Dentro de los 30 días hábiles de haber recibido su solicitud completa, se enviará una carta de determinación para la asistencia financiera.

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Dentro de los 30 días hábiles de haber recibido su solicitud completa, se enviará una carta de determinación para la asistencia financiera."

Transcripción

1 Adjunta encontrará una solicitud de asistencia financiera. Guiada por la misión y los valores de Ministry Health Care, la asistencia financiera se encuentra disponible para los pacientes elegibles que no pueden pagar todos o parte de sus gastos de atención médica. Ministry Health Care ha establecido pautas de elegibilidad para nuestro programa de asistencia financiera. La aprobación de la asistencia financiera se considerará para todos los pacientes que cumplan con los criterios del programa. Si adeuda un saldo de menos de $250, usted no es elegible para recibir la asistencia financiera. Porfavor, consulte mas informacion con los numeros contactos en la parte inferior de la pagina. El programa de asistencia financiera debe ser su último recurso. Antes de que se pueda considerar la elegibilidad para este programa, se deben agotar los pagos provenientes de todas las demás fuentes. Envíe la solicitud completa junto con la información necesaria de la lista de verificación adjunta dentro de 14 días. A fin de poder considerarlo para la asistencia financiera, deben proporcionarse todos los documentos enumerados en la lista de verificación. Si no puede proporcionar la documentación solicitada, indique la(s) razón(es). Dentro de los 30 días hábiles de haber recibido su solicitud completa, se enviará una carta de determinación para la asistencia financiera. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar la solicitud, llame a su oficina local. Atentamente, Ministry Health Care Ministry Health Care y seleccione la opción 1 Ministry Door County Medical Center Affinity Medical Group Mercy Medical Center St Elizabeths Hospital Ministry Home Care

2 Declaración financiera Página 1 PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA: Fecha de recibo: Representante del crédito Procesador de la solicitud Supervisor/Gerente/Director Lista de verificación de la documentación para recibir asistencia financiera Nombre del paciente Fecha de nacimiento Dirección Ciudad Estado Código postal Número de cuenta Número de cuenta Número de cuenta Número de cuenta Debe enviar la siguiente información con su solicitud completa. Adjunte una copia de su declaración de impuestos federales y estatales más reciente. Si no tiene una copia de sus impuestos, puede llamar al y seleccionar la opción para recibir una copia. Siga minuciosamente las instrucciones que se indican por teléfono. La copia se enviará sin cargo. Si no ha presentado declaraciones, complete el formulario 4506-T y envíelo junto con su solicitud de asistencia financiera. Necesitaremos la confirmación del IRS (Internal Revenue Service) para verificar que no ha presentado declaraciones. Adjunte una copia de sus formularios W2 y 1099, lista de horarios y datos adjuntos para el mismo año de la declaración de impuestos de cada empleador. Adjunte una copia de sus dos últimos comprobantes de pago de cada empleador para los últimos 12 meses para indicar las ganancias brutas hasta la fecha. Adjunte una copia de sus dos últimos estados de cuenta bancaria mensuales personales y comerciales para cada cuenta, que incluya todas las páginas en las que se muestren todas las transacciones, incluidos préstamos hipotecarios y para vehículos. Adjunte una copia de su cuota tributaria o declaración de impuestos del año pasado en la que se indique el valor justo de mercado para todas las propiedades que tenga. Adjunte una copia de su carta de beneficios del Seguro Social. Adjunte una copia de su documentación de cualquier compensación por desempleo que haya recibido en los últimos 12 meses. Puede llamar al Departamento de Desarrollo de la Fuerza Laboral al número o visitar dwd.wi.gov/ui para solicitar una declaración. Adjunte una copia de su plan de jubilación completo del último trimestre, es decir, declaraciones de 401K, 403B, Roth. Proporcione una copia de su carta de determinación de Medicaid de Wisconsin más reciente o un comprobantes de que realizó la solicitud en Health Insurance Exchange (Intercambio de Seguros de Salud). Las primas deben estar pagas y actualizadas; de lo contrario, esta solicitud puede ser denegada. Otro: Firme y coloque la fecha en la solicitud de asistencia financiera adjunta.

3 Declaración financiera Página 2 Nombre del paciente Fecha N.º de expediente médico o Fecha de nacimiento Dirección Teléfono (con código de área) Condado Ha realizado alguna solicitud en otro Ministry Health Care/Affinity Health System recientemente? Sí No En caso afirmativo, dónde? Nombre de la persona responsable Madre Padre Yo Otro Ciudad Estado Código postal Teléfono (con código de área) Condado Nombre de las personas que habitan en la casa/relación/edad Persona responsable Cónyuge (si corresponde) Fuentes de ingreso - Bruto mensual (sin deducción de impuestos) Información demográfica Número de seguro social Empleador Dirección de la empresa Teléfono de la empresa Ocupación Antigüedad en el empleo Salario por hora Horas trabajadas Con su solicitud debe proporcionar la documentación de TODOS los ingresos. Si no entrega la documentación, puede resultar en una denegación de ayuda para la asistencia financiera. Persona responsable Ingreso bruto mensual (sin deducción de impuestos) Seguro social Asistencia pública Ingresos por arrendamiento Jubilación/Pensión Beneficios para veteranos de guerra Es usted veterano o recibe beneficios para veteranos? Sí No Compensación por desempleo/ indemnización laboral Desde Hasta Pensión alimenticia Discapacidad Otro Total Número de seguro social Empleador Dirección de la empresa Teléfono de la empresa Ocupación Antigüedad en el empleo Salario por hora Horas trabajadas Cónyuge (si corresponde) Ingreso bruto mensual (sin deducción de impuestos) Seguro social Asistencia pública Ingresos por arrendamiento Jubilación/Pensión Beneficios para veteranos de guerra Es usted veterano o recibe beneficios para veteranos? Sí No Compensación por desempleo/ indemnización laboral Desde Hasta Pensión alimenticia Discapacidad Otro Total INGRESO bruto mensual combinado total En caso de corresponder cero o sin ingresos, explique cómo solventa los gastos de mantenimiento:

