Revisión primaria y reanimación en lesiones traumáticas torácicas graves:

Transcripción

1 Muchos hechos son los que han provocado que haya aumentado la frecuencia traumatismos torácicos, tales como: el aumento del número de personas que practican deporte, especialmente los violentos, o el aumento de la población... Tales traumatismos pueden afectar tanto a la pared torácica como a su contenido. El 85% de las lesiones de tórax provocadas por traumatismos pueden ser tratadas con procedimientos simples (observación, control del dolor...), y el 15% las lesiones, son consideradas como importantes, son tratadas con cirugía. Existen diferentes clasificaciones, por ejemplo, entre otros criterios: Según la gravedad de la lesión a) Graves b) Relativamente graves c) Leves a) Por contusión Según mecanismo de producción (impacto directo) b) Por compresión Según etiología a) Lesiones por sobrecarga b) Traumatismo cerrado (sin solución de continuidad) c) Traumatismos abiertos (con solución de continuidad) Además existen escalas específicas de las lesiones de cada órgano torácico afectado. Esta escala fue diseñada por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, la cual permite clasificar las lesiones según la gravedad, y graduarlas para el uso de los scores. De esta forma podemos establecer el pronóstico del paciente y establecer el manejo terapéutico adecuado. Revisión primaria y reanimación en lesiones traumáticas torácicas graves: 1. Obstrucción de la vía aérea: Sus causas más comunes son:ç - Desplazamiento de la lengua. - Presencia de cuerpos extraños (sangre, vómitos ) - Edema de glotis. - Lesión de laringe. En un paciente inconsciente la lengua la puede desplazarse contra la pared faríngea posterior y obstruir así la vía aérea, en tal caso, se pueden poner en práctica 2 maniobras que la desobstruyan: 1. Levantamiento de la barbilla: el paciente debe estar en decúbito supino, se colocan los dedos bajo el maxilar inferior, y con el pulgar de la misma mano se aprieta el labio inferior para abrirle la boca. A continuación, se levanta suavemente el maxilar y llevamos la barbilla hacia adelante. Es apropiada para pacientes con traumatismo, ya que no produce hiperextensión, ni riesgo de agravamiento de fractura vertebral. 2. Deslizamiento del maxilar: se trata de aferrar los ángulos del malar inferior, con una mano de cada lado, y desplazar la mandíbula hacia delante. En caso de que los labios estén cerrados se retrae el inferior con los pulgares. Si es necesario poner en práctica la respiración boca a boca, el reanimador cierra la nariz de la víctima, y si además añadimos una mascarilla lograremos una ventilación adecuada. Cuando nos encontremos ante un deportista con un traumatismo torácico, debemos evaluar 3 áreas en la primera revisión: 1º. Por un lado se debe comprobar que las vías respiratorias no estén obstruidas y que el intercambio gaseoso ocurre correctamente, escuchando el movimiento del aire por la nariz y la boca del paciente. Por otro lado, se debe observar si existen retracciones musculares intercostales o supraventriculares (asociadas con obstrucción de las vías aéreas). Y por último, observar si existe la presencia de cuerpos extraños en la orofaringe, y en tal caso retirarlo. 2º. Evaluar la calidad de la respiración mediante la auscultación y la observación. 3º. Analizar el estado de la circulación sistémica mediante el pulso, la presión sanguínea, la circulación periférica, el color, la temperatura de la piel y el grado de distensión de las venas del cuello. 55

