servicios - En las IPS de primer nivel de atención los habitantes de la localidad que voluntariamente ingresan a la asociación - En las IPS y ESE de II y III Nivel de atención los usuarios de los diferentes servicios de la Institución - Asesoría a los usuarios en la libre escogencia de EPS e IPS - Vigilancia y control de la calidad de servicios - Defensa de derechos y motivación para el cumplimiento de deberes de los usuarios - Vigilancia sobre cumplimiento de decisiones de juntas directivas - Concertación respecto a tarifas y cuotas de recuperación - Junta Directiva de la EPS e IPS - Comité de Participación Comunitaria - Comité de Ética Hospitalaria - Consejo Distrital de Seguridad Social Comité de Ética Hospitalaria en las IPS y ESE - Gerente de la IPS o ESE - Un representante médico - Un representante de enfermería - Dos representantes de la Asociación de Usuarios - Dos representantes del Copaco - Programas de promoción y prevención - Derechos y deberes en Salud-Atención - Canalización de veedurías y de quejas - Comités de Ética profesional del Sector Salud - Dirección de la IPS Veedurías en Salud - Ciudadanos u organizaciones comunitarias - Beneficiarios de planes, programas o proyectos en salud - Participación en el acompañamiento, vigilancia y control de los planeas, programas y proyectos de inversión en salud - Comité Distrital de Seguridad Social en Salud 99

6 5 Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá cuenta tanto de los logros alcanzados, así como de los retos y obstáculos que se han presentado en la implementación y el desarrollo de las diferentes modalidades y formas de participación social en la prestación de servicios de salud. En este sentido, se destacan una serie de logros que han ido fortaleciendo la descentralización como característica fundamental del Estado social de derecho, por medio de la planeación participativa. No obstante, subsisten problemas que se traducen en limitaciones y riesgos que se deben superar para la consecución de un sistema de participación en salud fuerte y efectivo. Logros Desarrollo de las formas y los mecanismos de participación Actualmente Bogotá cuenta con 20 Comités de Participación Comunitaria (Copaco), 22 Asociaciones de Usuarios de Empresas Sociales del Estado (ESE), 14 Asociaciones de Usuarios de Administradores de Régimen Subsidiado (ARS) y 22 Comités de Ética Hospitalaria. Se busca fortalecer estos mecanismos de participación a través de procesos de capacitación y socialización de las experiencias de los líderes vinculados al sector. Así como lograr un acompañamiento por parte de la Secretaría Distrital de Salud para apoyar y asesorar la gestión tanto de los Copacos como de las Asociaciones de Usuarios. Creación de nuevos escenarios para la participación El Distrito ha propiciado la creación de nuevos escenarios de participación, como Asambleas Distritales por el Derecho y creación de la Red de Comunicadores Comunitarios, con delegados de Copacos, entre otros. También ha apoyado la realización de foros y encuentros ciudadanos con el fin de dar capacitación y formación a agentes comunitarios y redes sociales interesados en temas de salud. 100

7 Participación democrática en salud 5 Consolidación de los mecanismos individuales de participación Sin duda, los mecanismos más utilizados por parte de la ciudadanía son aquellos individuales como el buzón de quejas, la Oficina de Atención al Usuario y la línea telefónica 5. En este sentido, la Secretaría Distrital de Salud creó la Dirección de Participación Social y Servicio al Ciudadano, para el desarrollo de programas como la Feria de Servicio al Ciudadano, que permite una interacción directa entre los individuos y las entidades de salud tanto públicas como privadas y de orden Nacional y Distrital. Aporte de información Otro logro alcanzado por los mecanismos de participación en salud es el concerniente al aporte de información que realizan tanto los Copacos como las Asociaciones de Usuarios. En definitiva, estos grupos aportan valiosa información a través de la cual las entidades de salud pueden determinar con mayor exactitud las necesidades de la comunidad; igualmente, estas organizaciones cívicas cumplen una importante tarea pues sirven como vehículo en la difusión de las 5 María E. Delgado-Gallego y María L. Vázquez-Navarrete, Conocimientos, opiniones y experiencias con la aplicación de las políticas de participación en salud en Colombia, Revista Salud pública, vol. 8, núm. 3, 2006, pp Arévalo, ob. cit., p. 24. condiciones de operación del sistema y mecanismo de acercamiento a los potenciales demandantes de servicios 6. Riesgos Como se puede observar, existe un acumulado del proceso de participación que se ha adelantado por años, y así como ha obtenido logros importantes, aún presenta deficiencias que impiden una verdadera consolidación de los mecanismos de participación antes expuestos. En este sentido, se presentan una serie de limitaciones y riesgos que se deben superar sobre la forma como es entendida y ejercida la participación en salud. 101

