CASO CLINICO. Mujer de 38 años que consulta por la aparición de un bultoma en cara anterior de cuello.

Transcripción

1 CASO CLINICO Mujer de 38 años que consulta por la aparición de un bultoma en cara anterior de cuello. No Antecedentes Familiares de Bocio, ni Antecedentes Personales de interés. Hace unos 3 meses notó de forma casual la presencia de un bulto en región anterior de cuello, sin acompañarse de molestias ni signos inflamatorios locales. No refiere variación de tamaño de forma significativa en este tiempo. En la exploración se palpa un nódulo en cara anterior de cuello a la derecha de cartílago laríngeo de unos 3,5 cms. de diámetro, firme, no doloroso, que asciende con la deglución. No adenopatías laterocervicales.

2 NODULO TIROIDEO MUY FRECUENTE: 6% de las mujeres y 2% de los hombres tienen nódulos palpables. Hasta un 50% de la población tiene nódulos en tiroides. (autopsias, Ecos..) MÚLTIPLES PATOLOGÍAS: coloide, quiste, tiroiditis focal, adenomas, carcinomas LA POSIBILIDAD DE MALIGNIDAD ES ESCASA

3 ESTUDIO NÓDULO TIROIDEO T.S.H. SUPRIMIDA NORMAL SOSPECHA NÓDULO TÓXICO. CONFIRMAR CON GAMMAGRAFIA TIRODEA. ECOGRAFIA TIROIDEA. NÓDULO ÚNICO vs. BOCIO MULTINODULAR CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS ADENOPATÍAS P.A.A.F. SI NODULO ÚNICO, DOMINANTE O CARACTERÍSTICAS SOSPECHOSAS

4 CASO CLINICO La función tiroidea era normal: T4 libre: 1,3 ng/dl. TSH: 2,04 mcu/ml. Aportabaestudioecográficoambulatorioinformadocomonódulosólidoen lóbulo tiroideo derecho de 3,9 cms. de diámetro máximo. Lóbulo tiroideo izquierdo e istmo sin alteraciones. Adenopatías bilaterales <1 cm. Se remite a Citología para PAAF.

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10 NEOPLASIA FOLICULAR

11 PAAF Técnica de diagnóstico preoperatorio Alta sensibilidad y especificidad Poco traumática Inconvenientes: - Calidad de la muestra - Limitación diagnóstica en lesiones foliculares

12 CALIDAD MUESTRA Frotis hemático Mala fijación. Mala conservación Escasa celularidad Ausencia de células foliculares

13 CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS Benigna: Menos de 1% riesgo de malignidad Neoplasia folicular: 20% riesgo de malignidad Sospechoso de malignidad: 50-75% riesgo de malignidad Maligno: 99% riesgo de malignidad No diagnóstica: Muestra insatisfactoria

14 LESIONES BENIGNAS Nódulo coloide Bocio nodular Tiroiditis crónica linfocitaria

15 LESIONES MALIGNAS Carcinoma papilar Carcinoma medular Carcinoma anaplásico Carcinoma metastásico

16 LESIONES FOLICULARES Nódulo hiperplásico / adenomatoso Neoplasia folicular Adenoma folicular Adenoma de células de Hürthle Carcinoma folicular Carcinoma de células de Hürthle

17 LESIONES FOLICULARES Relación celularidad / coloide Arquitectura Macrofolicular Microfolicular Sólido, trabecular

18 NÓDULO HIPERPLÁSICO

19 NEOPLASIA FOLICULAR

20 CASO CLINICO Se presenta al Servicio de Cirugía proponiéndose realizar hemitiroidectomía con estudio anatomopatológico intraoperatorio. Es intervenida en Marzo 2007 encontrándose un bocio nodular izquierdo, parcialmente intratorácico. El lóbulo dcho. es macroscópicamente normal sin existir adenopatías sospechosas. Técnica quirúrgica: Hemitiroidectomía izquierda reglada extracapsular.