2 Entre los métodos mecánicos para abrir la boca y mantener desobstruidas las vías respiratorias tenemos: - Vía orofaríngea (tubo de Guedel) Si la abertura del tórax es igual a 2/3 del diámetro de la tráquea, el aire entra y sale en cada ciclo respiratorio. El aire tiende a seguir el camino de la herida torácica la ventilación puede verse gravemente afectada. También se ve perturbada la circulación venosa por el movimiento pendular del mediastino con la ventilación. : - Inicial: cerrar inmediatamente la herida con un vendaje oclusivo estéril grande para superponerlo por sus bordes y fijarlo por tres lados. Así lo que crearemos es una especie de válvula que se cierra durante la inspiración y se abre en la espiración. En los siguientes minutos se coloca un tubo de drenaje torácico a nivel del 5º espacio intercostal, sobre la línea medioaxilar. - Definitivo: a menudo es el cierre quirúrgico de la herida. 4. Hemitórax masivo - Tubo endocraneal Para mantener la ventilación basta con utilizar una de las dos maniobras para desobstruir la vía aérea y aplicar la ventilación manual con la mascarilla y aportar oxigeno, y en el momento en que dispongamos de personal cualificado se procederá a la intubación oral o nasal. 2. Neumotórax a tensión Cuando se produce un traumatismo penetrante, se genera una fuga de aire desde el pulmón o la pared torácica que forma una válvula de una sola dirección. Al descender la presión intratorácica durante la inspiración entra aire en el espacio pleural; pero durante la espiración las valvas de la válvula se cierran y el aire no pude salir, determinando el colapso del pulmón afectado y el desplazamiento mediastínico y de la tráquea hacia el lado sano. Esto dificulta el retorno venoso al corazón e interfieren con la ventilación de ambos pulmones. El neumotórax a tensión puede surgir de forma espontánea por la rotura de un alveolo n un traumatismo torácico cerrado, caracterizándose por presentar: una desviación de la tráquea, progresiva dificultad respiratoria, ausencia unilateral de ruidos respiratorios, distensión de las venas del cuello y cianosis. Los casos leves pueden presentar únicamente: disnea y disminución de los ruidos respiratorios. : - Inicial: inserción inmediata de una sonda gruesa, o un catéter de venopunción ancho en el 2º espacio intercostal, en la línea medioclavicular del hemitórax correspondiente. - Definitivo: requiere la inserción de un tubo torácico en el 5º espacio intercostal, en la línea medioclavicular, oxigenoterapia, analgesia y fisioterapia respiratoria. 3. Neumotórax abierto Las lesiones penetrantes del tórax pueden permanecer abiertas y ocasionar un neumotórax produciéndose una igualación inmediata entre la presión intratorácica y atmosférica. La lesión se produce cuando existe una pérdida de a ml de sangre hacia la cavidad torácica. Normalmente se produce por una herida penetrante que genera la rotura de vasos sanguíneos o pulmonares, aunque también lo puede producir un traumatismo cerrado. En el hemitórax afectado denota ruidos respiratorios disminuidos por la ocupación del espacio pleural y sonido apagado a la percusión. : - Inicial: control del estado hemodinámico estableciendo vías periféricas de gran calibre y la infusión de cristaloides. Tras establecer el tipo sanguíneo y cruzar de 6 a 8 unidades de sangre, insertar un tubo torácico en el 5º espacio intercostal en la línea medioaxilar y dirigirlo hacia el canal torácico superior. En caso de que el paciente inestabiliza durante el procedimiento ahy que clampar el tubo ya que es posible que el hemitórax estuviera taponando el vaso de donde procede la hemorragia. Normalmente se necesita de una toracotomía de urgencia. 5. Volet costal Ocurre cuando dos o más costillas se fracturan en más de un punto cada una, produciendo una gravedad especial puesto que el segmento de pared afectado pierde su fijación con respecto al resto de la pared torácica produciendo la respiración paradójica. Dentro de la cavidad torácica se produce una presión negativa durante la inspiración deprimiéndose así la pared torácica, mientras que en el pulmón contralateral durante al insuflarse, el mediastino se desplaza hacia el lado afectado. Durante la espiración se produce el fenómeno contrario. La consecuencia es que el pulmón afectado no ventila bien alterándose así la intensidad variable de la oxigenación. El movimiento mediastínico dificulta el retorno venoso al corazón, impidiendo el bombeo correcto, y generando una insuficiencia respiratoria y cardiaca severa que puede llegar a comprometer la vida de la