CAPITULO 32 AL ARRIBO

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1 CAPITULO 32 AL ARRIBO Usted es recibido por el entrenador del equipo. Dice que su mariscal de campo fue tacleado muy fuerte. El paciente está gritando mi pierna, mi pierna. Cómo procedería Usted para cuidar este paciente? Durante este capítulo Usted aprenderá como evaluar y tratar las deformidades dolorosas y edematosas de las extremidades. Después regresaremos a este caso para aplicar los conocimientos y habilidades aprendidas. REVISION DEL SISTEMA MÚSCULO- ESQUELETICO Las dos partes principales del sistema músculoesquelético; como es obvio por su nombre, son los músculos y el esqueleto. Las funciones del sistema músculo- esquelético son: LESIONES MÚSCULO-ESQUELÉTICAS INTRODUCCIÓN Las lesiones de los músculos, así como de las articulaciones y huesos son algunas de las emergencias más comunes que Usted encontrará en el campo. Estas lesiones pueden variar desde simples y que no ponen en peligro la vida (como un dedo fracturado, o una torcedura de tobillo) hasta una lesión crítica y que amenaza la vida (como una fractura del fémur o de la columna). Independientemente si la lesión es moderada o severa, su habilidad para proveer un cuidado de emergencia eficiente y oportuna puede prevenir daños y dolor adicionales, además de evitar que el paciente pueda sufrir una discapacidad permanente o la muerte. EL DESPACHADOR ESTUDIO DE CASO Unidad CRMN-Uno --- responda al Campo de Fútbol Península --- se reporta un masculino de 17 años que se queja de dolor en la pierna. Hora de salida 1634 horas. Dar forma al cuerpo. Proteger los órganos internos. Proporcionar movimiento. El sistema músculo - esquelético fue presentado en él capitulo 4, el cuerpo humano, el cual quiera tal vez Usted revisar en este momento. Algunos puntos principales acerca del sistema músculo-esquelético se resumen mas adelante. LOS MÚSCULOS Existen tres tipos de músculos: Voluntario (esquelético), involuntario (liso), y cardiaco. Los músculos involuntarios se encuentran en las paredes de los órganos y ayudan a mover la comida a través del sistema digestivo. El músculo cardiaco se encuentra solo en las paredes del corazón. El tipo de músculo que es pertinente al tema de este capitulo, lesiones músculo-esqueléticas, es el músculo voluntario. Los músculos voluntarios son aquellos que están bajo el control de la persona. Hacen posible todos los actos deliberados, como el caminar, el masticar, el deglutir, sonreír, fruncir el ceño, hablar, o mover los ojos. Frecuentemente referidos como músculos esqueléticos, la mayoría de los músculos voluntarios generalmente están unidos en uno o ambos lados al esqueleto. TUM Básico 32-1

2 Los músculos voluntarios forman la masa principal del cuerpo. Los movimientos del cuerpo son el resultado del trabajo realizado por los músculos. Lo que permite al tejido muscular trabajar es su habilidad para contraerse --- para acortarse y alargarse --- cuando se estimula por un impulso nervioso. Además de permitirnos el movimiento, los músculos dan a nuestros cuerpos sus formas distintivas. Los músculos pueden ser lesionados de varias maneras. La hiperextensión de un músculo pude romper sus fibras, y los músculos sujetos a un trauma pueden dañarse, aplastarse, cortarse, desgarrarse o lesionarse de otra manera, aun si la piel no ha sido rota. Los músculos lesionados de cualquier manera tienden a edematisarse o a estar sensibles al dolor o debilitarse. TENDONES Y LIGAMENTOS Los tendones y ligamentos son, en esencia, el pegamento que hace que el cuerpo este íntegro. Compuestos de tejido conectivo especializado, los tendones conectan el músculo al hueso mientras los ligamentos conectan un hueso con otro hueso. Los tendones y ligamentos, al igual que los músculos, pueden ser lastimados, aplastados, rotos, desgarrados, y todas estas se incluyen dentro de lesiones músculo-esqueléticas. EL SISTEMA ESQUELÉTICO El sistema esquelético da soporte al cuerpo, permitiéndole permanecer erecto. Sin los huesos el cuerpo se colapsaría. Como marco estructural del cuerpo, el esqueleto debe ser fuerte para proporcionar soporte y protección, articulado para permitir movimiento, y flexible para soportar el estrés. Los elementos principales en la movilidad son las articulaciones del cuerpo, o los