21 MACROSCÓPICAMENTE Hemitiroidesizquierdo Nódulo de 5 x 3 cms.

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27 CARCINOMA FOLICULAR

28 5% de los carcinomas tiroideos Tipos: Ampliamente invasivo Mínimamente invasivo Necesario para el diagnóstico evidencia de invasión vascular y/o capsular

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31 INFILTRACIÓN CAPSULAR

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33 CONCLUSIONES PAAF técnica diagnóstica prequirúrgica altamente sensible y específica. No características citológicas diferenciadoras entre carcinoma y adenoma folicular Necesaria confirmación histológica de invasión capsular y/o vascular.

34 CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES. FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO Las células tiroideas expresan dos genes específicos de esta línea celular: - NIS (Simporter I Na), que permite a las células que lo expresan acumular Iodo. - Tiroglobulina (Tg), proteína en la que tiene lugar el acoplamiento de la tirosina iodada para formar T4 y T3. La expresión de estos genes se mantiene en los tumores diferenciados de tiroides, perdiéndose si se desdiferencia el tumor: anaplásicos y pobremente diferenciados. En general, primero se pierde la expresión de NIS y luego de Tg.

35 CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES. FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO Las células que expresan NIS acumulan activamente Iodo, tanto el natural como el isotópico. Si eliminamos el tejido tiroideo normal, todo el iodo radioactivo que se administre a un paciente se depositará en las células tumorales residuales, lo que permite su uso terapéutico: - Dosis terapéuticas. - Pruebas de imagen: Rastreos.

36 CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES. FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO Las células que expresan Tg., liberan esta proteína en plasma. Si previamente se ha eliminado el tejido tiroideo sano la determinación de Tg nos sirve como marcador tumoral para la detección de enfermedad tumoral residual y de su evolución. La presencia de anticuerpos antitiroglobulina determinación. interfiere su

37 CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES. TRATAMIENTO INICIAL El paso inicial en el tratamiento es la extirpación quirúrgica del tumor. También hay que extirpar las posibles adenopatías metastatizadas, que hay que ir a buscarlas, especialmente en el caso de Ca. Papilares. Salvo excepciones, también hay que extirpar el tejido tiroideo sano por las siguientes razones: - Posibilidad de Ca. multifocal. - Poder utilizar el I-131 como tratamiento de posibles metástasis o restos tumorales. - Permitir su seguimiento mediante determinación de Tg.

38 CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES. TRATAMIENTO INICIAL Se realiza una tiroidectomía total excepto en pacientes de muy bajo riesgo (Tumores papilares, menores de 2,5 cms, sin extensión extratiroidea, en menores de 45 años) cuando previamente se haya realizado una hemitiroidectomía, ya que el riesgo de complicaciones quirúrgicas aumenta en pacientes con cirugía de cuello previa. Tras la tiroidectomía habitualmente queda tejido tiroideo residual por lo que para completar la tiroidectomía se administra una dosis terapéutica de I radiactivo que elimina este tejido residual: Ablación con I-131. La dosis habitual es de 100 mci.

39 CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES. TRATAMIENTO INICIAL Para que el tejido tiroideo capte el I-131, su administración debe efectuarse en presencia de una TSH elevada, para lo que hay dos opciones: - Dejar al paciente hipotiroideo, lo que se consigue tras 4 6 semanas sin tratamiento con hormona tiroidea. - Administrar TSH exógena 1 ó 2 días antes de la dosis de I-131. Se utiliza TSH recombinante ( Thyrogen ) administrándose dos dosis de 0,9 mgs. por vía IM dos días consecutivos.

40 CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES. TRATAMIENTO Una parte integral del tratamiento es el tratamiento supresor de la TSH con levotiroxina. Dado que la TSH estimula a las células tiroideas, tanto sanas como tumorales hay que mantener sus niveles bajos a lo largo del seguimiento del paciente: En pacientes de bajo riesgo mantener la TSH discretamente por debajo de la normalidad ( mu/ml). En pacientes de alto riesgo, mantener la TSH suprimida (<0.1 mu/ml).

41 CASO CLINICO En Septiembre de 2007 se reinterviene para completar tiroidectomía. En la Anatomía Patológica del hemitiroides derecho no presenta alteraciones significativas. Se remite al Servicio de Medicina Nuclear para ablación con I-131.