4 Cuenta(s) corriente(s) Declaración financiera Página 3 Bienes/Ahorros* Cuenta(s) de ahorros Certificado de depósito (CD) Acciones/Bonos Otro (IRA (cuentas de jubilación individual)/fondos comunes de inversión/planes 401K/403B, etc.) Residencia Bienes/Propiedad* para actividades recreativas Valor $ Saldo del crédito $ para actividades recreativas Valor $ Saldo del crédito $ Otra propiedad Otra propiedad *Si tiene bienes adicionales, inclúyalos en una página aparte.

5 Declaración financiera Página 4 Hipoteca Alquiler Servicios públicos Teléfono Medicamentos Cuidado de los niños Gastos mensuales Pensión por hijos Pensión alimenticia/ Manutención Impuestos inmobiliarios Automóvil (gasolina/ reparaciones) Seguro del automóvil Otro Otro Otro Otro Otro Otro Seguro de salud TOTAL Cuentas de crédito y otros gastos Nombre del acreedor Saldo $ Pago $ TOTAL Nombre del acreedor Saldo $ Pago $ Gastos médicos TOTAL GASTOS combinados totales (mensuales, cuentas de crédito, médicos y otros) Ha solicitado algún programa asistencial del estado/condado/healthcare.gov? Sí No En caso afirmativo, Programa Condado Fecha de solicitud Solicitud: Aceptada Rechazada Pendiente **Se requiere comprobante Doy fe de que la información anterior es verídica, según mi leal saber y entender, y autorizo a Ministry Health Care/Affinity Health System a corroborar cualquier información para su uso confidencial para decidir sobre mi capacidad de pagar los servicios médicos. La declaración de información falsa anulará esta solicitud. Firma de la persona responsable Relación Fecha Nota: Si no se adjunta toda la documentación requerida, es posible que no se considere la solicitud. Se puede solicitar información adicional luego de la revisión de la solicitud.

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar la solicitud, llame a su oficina comercial local.

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar la solicitud, llame a su oficina comercial local. Adjunta encontrará una solicitud de asistencia financiera. La asistencia financiera, motivada por la misión y los valores de Ministry Health Care, se encuentra disponible para los pacientes que cumplen

Más detalles

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546 Número de Cuenta 1 Estimado Fecha En, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Podemos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas.

Más detalles

Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica

Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica Gracias por elegir el Loyola University Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si usted reline

Más detalles

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Fecha: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Gracias por elegir a Mercy Hospital and Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si

Más detalles

University Healthcare Alliance PO BOX 3062 Hayward, CA 94540-9700

University Healthcare Alliance PO BOX 3062 Hayward, CA 94540-9700 UNIVERSITY HEALTHCARE ALLIANCE SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA University HealthCare Alliance ( UHA ) ofrece una variedad de opciones para las personas sin seguro médico o con un seguro insuficiente. Estos

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Nosotros comprendemos que los gastos médicos son a menudo no planeados y en el caso de dificultades financieras, nosotros ayudamos a nuestros pacientes a explorar los recursos disponibles para resolver

Más detalles

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera

Más detalles

Lista de verificación de atención de caridad

Lista de verificación de atención de caridad Lista de verificación de atención de caridad Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) N.º DE CUENTA: _ N.º DE SEGURO SOCIAL: Solicitud completa de atención de caridad Comprobante

Más detalles

Catholic Health Initiatives Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6)

Catholic Health Initiatives Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6) Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6) Por favor tomar en cuenta que - califica a asistencia financiera total. Solicitud de Asistencia Financiera puede tener acceso a fuentes externas

Más detalles

Solicitud de asistencia financiera de Freeman. Dirección del paciente: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Nombre. Edad Nombre

Solicitud de asistencia financiera de Freeman. Dirección del paciente: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Nombre. Edad Nombre USO DE CUENTAS DE ADMISIONES/PACIENTE SÓLO Solicitud de asistencia financiera de Freeman Aprobado 100% Representante de pendiente/n Aprobado escala y el paciente debe: % Representante de estado/n UB Denegado

Más detalles

La tramitación de su aplicación se atrasará si usted no incluye estas cosas.

La tramitación de su aplicación se atrasará si usted no incluye estas cosas. Estimado/a Paciente: Junto con esta carta le enviamos una solicitud para asistencia financiera. Esta solicitud está diseñada para asistir a los pacientes de Dean que están experimentando dificultades para

Más detalles

Algunas cosas que debería saber: (Por favor, lea atentamente)

Algunas cosas que debería saber: (Por favor, lea atentamente) Los miembros de AAHC son voluntarios que recaudan fondos para ayudar a sufragar gastos que no sean médicos de pacientes que están recibiendo un tratamiento activo contra el cáncer. Se apoya en los esfuerzos

Más detalles

Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera

Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera

Más detalles

Atentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente

Atentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente Por favor complete la aplicación de Asistencia Financiera Medica. La aplicación debe ser devuelta a nosotros para el Por favor incluya prueba de ingresos desde Enero hasta la fecha en curso de cualquiera

Más detalles

Herrin Hospital 201 S. 14 th th Street Herrin, IL 62948 (618) 942-2171 Ext. 36458 Fax (618) 988-6153