lugares en donde un hueso se encuentra con otro. El sistema esquelético se forma de 6 componentes básicos: El cráneo, columna vertebral, tórax, pelvis, extremidades superiores y extremidades inferiores. LESIONES A LOS HUESOS Y ARTICULACIONES Es posible una gran variedad de lesiones músculoesqueléticas. La primera que viene a la mente es la fractura, o simplemente un hueso roto. Una torcedura es la lesión a un músculo y un tendón, posiblemente por hiperextensión o estiramiento. Un esguince es una lesión a una articulación con posible daño o desgarro a sus ligamentos. Una dislocación es el mal desplazamiento de un hueso de su posición normal en la articulación. TUM Básico 32-2

3 Las lesiones músculo-esqueléticas generalmente se asocian con fuerzas externas como caídas o colisiones vehiculares aunque algunas también pueden ocurrir en procesos de enfermedad (degeneración ósea), particularmente en los pacientes ancianos. La fuerza aplicada al cuerpo puede causar lesiones a los tejidos blandos vecinos (nervios o arterias), y aun a áreas distantes del cuerpo lejos del sitio de lesión. En la evaluación y tratamiento de las lesiones a los huesos y articulaciones, es importante determinar el mecanismo de lesión así como los signos y síntomas de la propia lesión. MECANISMOS DE LESIÓN Al aproximarse el paciente con una extremidad lesionada Usted puede darse una idea del daño que tiene, por la determinación del mecanismo de lesión. Las fuerzas que pudieron haber causado que el hueso y la articulación se lesionaran incluyen fuerzas directas, fuerzas indirectas, y fuerzas de torsión. Fuerza directa La lesión de una fuerza directa o un golpe directo, ocurre en el punto de impacto por ejemplo, un hombre en un accidente automovilístico que no utiliza su cinturón de seguridad y es aventado hacia adelante, las rodillas golpean el tablero. Como resultado, se fractura la rótula. Fuerza indirecta Con la fuerza indirecta, la fuerza del impacto en un lado de la extremidad causa la lesión a cierta distancia del punto de impacto por ejemplo, una mujer es aventada desde un caballo y aterriza con las dos manos estiradas. Uno de los brazos sufre una fractura de muñeca mientras la clavícula, al final del otro brazo se fractura. Fuerzas de torsión Todos estos tipos de lesiones pueden presentarse con signos y síntomas similares: edema, dolor o deformidad. En algunas ocasiones existirán cambios de coloración. Algunas veces los huesos rotos atravesarán la piel. En la fuerza de torsión, una parte de la extremidad permanece estacionada mientras el resto sufre rotación. Tome el caso de un niño que esta corriendo a través de un campo y pisa en un agujero. El pie del niño se sostiene en el agujero y permanece estacionario mientras su pierna se tuerce, fracturando su tibia y/o el peroné. Las lesiones óseas y de TUM Básico 32-3

4 articulaciones de la fuerza rotacional ocurren comúnmente en los accidentes de fútbol o esquiar. EVALUACIÓN LESIONES ÓSEAS O ARTICULARES Al aproximarse a un paciente con una posible lesión ósea o articular, tome las precauciones de aislamiento a sustancias corporales apropiadas y considere el mecanismo de lesión. Durante su valoración de la escena haga preguntas a los transeúntes, familiares y al paciente. Es la causa de la lesión una caída, expulsión de un vehículo, colisión a alta velocidad, o por otra fuerza traumática? Trate de imaginar las fuerzas a las que el cuerpo del paciente ha sido sujeto y a la dirección en las cuales esas fuerzas propulsaron al cuerpo. Durante la evaluación inicial la impresión general de las lesiones del paciente ayuda a determinar la prioridad del cuidado y la posibilidad o no de que el paciente tenga una emergencia que ponga en peligro la vida. Aunque las lesiones de articulaciones, músculos y huesos rara vez ponen en peligro la vida, Usted debe buscar signos obvios de hemorragia severa y dar tratamiento para el choque. Cualquier fuerza significativa que cause una lesión músculo-esquelética de importancia también puede causar lesiones internas. Cuando la hemorragia severa no es tan obvia, el sangrado puede ser interno al sitio de lesión. Esto es lo que ocurre durante el trauma contuso. Recuerde: Si el mecanismo de lesión es severo, busque signos y síntomas de choque (Ver capitulo 29, hemorragia y choque ). La