8 5 Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá - Falta de motivación y escaso compromiso para participar. Según la más reciente encuesta de Percepción Ciudadana realizada por el programa Bogotá cómo vamos, el 63% de los bogotanos encuestados no se reúne para discutir los problemas de la ciudad. Tan solo el 12% manifestó que se reúne frecuente o muy frecuentemente con otros ciudadanos para tratar de resolver los problemas de la comunidad. En cuanto al 61% de las personas que demostraron algún nivel de participación ciudadana lo hacen para: solucionar un problema coyuntural, porque es obligatorio o lo ven como una oportunidad de recibir algo a cambio. Desconocimiento y poco interés en los mecanismos de participación La falta de conocimiento e información de los ciudadanos respecto a los mecanismos de participación social en salud sigue siendo una constante, convirtiéndose en uno de los principales obstáculos por superar 7. En un estudio realizado por las doctoras María Delgado y Luisa Vásquez sobre los obstáculos y las oportunidades para la participación social en salud en Colombia, encontraron que las principales razones son: - Deficiente capacidad informativa por parte de las instituciones encargadas. Los canales de comunicación entre los entes gubernamentales y la ciudadanía presentan grandes falencias, lo cual obstaculiza que la ciudadanía reciba información oportuna y completa acerca de las formas y los mecanismos que posee para tener una participación 7 El 87% de los ciudadanos no conocen las Asociaciones de Usuarios, y del 13% restante que conoce el mecanismo solo el 1% pertenece a él. En cuanto a las Veedurías Ciudadanas, el 89% no las conoce, y del porcentaje de ciudadanos que sabe de éstas solo el 1% participa de este mecanismo. 8 María E. Delgado-Gallego y María L. Vázquez-Navarrete, Barreras y oportunidades para la participación social en salud en Colombia: percepciones de los actores principales, Revista Salud pública, vol. 8, núm. 2,

9 Participación democrática en salud 5 en salud efectiva. Muchas veces esto es atribuible a la falta de un adecuado equipo humano para el apoyo de los procesos de participación social. En ocasiones, éste no ha tenido continuidad o no siempre concuerda con el perfil profesional necesario para desarrollar estos procesos sociales. - Temor a perder el acceso a los servicios de salud. El estudio atribuye este hecho a la falta de una conciencia crítica debido, entre otras, al limitado acceso a la educación de algunos sectores de la población. No obstante, también podría reflejar un acceso muy limitado a la atención en salud 8. parte de la promoción del proceso participativo está en su fase inicial de difusión del funcionamiento del sistema y conformación de organizaciones, pero no se ha dado el paso a una verdadera interlocución entre los actores 9. Este hecho queda en evidencia, ya que muchos de estos grupos poseen una limitada capacidad técnica y de recursos. El mayor esfuerzo que realiza está encaminado a labores de sobrevivencia de la organización. Asimismo, la mayor parte de los esfuerzos que realizan tiene que ver con labores educativas e informativas Escasa consolidación de los mecanismos de participación social en salud Las herramientas dadas por el Decreto 1757 de 1994 para garantizar la participación en salud no se han consolidado lo suficiente, hasta llegar a ser verdaderos canales de comunicación que permitan a las comunidades tener incidencia sobre la toma de decisiones. En definitiva, la capacidad de dichas organizaciones de convocar a la comunidad es baja, lo cual ilustraría que buena 9) Arévalo, ob. cit., p