Herrin Hospital 201 S. 14 th th Street Herrin, IL 62948 (618) 942-2171 Ext. 36458 Fax (618) 988-6153 Memorial Hospital of Carbondale 405 W. Jackson Carbondale, IL 62902 (618) 549-0721 Ext. 64572 Fax (618) 457-3004 Herrin Hospital 201. 14 th th treet Herrin, IL 62948 (618) 942-2171 Ext. 36458 Fax (618)

Más detalles

Lagos Regional de Salud. Solicitud de Asistencia Financiera y. Paciente Información Financiera

Lagos Regional de Salud. Solicitud de Asistencia Financiera y. Paciente Información Financiera ANEXO I CONFIDENCIAL Lagos Regional de Salud Solicitud de Asistencia Financiera y Paciente Información Financiera Esta forma es proporcionar información para ayudarle a satisfacer su obligación financiera

Más detalles

Solicitud de ayuda financiera

Solicitud de ayuda financiera Solicitud de ayuda financiera El Hospital y Clínicas de Stanford tienen una variedad de opciones disponibles para los pacientes que no tienen seguro médico o que no tienen cobertura completa. Nuestras

Más detalles

Uso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland

Uso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland Suburban Hospital, Johns Hopkins Health System Attention: Patient Financial Services 3910 Keswick Road, 5 th Floor Información sobre usted: Uso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland

Más detalles

Solicitud de Ayuda Financiera

Solicitud de Ayuda Financiera Solicitud de Ayuda Financiera Instrucciones: Por favor complete esta forma completamente y regrese con la documentación requerida en las próximas dos semanas del día recibida. El paciente no será elegible

Más detalles

1000 Highway 12 Hettinger, ND 58639-7530 701-567-4561

1000 Highway 12 Hettinger, ND 58639-7530 701-567-4561 CARIDAD DE CUIDADO DE ASISTENCIA Charity Care está destinado a aquellos pacientes que por razones económicas y financieras no pueden cumplir con los requisitos de la política de cobro de Servicios de Salud

Más detalles

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda)

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda) Entendemos que los gastos médicos en general son inesperados y, en caso de dificultades económicas, ayudamos a nuestros pacientes a evaluar los recursos disponibles para cubrir sus gastos médicos. Lake

Más detalles

2. Agregue una página adicional si necesita más espacio para responder cualquier pregunta.

2. Agregue una página adicional si necesita más espacio para responder cualquier pregunta. INSTRUCCIONES 1. Por favor complete toda la información que se le pide en la solicitud adjunta. Si encuentra una sección o pregunta que no le corresponde, por favor escriba N/A (No Aplica) en el espacio

Más detalles

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con

Más detalles

[ ] NUEVA SOLICITUD [ ] SOLICITUD DE RENOVACIÓN 1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. Apellido del solicitante Primer nombre Inicial

[ ] NUEVA SOLICITUD [ ] SOLICITUD DE RENOVACIÓN 1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. Apellido del solicitante Primer nombre Inicial Rev. 07/12 Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland Oficina por Genética y Personas con Necesidades Especiales de Atención Médica Solicitud de Servicios Médicos para Niños (CMS) Programa Office

Más detalles

Apartamentos Village Center Haydenville, Williamsburg, Chesterfield

Apartamentos Village Center Haydenville, Williamsburg, Chesterfield Apartamentos Village Center Haydenville, Williamsburg, Chesterfield SI NECESITA AYUDA GRATIS CON LA TRADUCCIÓN, FAVOR DE AVISAR AL PERSONAL SOLICITUD DE ALQUILER Qué lugares le interesan? (por favor marque

Más detalles

$$$ APLICACIÓN PARA PRÉSTAMO DE PROJECT PRO$PER $$$

$$$ APLICACIÓN PARA PRÉSTAMO DE PROJECT PRO$PER $$$ $$$ APLICACIÓN PARA PRÉSTAMO DE PROJECT PRO$PER $$$ La misión de Project Prosper es preparar a los inmigrantes-trabajadores nuevos para que participen plenamente en la vida económica de la comunidad a

Más detalles

APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA.

APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. FECHA Appendix A NOMBRE DEL APPLICANTE: Apellido Nombre Apellido de Soltera o otro Apellido DIRECCION DONDE RESIDE CIUDAD CONDADO ESTADO CODIGO POSTAL Cuanto

Más detalles

SOLICITUD PARA ASISTENCIA GENERAL

SOLICITUD PARA ASISTENCIA GENERAL SOLICITUD PARA ASISTENCIA GENERAL ESTOY DE ACUERDO PARA PROPORCIONAR TODA LA INFORMACIÓN Y VERIFICACIÓN NECESARIAS PARA DETERMINAR MI ELEGIBILIDAD. Yo estoy solicitando: (Tipo de Asistencia) Solicitante:

Más detalles

(Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo 3. FECHA DE LA SOLICITUD 4. FECHA INICIAL DEL SERVICIO 5.FECHA DEL SERVICIO SOLICITADA

(Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo 3. FECHA DE LA SOLICITUD 4. FECHA INICIAL DEL SERVICIO 5.FECHA DEL SERVICIO SOLICITADA Programa de Asistencia de Atención Hospitalaria de New Jersey SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN A ESTA SOLICITUD DEBE ANEXARSE LA PRUEBA DE IDENTIFICACIÓN, EL COMPROBANTE DE INGRESOS Y EL COMPROBANTE DE ACTIVOS.

