NOR-SER-ENF-004 V1.2. Guia de Documentación para Socios con Discapacidad que cuentan con Obra Social

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1 Guia de Documentación para Socios con Discapacidad que cuentan con Obra Social

2 Indice Consideraciones Previas Dónde tramitar el certificado de discapacidad? Documentación necesaria para prestaciones de rehabilitación (prestaciones de apoyo, Centro de Día, CET.) Documentación necesaria para prestaciones de Salud Mental Documentación necesaria para prestaciones educativas (integración escolar, educación especial, formación laboral) Cobertura de hogar/residencia Transporte Cambio de prestador Continuidad de tratamiento Reintegros Medicamentos Pañales Prótesis y Ortesis Otoamplífonos Anexos Anexo I. Nota de Consentimiento Anexo II. Modelo de Resumen de Historia Clínica de Discapacidad Anexo III. Medida de Independencia Funcional (FIM) Pág 1 Pág 1 Pág 2 Pág 3 Pág 4 Pág 7 Pág 8 Pág 8 Pág 8 Pág 9 Pág 9 Pág 10 Pág 10 Pág 11 Pág 12 Pág 13 Pág 14 Pág 15 Anexo IV. Acta de Acuerdo para integración Escolar Conformidad de recepción Pág 16 Pág 17

3 1.0 Consideraciones previas De conformidad con lo dispuesto en el artículo 6 de la ley , Omint brindará la cobertura de las prestaciones con prestadores propios o contratados. La cobertura con prestadores ajenos a Omint mediante la modalidad de reintegro (ver punto 10) quedará supeditada a la presentación de la documentación requerida en el presente instructivo, su análisis y eventual habilitación por parte de Omint. La cobertura en esa modalidad se brinda siempre a mes vencido. 1.1 Requerimientos Generales La documentación solicitada deberá ser en todos los casos presentada en un solo acto y completa en los Centros de Atención al Socio de Omint. Se destaca que esta documentación debe ser presentada en forma semestral (enero y julio). Abandono del tratamiento o no concurrencia: En caso de abandono del tratamiento deberá enviar nota manuscrita del beneficiario titular especificando la fecha de finalización de la prestación recibida y motivos por los cuales la misma fue interrumpida. En caso de no concurrencia del beneficiario deberá enviar nota manuscrita del beneficiario titular, especificando el período y los motivos de la no concurrencia. Se destaca que en caso de solicitar la cobertura de más de una prestación: EL RESUMEN DE HISTORIA DE DISCAPACIDAD (que debe estar firmado en original por el médico tratante, según modelo adjunto (Res.1511/12) actualizada semestralmente en enero y julio). Y, EL CONSENTIMIENTO ORIGINAL DEL PLAN DE TRATAMIENTO INDICADO (firmado por el beneficiario o su representante y por el profesional actuante (anexo I) actualizado semestralmente, en enero y julio.) Se presentan en un mismo acto contemplando la información de todos los tratamientos requeridos. 2.0 Dónde tramitar el certificado de discapacidad? Consultar con el Ministerio de Salud correspondiente a su jurisdicción. 1