42 Cáncer de Tiroides Y Medicina Nuclear A long-lasting love affaire M. Tubiana, Estrasbourg, 1989

43 Objetivo del tratamiento Matar células tiroideas normales y tumorales, Con radiaciones ionizantes, Ablación de restos tiroideos postquirúrgicos De la forma más específica posible (sin dañar otras estructuras del organismo). Tratamiento de metástasis / peristencias / recidivas Para lograr su desaparición (Situación de no evidencia de enfermedad NEE-). Con 131 I (Iodo Radioactivo)

44 Por qué con 131 I? El 127 I es el metabolito esencial para la función del tiroides es (forma parte de sus hormonas), Su isótopo ( 131 I) sigue su mismo camino metabóllco. Emite partículas β electrones- (tratamiento) y rayos γ radiación electromagnética- (imagen).

45 Características Físicas del 131 I E máx ß: 610 kev Alcance máx: 2 mm. Alta energía

46 tir. g. sal. hormona Cáncer de tiroides t. digestivo hig. sangre yoduro riñón 46-90% a las 48 horas

47 Fuego Cruzado La radiación β produce un efecto de fuego cruzado sobre la masa tumoral. Favorece el tratamiento de. Masas voluminosas, Tumores poco vascularizados y Tumores con expresión celular heterogénea.

48 Mecanismo de Acción (Radiobiología) Las radiaciones ionizantes, al interaccionar con el medio que atraviesan, le transfieren parte o toda su energía, con una exposición continuada a la radiación β. Si se trata de células vivas, se producen una serie de interacciones, que rompen uniones químicas, hasta que dañan la molécula del DNA y, con ello, la disfunción celular y producen la muerte celular.

49 Mecanismo de Acción (Radiobiología) Acción Resultado Interfase (dosis altas) Fallo reproductivo Muerte celular inmediata (Destrucción celular en fase G2) Muerte celular diferida (Se impide la reparación del DNA) Vasculitis y fibrosis Muerte celular indirecta y disfunción

50 Requisitos para el tratamiento con 131I Tiroidectomía casi total, Informe Anátomo-Patológico de CDT, Elevación de la TSH (>30 mu/ml), Consentimiento informado cumplimentado.

51 Criterios de Inclusión Buena reserva medular, medida como: Hemoglobina > 10 g/dl, Leucocitos > /µl, Plaquetas > µl. Buena reserva renal, medida como: Creatinina 2 mg/dl, y Buena reserva hepática, medida como: Bilirrubina total 2 mg/dl,

52 Contraindicaciones Absolutas Embarazo, Exploración con contraste iodado (menos de 2 meses). Relativas (Todas solventables) Niños, Alteraciones hematológicas graves, Insuficiencia Renal/Dificultades Micción.

53 Elevación de la TSH (>30) Supresión opoterapia entre 4 y 6 semanas Situación de Hipotiroidismo

54 Elevación de la TSH (>30) Estimulación con TSHrh 0.9 mg 0.9 mg Administración RCT, si TSHrh TSHrh Actividad 131 I control Previo Día TSH, T4l Tg y AcTg Basales TSH, T4l Tg y AcTg Estimulados Tg y AcTg Estimulados Analítica

55 Actividad Administrada Actividad empírica: Tratamiento ablativo: 100 mci Tratamiento terapéutico: Metástasis regionales: 150 mci Metástasis a distancia: 200 mci

56 Dosis Calculada (Dosimetría) (En breve obligado por la CEE: Dosimetría Individualizada. Historial Dosimétrico) La energía depositada por unidad de masa en un tejido determinado (DOSIS ABSORBIDA) depende de varios factores: Concentración radioactiva inicial (en relación a la actividad administrada/gramo de tejido), Tiempo de permanencia efectivo, T½ Biológico, Volumen de distribución del 131 I, Porcentaje de captación del tejido diana.

57 Tratamiento con 131 I. Método. Ingreso del paciente en una instalación adecuada, Administración de la Actividad de 131 I (v.o/v.i), Actividad empírica o tras cálculo Dosimétrico Medidas para evitar/limitar posibles complicaciones: Hiperhidratación, Enjuagues de limón, Protección gástrica.