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADOS DE CARIDAD Nombre del Paciente (Apellido, Nombre(s)) Fecha de Naci. # De Seguro Social

SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADOS DE CARIDAD Nombre del Paciente (Apellido, Nombre(s)) Fecha de Naci. # De Seguro Social Facility # (For office use only) SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADOS DE CARIDAD Nombre del Paciente (Apellido, Nombre(s)) Fecha de Naci. # De Seguro Social Fiador (Si el paciente es menor de 18 anos.de

Más detalles

SJMH la documentación necesaria para la atención médica de la demanda:

SJMH la documentación necesaria para la atención médica de la demanda: Anexo B SJMH la documentación necesaria para la atención médica de la demanda: Ingresos brutos: Última semana de 4 talones de pago con año a la fecha de total Si no dispone de talones de pago, el año pasado

Más detalles

DEFINICIONES DE LOS TÉRMINOS USADOS EN ESTA SOLICITUD: SOLICITANTE: El niño o adulto joven de hasta 21 años de edad que va a usar el audífono.

DEFINICIONES DE LOS TÉRMINOS USADOS EN ESTA SOLICITUD: SOLICITANTE: El niño o adulto joven de hasta 21 años de edad que va a usar el audífono. INSTRUCCIONES: (Favor de leer antes de completar la solicitud.) El formulario de solicitud adjunto debe ser completado y firmado por un padre o tutor, o por el solicitante (sólo se aplica cuando el solicitante

Más detalles

Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico

Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico Gracias por su interés en nuestro Programa de Asistencia de Ayuda financiera para personas que no tienen seguro médico. Nos gustaría

Más detalles

CDBG/CHIP SOLICITUD DE ADMISION

CDBG/CHIP SOLICITUD DE ADMISION CDBG/CHIP SOLICITUD DE ADMISION Para uso de la oficina FECHA DE SOLICITUD: Ingreso $ Tamaño de Familia Límite de Ingresos % Tipo de Asistencia: Rehabilitación Reparaciones de Emergencia Reconstrucción

Más detalles

APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN

APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN Gracias por escoger a Children s de Alabama para proveer las necesidades de salud de su hijo. Por favor encuentre adjuntos los formularios que usted

Más detalles

DECLARACIÓN O AFIDAVIT EN APOYO DE LA PETICIÓN DE AUTORIZACIÓN PARA PROCEDER POR RAZONES DE POBREZA

DECLARACIÓN O AFIDAVIT EN APOYO DE LA PETICIÓN DE AUTORIZACIÓN PARA PROCEDER POR RAZONES DE POBREZA DECLARACIÓN O AFIDAVIT EN APOYO DE LA PETICIÓN DE AUTORIZACIÓN PARA PROCEDER POR RAZONES DE POBREZA Yo,, soy el demandante en la causa de referencia. Para apoyar mi petición de autorización para proceder

Más detalles

Mary Washington Healthcare 1001 Sam Perry Boulevard Fredericksburg, VA 22401 Teléfono (540) 741-2844 o 1-855-330-4857 Fax (540) 741-4054

Mary Washington Healthcare 1001 Sam Perry Boulevard Fredericksburg, VA 22401 Teléfono (540) 741-2844 o 1-855-330-4857 Fax (540) 741-4054 Mary Washington Healthcare Teléfono (540) 741-2844 o 1-855-330-4857 Fax (540) 741-4054 Estimado paciente de Mary Washington Healthcare: Gracias por elegir Mary Washington Healthcare para sus necesidades

Más detalles

Office Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690

Office Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690 Office Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690 LA INFORMACION SOLICITADA ABAJO DEBE APORTADOS EN EL

Más detalles

Asistencia financiera para fines médicos

Asistencia financiera para fines médicos Asistencia financiera para fines médicos PUEDE SER ELEGIBLE PARA PARTICIPAR EN UN Como plan de salud sin fines de lucro, Kaiser Permanente se esfuerza por ayudar a las personas que necesitan asistencia

Más detalles

Paquete de Solicitud para el Propietario

Paquete de Solicitud para el Propietario Paquete de Solicitud para el Propietario Envie por correo o fax la aplicación completa y formas requeridas a: Mark Smith Salt Lake County Community & Resources Development 2001 South State Street, S-2100

Más detalles

Cómo declarar ingresos cuando solicitas ayuda financiera en tu Mercado de Seguros Médicos para 2015

Cómo declarar ingresos cuando solicitas ayuda financiera en tu Mercado de Seguros Médicos para 2015 Declaración de ingresos SEPTIEMBRE 2014 Cómo declarar ingresos cuando solicitas ayuda financiera en tu Mercado de Seguros Médicos para 2015 Resumen Ahora puedes obtener ayuda financiera para bajar el costo

Más detalles

Aplicación para Ayuda Financiera para 2010/2011

Aplicación para Ayuda Financiera para 2010/2011 Aplicación para Ayuda Financiera para 2010/2011 Para que su aplicación sea procesada usted debe incluir una copia de su declaración personal de impuestos 2008 IRS 1040 y del documento W-2. Toda información

Más detalles

No tengo muy claro cómo es que recibir Medi-Cal puede afectar mi estado migratorio. Qué debo hacer?

No tengo muy claro cómo es que recibir Medi-Cal puede afectar mi estado migratorio. Qué debo hacer? Qué es Medi-Cal? Medi-Cal es el programa de cuidado de salud de Medicaid de California. Este programa paga por una variedad de servicios médicos para niños y adultos con ingresos y recursos limitados.

Más detalles

Declaración de Recursos y Gastos Statement of Resources and Expenses

Declaración de Recursos y Gastos Statement of Resources and Expenses STATE OF WASHINGTON DEPARTMENT OF SOCIAL AND HEALTH SERVICES DIVISION OF CHILD SUPPORT (DCS) Declaración de Recursos y Gastos Statement of Resources and Expenses NOMBRE DEL PADRE CON CUSTODIA NOMBRE DEL

Más detalles

Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año)

Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año) New Patient Renewal MRN# Estimado Paciente o Solicitante: Usted está recibiendo este Estado Financiero del Paciente debido a que usted ha solicitado cuidado médico en La Clínica JFK del Hospital Mercy.