4 3.0 Documentación necesaria para prestaciones de rehabilitación (prestaciones de apoyo, Centro de Día, CET.) Cuál es la documentación requerida para la evaluación de cobertura de prestaciones de rehabilitación en discapacidad? 3.1 Prestaciones de Apoyo: (Kinesiología, Fonoaudiología, Terapia Ocupacional, Psicopedagogía, etc). Para acceder a la cobertura se debe optar en primera instancia por prestadores de cartilla. Desde el Front Office será orientado sobre las alternativas y requisitos. En caso de indicación de Tratamiento Cognitivo Conductual para pacientes con TGD, su cobertura será evaluada por el Equipo Interdisciplinario y brindada por medio de Prestadores de Omint. Desde el Centro de Atención al Socio será orientado para acceder al mismo. Para evaluar la posibilidad de autorizar la prestación mediante la modalidad de reintegro, con prestadores ajenos a OMINT S. A. de Servicios, de acuerdo a los parámetros dispuestos en el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, se requiere en principio la siguiente documentación: Prescripción médica original: Con indicación expresa del tratamiento a realizar, cantidad de sesiones mensuales y período solicitado. Deberá tener fecha previa al inicio del tratamiento o del semestre. Resumen de historia de discapacidad: Firmada en original por el médico tratante, según modelo adjunto (Res.1511/12) actualizada semestralmente en enero y julio. Consentimiento original del plan de tratamiento indicado: Firmado por el beneficiario o su representante y por el profesional actuante (anexo I) actualizado semestralmente, en enero y julio. Informe evolutivo en caso de haber realizado la prestación el semestre anterior. En el caso de comenzar la misma, informe evaluativo. Fotocopia del Título habilitante de los profesionales que intervienen en el tratamiento. Fotocopia de la disposición de Inscripción (completa) y del Certificado de Inscripción del Prestador en el Registro Nacional de Prestadores de la SSS (para los casos de Rehabilitación y Estimulación Temprana y otros vigentes.). Para el resto de las prestaciones: fotocopia de Constancia de inclusión en el Registro Nacional de Rehabilitación según el Decreto N 1193/98, con indicación de razón social, domicilio del establecimiento, la prestación y la categoría. Constancia de inscripción en AFIP del/os prestador/es. Presupuesto original a valor del Nomenclador de Discapacidad: Con número de Cuit, período presupuestado, y fecha previa al inicio del tratamiento o semestre. Plan de tratamiento original: Con detalle de objetivos terapéuticos, días y horarios de atención. Habilitación municipal (Para Centros o Instituciones, no en caso de profesionales). Certificado de alumno regular del Centro Educativo (Si el paciente concurre a escuela o jardín). Si el titular del grupo familiar es monotributista: copia de los comprobantes de pago de monotributo de 6 meses anteriores al comienzo de la prestación y de todos los meses subsiguientes. Nota: Sin perjuicio del presente detalle, podrá ser requerida documentación adicional. 2

5 3.2 Centro Día / Centro Educativo Terapéutico: Prescripción médica original: con indicación expresa del tratamiento a realizar y período solicitado. Deberá tener fecha previa al inicio del mismo o del semestre. Resumen de historia de discapacidad: firmada en original por el médico tratante, según modelo adjunto (Res.1511/12) actualizada semestralmente (enero y julio). Consentimiento original por el plan de tratamiento indicado: firmado por el beneficiario o su representante y por el profesional actuante (anexo I) actualizado semestralmente (enero y julio). Informe evolutivo en caso de haber realizado la prestación el año anterior. En el caso de comenzar la misma, informe evaluativo. Fotocopia de la disposición de Inscripción (completa) y del Certificado de Inscripción del Prestador en el Registro Nacional de Prestadores de la SSS y fotocopia de la Constancia de inclusión en el Registro Nacional de Rehabilitación según el Decreto N 1193/98, con indicación de la razón social, domicilio del establecimiento, prestación y la categoría. Constancia de inscripción en AFIP del prestador. Presupuesto original a valor Nomenclador de Discapacidad: con número de Cuit, fecha previa al inicio del tratamiento o semestre, y período presupuestado. Proyecto de trabajo institucional original y objetivos de trabajo individual: con días y horarios de asistencia. Habilitación municipal. En los casos en que se facture el 35% adicional por dependencia, deberá presentar la tabla FIM (indice de dependencia funcional) que la justifique (Anexo III). Si el titular del grupo familiar es monotributista, copia de los comprobantes de pago de monotributo de 6 meses anteriores al comienzo de la prestación y de todos los meses subsiguientes. Nota: Sin perjuicio del presente detalle, podrá ser requerida documentación adicional. 4.0 Documentación necesaria para prestaciones de Salud Mental Qué documentación se requiere y cuál es la modalidad de acceso a tratamientos de Psiquiatría, Psicología, Acompañante Terapéutico? En todos los casos la cobertura se brinda por sistema cerrado, con prestadores de cartilla. La única documentación requerida es indicación médica con detalle de frecuencia requerida. En el caso de indicación de Acompañamiento Terapéutico (dispositivo específico de Salud Mental), queda sujeto a la realización de una evaluación inicial por un profesional experto de cartilla designado por Omint. 3