10 5 Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá acerca de cómo funciona el SGSSS, dejando de lado el ejercicio del control social, verdadero objetivo de estas organizaciones. La debilidad del sistema de participación social se evidencia en el hecho de que las quejas individuales son el mecanismo de control más utilizado. Asimismo, la tutela y los derechos de petición son la instancia a la que acude un usuario cuando tiene un problema, con lo cual se refleja por una parte la poca incidencia de los mecanismos de participación y el reconocimiento de éstos por parte de la ciudadanía en general, como espacios capaces de resolver situaciones conflictivas en materia de salud. Por otra parte, se evidencia que no siempre las entidades de salud tienen respuestas oportunas a situaciones puntuales, con lo cual el usuario se ve abocado a formas de hecho legales, como estrategias de mediación entre él y la institución. "El 63% de los bogotanos encuestados no se reúne para discutir los problemas de la ciudad. 104

11 Participación democrática en salud 5 La tutela y el derecho a la salud 10 Según las investigaciones de la Defensoría del Pueblo sobre la tutela y el derecho a la salud en Bogotá así como en el resto del país, la tutela es utilizada por los colombianos como mecanismo efectivo para proteger su derecho a la salud. El estudio comprobó que existe una vulneración casi generalizada del derecho a la salud que consiste, a grandes rasgos, en la negación del acceso a los servicios por parte de las instituciones de salud responsables de administrar los recursos. De ahí la importancia de la tutela como mecanismo de salvaguardia. En el 2008 se interpusieron en el país tutelas de las cuales el 20,9% (71.941) se originaron en Bogotá. En el país, del total de las tutelas interpuestas, reclamaron el derecho a la salud. Del total de estas tutelas el 12,8% correspondieron a Bogotá ocupando así el segundo lugar después de Antioquia. No obstante, al analizar el número de tutelas en salud por cada , habitantes la Capital del país ocupa el octavo lugar (Figura 2). 10 Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud Programa de Salud, Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud Programa de Salud, Lo que mayor preocupación despierta para el caso específico de la ciudad es la tendencia sostenida al aumento de número de tutelas en salud desde 1999 hasta 2008, esta cifra ha aumentado de manera exponencial. En cuanto a los fallos de tutela en salud se estima que más del 86% son a favor de los accionantes, es decir, que si no fuera por este mecanismo se habrían vulnerado los derechos de estas personas. Con respecto a las tutelas negadas se encontró que muchas de ellas tuvieron este resultado no porque el demandante no tuviera elementos suficientes para demostrar que su derecho a la salud estuviera en entredicho, sino por factores ajenos como carencia de objeto (muerte del accionante) o hecho superado. Sin embargo, se ha descubierto que cuando la entidad se adelanta a responder satisfactoriamente las peticiones del accionante antes de que el juez profiera un fallo (hecho superado) no siempre es la mejor opción para el demandante. De acuerdo con las denuncias presentadas ante la Defensoría del Pueblo, esta práctica se convierte en un habilidoso mecanismo de solución parcial para que el juez de conocimiento niegue la tutela sin condenar al asegurador, que posteriormente reincide, en detrimento del usuario que así queda inhabilitado para interponer una nueva acción por el mismo concepto