falta de pulso y la cianosis distal en una extremidad lesionada es una condición grave. Si esto es aparente transporte al paciente inmediatamente después de inmovilizar la lesión y de inmediato al terminar su evaluación inicial. Los pulsos ausentes indican compresión arterial, lo cual puede ocasionar una perfusión tisular alterada y provocar la muerte tisular. Si el paciente tiene una condición que pone en peligro su vida que requiere transporte inmediato pero que no esta directamente relacionada o causada por la lesión de la extremidad, Usted iniciara el transporte y si el tiempo y las condiciones lo permiten inmovilizara la extremidad lesionada en camino al hospital. Si el paciente está inmovilizado en una tabla larga esto dará una estabilidad temporal a la extremidad lesionada. Si su paciente no tiene una lesión que ponga en peligro la vida, entonces realice una exploración física y antecedentes enfocados. Si el paciente no responde y el mecanismo de lesión es significativo, comience con una evaluación rápida de trauma. Si el paciente responde y el mecanismo de lesión no es significativo, conduzca una evaluación de trauma dirigida inspeccionando y palpando gentilmente el hueso y la articulación lesionada. Asegúrese de evaluar la articulación de arriba y la de abajo de cualquier lesión ósea. Mientras examina al paciente, sea gentil y proporcione animo al paciente ya que las lesiones músculo-esqueléticas producen mucho temor al paciente. Revise en busca de DCAP-BTLS (deformidades, contusiones, abrasiones, punciones/penetraciones, quemaduras, sensibilidad, laceraciones, o edema) en el sitio de la lesión. En los infantes y niños menores de 6 años de edad quienes han sufrido una lesión ósea o de articulación, revise el llenado capilar que no sea mayor de 2 segundos. Recuerde que este puede ser un signo tardío de choque. Anote los signos vitales básales, estando al pendiente de cualquier signo de choque, y obtenga un historial SAMPLE del paciente. No olvide preguntar cosas básicas como: Cuándo ocurrió la lesión? Qué ocurrió? Dónde le duele? Qué sintió al momento de la lesión? La mayoría de los pacientes con lesiones músculo-esqueléticas significativas se quejaran de dolor localizado al área de la lesión. El paciente también puede reportar sentir que algo se quebró. Signos y Síntomas Las lesiones de huesos y articulaciones pueden ser de uno o dos tipos TUM Básico 32-4

5 Cerradas --- en la cual la piel suprayacente esta intacta. Abiertas --- en la cual la piel sobre el sitio de la fractura ha sido rota; el hueso puede o no protruir a través de la herida. puede ser el resultado de una fractura, torcedura, desgarro o dislocación. Sin embargo Usted no debe de perder tiempo en tratar de discernir de qué tipo de lesión se trata. A cualquier extremidad dolorosa, con edema o deformación debe dársele un tratamiento de emergencia como el que se describe más adelante. Cuidado medico de Emergencia Como se mencionó anteriormente, si el paciente tiene una condición que pone en peligro la vida, causada o relacionada directamente a la extremidad lesionada, Usted la inmovilizará durante la evaluación inicial y transportara al paciente inmediatamente. Si el paciente tiene una condición que pone en peligro la vida no directamente relacionada a la lesión de la extremidad, Usted comenzará el transporte e inmovilizara la extremidad en camino si el tiempo y las condiciones del paciente y cuidado lo permiten. Los signos y síntomas de la lesión ósea y articular pueden incluir Deformidad o angulación --- Cuando se compara con la extremidad normal existe una diferencia en tamaño o forma de la extremidad lesionada y en una posición no natural. Dolor y sensibilidad. Crepitación, el sonido o la sensación de que los fragmentos óseos están machacándose uno contra otro. Edema. Desfiguramiento --- Ya sea una cavitación donde los tejidos sean separados o un edema que indique un tejido contracturado. Debilidad severa y pérdida de la función. Decoloración. Terminales óseas expuestas. Articulación bloqueada en posición. Tome nota que no es necesario y frecuentemente no es posible, diagnosticar la naturaleza de la lesión en el ámbito prehospitalario. Una extremidad que es dolorosa, presenta edema o está deformada Sin embargo en la mayoría de casos las lesiones de extremidades, la condición del paciente no será tan crítica, y Usted no necesitara iniciar el transporte de inmediato. Generalmente el trauma de una extremidad será la única queja que tenga el paciente. Entonces Usted realizará los siguientes pasos del cuidado: 1. Use las técnicas de aislamiento a sustancias corporales apropiadas, tales como ponerse guantes antes, de acercarse al paciente. 