58 HOSPITAL DE CRUCES SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR. RECOMENDACIONES ALIMENTICIAS PARA DIETA POBRE EN YODO 15 Días previos a la administración del 131 I ALIMENTOS AUTORIZADOS ALIMENTOS A EVITAR Para el Tratamiento o RCT CARNES, AVES, PESCADOS VACA, BUEY, TERNERA, HIGADO CORDERO, CARNES ENLATADAS POLLO, PAVO CERDO, JAMÓN, BACON PESCADOS DE AGUA DULCE PESCADO DE MAR. MARISCO PESCADOS DE AGUA DULCE VERDURAS Y LEGUMBRES Dieta Pobre En Iodo ALUBIAS, HABAS, ARROZ, LECHUGA, COLIFLOR GUISANTES PIMIENTOS PATATAS SIN PIEL PATATAS CON SU PIEL VAINAS, ESPINACAS BRÓCOLI, BERZA ZANAHORIA, REMOLACHA AGUACATE, PEPINO, TOMATE PASTA, LECHE, HUEVOS ESPAGUETIS LECHE FIDEOS, MACARRONES, PRODUCTOS LÁCTEOS HUEVOS: MÁXIMO 3 POR SEMANA HELADOS MAYONESAS PIZZAS FRUTAS Y SUS ZUMOS MANZANA, MELÓN, UVAS, CEREZAS, PLATANOS NARANJA, MELOCOTON, NECTARINA, COCO CONFITURA DE MANZANA ZUMOS DE: MANZANA, NARANJA, FRUTOS SECOS SALADOS LIMÓN, PIÑA, FRUTOS SECOS ACEITES Y GRASAS MANTEQUILLA, MARGARINA MAYONESAS ACEITE DE OLIVA DULCES, BEBIDAS, CONDIMENTOS MIEL, AZUCAR COMPOTAS, HELADOS CAFÉ SAL: SOBRE TODO SAL MARINA ESPECIAS, KETCHUP CAFÉ INSTANTÁNEO TÉ, TÉ INSTANTÁNEO

59 Efectos Secundarios Mínimos y Transitorios Náuseas, Molestias Gástricas (Protección Gástrica), Sialoadenitis (Enjuagues de limón, caramelos ácidos), Alteraciones transitorias del gusto. Otros (Raramente) Toxicidad hematológica subaguda, Síndrome mielodisplásico (0.01%), Otros tumores (0.04%)

60 LEA ATENTAMENTE ESTAS INDICACIONES Indicaciones al alta Durante los últimos días, Vd. ha permanecido ingresado en una habitación específicamente diseñada para llevar a cabo en ella tratamientos médicos que requieren la adopción de ciertas medidas especiales. Su tratamiento Radioprotección lo hemos dado por concluido. Por tal motivo, ha finalizado su estancia en dicha habitación. Sin embargo, el tipo de medicación que se la ha administrado hace conveniente que, DURANTE LA PRÓXIMA SEMANA, siga las recomendaciones que ahora se citan: a) Debe ingerir una cantidad apreciable de líquido. Beba agua, zumos, leche, etc., hasta alcanzar un total de unos 2 litros por día. b) En la eliminación de orinas y heces tiene que tomar la precaución de limpiar convenientemente las superficies que hayan podido ensuciarse. Utilice para ello un papel absorbente, incluso papel higiénico, y deséchelo luego por el inodoro, siempre que el conducto de salida de éste no quede obturado (emplee trozos de papel reducidos). En cualquier caso, accione 2 veces el vaciado de la cisterna en cada evacuación. Para c) Procure ambos extremar sexos la higiene en personal. condiciones Dúchese, o de báñese, procrear: con frecuencia (1 vez al día). Cámbiese de ropa interior después de cada ducha o baño, y, con cierta asiduidad, haga lo propio con las prendas que utilice para dormir (pijama o similar), así como con las sábanas y fundas de almohada. Lave esta ropa tal y como lo hace habitualmente, sin necesidad de separarla del resto. d) Intente no permanecer próximo, durante mucho tiempo, a niños o mujeres gestantes. Eso Mínimo no significa 6 que meses no pueda para acercarse embarazo. a ellos, o tocarlos. Puede hacerlo sin ningún reparo. No va a tener lugar ningún tipo de contagio por proximidad o contacto. Conviene, eso sí, que su presencia en compañía de las personas ahora aludidas no se prolongue por espacio de varias horas al día, todos los días. e) Procure dormir en una habitación sin ninguna compañía, solo. Aunque estas consideraciones pudieran hacérselo dudar, tenga la absoluta certeza de que Vd. NO representa un peligro para nadie, sean familiares, amigos, compañeros de trabajo u otras personas con las que pueda tener relación. Tampoco representa ningún peligro para Vd. mismo. La finalidad que persiguen las sugerencias descritas no es otra que la de garantizar el máximo rigor en la aplicación de la clase de terapia a la que ha sido sometido. Por último, baste recordarle que si desea formular alguna consulta en este sentido, puede ponerse en contacto con nosotros. Servicios de Medicina Nuclear y Protección Radiológica HOSPITAL DE CRUCES