12 5 Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá 106 Estatalización de la participación En muchos casos los mecanismos y las formas de participación en salud se desarrollaron como programas de las instituciones de atención sanitaria, encontrándose bajo la tutela de éstos, lo cual limita su margen de acción a asuntos conexos con la prestación de servicios de salud. De esta manera, la actitud participativa de la ciudadanía solo se ejerce en aquellos escenarios organizados o convocados por los organismos de gobierno. Según el informe de desarrollo humano Bogotá una apuesta por Colombia, la estatalización de la participación política ocurre cuando la actitud participativa se expresa menos en la forma de organizaciones sociales autónomas con capacidad de influencia, y más como liderazgos individuales que concurren a las instancias formales creadas por la administración distrital 12. Al revisar los mecanismos de participación en salud se encuentra que éstos en su mayoría son el producto de procesos participativos que se gestionan de manera vertical descendente, es decir, desde las instituciones hacia la comunidad, lo que no necesariamente es negativo; sin embargo, estos espacios no poseen contrapartes que se generen desde la comunidad. Es evidente el reducido número de espacios y experiencias tendientes a desarrollar la participación social en salud, fuera de las consagradas en la legislación y las instancias estipuladas y reconocidas por la administración distrital. Profesionalización de la actividad participativa Según el informe de desarrollo humano Bogotá una apuesta por Colombia, los escenarios de participación ciudadana han vendido siendo llenados por personajes que, antes que ser líderes sociales capaces de orientar las demandas de sus representados ante los órganos correspondientes, se han alejado de sus bases sociales. La participación así ha terminado por ser patrimonio de quienes concurren a encuentros con los gobiernos distrital o local, cuya agenda o función es participar en sí mismo, más que canalizar preocupaciones de grupos y ciudadanos, o deliberar alrededor de aspectos de importancia pública 13. Falta de comunicación entre las instancias de participación La participación en salud se encuentra atomizada al no haber podido desarro- 12 Informe de desarrollo humano para Bogotá, Bogotá una apuesta por Colombia, Bogotá, Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, IDH, 2008, p Ídem.

13 Participación democrática en salud 5 llar canales de comunicación e interacción entre los diferentes mecanismos e instancias de participación social. Cada una obedece a su propia lógica y no hay puentes de comunicación. [ ] y se llega, incluso, a que los mecanismos de participación que existen en una misma institución de salud no dialogan entre sí 14. Falta de investigaciones y evaluaciones de las políticas de participación Aun cuando la política pública de participación en salud se ha promovido insistentemente como un derecho y un deber ciudadano, los estudios e investigaciones que se centran en evaluar la pertinencia y la eficacia del desarrollo y la implementación de los mecanismos y formas de participación en salud son insuficientes, por lo que no se puede establecer cuáles son las tasas adecuadas en el uso de los mecanismos para el control social de la salud y para qué tipo de mecanismos 15. Colombia, a pesar de la obtención de logros significativos en la forma de interacción de instituciones y usuarios. Hoy en día la consolidación de los mecanismos relacionados con la toma de decisiones colectivas sigue sin llenar las expectativas. El gran reto es superar los problemas descritos, recogiendo a su vez la experiencia y los logros acumulados. En esta medida se contribuiría a la democratización de la ciudad en la perspectiva política de construirla reconciliada y con justicia social. Así mismo, la construcción de lo público bajo la premisa de la participación ayudaría a la generación de una efectiva planeación y su posterior ejecución, vigilancia y control de la gestión del servicio público de salud. En conclusión, las políticas de participación social impulsadas años antes generaron cambios en la manera como trabaja y se percibe el sistema de salud en 14 Secretaría Distrital de Salud, Política pública de participación social en salud y servicio al ciudadano, María E. Delgado-Gallego y María L. Vázquez-Navarrete,, Barreras y oportunidades para la participación social en salud en Colombia: percepciones de los actores principales, Revista Salud pública, vol. 8, núm. 2, 2006., p

14 6 Análisis del Perfil de Salud Urbana en Bogotá Mecanismos de control y vigilancia de carácter estatal Defensoría del Pueblo Veeduría Distrital Iniciativas ciudadanas Bogotá cómo vamos" Cámara de Comercio de Bogotá, programa Nuestra gestión por Bogotá y su entorno" 108

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