Evaluación del paciente con valvulopatía moderada a severa asintomática e indicación de actividad física

Transcripción

1 Curso de Formación Continúa en Cardiología Sociedad de Cardiología de Misiones Evaluación del paciente con valvulopatía moderada a severa asintomática e indicación de actividad física Jorge O. Kriskovich Médico cardiólogo y deportólogo

2 INTRODUCCION 1. Que paciente puede progresar más rápido? 2. Que métodos de valoración deberíamos utilizar? 3. Les sirve a estos pacientes realizar un plan de actividad física? 4. Que actividad física le podemos recomendar a cada paciente?

3 PREDICTORES DE MALA EVOLUCION Velocidad del jet > 4m/s Tasa de progresión de la Velocidad del jet: 0.32±0.34ms/año Estatus funcional Catherine M Otto Circulation 1997;95:

4 Sobrevida libre de eventos (%) Calcificación de la válvula N= Calcificación ausente o leve P<0, Calcificación mod a severa Años Rosenhek R. N Engl J Med 2000:343:611-7

5 Sobrevida libre de eventos (%) VELOCIDAD DEL JET Calcificación mod a severa Años luego de observación de rápido incremento en la velocidad Rosenhek R. N Engl J Med 2000:343:611-7

6 PREDICTORES DE MALA EVOLUCION Moderada a severa calcificación valvular Rápido incremento dela vel. del jet Rosenhek R N Engl J Med August 2000 Estos pacientes deberían ser considerados para reemplazo valvular temprano antes que esperar el inicio de los síntomas Rosenhek R. N Engl J Med 2000:343:611-7

7 Test de ejercicio En pacientes con estenosis aórtica sintomática no están recomendados. Prueba Ergométrica En pacientes asintomáticos es seguro, supervisado por un médico Junto al doppler puede identificar a pacientes que se beneficiarían con la cirugía Otto C. et al.circulation 1997;95:

8 Test de ejercicio Test positivo Angina, disnea, síncope,presíncope Prueba Ergométrica Curva plana de la PA (aumento < 20 mmhg) o paradojal de la PA Menor a 80% del ejercicio para edad y sexo Descenso del ST > 2 mm TVNS o mas de 4 EV en 1 estadío Otto CM et al.circulation 1997;95: J Heart Valve DisMarch 2002 Vol.11 Nº2

9 Sobrevida libre de eventos (%) Test de ejercicio Amato et al (2001) Treadmille: valor pronóstico 100 Estudio de cohorte N= asintomáticos Seguimiento: meses Edad años Meses Test positivo Test negativo P<0,001 Heart 2001;86:

10 Sobrevida libre de eventos (%) Test de ejercicio Domenico A Resultados Test Negativo Test Positivo Estudio de cohorte N=30 pacientes asintomáticos Seguimiento: 36 meses Edad 62 ±14 años P<0, Meses

11 PEG en sujetos normales CHEST, 68: 3, SEPTEMBER, 1975 Pollice, J y col. Rev Fed Arg Cardiol 27: ,1998

12 PEG en cardiópatas Pollice, J y col. Rev Fed Arg Cardiol 27: ,1998 Myers and col. Int J Sports Med 2005;26(1):49S-55S

13 TEST DE ESFUERZO CARDIOPULMONAR Consiste en un test de esfuerzo, máximo en la mayoría de los casos, de ser posible, limitado por los síntomas, que evalúa: Consumo de O2 (VO2) Producción de CO2 (VCO2) Ventilación/minuto (VE) ECG de 12 derivaciones TA Oximetría de pulso Milani RV, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81(12):

14 Máximo consumo de Oxígeno Precarga Compliance Hb PAO2 Vent. alveolar VFD FC ao2 Difusión pulmonar VS GC Dif a-v O2 vo2 Masa muscular Poscarga VFS Contractilidad VO2 max Extracción O2 Capilares Ez oxidativas Flujo regional Med Sci Sports Exerc.1998;20:S97S103