víctima. Por lo general la lesión puede ser advertida con el examen visual del paciente inconsciente, pero no siempre de inmediato, debido a la rigidez de la pared torácica por el dolor. El intercambio gaseoso es reducido y el movimiento del tórax es asimétrico y sin coordinación. Para su diagnóstico nos puede ayudar la palpación de un movimiento respiratorio anómalo, o crepitaciones de costilla o cartílagos, que se confirmará con una radiografía. : Consiste en ventilación, administración de oxigeno, y otras medidas. - Definitivo: es la estabilización, que se lleva a cabo lo antes posible, mediante la intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Con 56

3 La fractura del esternón es infrecuente en el deportista y se asocia generalmente a traumatismos de gran intensidad. Generalmente afecanalgésicos conseguiremos controlar el dolor, e incluso podríamos conseguir una expansión adecuada sin recurrir a una intubación prolongada. De todas formas un indicador de estabilización interna es obtener un ritmo respiratorio de más de 40 por minuto o hipoxemia arterial con una PaO2 de menos de 60 mmhg. En determinados casos se indica la fijación quirúrgica. 6. Taponamiento cardíaco Es consecuencia de una herida penetrante, pero también puede serlo de un trauma cerrado, y es producido por una inundación de sangre en el pericardio que procede del corazón o de grandes vasos. Un derrame de escasas proporciones es suficiente para reducir el gasto cardiaco y obstaculizar el retorno venoso. La tríada de Beck es el cuadro clásico de taponamiento cardiaco, con un aumento de la presión venosa, reducción de la presión arterial y sonidos cardiacos amortiguados. El diagnóstico diferencial entre hemorragia grave y taponamiento cardiaco en un paciente en estado de shock sin importantes trastornos de la ventilación tras un traumatismo torácico, se realiza insertando un catéter venoso central que permita medir la presión venosa central. Si el paciente presenta una herida penetrante entre los espacios intercostales izquierdos del 2º al 7º, especialmente a lo largo de el borde lateral externo, podemos sospechar de la presencia de un taponamiento cardiaco. Tanto el traumatismo abierto como el cerrado se puede acompañar neumotórax simple a causa del impacto o la fractura de las costillas. La presencia de aire en el espacio pleural determina el colapso del tejido pulmonar, que a su vez compromete la oxigenación y la ventilación. En presencia de un neumotórax, la percusión del tórax produce una hiperresonancia. Los ruidos respiratorios están disminuidos o ausentes. El diagnóstico se confirma mediante una radiografía de tórax. El tratamiento de todo neumotórax asociado a otras lesiones es la inserción de un tubo torácico en el 5º espacio intercostal, línea medio axilar. Un neumotórax de menos del 10 al 15% puede recibir un tratamiento conservador, si se mantiene bajo observación. Neumotórax La causa principal es la laceración del tejido pulmonar, vasos intercostales o arteria mamaria interna, entre otras, como consecuencia de un traumatismo abierto o cerrado. En la gran mayoría de los casos la hemorragia que se produce es limitada y no requiere intervención. Un hemotórax lo bastante extenso como para aparecer en una radiografía requiere tratamiento con un tubo torácico de gran calibre. Con ello se consigue evacuar el espacio pleural y reducir el riesgo de hemotórax coagulado, que puede producir restricción pulmonar y requerir más adelante decortización. La inserción del tubo permite además establecer un control de la pérdida sanguínea. Un drenaje inicial de 1000ml, de más de 200 ml/hr durante 4horas o una pérdida total de 1500 indican la necesidad de una toracotomía abierta urgente. Las fracturas constituyen la lesión más corriente de la pared torácica. El dolor que produce el movimiento de la caja torácica a menudo provoca una inmovilización que impide la correcta ventilación. Las fracturas de la primera o segunda costilla suelen asociase con lesiones importantes de cabeza, cuello, médula espinal, pulmones o