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1 Adjunta encontrará una solicitud de asistencia financiera. Guiada por la misión y los valores de Ministry Health Care, la asistencia financiera se encuentra disponible para los pacientes elegibles que no pueden pagar todos o parte de sus gastos de atención médica. Ministry Health Care ha establecido pautas de elegibilidad para nuestro programa de asistencia financiera. La aprobación de la asistencia financiera se considerará para todos los pacientes que cumplan con los criterios del programa. Si adeuda un saldo de menos de $250, usted no es elegible para recibir la asistencia financiera. Porfavor, consulte mas informacion con los numeros contactos en la parte inferior de la pagina. El programa de asistencia financiera debe ser su último recurso. Antes de que se pueda considerar la elegibilidad para este programa, se deben agotar los pagos provenientes de todas las demás fuentes. Envíe la solicitud completa junto con la información necesaria de la lista de verificación adjunta dentro de 14 días. A fin de poder considerarlo para la asistencia financiera, deben proporcionarse todos los documentos enumerados en la lista de verificación. Si no puede proporcionar la documentación solicitada, indique la(s) razón(es). Dentro de los 30 días hábiles de haber recibido su solicitud completa, se enviará una carta de determinación para la asistencia financiera. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar la solicitud, llame a su oficina local. Atentamente, Ministry Health Care Ministry Health Care y seleccione la opción 1 Ministry Door County Medical Center Affinity Medical Group Mercy Medical Center St Elizabeths Hospital Ministry Home Care

2 Declaración financiera Página 1 PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA: Fecha de recibo: Representante del crédito Procesador de la solicitud Supervisor/Gerente/Director Lista de verificación de la documentación para recibir asistencia financiera Nombre del paciente Fecha de nacimiento Dirección Ciudad Estado Código postal Número de cuenta Número de cuenta Número de cuenta Número de cuenta Debe enviar la siguiente información con su solicitud completa. Adjunte una copia de su declaración de impuestos federales y estatales más reciente. Si no tiene una copia de sus impuestos, puede llamar al y seleccionar la opción para recibir una copia. Siga minuciosamente las instrucciones que se indican por teléfono. La copia se enviará sin cargo. Si no ha presentado declaraciones, complete el formulario 4506-T y envíelo junto con su solicitud de asistencia financiera. Necesitaremos la confirmación del IRS (Internal Revenue Service) para verificar que no ha presentado declaraciones. Adjunte una copia de sus formularios W2 y 1099, lista de horarios y datos adjuntos para el mismo año de la declaración de impuestos de cada empleador. Adjunte una copia de sus dos últimos comprobantes de pago de cada empleador para los últimos 12 meses para indicar las ganancias brutas hasta la fecha. Adjunte una copia de sus dos últimos estados de cuenta bancaria mensuales personales y comerciales para cada cuenta, que incluya todas las páginas en las que se muestren todas las transacciones, incluidos préstamos hipotecarios y para vehículos. Adjunte una copia de su cuota tributaria o declaración de impuestos del año pasado en la que se indique el valor justo de mercado para todas las propiedades que tenga. Adjunte una copia de su carta de beneficios del Seguro Social. Adjunte una copia de su documentación de cualquier compensación por desempleo que haya recibido en los últimos 12 meses. Puede llamar al Departamento de Desarrollo de la Fuerza Laboral al número o visitar dwd.wi.gov/ui para solicitar una declaración. Adjunte una copia de su plan de jubilación completo del último trimestre, es decir, declaraciones de 401K, 403B, Roth. Proporcione una copia de su carta de determinación de Medicaid de Wisconsin más reciente o un comprobantes de que realizó la solicitud en Health Insurance Exchange (Intercambio de Seguros de Salud). Las primas deben estar pagas y actualizadas; de lo contrario, esta solicitud puede ser denegada. Otro: Firme y coloque la fecha en la solicitud de asistencia financiera adjunta.