2. Administre oxígeno si es necesario (Ver capitulo 7, Manejo de la vía aérea, ventilación y terapia de oxigeno, para los lineamientos de la terapia con oxigeno.) 3. Mantenga la estabilización espinal, si se sospecha de una lesión espinal (Ver capitulo 34, lesiones de la columna. ) 4. Ferule las lesiones de huesos y articulares para la preparación del transporte. Asegúrese de revisar los pulsos dístales, la función motora, y la sensibilidad antes y después de aplicar la férula. Documente sus hallazgos en el reporte prehospitalario de cuidados. Los puntos específicos sobre la ferulación se detallan en la siguiente sección. 5. Aplique paquetes fríos a una extremidad, dolorosa, con edema, o deformada para reducir el dolor y el edema. TUM Básico 32-5

6 6. Eleve la extremidad (si no se sospecha lesión espinal) y manténgala elevada durante el transporte. 7. Transporte. Tal vez Usted necesite realizar una exploración física detallada en camino al hospital para aquellos pacientes quienes han recibido lesiones múltiples. Recuerde usar su intuición para determinar la necesidad de una exploración detallada más afondo. Después, realice la evaluación continua incluyendo la revisión de los signos vitales del paciente y las intervenciones nuevamente. Hay que inmovilizar de manera adecuada la extremidad lesionada. Asegúrese que los pulsos dístales del paciente, la función motora y la sensibilidad han mejorado y no se han deteriorado como resultado de la inmovilización. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA FERULACIÓN Cualquier dispositivo utilizado para inmovilizar una parte corporal es una férula. Una férula puede ser suave o rígida. Puede ser manufacturada o puede ser improvisada con cualquier objeto que pueda proveer una estabilidad. Existen dos razones básicas para ferular un hueso, una lesión ósea o articular. Primero, las férulas previenen el movimiento de los fragmentos óseos, las terminales óseas, o las articulaciones dislocadas, reduciendo la probabilidad de lesión adicional. Segundo, las férulas generalmente reducen el dolor y minimizan las siguientes complicaciones comunes de las lesiones óseas o articulares: Daño a músculos, nervios o vasos sanguíneos causados por el movimiento de los fragmentos óseos o de las terminales del hueso. Conversión de una extremidad cerrada, dolorosa, con edema y deforme, en una extremidad abierta, dolorosa, con edema y deforme (por la ruptura a través de la piel). Restricción de flujo sanguíneo como resultado de las terminales del hueso o la dislocación comprimiendo los vasos sanguíneos. Sangrado excesivo del tejido dañado ocasionado por el movimiento de las terminales del hueso. Incremento del dolor asociado por el movimiento de las terminales óseas o los hueso dislocados. Parálisis de las extremidades debido a la lesión de médula espinal. REGLAS GENERALES DE LA FERULACION Independientemente de donde se va aplicar la férula, siga estas reglas generales Tanto antes como después de aplicar la férula, evalúe el pulso, función motora, y sensibilidad distal a la lesión. (Tenga en mente la nemotecnia PMS para pulso, función motora y sensibilidad constantemente mientras trate una extremidad dolorosa, con edema o deformada.) Usted debe evaluar estos signos cada 15 minutos después de aplicar la férula para estar seguros de que esta no esta impidiendo la circulación a la extremidad. Inmovilice las articulaciones tanto de arriba como de abajo del hueso largo lesionado. (Si el antebrazo esta fracturado por ejemplo inmovilice tanto la muñeca como el codo). Inmovilice los huesos por arriba y por abajo de la lesión de una articulación. (Si el codo está lesionado, inmovilice tanto como el brazo superior como el antebrazo). Retire o corte cualquier ropa alrededor del sitio del tejido con un par de tijeras de trabajo pesado para que no mueva accidentalmente los fragmentos óseos fracturados y complique la lesión. Retire todas