6 5.0 Documentación necesaria para prestaciones educativas (integración escolar, educación especial, formación laboral) Cuál es la documentación requerida para la evaluación de cobertura de prestaciones Educativas? Estas prestaciones se brindan únicamente en caso de acreditarse por nota de Organismo Estatal competente, la falta de oferta educacional pública estatal. En tales circunstancias se deberá presentar la siguiente documentación para evaluar su cobertura de acuerdo a los parámetros dispuestos en el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, para la cobertura por reintegro, a mes vencido: 5.1 Apoyo a la Integración Escolar (Equipo de Profesionales) Prescripción médica original: con indicación expresa del tratamiento a realizar y período solicitado. Deberá tener fecha previa al inicio del mismo o del semestre. Resumen de historia de discapacidad: firmada en original por el médico tratante, según modelo adjunto (Res.1511/12) actualizada semestralmente (enero y julio). Consentimiento original por el plan de tratamiento indicado: firmado por el beneficiario o su representante y por el profesional actuante (anexo I) actualizado semestralmente (enero y julio). Informe evolutivo en caso de haber realizado integración el año anterior. En el caso de comenzar la misma, informe evaluativo. Inscripción en el Registro Nacional de Rehabilitación según el Decreto N 1193/98 como EQUIPO DE APOYO A LA INTEGRACION ESCOLAR. Constancia de inscripción en AFIP del prestador. Presupuesto a valor del Nomenclador de Discapacidad: con fecha previa al inicio del tratamiento o semestre, número de Cuit, período presupuestado y detalle de horas semanales de asistencia. Proyecto de integración original. Adaptaciones curriculares con objetivos por área de desempeño (matemática, lengua, sociales y naturales). Acta de acuerdo de integración: firmado por la Dirección de la Escuela o Jardín donde será integrado, y firmado por esta/e, el profesional y los padres o representantes del niño (Anexo IV). Constancia de Alumno Regular Si el titular del grupo familiar es monotributista, copia de los comprobantes de pago de monotributo de 6 meses anteriores al comienzo de la prestación y de todos los meses subsiguientes. 5.2 Apoyo a la Integración Escolar (Maestra Integradora) Prescripción médica original: con indicación expresa del tratamiento a realizar y período solicitado. Deberá tener fecha previa al inicio del mismo o del semestre. 4

7 Resumen de historia de discapacidad: firmada en original por el médico tratante, según modelo adjunto (Res.1511/12) actualizada semestralmente (enero y julio). Consentimiento original por el plan de tratamiento indicado: firmado por el beneficiario o su representante y por el profesional actuante (anexo I) actualizado semestralmente (enero y julio). Informe evolutivo en caso de haber realizado integración el año anterior. En el caso de comenzar la misma, informe evaluativo. Fotocopia del Título Profesional: Profesor o maestro de educación especial; psicopedagogo. Constancia de inscripción en AFIP del prestador. Presupuesto original a valor del Nomenclador de Discapacidad: con detalle de horas semanales de asistencia, número de Cuit, período presupuestado, y fecha previa al inicio del tratamiento o semestre. Proyecto de integración original. Adaptaciones curriculares con objetivos por área de desempeño (matemática, lengua, sociales y naturales). Acta de acuerdo de integración: firmado por la Dirección de la Escuela o Jardín donde será integrado. Y firmado por esta/e, el profesional y los padres o representantes del niño (Anexo IV). Constancia de Alumno Regular. Si el titular del grupo familiar es monotributista, copia de los comprobantes de pago de monotributo de 6 meses anteriores al comienzo de la prestación y de todos los meses subsiguientes. 5.3 Escuela de Educación Especial Prescripción médica original: con indicación expresa del tratamiento a realizar y período solicitado. Deberá tener fecha previa al inicio del mismo o del semestre. Resumen de historia de discapacidad original: firmada por el médico tratante, según modelo adjunto (Res.1511/12) actualizada semestralmente (enero y julio). Consentimiento original por el plan de tratamiento indicado: firmado por el beneficiario o su representante y por el profesional actuante (Anexo I) actualizado semestralmente (enero y julio). Informe evolutivo en caso de haber realizado la prestación el año anterior. En el caso de comenzar la misma, informe evaluativo. Inscripción y categorización en el Registro Nacional de Rehabilitación según el Decreto N 1193/98. Constancia de inscripción en AFIP del prestador. 5