61 CDT: control evolutivo Situación de no evidencia de enfermedad Control Basado en el mantenimiento de: Ausencia de captación de radioyodo, (en otras localizaciones a la eliminación fisiológica), Concentraciones de tiroglobulina en sangre tras estimulación con TSHrh < 2 ng/ml, Ausencia de enfermedad por otros métodos diagnósticos.

62 Riesgos y Radioprotección Los tratamientos generan riesgos de: Irradiación:» Distancia (al cuadrado),»tiempo,»blindaje. Contaminación:» Diseño de instalaciones y procedimientos,» Evitar contactos,»limpieza.

63 Radioprotección Aislamiento del paciente Recomendaciones (paciente y Debe familiares): conocerse y valorarse el contexto del paciente (entorno doméstico, hábitos, nivel Distancia / tiempo, cultural, compromiso de cumplimiento, etc.) Vida familiar / laboral / social, Higiene, Uso de material desechable,

64 Radioprotección Objetivo Principal: - Prevenir los efectos predecibles y - Limitar los efectos estocásticos. Sistema de limitación de Dosis - Justificación del tratamiento, - Optimización (Criterios ALARA) y - Limitación de dosis individual.

65 PET con FDG Indicaciones Actuales Tiroglobulina estimulada elevada Rastreo Corporal Total con 131 I o 123 I NEGATIVO PET con 124 I

66 PET y Cáncer de Tiroides Estadiaje: Valoración extensión y agresividad para la planificación de un tratamiento óptimo. Pronóstico: FDG alto riesgo. 124-I bajo riesgo. Alto riesgo: FDG positiva, Bajo riesgo: FDG negativa o 124 I positivo. Dosimetría: Con 124 I (Lesiones individuales). Respuesta: Predicción y monitorización de la respuesta al tratamiento.

67 Pronóstico PET-FDG PET- 124 I S.M. Larson. Memorial Sloan Kettering Cancer Center

68 Pronóstico S up Proportion Surviving e rv i v e nc i a A PET - PET Meses Months desde from el PET PET-FDG Scan S.M. Larson. Memorial Sloan Kettering Cancer Center

69 203 cgy/mci 229 cgy/mci 124 I Dosimetría Gy/mCi 125 cgy/mci Dosis/Actividad retenida S.M. Larson. Memorial Sloan Kettering Cancer Center

70 CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES. SEGUIMIENTO Para detectar persistencia o recidiva de restos tumorales se utilizan varios métodos: Radiológicos: Analíticos: Ecografía de alta resolución: Es el método de elección para cuello. TAC: Para la detección de metástasis a distancia. Otros: PET, Rastreos con I-131,.. Sólo en situaciones especiales Tiroglobulina. En presencia de TSH suprimida puede ser indetectable aunque persista enfermedad tumoral. Su sensibilidad aumenta cuando se determina tras estímulo con TSH.