grandes vasos. La mortalidad puede llegar a ser del 50% por las lesiones asociadas. Entre la quinta y novena costilla se concentran la mayor parte de los traumatismos cerrados, muy la compresión anteroposterior de la caja torácica produce una curvatura hacia fuera de las costillas con fractura en la línea media. La fuerza directa aplicada sobre las costillas tiende a fracturar al hueso, empujando los extremos hacia el interior del tórax, con probabilidades de lesión intratorácica. Los pacientes con fractura de costillas presentan dolor localizado, sensibilidad a la palpación y crepitación. Una deformidad visible o palpable sugiere la presencia de una fractura. Es preciso realizar una radiografía no sólo para confirmar el diagnóstico, sino para descartar otras lesiones intratorácicas. La fractura del cartílago anterior o unión costocondral tiene las mismas implicaciones que las fracturas costales, pero no es posible de visualizar en la radiografía de tórax. Las fracturas simples requieren tratamiento conservador, con alivio de los síntomas mediante el uso de analgésicos orales o bloque nervioso intercostal y fisioterapia respiratoria. El dolor experimentado permite observar el progreso de la curación y será el elemento que dicte el momento de la recuperación y el de volver a practicar deportes de contacto. Tras una fractura simple de costilla, el plazo de recuperación y reanudación de las actividades pueden durar entre 2 y 4 semanas. 57

4 tan al cuerpo esternal y xifoides. La sintomatología se caracteriza por dolor selectivo sobre la zona de fractura, crepitación ósea y frecuentemente se produce acabalgamiento de los extremos fracturados lo que ocasiona un resalte subcutáneo. Puede acompañarse de lesiones miocárdicas u otras lesiones mediastínicas. La valoración diagnóstica de esta lesión requiere la práctica de un electrocardiograma y analítica con CK-MB así como eventualmente ecocardio en el intento de descartar lesión cardíaca asociada. El diagnóstico de la fractura esternal se confirma con la radiografía lateral de tórax. El tratamiento estará en función del tipo de fractura. Las fracturas no desplazables se manejan con tratamiento conservador mientras que las fracturas desplazables requieren tratamiento quirúrgico para su reducción y fijación de la misma. El traumatismo torácico, con o sin fracturas, abierto o cerrado, suele ser muy doloroso por lo que eventualmente ocasiona una postura antiálgica, así como la inmovilización del tórax, dando lugar todo ello a hipoventilacion y acúmulo de secreciones en el árbol bronquial con el consiguiente riesgo de atelectasias y neumonías. Es conservador y debe ir encaminado a evitar estas actitudes (buena analgesia y fisioterapia respiratoria precoz). La única diferencia entre la evolución de la contusión torácica y las fracturas costales es la duración de los síntomas: Contusión: suele resolverse entre días Fracturas: se resuelven en aproximadamente 45 días En cualquier caso, el deportista deberá poder volver a realizar sus entrenamientos a las 2 ó 3 semanas. Se produce en traumatismos cerrados durante la práctica de determinados deportes como el submarinismo, etc. Los barotraumas son lesiones del parénquima que tienen lugar por fenómenos de compresión-descompresión bruscos. Cuando la deformación del tórax se produce con gran rapidez recuperando la pared torácica su normalidad de manera súbita, se produce un fenómeno de descompresión en el interior del tórax que da lugar a estallidos de las vísceras incluidas en su interior. Los órganos más afectados son los pulmones, produciendo desgarros pulmonares con el consiguiente neumotórax y posibles fenómenos hemorrágicos. Los barotraumas abdominales pueden producir roturas diafragmáticas con herniación de vísceras abdominales al tórax. SI se produce estallido cardiaco o de alguno de los grandes vasos mediastínicos el desenlace generalmente es fatal. En la arteria aorta este tipo de traumatismos puede ser causa de lesiones aneurismáticas que si no son diagnosticadas y tratadas precozmente pueden