las joyas alrededor del sitio lesionado especialmente dístales, por que pueden ser atrapada por el edema, guarde las joyas en una bolsa y déselas ya sea un familiar o vea que sean transportadas junto con el paciente. Cubra todas las heridas incluyendo las fracturas abiertas, con apósitos estériles antes de aplicar la férula, y luego aplique un vendaje de manera gentil. Evite presión excesiva sobre la presión. Si existe una deformidad severa o la extremidad distal está cianótica o no tiene pulsos, alinee la extremidad lesionada con una tracción manual gentil. Como regla general, haga un intento de alinear la extremidad. Si se aumenta el dolor, la resistencia, o la crepitación, deténgase. Generalmente, Usted no debe tratar de dañar una muñeca, codo, rodilla, cadera u hombro --- los nervios y arterias principales que pasan cerca de esas articulaciones aumentan la probabilidad de causar un daño mayor. Siga su protocolo local. TUM Básico 32-6

7 Nunca reemplace de manera intencional huesos protruyentes o el empuje debajo de la piel. Aplique acolchonamiento a cada férula para prevenir la presión y la incomodidad al paciente. Aplique la férula antes de tratar de mover al paciente. No libere la tracción manual hasta después de que la férula sea aplicada. Cuando exista duda, ferule la lesión. Si el paciente muestra signos de choque, alinee al paciente en la posición anatómica normal, trate el choque (Ver capitulo 29 hemorragia y choque ), y transporte de inmediato sin perder tiempo en aplicar una férula. Férulas de tracción Las férulas de tracción proveen un contra jalón aliviando el dolor, reduciendo la perdida sanguínea y minimizando cualquier lesión posterior. Las férulas de tracción no se hicieron para reducir (corregir la fractura) pero simplemente para inmovilizar las terminales óseas y prevenir cualquier lesión adicional. Existen varios tipos de férulas de tracción disponibles, y los procedimientos varían de acuerdo al fabricante. Los detalles específicos acerca de las férulas de tracción se detallan mas adelante en este capítulo. EQUIPO DE FERULACION Algunas férulas son mejores para cierto tipo de lesiones que otras, pero muchas férulas son intercambiables Usted tendrá que seguir su protocolo local en tales casos. Los tipos generales de férulas son: Férulas rígidas, férulas de tracción, férulas de presión, férulas improvisadas, y las de tipo cabestrillo. Férulas rígidas Las férulas rígidas son manufacturadas comercialmente de madera, aluminio, alambre, plástico, cartón o fibra de madera comprimida. Algunas están diseñadas en formas específicas para los brazos y piernas y están equipadas con cerramientos de velcro; otras son maleables para amoldarse y ajustarse a cualquier apéndice. Algunas vienen con cubiertas lavables pero otras deben ser acolchonadas antes de su aplicación. Férulas de Presión (Neumáticas) El tipo principal de la férula de presión es la férula de aire. Las férulas de aire son suaves y maleables antes de ser infladas pero rígidas una vez que se han aplicado y llenado con aire. Un tipo similar de férula es la férula de vacío. Las férulas de aire y de vacío no pueden ser modificadas de su tamaño, pueden alterar la circulación, pueden interferir con la habilidad para evaluar los pulsos, y pueden perder presión con los cambios de temperatura y altitud. Consulte a la dirección médica y siga los protocolos locales en relación con su uso. TUM Básico 32-7

8 Férulas Improvisadas Usted tal vez tenga que improvisar una férula en la escena. Estas férulas improvisadas pueden hacerse de una caja de cartón, de un bastón, de una tabla para planchar, de una revista enrollada, de una sombrilla, de un mango de escoba, de una espinillera o de cualquier otro objeto similar. Una férula improvisada para que sea efectiva debe ser: El dispositivo neumático antichoque es también utilizado como una férula de presión para inmovilizar una lesión en una extremidad inferior o la pelvis (Ver capitulo 29, Hemorragia y Choque, para una información más detallada del dispositivo neumático antichoque). Siga el protocolo local, y nunca aplique el dispositivo neumático antichoque sin aprobación de la dirección médica. El uso del dispositivo neumático antichoque para ferular la pelvis lesionada se ilustra bajo el tema ferulando lesiones específicas