Más detalles

EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES- MAMOGRAFÍA GRATUITA

EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES- MAMOGRAFÍA GRATUITA EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES- MAMOGRAFÍA GRATUITA Los solicitantes de la mamografía digital gratuita aceptan todo lo siguiente: La mamografía digital tiene que llevarse a cabo en The Breast Care Center

Más detalles

GESTION DEL ADELANTO DE MUTUALIDAD Código: RP-CP02-FO02 Versión: 2 SD-2014-10 Fecha de aprobación: 25/02/2014 / Fecha que rige: 04/03/2014

GESTION DEL ADELANTO DE MUTUALIDAD Código: RP-CP02-FO02 Versión: 2 SD-2014-10 Fecha de aprobación: 25/02/2014 / Fecha que rige: 04/03/2014 INDIQUE EL MOTIVO DE LA SOLICITUD: 1. Datos Generales del agremiado 1.1. Nombre y apellidos: 1.2. Carne 1.3. Estado Civil: Casado(a) ( ) Soltero(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viudo(a) ( ) Unión Libre ( ) 1.4.

Más detalles

Factura del Hospital

Factura del Hospital Una guía para su Factura del Hospital Números importantes Lunes a viernes 8:00 a. m. a 4:30 p. m. Asesores financieros (504) 894-5166 Servicios financieros del paciente (facturación) (888) 73-1896 TRATAMIENTO

Más detalles

Lista de verificación para aplicación de préstamo de PeopleFund

Lista de verificación para aplicación de préstamo de PeopleFund Lista de verificación para aplicación de préstamo de PeopleFund Prestamos de $50,001 hasta $250,000 Empresas existentes: Nuevas empresas Solo préstamo SBA (máximo de $100,000; menos de 24 meses en operación):

Más detalles

ASUNTO: Política de Asistencia Financiera Página 1 de 4. DEPARTAMENTO: A Nivel Distrital Fecha Vigente: 01/01/2013

ASUNTO: Política de Asistencia Financiera Página 1 de 4. DEPARTAMENTO: A Nivel Distrital Fecha Vigente: 01/01/2013 ASUNTO: Política de Asistencia Financiera Página 1 Propósito KIT CARSON COUNTY HEALTH SERVICE DISTRICT (Distrito de Servicios de Salud del Condado Kit Carson) Esta política sirve para establecer políticas

Más detalles

COLEGIO DE INGENIEROS TOPÓGRAFOS DE COSTA RICA

COLEGIO DE INGENIEROS TOPÓGRAFOS DE COSTA RICA COLEGIO DE INGENIEROS TOPÓGRAFOS DE COSTA RICA LISTA DE DOCUMENTOS PARA SOLICITUD DE BENECIOS DEL AUXILIO VOLUNTARIO DEL PROYECTO DE AYUDA AL COLEGA MAYOR 1. Formulario lleno 2. Situación de colegiatura.

Más detalles

Family Shared Cost Program

Family Shared Cost Program Family Shared Cost Program Gracias por su interés en el Programa Familiar de Costos Compartidos de CCHC. Creemos que usted tiene el derecho de recibir cuidado médico independientemente de su estado financiero

Más detalles

Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Asistencia Tecnológica: Solicitud del Programa de Ahorros. Información Personal

Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Asistencia Tecnológica: Solicitud del Programa de Ahorros. Información Personal Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Asistencia Tecnológica: Solicitud del Programa de Ahorros Información Personal Fecha de la solicitud: Note: toda la información que usted proporcione en esta

Más detalles

Cómo declarar ingresos cuando solicitas ayuda financiera en Covered California para 2016

Cómo declarar ingresos cuando solicitas ayuda financiera en Covered California para 2016 Declaración de ingresos OCTUBRE 2015 Cómo declarar ingresos cuando solicitas ayuda financiera en Covered California para 2016 Resumen Puedes obtener ayuda financiera para bajar el costo mensual de tu seguro

Más detalles

Mary Star of the Sea High School Asistencia de Matrícula 2015-2016

Mary Star of the Sea High School Asistencia de Matrícula 2015-2016 Uso de la Oficina de la Escuela : de recepción: $ 25 Cuota pagada: Mary Star of the Sea High School Asistencia de Matrícula 2015-2016 NOMBRE DEL ESTUDIANTE: NOMBRE DEL PADRE / GUARDIÁN: TELÉFONO DE CONTACTO:

Más detalles

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP 1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:

Más detalles

Los copagos, los deductivos, si están incluidos en el Programa de asistencia del hospital.