8 Presupuesto original a valor del Nomenclador de Discapacidad con: número de Cuit, período presupuestado, y fecha (previa al inicio del tratamiento o semestre). Plan educativo para el ciclo lectivo. Constancia de alumno regular. Habilitación municipal del establecimiento. Si el titular del grupo familiar es monotributista, copia de los comprobantes de pago de monotributo de 6 meses anteriores al comienzo de la prestación y de todos los meses subsiguientes. 5.4 Formación Laboral / Aprestamiento Laboral Prescripción médica original con: indicación expresa del tratamiento a realizar y período solicitado. Deberá tener fecha previa al inicio del mismo o del semestre. Resumen de historia de discapacidad original: firmada por el médico tratante, según modelo adjunto (Res.1511/12) actualizada semestralmente (enero y julio). Consentimiento original por el plan de tratamiento indicado: firmado por el beneficiario o su representante y por el profesional actuante (Anexo I) actualizada semestralmente (enero y julio). Informe evolutivo en caso de haber realizado la prestación el año anterior. En el caso de comenzar la misma, informe evaluativo. Inscripción y categorización en el Registro Nacional de Rehabilitación según el Decreto N 1193/98. Constancia de inscripción en AFIP del prestador. Presupuesto original a valor del Nomenclador de Discapacidad con número de Cuit (con fecha previa al inicio del tratamiento o semestre, y período presupuestado). Plan de tratamiento: con detalle de días y horarios de asistencia, mes de inicio y finalización (no podrá superar los 18 meses). Habilitación municipal del establecimiento. Si el titular del grupo familiar es monotributista, copia de los comprobantes de pago de monotributo de 6 meses anteriores al comienzo de la prestación y de todos los meses subsiguientes. Nota: Sin perjuicio del presente detalle, podrá ser requerida documentación adicional. 6

9 6.0 Cobertura de hogar/residencia Cuál es la documentación requerida para la evaluación de cobertura de Hogar / Residencia? Dichas prestaciones se brindan únicamente en caso de paciente sin grupo familiar o con grupo familiar no continente. A los fines de evaluar su cobertura de acuerdo a los parámetros dispuestos en el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad se deberá presentar: Prescripción médica. Plan de trabajo, con detalle de prestaciones incluidas. Presupuesto a valor del Nomenclador de Discapacidad. Habilitación Municipal. Inscripción al Registro Nacional de Prestadores de Atención a Personas con Discapacidad (SSS / SNR). Nota: Sin perjuicio del presente detalle, podrá ser requerida documentación adicional. 7.0 Transporte Qué se requiere para la cobertura de transporte y cuál es la forma de cobertura? Se evaluará su cobertura sólo para aquellos pacientes que se vean imposibilitados de trasladarse en transporte público. En tal caso, la cobertura se extiende para la concurrencia a tratamientos de rehabilitación y/o a establecimientos educativos. Para evaluar su cobertura de acuerdo a los parámetros dispuestos en el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad se deberá presentar: Prescripción médica original: que justifique la necesidad de Transporte Especial para asistir a tratamientos de rehabilitación y/o centros educativos, y se acredite la imposibilidad de acceder al transporte público colectivo. Resumen de historia de discapacidad: firmada en original por el médico tratante, según modelo adjunto (Res.1511/12) actualizada semestralmente (enero y julio). Consentimiento original por el plan de tratamiento indicado: firmado por el beneficiario o su representante y por el profesional actuante (anexo I) actualizado semestralmente (enero y julio) Presupuesto original de empresa de transporte según valor del Nomenclador de Discapacidad, en el que se aclare: 1) Origen y destino del traslado, 2) Cantidad de Km. a recorrer por viaje, 3) Valor por Km., 4) Cantidad de viajes por semana. 5) Monto mensual en $ (pesos). 6) Nombre y Cuit de la empresa o del transportista. 7) Firma y sello del responsable administrativo. Habilitación municipal del transporte o de la empresa de transporte. En los casos de transporte escolar, seguro del automotor. 7