15 Evaluación del VO2max Max c/gases Max s/gases Submax s/gases Caminata Variables de estudio VO2max/pico Umbral ventilatorio Duración METs estimados METs estimados ECG Distancia caminada Síntomas VE/VCO2 ECG FC basal y max Percepción esfuerzo R FC basal y max TA basal y max Recuperación VO2 TA basal y max Síntomas Var columna 2 Recup FC Oximetria Percepción esfuerzo Síntomas Percepción esfuerzo Utilidad Gold standard Gold Standard Diferenciar limitación cardiaca de pulmonar Severidad en la IC Valoración general Estimación pronostica Prescripción de ejercicio Prescripción de ejercicio Respuesta terapéutica Pronóstico Transplante Respuesta terapéutica Circulation.2007;116:

16 Evaluación del VO2max Max c/gases Max s/gases Submax s/gases Caminata Ventajas Mejor método para la Costo bajo Menor riesgo que en Costo mínimo valoración aeróbica Buena un test máximo Buena Demostrado valor reproducibilidad Bajo costo reproducibilidad pronóstico Demostrado valor Bien tolerados Bien tolerados Alta reproducibilidad pronóstico Valoración de la respuesta ventilatoria al ejercicio Desventajas Mayor costo y mayor Influenciado por la Valoración indirecta de Influenciada con la nivel de experiencia experiencia y el uso la capacidad aeróbica familiaridad con el Posible disconfort del de las manos Menos confiable que test. paciente Menos confiable que el anterior. la medición de los gases Circulation.2007;116:

17 VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL Cardiopatía valvular La valoración de la CF es parte del manejo clínico de estos pacientes. Un test de esfuerzo se aplica para detectar la disminución no evidente de la CF, cuantificar la misma y conocer la repercusión hemodinámica del problema durante el ejercicio. En el programa Medicare, las enfermedades valvulares fueron aceptadas como indicación de rehabilitación. Circulation.2007;116:

18 Resultados en IM según VO2pico 134 pacientes con IM mod a severa órganica pura (43% M 57% S) Seguimiento 2.2 ± 1.3 years VO2max < 85% predicted VO2max 85% predicted Messika-Zeitoun D et al: JACC 2006;47:

19 Correlación entre el VO2 y el GC

20 VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL Interpretación 1. Síntomas 2. FC basal y máxima alcanzada 3. Reserva de FC: (220-edad-FC basal) 4. Recuperación de la FC 5. Presión arterial de reposo y esfuerzo 6. Saturación de O2 basal y en el ejercicio 7. ECG

21 VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL Interpretación Parámetros Clínicos Síntomas: Angor Disnea Mareos Signos: Sudoración Palidez Ruidos / Soplos

22 VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL Comportamiento de la FC con ejercicio en Normales F C E j e r c i c i o R e c u p e r a c i ó n

23 Mm Hg VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL Respuesta de la TA en ejercicio * 180 TAS TAD TAM * * Rep E j e r c i c i o Recuperación

24 VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL Ergoespirometría VO2 and VCO2(L/min) UA VCO2 VO2 FC (lat/min) FC VE Potencia (watts) J Wait. Chest 1986;90;

25 VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL Interpretación 8. VO2max. 9. Curva de VO2max: plateau, descenso lento (GC deteriorado). 10. Pulso de O2 (VO2/FC): Plateau o descenso (GC deteriorado). 11. Eficiencia ventilatoria (VE/VCO2): > 40 (enf vasc pulmonar o elevada presión de llenado). 12. Reserva ventilatoria: < 30% (esfuerzo máximo o patología pulmonar según VO2). 13. R (VCO2/VO2): esfuerzo realizado (limitación ventilatoria o musculoesquelética). 14. Umbral anaeróbico: sustento metabólico

26 Curva normal VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL

27 Name : Hanson, Roger ID: Mayo 3 Graph Height: cm Weight: 83.0 kg Mayo Clinic Cardiovascular Health Clinic Rochester, MN VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL Age: 70 Date: 9/24/2007 Sex: Male Room: go4 Plateau en el Pulso de O2 VE BTPS 200 VO2/HR VO2 (Mid 5 of 7) AT