Los copagos, los deductivos, si están incluidos en el Programa de asistencia del hospital. Estimado padre/tutor: Gracias por elegir Children s Specialized Hospital para satisfacer las necesidades de su hijo(a). Adjunto encontrará una aplicación para el Programa de asistencia del hospital. Para

Más detalles

Texas State University-San Marcos ASISTENCIA DE COLEGIATURA PARA ESTUDIANTES MEXICANOS

Texas State University-San Marcos ASISTENCIA DE COLEGIATURA PARA ESTUDIANTES MEXICANOS Texas State University-San Marcos ASISTENCIA DE COLEGIATURA PARA ESTUDIANTES MEXICANOS El Estado permite que se otorgue a ciudadanos mexicanos con necesidades económicas documentadas una exención de pagar

Más detalles

PROGRAMA DE SERVICIOS CON DESCUENTO

PROGRAMA DE SERVICIOS CON DESCUENTO P.O. Box 9 PROPÓSITO: PROGRAMA DE SERVICIOS CON DESCUENTO El Distrito de Salud del Condado de Morrow, que incluye al Hospital Pioneer Memorial, la Clínica Pioneer Memorial, la Clínica Irrigon Medical,

Más detalles

Financial Assistance Application Instructions Para la ayuda a completar aplicación, contacta al Consejero Paciente de Financiero en 308-882-7231

Financial Assistance Application Instructions Para la ayuda a completar aplicación, contacta al Consejero Paciente de Financiero en 308-882-7231 Financial Assistance Application Instructions Para la ayuda a completar aplicación, contacta al Consejero Paciente de Financiero en 308-882-7231 Chase County Hospital favorece a solicitar ayuda financiera

Más detalles

Texas Department Of Insurance

Texas Department Of Insurance Texas Department Of Insurance Division of Workers Compensation 7551 Metro Center Dr. Ste.100 MS-603 Austin, TX 78744-1609 (800) 252-7031 (512) 804-4121 fax http://www.tdi.texas.gov Por favor complete,

Más detalles

Solicitud para Asistencia de Indiana

Solicitud para Asistencia de Indiana *DFRAAFS01009LBJ27* INSTRUCCIONES: Por favor complete su solicitud de la manera más detallada posible. Es importante que usted responda todas las preguntas. Sin embargo, la solicitud será válida si usted

Más detalles

Condado de Santa Cruz Programa de Postergación de Impuestos a la Propiedad para personas de bajos ingresos de la tercera edad y personas incapacitadas

Condado de Santa Cruz Programa de Postergación de Impuestos a la Propiedad para personas de bajos ingresos de la tercera edad y personas incapacitadas Condado de Programa de Postergación de Impuestos a la Propiedad para personas de bajos ingresos de la tercera edad y personas incapacitadas PARA LAS AREAS NO INCORPORADAS DEL CONDADO DE SANTA CRUZ (NO

Más detalles

CITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT

CITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT CITY OF BOULDER FOOD TAX REBATE APPLICATION Solicitud Para el Programa de Reembolso de Impuestos de Alimentos del 2013 Envíe por correo o traiga la solicitud al Centro Oeste Para el Adulto Mayor (West

Más detalles

P E N N S Y L V A N I A H O U S I N G F I N A N C E A G E N C Y Loan Servicing Division Declaración Financiera

P E N N S Y L V A N I A H O U S I N G F I N A N C E A G E N C Y Loan Servicing Division Declaración Financiera Se le pide que proporcione esta información financiera para poder evaluar su situación y determinar que si en su caso, tiene opciones para resolver la morosidad de su hipoteca y evitar juicio hipotecario.

Más detalles

Cambio de Custodia Solicitud de Modificación, Terminación o Crédito de Atrasos

Cambio de Custodia Solicitud de Modificación, Terminación o Crédito de Atrasos STATE OF OREGON, Programa de Manutención de Hijos (CSP), por el Administrador (ORS 25.010) Condado: No. de Corte: No. de CSP: [ ] Otra Jurisdicción: No. del caso: Hijos: Deudor: Acreedor: [ ] Otras partes:

Más detalles

Responda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas.

Responda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas. Kaiser Permanente CHILD HEALTH PLAN Solicitud de inscripción Instrucciones: Complete esta solicitud usando únicamente tinta negra o azul. El solicitante debe tener 19 años de edad o más. Usted es el solicitante

Más detalles

310 County Road 14 Del Norte, CO 81132 719-657-2510

310 County Road 14 Del Norte, CO 81132 719-657-2510 310 County Road 14 Del Norte, CO 81132 719-657-2510 DECLARACIÓN DE LA POLÍTICA: El hospital y las clínicas de Río Grande se dedican a proporcionar servicios médicos; estos servicios son accesibles a todos,

Más detalles

Programa de Ayuda Financiera

Programa de Ayuda Financiera Programa de Ayuda Financiera Financial Counselor, PFS Department Telephone: 970-564-2130 Online at SWHealth.org ivantage Top 100 Facility Southwest Health System, Inc. Attn: Financial Counselor, PFS Department

Más detalles

Resumen de Asistencia Financiera

Resumen de Asistencia Financiera Resumen de Asistencia Financiera Montefiore Medical Center reconoce que hay momentos en los que los pacientes que necesitan atención médica tendrán dificultades para pagar los servicios brindados. La Asistencia

Más detalles

SOLICITUD DE ATENCION NO COMPENSADA

SOLICITUD DE ATENCION NO COMPENSADA SOLICITUD DE ATENCION NO COMPENSADA El sistema de salud de Beloit tiene como una norma proporcionar una cierta cantidad de sus servicios gratuitamente 0 con cargos reducidos, a personas aceptables que

Más detalles

Estimado Solicitante,

Estimado Solicitante, Estimado Solicitante, Gracias por su interés en Physicians Reach Out (PRO). PRO es un programa de CareRing que ofrece acceso a la atención médica a los residentes del Condado de Mecklenburg que no tienen

Más detalles

PROGRAMA DE COMPRADOR DE VIVIENDA POR PRIMERA VEZ

PROGRAMA DE COMPRADOR DE VIVIENDA POR PRIMERA VEZ 2100 Middle Country Road Centereach New York 11720 (631)471-1215 x158 PROGRAMA DE COMPRADOR DE VIVIENDA POR PRIMERA VEZ Lista de Verificación de Documentos Requeridos Sírvase presentar copias solamente,

Más detalles

REPORTE DE CAMBIOS DE BADGERCARE PLUS BADGERCARE PLUS CHANGE REPORT

REPORTE DE CAMBIOS DE BADGERCARE PLUS BADGERCARE PLUS CHANGE REPORT WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability F10183S (11/13) REPORTE DE CAMBIOS DE BADGERCARE PLUS BADGERCARE PLUS CHANGE REPORT Usted tiene que reportar, dentro

Más detalles

CERTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD DE ELIGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA LEA DETENIDAMENTE ANTES DE FIRMAR

CERTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD DE ELIGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA LEA DETENIDAMENTE ANTES DE FIRMAR SOLICITUD DE ELEGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA ESTADO DE NEW JERSEY DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS A INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE/COSOLICITANTE POR FAVOR LEA LAS INSTRUCCIONES.