más adelante en este capítulo. De bajo peso, pero firme y rígida. Lo suficientemente larga para extenderse mas allá de las articulaciones y prevenir movimiento en cualquier lado de la fractura. Tan ancha como la parte más gruesa de la extremidad fracturada. Bien acolchonado para que las superficies internas no estén en contacto con la piel. Una almohada normal o una sabana enrollada puede ser una férula improvisada efectiva cuando se enrolle alrededor del área y se asegure con varias vendas. Férulas de Tipo Cabestrillo El vendaje tipo cabestrillo se utiliza para proveer estabilidad en una lesión de hombro dolorosa y con sensibilidad. Consta de un vendaje triangular que soporta el brazo de paciente y además una serie de trapos que detienen al brazo del paciente contra su lado del pecho. Esto minimiza el dolor y cualquier TUM Básico 32-8

9 lesión adicional asociado con los movimientos del brazo y del hombro (Ver instrucciones para la aplicación del cabestrillo bajo el tema Ferulando Lesiones Específicas más adelante en este capítulo). PELIGROS DE LA FERULACION INADECUADA A pesar de todos los beneficios tan obvios hacia el paciente con una lesión ósea o de articulación, las férulas también pueden causar complicaciones si se aplican de manera incorrecta. La ferulación inadecuada puede: Comprimir los nervios, vasos sanguíneos y tejidos debajo de la férula agravando la lesión existente y causando una nueva lesión. Retrasar el transporte de un paciente que tiene una lesión que pone en peligro la vida. Reducir la circulación distal, comprometiendo la viabilidad de la extremidad. Agravar la lesión de hueso o articulación permitiendo el movimiento entre los fragmentos óseos o las terminaciones del hueso o forzando a las terminaciones óseas debajo de la superficie de la piel. Causando o agravando el daño a los tejidos, nervios, vasos sanguíneos o músculos debido a una excesiva movilidad del hueso o de la articulación. Evalúe el pulso, función motora y sensorial debajo del sitio de la lesión. Evalúe el pulso radial en una extremidad superior, el pulso pedio o el tibial en una lesión de extremidad inferior. La sensibilidad esta intacta si el paciente le puede decir, sin ver, cual dedo o dedos esta Usted tocando. Si la lesión involucra una extremidad superior, la función motora esta intacta si el paciente puede empuñar la mano, deshacer el puño, separar los dedos y hacer un signo de pedir aventón con el pulgar. Si la lesión involucra una extremidad inferior la función motora esta intacta si el paciente puede apretar la rodilla y mover el pie hacia arriba y hacia abajo como si estuviera presionando el acelerador de un vehículo. Si la extremidad se encuentra severamente deformada, cianótica, o le faltan los pulsos dístales, aliniela con una tracción gentil, proporcione una presión gentil y constante además de la tracción. Si el dolor y la crepitación se incrementan deténgase. Usted vera que la mano o el pie debe ser inmovilizado en la posición funcional. La posición de la función de una mano es con los dedos curveados como si estuviera sosteniendo una pelota. Usted puede poner un rollo de vendaje en la mano del paciente para dar lugar a esta posición. La posición funcional para el pie es con el pie doblado en un ángulo normal con la pierna no empujado hacia abajo o hacia arriba hacia la espinilla. FERULANDO LESIONES DE HUESOS LARGOS Se deben hacer consideraciones especiales cuando se férula un hueso largo o articulación. Recuerde que las lesiones de huesos largos dolorosas, edematosas y deformes pueden conducir a sangrados internos de gravedad. Mientras Usted evalúa en busca del DCAP- BTLS, busque los siguientes signos y síntomas de una lesión de hueso largo: Exposición de terminales del hueso. Articulación bloqueada en su posición. Parestesia, una sensación de hormigueo o de piquetes que indica que hay cierta pérdida de la sensibilidad. Parálisis, Palidez en el sitio de la lesión. TUM Básico 32-9