28 Name : Lunde, James ID: VE/VCO2 vs. time Height: cm Weight: 84.3 kg Mayo Clinic VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL Cardiovascular Health Clinic Rochester, MN VE/VCO2 elevada Age: 68 Date: 9/18/2007 Sex: Male Room: 1 80 VE/VCO Time (Mid 5 of 7) AT

29 Estenosis Ao Asintomática presente en examen físico Dopple Doppler r Si el ECO muestra estenosis leve a moderada, monitorear inicio de síntomas Estenosis Ao leve A moderada sintomática Buscar otra causa de síntomas Si el ECO muestra estenosis severa, realizar Test de ejercicio Estenosis Ao Severa sintomática CCG y CRVA Si desarrolla síntomas repetir ECO Asintomático pero con cambios en ECO seriados Si resulta normal: monitoreo Si resulta anormal, CCG CRVA Si la Est Ao se torna severa : CCG y CRVA Si Est Ao permanece leve a moderada : seguimiento Blase A Carabello. N Engl J Med Vol 346, N9 February 2002

30 Indicación de intervención 1)- Pacientes con respuesta anormal al ejercicio: desarrollo de síntomas, curva plana de PA, curva paradojal de PA, marcada intolerancia al ejercicio. 2)- Pacientes con moderada a severa calcificación, Vel. Jet > 4 m/s, y progresión acelerada del pico de velocidad (0.3 m/s por año), porque tienen rápida progresión hacia los síntomas European Heart Journal, Agosto Vol 23 N 16

31 MODIFICACIONES POSITIVAS DE LA ACTIVIDAD FISICA

32 Fagard R. Heart 2003;89: Modificación hemodinámicas con el ejercicio Hipertrofia excéntrica del VI. Aumento del volumen sistólico. Aumento del retorno venoso. Disminución de la FC basal aumento de la reserva de FC. Aumento de la relación entre capilares y fibras hasta un 10%. Disminución sostenida de la TA en el posesfuerzo

33 Bassett DR, et al. Med. Sci. Sports Exerc., 2000;32(1):70-84 Adaptaciones metabólicas Aumento del umbral de lactato. Reducción de la relación de intercambio respiratorio (R). Aumento de las enzimas oxidativas (más de 2 veces), especialmente Succinato-Dehidrogenasa (SDH), Citrato-Sintetasa (CS) y Malato-Dehidrogenasa (MDH). Hay un aumento de las enzimas de la lipólisis (especialmente LPL Hs, Acil CoA Sintetasa y Acil-Carnitin-Transferasa).

34 Bassett DR, et al. Med. Sci. Sports Exerc., 2000;32(1):70-84 EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE LA VO2MAX Adaptaciones metabólicas El aumento es lineal con el volumen y duración del esfuerzo, hasta semanas. Luego hacen plateau (al igual que el VO2), con aumento subsecuente por la mayor oxidación de lactato y el aprovechamiento fraccional del VO2 max.

35 Bassett DR, et al. Med. Sci. Sports Exerc., 2000;32(1):70-84 EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE LA VO2MAX Modificaciones hormonales Aumento de la sensibilidad a la insulina y de los receptores Gluc 4. Reducción de la producción de insulina en el ejercicio. Aumento de la sensibilidad a las catecolaminas con mayor catabolización de glucógeno y glucosa, AGL y TAG. Se ha observado también mayor sensibilización al cortisol y somatotrafina.

36 EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE LA VO2MAX Adaptaciones respiratorias La ventilación pulmonar esencialmente permanece invariable aunque en deportistas con alto nivel de entrenamiento aumenta la ventilación pulmonar máxima por VT y FR. Incremento de la difusión pulmonar (hasta 3 veces). Incremento de la Dif a-v O2. Bassett DR, et al. Med. Sci. Sports Exerc., 2000;32(1):70-84

37 EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE LA VO2MAX Adaptaciones muscular Hipertrofia vs hiperplasia Cambios regenerativos Tipo de fibras y conversión de las mismas Cambios moleculares (energéticos) y mitocondriales Holloszy JO, et al. J Appl. Physiol., 1984;56:

38 Actividad física y Salud

39 Cambios en la TA (después de 9 meses de entrenamiento suave)

40 Peso corporal, intensidad y duración

41 INDICACIONES DE ACTIVIDAD FISICA

42 Definición Actividad Física Cualquier movimiento del cuerpo que resulte en un gasto energético por encima del reposo.

43 Ejercicio Definición Actividad física más estructurada que incluye componentes tales como frecuencia, intensidad y duración, generalmente con el propósito de mejorar uno o más de los componentes del acondicionamiento físico.