Más detalles

Cuestiones de Dinero. Programa de Educación Financiera de la FDIC

Cuestiones de Dinero. Programa de Educación Financiera de la FDIC Cuestiones de Dinero Programa de Educación Financiera de la FDIC Bienvenidos 1. Agenda 2. Normas básicas 3. Presentaciones Cuestiones de Dinero 2 Objetivos Enumerar los pasos para establecer objetivos

Más detalles

SOLICITUD PARA LA COMPRA DE LOS APARTAMENTOS PINEBROOK 2101-2105 Palmer Avenue, Larchmont, Nueva York (Condado de Westchester)

SOLICITUD PARA LA COMPRA DE LOS APARTAMENTOS PINEBROOK 2101-2105 Palmer Avenue, Larchmont, Nueva York (Condado de Westchester) SOLICITUD PARA LA COMPRA DE LOS APARTAMENTOS PINEBROOK 2101-2105 Palmer Avenue, Larchmont, Nueva York (Condado de Westchester) 1. Envíe solo una (1) solicitud por residencia. Si su nombre aparece en más

Más detalles

POLÍTICA DE FACTURACIÓN Y COBRO

POLÍTICA DE FACTURACIÓN Y COBRO POLÍTICA DE FACTURACIÓN Y COBRO El objetivo de esta Política de facturación y cobro es describir el enfoque del Regions Hospital en cuanto a la obtención del pago por la atención provista a pacientes.

Más detalles

Red de Cuentas para el Desarrollo Individual de Utah

Red de Cuentas para el Desarrollo Individual de Utah Red de Cuentas para el Desarrollo Individual de Utah Formulario para la postulación de los participantes aspirantes. Información Personal (Datos Personales) Por favor complete la siguiente información

Más detalles

Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Equipos de Negocios: Solicitud del Programa de Ahorros. Información Personal

Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Equipos de Negocios: Solicitud del Programa de Ahorros. Información Personal Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Equipos de Negocios: Solicitud del Programa de Ahorros Información Personal Fecha de la solicitud: Note: toda la información que usted proporcione en esta solicitud

Más detalles

Cualquier persona buscando determinacion de eligibilidad para Cuidado de caridad o costo reducido debe llamar al 732-324-5278.

Cualquier persona buscando determinacion de eligibilidad para Cuidado de caridad o costo reducido debe llamar al 732-324-5278. PROGRAMA DE ASISTENCIA EN LOS HOSPITALES DE NEW JERSEY Raritan Bay Medical Center puede dar servicios gratis o a precios reducidos a personas que viven en New Jersey quien: 1. No tienen seguro de salud.

Más detalles

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),

Más detalles

Cambiar su cuenta bancaria a Union Bank es fácil.

Cambiar su cuenta bancaria a Union Bank es fácil. Asistencia para cambiar su cuenta a Union Bank Cambiar su cuenta bancaria a Union Bank es fácil. Use estos formularios para hacer estos cambios rápida y fácilmente: es tan fácil como contar hasta tres.

Más detalles

Estado de Minnesota. Solicitud para defensor de oficio

Estado de Minnesota. Solicitud para defensor de oficio Estado de Minnesota Solicitud para defensor de oficio Condado: Número de causa: Distrito judicial: Tipo de delito: Delito menor Delito menor grave Delito mayor Infracción de la libertad probatoria Otro

Más detalles

Lo que todo trabajador debe saber acerca del seguro de desempleo

Lo que todo trabajador debe saber acerca del seguro de desempleo Lo que todo trabajador debe saber acerca del seguro de desempleo Page 1 of 5 El Departamento de Seguridad de Empleo de Illinois (IDES) administra del programa de seguro de desempleo para el estado de Illinois.

Más detalles

N.º de Política: LD-21 CHILDREN S SPECIALIZED HOSPITAL. MANUAL ADMINISTRATIVO Página 1 de 6 FONDO DE BENEFICIOS DE CHILDREN S SPECIALIZED HOSPITAL

N.º de Política: LD-21 CHILDREN S SPECIALIZED HOSPITAL. MANUAL ADMINISTRATIVO Página 1 de 6 FONDO DE BENEFICIOS DE CHILDREN S SPECIALIZED HOSPITAL MANUAL ADMINISTRATIVO Página 1 de 6 Propósito: Definir el Fondo de Beneficios de Children's Specialized Hospital (CSHBF), identificar las situaciones en las que CSHBF estará disponible para el garante

Más detalles

SECCIÓN DE DATOS SOBRE REQUISITOS

SECCIÓN DE DATOS SOBRE REQUISITOS DEL INFRACTOR: APELLIDO,, INICIAL 2DO. : INGRESAR DEL INFRACTOR. DIRECCIÓN: INGRESAR DIRECCIÓN POSTAL DEL INFRACTOR INSTRUCCIONES PARA LA A FIN DE QUE PUEDA PROCESARSE COMO UN PEDIDO DE CERTIFICACIÓN JUDICIAL

Más detalles

INFORMACION PERSONAL 1. Nombre (deudor) 2. Fecha de Nacimiento (día, mes, año) 3.Numero Seguro Social

INFORMACION PERSONAL 1. Nombre (deudor) 2. Fecha de Nacimiento (día, mes, año) 3.Numero Seguro Social Estado Financiero Personal (Aplica para tomar acción sobre deudas a los Estados Unidos de América) NOTA: Utilice hoja adicional o la parte trasera de la hoja si necesita espacio adicional. El Acta de Privacidad

Más detalles

LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: N. de exp. médico: La siguiente información la

Más detalles

Los proyectos son basados en la disponibilidad de fondos y recursos en la hora de solicitud, igual como la ubicación de la casa.