10 Constancia de inscripción en AFIP del prestador. En los casos en que se facture el 35% adicional por dependencia, deberá presentar la tabla FIM (indice de dependencia funcional) que la justifique. (Anexo III). Se destaca que solo se autorizarán la cantidad de kilómetros reales necesarios para realizar el recorrido con el paciente. La prestación de transporte especial se cubre vía reintegro a mes vencido. Nota: Sin perjuicio del presente detalle, podrá ser requerida documentación adicional. 8.0 Cambio de prestador Qué debe presentar el socio en caso de necesitar un cambio de profesional de un tratamiento ya habilitado? Nota de los padres (o del socio mayor de edad) informado las razones del cambio de profesional o Centro. Plan de trabajo del nuevo profesional. Presupuesto a valor NN Discapacidad. Fotocopia del Título Profesional del nuevo profesional. Inscripción al Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Salud (Inscripción al RNP de la SSS) del nuevo profesional. 9.0 Continuidad de tratamiento Qué debe presentar el socio en caso de indicación de continuidad de un tratamiento ya habilitado? Las prestaciones se habilitan según el semestre (enero-junio)/ (julio/diciembre) en que tengan lugar. Para que se considere la continuidad de un tratamiento ya habilitado, debe volver a presentarse la totalidad de la documentación requerida según la prestación, con anterioridad al comienzo de dicho periodo. 8

11 10.0 Reintegros Qué documentación debe presentarse para acceder a los REINTEGROS? Factura de las prestaciones (tipo B o C), confeccionada a nombre del titular del grupo familiar debiendo contener: detalle de la prestación; cantidades según corresponda (sesiones, km); nombre del beneficiario que recibió la misma; período facturado; firma y sello del profesional actuante. Deberá cumplir con todos los requisitos legales reglamentados por la autoridad competente vigentes al momento de la emisión de la referida documentación. Constancia de concurrencia para prestaciones ambulatorias o de apoyo, firmada por el socio o familiar a cargo y por el profesional actuante y emitida a nombre del paciente que recibe las prestaciones. Constancia y conformidad del beneficiario o de su familiar a cargo, con firma, aclaración, fecha e importe del valor reintegrado Medicamentos Qué documentación se requiere y cuál es la modalidad de acceso a los medicamentos habilitados por discapacidad? Documentación Requerida Historia Clínica con indicación de medicamentos y sus dosis diarias (se autorizan aquellos medicamentos relacionados con la patología discapacitante certificada). Para cambio de medicación o nueva prescripción, deben enviar Historia Clínica con el nuevo pedido, también con la dosis diaria. Modalidad de acceso a los medicamentos habilitados: Los Socios que se encuentren en el AMBA, deben llamar al Call Center de la red habilitada a fin de programar la entrega y la farmacia en la que se efectivizará la misma. El contacto se realiza al teléfono: , o al / En la sucursal se le brindará el listado actualizado de farmacias que integran la Red de Discapacidad. Una vez realizada la comunicación con el Call Center, de la red habilitada se recuerda que los medicamentos tienen cobertura únicamente en las farmacias de la Red Proveer y hasta los límites de envases por mes que se derivan de la indicación médica. Se recuerda a los Sres. Socios que la solicitud de medicación debe ser un fiel reflejo de la indicación médica, por lo que es recomendable que en el momento del llamado tenga la receta a su alcance, o envíe la misma por . Los socios que residen en el interior del país deben presentar la documentación antes mencionada. La misma será sellada por Auditores Médicos de Omint para que luego los socios puedan acceder a la provisión en cualquier farmacia de cartilla. 9