3 Declaración financiera Página 2 Nombre del paciente Fecha N.º de expediente médico o Fecha de nacimiento Dirección Teléfono (con código de área) Condado Ha realizado alguna solicitud en otro Ministry Health Care/Affinity Health System recientemente? Sí No En caso afirmativo, dónde? Nombre de la persona responsable Madre Padre Yo Otro Ciudad Estado Código postal Teléfono (con código de área) Condado Nombre de las personas que habitan en la casa/relación/edad Persona responsable Cónyuge (si corresponde) Fuentes de ingreso - Bruto mensual (sin deducción de impuestos) Información demográfica Número de seguro social Empleador Dirección de la empresa Teléfono de la empresa Ocupación Antigüedad en el empleo Salario por hora Horas trabajadas Con su solicitud debe proporcionar la documentación de TODOS los ingresos. Si no entrega la documentación, puede resultar en una denegación de ayuda para la asistencia financiera. Persona responsable Ingreso bruto mensual (sin deducción de impuestos) Seguro social Asistencia pública Ingresos por arrendamiento Jubilación/Pensión Beneficios para veteranos de guerra Es usted veterano o recibe beneficios para veteranos? Sí No Compensación por desempleo/ indemnización laboral Desde Hasta Pensión alimenticia Discapacidad Otro Total Número de seguro social Empleador Dirección de la empresa Teléfono de la empresa Ocupación Antigüedad en el empleo Salario por hora Horas trabajadas Cónyuge (si corresponde) Ingreso bruto mensual (sin deducción de impuestos) Seguro social Asistencia pública Ingresos por arrendamiento Jubilación/Pensión Beneficios para veteranos de guerra Es usted veterano o recibe beneficios para veteranos? Sí No Compensación por desempleo/ indemnización laboral Desde Hasta Pensión alimenticia Discapacidad Otro Total INGRESO bruto mensual combinado total En caso de corresponder cero o sin ingresos, explique cómo solventa los gastos de mantenimiento:

4 Cuenta(s) corriente(s) Declaración financiera Página 3 Bienes/Ahorros* Cuenta(s) de ahorros Certificado de depósito (CD) Acciones/Bonos Otro (IRA (cuentas de jubilación individual)/fondos comunes de inversión/planes 401K/403B, etc.) Residencia Bienes/Propiedad* para actividades recreativas Valor $ Saldo del crédito $ para actividades recreativas Valor $ Saldo del crédito $ Otra propiedad Otra propiedad *Si tiene bienes adicionales, inclúyalos en una página aparte.

5 Declaración financiera Página 4 Hipoteca Alquiler Servicios públicos Teléfono Medicamentos Cuidado de los niños Gastos mensuales Pensión por hijos Pensión alimenticia/ Manutención Impuestos inmobiliarios Automóvil (gasolina/ reparaciones) Seguro del automóvil Otro Otro Otro Otro Otro Otro Seguro de salud TOTAL Cuentas de crédito y otros gastos Nombre del acreedor Saldo $ Pago $ TOTAL Nombre del acreedor Saldo $ Pago $ Gastos médicos TOTAL GASTOS combinados totales (mensuales, cuentas de crédito, médicos y otros) Ha solicitado algún programa asistencial del estado/condado/healthcare.gov? Sí No En caso afirmativo, Programa Condado Fecha de solicitud Solicitud: Aceptada Rechazada Pendiente **Se requiere comprobante Doy fe de que la información anterior es verídica, según mi leal saber y entender, y autorizo a Ministry Health Care/Affinity Health System a corroborar cualquier información para su uso confidencial para decidir sobre mi capacidad de pagar los servicios médicos. La declaración de información falsa anulará esta solicitud. Firma de la persona responsable Relación Fecha Nota: Si no se adjunta toda la documentación requerida, es posible que no se considere la solicitud. Se puede solicitar información adicional luego de la revisión de la solicitud.

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