10 FERULANDO LESIONES DE ARTICULACIONES Una lesión de articulación común es el desplazamiento de una terminal ósea de una articulación, o dislocación. En la dislocación los ligamentos que sostienen a los huesos en su posición adecuada son estirados y algunas veces desgarrados. Las dislocaciones causan dolor intenso debido a que las superficies articulares son ricas en nervios. Signos y síntomas principales de cualquier tipo de lesión articular son dolor, edema, deformidad, y posible rigidez y perdida de la función. Al igual que como en los huesos largos, evalúe el pulso, la función motora y sensorial debajo del punto de lesión. Busque algún signo de parestesia o parálisis, y si le extremidad distal esta cianótica (azulada) o le faltan pulsos, alinee la articulación con una gentil tracción. Si se aumenta el dolor a la crepitación, deténgase. Recuerde no perder mucho tiempo tratando de diferenciar entre una lesión articular y una ósea ya que puede ser difícil de distinguir entre las dos; para ambas Usted necesitara ferular y transportar. FERULANDO CON TRACCIÓN Las fracturas del fémur y algunas fracturas por debajo de la rodilla pueden ser inmovilizadas con éxito con una férula de tracción. Un fémur fracturado es complicado debido a que la masa muscular grande del muslo se contraerá y jalará a las terminaciones rotas del fémur para que se traslapen, o que pasen una sobre otra. Esto causa gran dolor y lesión y sangrado de los tejidos blandos internos. La férula de tracción sirve para jalar en el muslo y realinear el fémur fracturado. Esto ayuda a reducir el dolor y reduce la incidencia de lesiones internas que ocurrirían si el paciente fuera transportado sin fijarse en este problema. Recuerde, que Usted no debe de estar seguro de que realmente hay una fractura de fémur. Si el muslo es doloroso, esta edematizado o deformado Usted lo debe tratar como si el fémur estuviera fracturado. En general no debe Usted de utilizar una férula de tracción si: La lesión se encuentra entre uno y dos pulgadas de la rodilla o del tobillo. La rodilla por si misma ha sido lesionada. La cadera ha sido lesionada. La pelvis ha sido lesionada. Existe una amputación parcial o avulsión con separación ósea y la parte distal esta conectada solo mediante un tejido marginal. ( En tal caso el utilizar una férula de tracción puede provocar la separación.) FERULANDO LESIONES ESPECÍFICAS Técnicas especiales pueden aplicarse a la ferulación de la sospecha de una lesión ósea o articular en sitios específicos. Las técnicas de ferulación se ilustran en la Figuras para las siguientes: El hombro, brazo superior, codo, antebrazo, muñeca, mano, dedos, pelvis, cadera, muslo, rodilla, pierna inferior, tobillo y pie. CONTINUACION DEL CASO EN ESTUDIO VALORACION DE LA ESCENA Usted y su compañero apenas ha llegado al campo de fútbol de la preparatoria han sido enviados a atender a un masculino de 17 años de edad que se queja de dolor en la pierna, La escena parece ser segura mientras Usted se pone los guantes desechables y baja la camilla de la ambulancia. Su compañero toma el kit de trauma. Mientras camina con la camilla hacia el campo los encuentra el entrenador del equipo quien les dice que su mariscal de campo, Tom Cvitanovic, fue tecleado no puede mover su pierna derecha. Lo taclearon bastante fuerte. Los comentarios del entrenador lo conducen a Usted a creer que el mecanismo de lesión puede traducirse en una fractura debido a una fuerza directa. Usted se acerca a Tom y se presenta con él. Su compañero pregunta, Qué sucedió, y dónde está el dolor?. EVALUACION INICIAL Tom se queja de dolor severo en la pierna derecha y dice que su brazo derecho también le duele, debido a que esta hablando claramente, Usted asume que su vía aérea esta libre. Su respiración es adecuada, su pulso radial es fuerte y de 103x. Usted no cree que tenga una condición que ponga en peligro la vida. Tom deja salir un grito y dice no pueden hacer algo para el dolor. Parece estar asustado pero Usted le TUM Básico 32-10