71 SEGUIMIENTO CA. PAPILAR Y FOLICULAR DE BAJO RIESGO CON Ac. ANTI-Tg NEGATIVOS TIROIDECTOMIA TOTAL Y ABLACION CON I-131 EVALUACION EN EL MOMENTO DE LA ABLACION: RASTREO POST-TRATAMIENTO, Tg, EXAMEN FISICO: NO EVIDENCIA DE ENFERMEDAD A LOS 3 6 MESES EN TRATAMIENTO CON L-T4 TSH, Tg, T4 LIBRE O T3 LIBRE, ECOGRAFIA DE CUELLO, EXAMEN FISICO: NO EVIDENCIA DE ENFERMEDAD A LOS 6 12 MESES EN TRATAMIENTO CON L-T4: rhtsh (0,9 mg x 2) Tg, ECOGRAFIA DE CUELLO Tg INDETECTABLE, NO OTRAS ANORMALIDADES DISMINUIR DOSIS DE L-T4 EVALUACION 1-2 AÑOS: TSH,Tg CON L-T4 (+/- ECOGRAFIA) Tg DESCENDIENDO Tg DETECTABLE PERO < NIVEL DE CORTE, NO OTRAS ANORMALIDADES REPETIR Tg CON rhtsh CADA AÑO Tg DETECTABLE > NIVEL DE CORTE, OTRAS ANORMALIDADES RETIRADA DE L-T4 TRATAMIENTO CON I-131 O CIRUGIA POSTRASTREO TERAPEUTICO Tg ESTABLE O AUMENTANDO

72 CASO CLINICO En Octubre de 2007 se administra una dosis de 100 mci de I-131. En el RCT post dosis se aprecia un acúmulo numular en región cervical anterior. Tiroglobulina: 1.5 ng/ml. En Mayo 2008: Ecografía cuello: Negativa. Tg estimulada con rtsh: ng/ml. Dosis terapeútica de 150 mci de I-131 en Septiembre RCT post dosis: No captaciones cervicales ni extratiroideas. Diciembre 2008: Tg con TSH de 0.3mU/ml.: 0.6 ng/ml. Marzo 2009: Tg estimulada con rtsh ng/ml.

73 CASUÍSTICA DE CA. DIFERENCIADO DE TIROIDES

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75 NEOPLASIAS DE TIROIDES. HOSPITAL DE CRUCES TOTAL HOMBRES MUJERES TOTAL NEOPLASIAS DE TIROIDES. OSAKIDETZA TOTAL HOMBRES MUJERES TOTAL Cortesía Servicio Documentación Clínica. Dr. Santiago Rodríguez

76 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTO Cortesía Servicio Documentación Clínica. Dr. Santiago Rodríguez

77 CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES SEXO N=249 (75%) N=82 (25%) HOMBRE MUJER N = 331

78 CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES EDAD DIAGNOSTICO < >80 PAPILAR FOLICULAR PAPILAR n= 249 Media=45,6 años S.D.=18,2 FOLICULAR n = 82 Media=53,7 años S.D.=16,1

79 CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES EXTENSION AL DIAGNOSTICO LOCALIZADO INFILTRANTE ADENOPATIAS METASTASIS LOCALIZADO INFILTRANTE ADENOPATIAS METASTASIS CA. PAPILAR CA. FOLICULAR

80 CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES CIRUGÍA N=60 (18%) N=24 (7%) N=247 (75%) T. TOTAL NO TOTAL INFERIORES N = 331

81 CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES TRATAMIENTO CON I-131 N=223 (67%) N=108(33%) SI NO N = 331

82 DOSIS ACUMULADA DE I < >1000 DOSIS I-131: 455+/- 311 mci I-131. Rango:

83 SUPERVIVENCIA: 95% A 1 AÑO 92% A 3 AÑOS 88% A 5 AÑOS 82% A 10 AÑOS N = 331

84 Supervivencia en CDT con metástasis a distancia SUPERVIVENCIA: 80% A 1 AÑO 63% A 3 AÑOS 46% A 5 AÑOS 32% A 10 AÑOS N = 68 meses

85 Otras opciones terapéuticas Tratamientos rediferenciadores: - Ácido retinoico. - Rosiglitazona. Inhibidores de Kinasas y factores de crecimiento: - Sorafenib. -Motesanib. - Gefitinib. - etc