12 12.0 Pañales Qué documentación se requiere y cuál es la modalidad de acceso a los pañales habilitados por discapacidad? Documentación Requerida Prescripción médica aclarando cantidad/mes y tamaño o peso del paciente. No se deben prescribir pañales con marca. Si hubiera necesidad de incrementar la cantidad de pañales que se provee, deberá presentar nueva orden médica con RHC que así lo justifique. Modalidad de acceso En el AMBA: Luego de autorizados los pañales, el socio debe comunicarse (una vez por mes) a la Red Proveer, a los teléfonos informados anteriormente, a fin de coordinar el día y farmacia en que deberá retirar los pañales. En el interior del país: Luego de autorizados los pañales, el socio puede comprar los pañales en el proveedor que prefiera, y luego presentar el ticket para su reintegro. Aclaración: no tiene cobertura la ropa interior descartable, ni los apósitos Prótesis y Ortesis Qué documentación se requiere para la cobertura de ortesis y prótesis externas? (Valvas, silla de ruedas, andador, etc.) Su cobertura podrá ser brindada por provisión directa o por reintegro. Para evaluar su cobertura de acuerdo a los parámetros dispuestos en el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad se deberá presentar: Prescripción médica con el requerimiento y detalles de la ortesis, sin especificación de marca. Nota informando si elije utilizar la modalidad de reintegro o informando la imposibilidad de tal alternativa. En tal caso, ante la eventual autorización se proveerá en forma directa. En caso de optar por la modalidad de reintegro, deberá en un único acto presentar orden médica y tres presupuestos. Omint se reserva el derecho de requerir presupuestos adicionales. 10

13 14.0 Otoamplífonos Pautas para el pedido de cobertura de otoamplífonos en pacientes con discapacidad. Los socios deben presentar una prescripción médica genérica (sin mención de marca) conforme los lineamientos del PMO, la Ley de ejercicio profesional de la medicina y el Código de Ética Médica de la Asociación Médica Argentina. Las indicaciones que no respeten esta premisa y mencionen alguna marca no serán aceptadas. Selección de Dispositivos El Socio debe concurrir con esa indicación a alguna sede de la Mutualidad Argentina de Hipoacúsicos (MAH) a fin de que le sea realizada la selección de otoamplífonos y se le entregue un presupuesto. Modalidad de Excepción En caso de que la MAH aconseje algún tipo de dispositivo que no pueda presupuestar, con este informe el Programa de Discapacidad autorizará la cobertura por reintegro del menor presupuesto entre tres que presente el Socio. 11

14 15.0 Anexos Anexo I - Nota de Consentimiento Anexo II - Modelo de Resumen de Historia Clínica de Discapacidad Anexo III - Medida de Independencia Funcional (FIM) Anexo IV - Acta de Acuerdo para integración Escolar 12

15 Anexo I - Nota de Consentimiento Prestaciones básicas para personas con discapacidad Ley Fecha : Consentimiento por el Plan de Tratamiento / / Por medio del presente presto mi consentimiento respecto al plan de tratamiento indicado por el médico tratante para: Nombre y Apellido: Por favor, completar con letra mayúscula, en forma clara, sin tachaduras ni enmiendas. Diagnóstico (según certificado unico de discapacidad): Plan terapéutico indicado y modalidad de concurrencia: (Módulos y detalles de las prestaciones solicitadas con días, honorarios, modalidad de asistencia: jornada simple o doble) Otros Firma del beneficiario o representante Firma y sello del Médico:

16 Anexo II - Modelo de Resumen de Historia Clínica de Discapacidad Por favor, completar con letra mayúscula, en forma clara, sin tachaduras ni enmiendas. Fecha : / / Nombre y Apellido: Domicilio: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: (Tildar lo / / que corresponda) Nº de Beneficiario: Nombre y apellido de la madre, padre, tutor o encargado: Diagnóstico: Femenino Masculino Nacionalidad: Documento Tipo y Nº: Plan terapéutico indicado y modalidad de concurrencia: (Módulos y detalles de las prestaciones solicitadas con días, honorarios, modalidad de asistencia: jornada simple o doble) Otros Traslado: (Tachar lo que no corresponda) Si No Dependencia (act. básicas de la vida cotidiana): (Tachar lo que no corresponda) Justificación clínica del traslado (especificar motivo por el cual no puede usufructuar el traslado gratuito en transportes públicos de acuerdo a lo previsto en la Ley , art.22, inc. a): Si No Justificación clínica de la dependencia (especificando puntaje en escala FIM índice de dependencia funcional): El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley Nº La DIRECCION NACIONAL DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES, Órgano de Control de la Ley Nº , tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales. Firma y sello del Médico:

17 Anexo III - Medida de Independencia Funcional (FIM) Por favor, completar con letra mayúscula, en forma clara, sin tachaduras ni enmiendas. Fecha : / / Nombre y Apellido: Nº. Afiliado: DNI: EDAD: Diagnóstico: Item Actividad Autocuidado 1 Aumentación 2 Aseo personal 3 Baño 4 Vestido parte superior 5 Vestido parte Inferior 6 Uso del baño Control de Esfinteres 7 Control de intestinos 8 Control de vejiga Transferencias 9 Transferencia a la cama, silla o silla de ruedas 10 Transferencia al baño 11 Transferencia a la ducha o bañera Locomoción 12 Marcha o silla de ruedas 13 Escaleras Comunicación 14 Comprensión 15 Expresión Conexión 16 Interacción Social 17 Resolución de Problemas 18 Memoria Puntaje FIM Total: Puntaje Puntaje: Independiente: 7)Independiente total, 6)Independiente con adaptaciones. Dependiente: 5)Sólo requiere supervisión (no toca al sujeto), 4) Sólo requiere mínima asistencia (sujeto aporta 75% o más), 3)Requiere asistencia moderada (sujeto aporta 50% o más), 2)Requiere asistencia máxima (sujeto aporta 25% o más), 1) Requiere asistencia total (sujeto aporta menos del 25%). Todos los ítems se deben calificar. Firma y sello de profesionales intervinientes

18 Anexo IV - Acta de Acuerdo para Integración Escolar El presente es requisito exigido por la Superintendencia de Servicios de Salud a las obras sociales y por lo tanto a los Equipos de integración y a las Escuelas a las que asisten los alumnos, no comprometiendo a ninguna de las instituciones. Fecha : / / En el día de la fecha se establece el presente acuerdo entre la Escuela de la Ciudad de representada por, el Equipo de Apoyo a la integración escolar representado por y la familia del niño/a, con DNI para llevar a cabo la integración del niño/a en el Año/Sala ; Turno La institución educativa y el Equipo se comprometen a: Atender al niño según las necesidades vinculadas a su sala/grado/año. Elaborar en forma conjunta la intervención en el área social. Realizar la evaluación media y final de manera conjunta con la docente de sala/grado/año. Acordar criterios de evaluación. Sostener el control y seguimiento de los tratamientos solicitados. La familia se compromete a: Ser un acompañante activo del proceso de aprendizaje. Compartir el seguimiento del proceso de Integración y promoción. Cumplir con los tratamientos y controles médicos solicitados. Hacer que el alumno mantenga una asistencia regular y cumpla con los turnos dados para la atención específica de sus necesidades y que condicionan su permanencia en el proyecto de integración. La continuidad del alumno en el Proyecto de Integración escolar será evaluada por el Colegio y el Equipo de Apoyo a la Integración Escolar quienes, en forma conjunta, podrán considerar, toda vez que el caso lo amerite, un cambio de estrategia tendiente a facilitar el logro de los objetivos educativos planteados para el niño/a. La no continuidad del proyecto podrá darse por: Incumplimiento de los ítems mencionados ut-supra. Falta de progresos significativos en el aprendizaje. Modificaciones importantes en la conducta. Firma y sello de Autoridad Escolar Firma del padre/madre /tutor Firma del equipo de AIE

19 Conformidad de Recepción Por medio del presente manifiesto que he recibido un ejemplar del presente instructivo, con el detalle de la documentación necesaria para la evaluación de las prestaciones de discapacidad. Tomo conocimiento de que, para evaluar el alcance de la cobertura y su modalidad (Sistema Cerrado: con Prestadores de cartilla, ó Sistema Abierto: con prestadores particulares mediante reintegro posterior a la prestación) debo presentar toda la documentación completa requerida en la presente guía. De no proceder según lo indicado, acepto que no se brindará la atención solicitada. Firma: Aclaración: Documento: Fecha 17

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