44 Deporte Definición Actividad física que incluye rendimiento y principios de competición.

45 ACTIVIDAD FISICA AEROBICA Características FRECUENCIA DURACIÓN INTENSIDAD Todos los días 3-5 veces por semana minutos (diarios) minutos (3-5 veces por semana) Moderada:55-80% de la frecuencia cardíaca máxima (FCM), según grado de entrenamiento y salud Clin Sports Med 28 (2009) Circulation. 2009;119:

46 Actividad física moderada Definición Actividad realizada a la intensidad que permite hablar % de la FC máx. prevista Ejercicio percibido: 6-7 (0-10)

47 Clasificación de Deportes Mitchell JH, et al. 26th Bethesda Conference. J Am Coll Cardiol 1994; 24:

48 Recomendación de AF en EA 1. Estenosis aórtica ligera asintomática, pueden participar en todos los deportes. 2. Estenosis aórtica ligera-moderada asintomática, pueden participar a nivel competitivo en deportes de baja intensidad (IA). Casos seleccionados pueden hacerlo en deportes hasta componente estático y dinámico moderados. Rev Esp Cardiol 2000; 53: )

49 Recomendación de AF en IA 1. Insuficiencia aórtica leve a moderada con VI normal o ligeramente dilatado, pueden participar en deportes de hasta moderada intensidad. 2. Insuficiencia leve a moderada con arritmias ventriculares en reposo, sólo pueden participar en los deportes de baja intensidad. 3. Insuficiencia severa o moderada con síntomas, o con importante dilatación de aorta ascendente, no deben participar en ningún deporte competitivo. Rev Esp Cardiol 2000; 53: )

50 Recomendación de AF en EM a) Severidad leve en sinusal no tiene limitación para la práctica deportiva b) Severidad moderada con presión sistólica pulmonar menor de 50 mmhg pueden participar en deportes hasta componente estático y dinámico moderados. c) Severidad moderada con presión sistólica pulmonar entre 50 y 80 mmhg sólo pueden realizar ejercicios dinámico de baja intensidad (IA y IIA). d) Estenosis mitral severa no pueden participar en ningún deporte a nivel competitivo. Recreacional, solo de baja intensidad. e) Pacientes con cualquier grado de estenosis mitral en tratamiento anticoagulante no pueden participar en ningún deporte a nivel competitivo. A nivel recreacional pueden realizar deportes de baja intensidad pero están contraindicados los deportes de contacto físico. Rev Esp Cardiol 2000; 53: )

51 Recomendación de AF en IM 1. Deportistas en ritmo sinusal con tamaño y función ventricular izquierda normal pueden participar en todos los deportes. 2. Deportistas en ritmo sinusal o fibrilación auricular, con ventrículo izquierdo ligeramente dilatado y función ventricular izquierda normal en reposo, pueden participar en deportes hasta componente estático y dinámico moderados. 3. Los pacientes con dilatación ventricular y cierto grado de disfunción sistólica no deben participar en ningún deporte a nivel competitivo. 4. Los pacientes anticoagulados no pueden realizar deportes a nivel competitivo ni deportes de contacto físico a nivel recreacional. Rev Esp Cardiol 2000; 53: )

52 EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE LA VO2MAX Formas de entrenamiento aeróbico Mazza, Alarcón, et al., 1988

53 EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE LA VO2MAX CONCLUSIONES Existen parámetros objetivos de seguimiento en estos pacientes que facilitan identificar el momento óptimo para la cirugía. El ejercicio induce modificaciones favorables para que el paciente llegue en las mejores condiciones al momento quirúrgico, de necesitarlo.

54 MUCHAS GRACIAS