11 asegura que lo trataran rápidamente. Su compañero esta en la cabeza de Tom manteniendo la estabilización manual espinal. Usted decide administrar oxigeno con una mascarilla no recirculante a 15 lpm. ANTECEDENTES Y EXPLORACION FÍSICA DIRIGIDOS Mientras su compañero continúa con la estabilización espinal Usted realiza una evaluación rápida de trauma; Usando la nemotecnia DCAP-BTLS, Usted busca y siente en busca de algún signo de lesión. Tom niega que haya un dolor en el cuello. Sin embargo, debido al mecanismo de lesión Usted aplica un collarín de inmovilización cervical mientras su compañero continúa manteniendo la inmovilización manual. Usted encuentra que el brazo derecho de Tom esta sensible e hinchado. Aproximadamente 15 cm. debajo de la rodilla derecha de Tom, Usted ve una terminal ósea protruyendo a través del sitio de fractura. El pulso, la función motora y sensorial son buenas debajo de ambos sitios de lesión. Usted aplica un paquete frío en el brazo derecho de Tom y toma sus signos vitales de base. Su presión sanguínea es 142/70, respiraciones son 20x, pulso 120 x, la piel es tibia y ligeramente sudorosa. El color de la piel es normal. Usted obtiene un historial SAMPLE y luego se entera que Tom niega cualquier lesión o dolor adicional. Dice que no es alérgico a la aspirina y que no toma medicamentos. Le dice que hace tres años se fracturo la misma pierna y fue hospitalizado durante una semana. Tuvo su último alimento al medio día. Luego describe como fue tecleado por dos, tal vez tres jugadores de fútbol. pulso, la función motora y sensorial de la pierna y el brazo lesionado de Tom. No hay cambios. Una vez que Tom ha sido inmovilizado hacia la tabla larga lo sube Usted a la ambulancia para el transporte. EXPLORACION FÍSICA DETALLADA Debido a que Tom fue tecleado con tal fuerza, Usted conduce una exploración física detallada en camino al hospital. No encuentra ninguna lesión adicional durante la exploración física detallada. EVALUACION CONTINUA Usted realiza una evaluación continua y encuentra que el estado mental de Tom es apropiado. Su vía aérea, respiración y circulación permanecen normales. Usted reevalúa sus signos vitales luego vuelve a revisar sus intervenciones médicas. La mascarilla no recirculante continua administrando oxigeno a 15 lpm. La presión de la férula de tracción es adecuada, la férula de presión es adecuada, y las férulas de tabla acolchonadas están aseguradas. Usted reevalúa pulsos, función motora y sensibilidad en el brazo y piernas derechos de Tom. Usted se reporta por radio al departamento de emergencias del hospital, continúa su evaluación continua, y le asegura a Tom que están a solo 5 minutos del hospital. Una semana después, cuando Usted esta leyendo las páginas deportivas, encuentra la figura de Tom en la banca del equipo con muletas acomodadas cerca de él. La temporada casi ha terminado, pero Tom solo esta en su primer año y se espera que pueda ser el mariscal de campo el próximo año. Siguiendo sus protocolos locales, Usted decide aplicar una férula de tracción en el brazo derecho de Tom. Usted cubre el hueso protruyente debajo de la rodilla con una colchoneta de trauma y nota que existe muy poco sangrado. Siguiendo los protocolos locales, y con la ayuda de su compañero, Usted aplica férulas de tabla acolchonadas en la pierna derecha de Tom. Usted reevalúa el TUM Básico 32-11

12 REVISION DEL CAPITULO TÉRMINOS Y CONCEPTOS Tal vez quiera Usted revisar los siguientes términos y conceptos incluidos en este capitulo. Crepitación --- el sonido o la sensación de que los fragmentos rotos de hueso se muelen uno contra el otro. Fuerza directa --- un contacto directo. Lesiones de forma directa que ocurren en el punto de impacto. Fuerza indirecta --- una fuerza que causa una lesión a cierta distancia del punto de impacto. Parestesia --- una sensación de hormigueo o pinchamiento que indica alguna pérdida de sensibilidad. PREGUNTAS DE REPASO 1. Enlistar las tres funciones del sistema músculoesquelético. 2. Explicar la diferencia entre una lesión abierta y cerrada con dolor, edema y deformidad. 3. Enlistar las indicaciones que harían que Usted sospeche de una lesión ósea o de articulaciones. 4. Explicar las razones para ferular una lesión ósea o articular. 5. Enlistar los pasos del cuidado médico de emergencia para el tratamiento de una lesión ósea o articular. 6. Describir las reglas generales para ferular una lesión ósea o articular. 7. Describir las complicaciones que pueden surgir de la ferulación inapropiada de un hueso o articulación. 8. Enlistar las contraindicaciones para (razones para no usar, una férula de tracción en una extremidad dolorosa, con edema o deformada). Férula --- cualquier dispositivo utilizado para inmovilizar una parte corporal. Fuerza de torsión --- una fuerza que rota aun hueso mientras uno de sus extremos se mantiene estacionario. TUM Básico 32-12

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