acabar en rotura y muerte. Conservador: Aporte de oxígeno En ocasiones, requiere intubación y ventilación mecánica, analgesia y restricción del soporte hídrico. Pezón del corredor El roce de la camiseta del corredor puede ser causa de irritación, dolor y hemorragia del pezón tanto en hombres como en mujeres. Para protección puede colocarse una pieza de tejido sobre los pezones o recubrirlos con vaselina. Es recomendable el uso de camisetas de seda o material sintético en lugar de camisetas en T. Dolor mamario en el jogging Las mamas de la mujer saltan cuando corre, con la consiguiente contusión del tejido mamario y la aparición de dolor. Cuando no se lleva sostén, las mamas pueden golpear contra la pared torácica con una fuerza de más de 9.68Kg. EL golpeteo y las equimosis son problemas, en particular en las mujeres con mamas voluminosas antes de los periodos menstruales, durante el embarazo, en las mujeres con mamas fibroquísticas y en las que corren sin sostén o usan un sostén que no proporciona un buen apoyo. El sostén deportivo puede ayudar a prevenir la caída prematura de las amas al reducir la sobrecarga en los ligamentos de Cooper, que sostienen las mamas a la pared torácica. Rotura del pectoral mayor Este potente músculo se origina en la parte interna de la clavícula esternón, las 6 primeras costillas y las aponeurosis del músculo oblicuo externo. El tendón de este músculo se inserta de forma torsionada en el húmero, y las porciones clavicular y esternal superior se insertan en la parte distal del húmero, mientras que la porción esternal superior y abdominal cruzan sobre la parte superior para insertarse más arriba del húmero. El pectoral mayor realiza la aducción, flexión y rotación interna del hombro. En relación a lo comentado anteriormente, requiere una detección precoz para llevarlo a cabo o de lo contrario el desenlace será la muerte. Es la lesión pulmonar más frecuente. Según el grado de extensión produciría mayor o menor insuficiencia respiratoria. El mecanismo de lesión es generalmente el barotrauma, y la alteración que se produce es la ocupación del intersticio y el espacio aéreo por líquido procedente del espacio vascular, provocando alteraciones en el intercambio gaseoso. El diagnóstico una vez más es por sospecha clínica y se confirma por la radiografía de tórax. La rotura de este músculo obedece a la tensión excesiva sobre el mismo. Suele ocurrir en el levantador de grandes pesas, en el lanzador o en el deportista que se ejercita con una barra de pesas. No es raro 58

5 que un campeón de levantamiento de pesas haya sufrido muchos de estos desgarros musculares. Localización del desgarro En el interior del propio músculo En la unión músculotendinosa Ser una avulsión del tendón del musculo Síntomas de la lesión tendinosa Resalte o chasquido Dolor agudo y súbito en la región superior del tórax o brazo Equimosis y tumefacción Debilidad de aducción, flexión y rotación interna del brazo y del vientre del músculo pectoral mayor (esto produce un abombamiento en el tórax al realizar la aducción contra resistencia) Al llegar al desgarro, la unión músculo-tendinosa puede aparecer reflejada como una continuidad intacta, sino se produce la rotura de la cubierta aponeurótica (a pesar de que en su interior se haya producido efectivamente dicha rotura). La Rx de tórax suele mostrar la ausencia de la sombra del pectoral mayor. Este tipo de lesiones no suele producirse por este mecanismo, sin embargo, los huesos que más se suelen afectar son las dos primeras costillas debido a las potentes inserciones musculares que se fijan en ellas. El diagnóstico se realiza por la sospecha clínica, exploración y finalmente se confirma con la radiografía de tórax. Por la relación anatómica con plexos vasculares y nerviosos, es importante descartar la afectación de los mismos con la exploración o si es necesario con pruebas complementarias como el eco-doppler, arteriografía o electromiografía. Conservador; analgesia y reposo, ya que la consolidación de estas fracturas se produce espontáneamente. 59