Los proyectos son basados en la disponibilidad de fondos y recursos en la hora de solicitud, igual como la ubicación de la casa. Gracias por contactar Home Builders Foundation. La fundación ofrece soluciones para la accesibilidad y modificaciones en la casa para las personas con discapacidades y la necesidad financiera. Nuestros

Más detalles

1. Información Personal del Solicitante Apellido(s): Primer Nombre: Segundo Nombre: Seguro Social/ITIN: - - Fecha de Nacimiento: / /

1. Información Personal del Solicitante Apellido(s): Primer Nombre: Segundo Nombre: Seguro Social/ITIN: - - Fecha de Nacimiento: / / * 2010 Lloyd Center. Portland, OR 97232 * (503) 249-5205 * (503) 961-7163 (f) * contact@innovativechanges.org PRÉSTAMO DE DREAMER Fecha: Crédito Individual: Complete sección 1. Solicitante si está usando

Más detalles

CHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud

CHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud 1. Información del Hogar. Por favor verifique que esta información esté correcta. mbre del Jefe de Familia: mbre: Inicial del segundo: Apellido: Sufijo: Dirección: Calle: Ciudad: Estado: Código Postal:

Más detalles

HOLY CROSS HEALTH PROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA

HOLY CROSS HEALTH PROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA HOLY CROSS HEALTH PROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA Holy Cross Health se compromete a ser el proveedor de servicios de atención médica más confiable en nuestra comunidad. Esto incluye nuestro compromiso

Más detalles

CSP # Información sobre el fallo de manutención de hijos

CSP # Información sobre el fallo de manutención de hijos Oregon Child Support Program (Programa de Manutención de Hijos de Oregón) CSP # Cuestionario de Manutención de Hijos Este formulario pide información que ayudará a ejecutar su caso de manutención de hijos.

Más detalles

APLICACIÓN PARA EL SERVICIO PARATRÁNSITO DE CONNECT TRANSIT

APLICACIÓN PARA EL SERVICIO PARATRÁNSITO DE CONNECT TRANSIT APLICACIÓN PARA EL SERVICIO PARATRÁNSITO DE CONNECT TRANSIT Por favor complete esta solicitud a fondo y lo mejor que pueda. Si hay alguna pregunta que usted no entienda, llame a Connect Transit a través

Más detalles

CUESTIONARIO DE LA BANCARROTA

CUESTIONARIO DE LA BANCARROTA CUESTIONARIO DE LA BANCARROTA Fecha: INFORMACIÓN PERSONAL NOMBRE: CUALQUIER OTRO NOMBRE USADO ANTERIORMENTE EN LOS ÚLTIMOS 6 AÑOS? DIRECCIÓN: CIUDAD: CÓDIGO POSTAL: SI USTED TIENE VIVIENDO EN LA DIRECCIÓN

Más detalles

Instrucciones para el Cuestionario para Vivienda Vista Pacifica

Instrucciones para el Cuestionario para Vivienda Vista Pacifica Instrucciones para el Cuestionario para Vivienda Vista Pacifica Gracias por su interés en Vista Pacifica. Usaremos este cuestionario para determinar si usted satisface los requisitos básicos para obtener

Más detalles

Departamento de Servicios Humanos Declaración de Bienes / Ingreso de los Padres

Departamento de Servicios Humanos Declaración de Bienes / Ingreso de los Padres Departamento de Servicios Humanos Declaración de Bienes / Ingreso de los Padres El Departamento de Servicios Humanos (Servicios del Niño y de la Familia o Servicios de Justicia Juvenil) está solicitando

Más detalles

COMMUNITY MEMORIAL HOSPITAL ASUNTO: POLITICA Y PROCEDIMIENTOS PARA SERVICIOS GRATUITOS FECHA DE PUBLICACION: 01/01/2007 REVISADO: 04/01/2011 POLITICA:

COMMUNITY MEMORIAL HOSPITAL ASUNTO: POLITICA Y PROCEDIMIENTOS PARA SERVICIOS GRATUITOS FECHA DE PUBLICACION: 01/01/2007 REVISADO: 04/01/2011 POLITICA: COMMUNITY MEMORIAL HOSPITAL ASUNTO: POLITICA Y PROCEDIMIENTOS PARA SERVICIOS GRATUITOS FECHA DE PUBLICACION: 01/01/2007 REVISADO: 04/01/2011 POLITICA: Es la polftica del Community Memorial Hospital hacer

Más detalles

Información Importante acerca de la Atención Médica para personas que sufren Una Enfermedad Ocupacional o un Accidente de Trabajo

Información Importante acerca de la Atención Médica para personas que sufren Una Enfermedad Ocupacional o un Accidente de Trabajo Everest National Insurance Company Complete la Notificación Escrita para Empleados: Red de Proveedores Médicos (Título 8, Código de Regulaciones de California, sección 9767.12) La ley de California requiere

Más detalles