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1 : Medicamentos y servicios profesionales Indicación farmacéutica en cefaleas El dolor de cabeza o cefalea constituye una de las consultas más frecuentes realizadas en la oficina de farmacia El que, en muchas ocasiones, sea el farmacéutico comunitario el único profesional consultado, la frecuente automedicación y la alta prevalencia en la población general hacen que la Indicación Farmacéutica en cefaleas cobre un especial interés Con el servicio de Indicación Farmacéutica se pretende, de forma sistematizada y protocolizada, ofrecer la solución más adecuada al paciente que entra en la oficina de farmacia con la siguiente consulta: qué me da para el dolor de cabeza? Esta solución podrá ser el asesoramiento en medidas higiénico-dietéticas, la indicación de un medicamento publicitario o la derivación al médico u otro servicio incluido en Atención Farmacéutica, como Educación Sanitaria, Seguimiento Farmacoterapéutico, etc Berta Pérez Landín Farmacéutica del CIM del Colegio Oficial de Farmacéuticos de la Provincia de Lugo Clasificación de cefaleas La Sociedad Internacional de Cefaleas las clasifica, en una primera división, en dos grandes grupos (tabla 1): Cefaleas primarias (aproximadamente el 95%) Cuando la cefalea representa en sí misma la enfermedad La mayoría de las consultas realizadas en la oficina de farmacia son motivadas por este tipo de cefaleas, constituyendo sus máximos exponentes la cefalea tipo tensión y la migraña Cefaleas secundarias (<5%) Cuando la cefalea no es más que un síntoma de un proceso subyacente Se han de tener en cuenta los criterios de derivación al médico para tomar la decisión más correcta En el ámbito de la oficina de farmacia tendrán interés las clasificadas como cefaleas atribuidas a una sustancia o a su supresión (tablas 2 y 3), donde evaluaríamos hábitos tóxicos del paciente y los Resultados Negativos de la Medicación (RNM), incluida la Cefalea por Abuso de Medicación (CAM) 52 Julio-Agosto 2007 AULAdelafarmacia

2 Migraña Cefalea de carácter pulsátil, localización comúnmente unilateral e intensidad moderada o grave, asociada a otros síntomas como náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia, que empeora o impide la actividad física rutinaria Se manifiesta en forma de crisis recurrentes de 1 a 4 episodios al mes, instaurándose de forma paulatina, con una duración de 4 a 72 horas en ausencia de tratamiento o cuando éste no ha tenido éxito Con una prevalencia del 12% en la población general, es de 2 a 4 veces más frecuente entre las mujeres, sobre todo en la edad fértil, existiendo antecedentes familiares de migraña hasta en un 70% de los pacientes Entre los diversos factores que pueden actuar como precipitantes en individuos predispuestos, el estrés y, más aún la relajación después de éste, son los más reconocidos Una quinta parte de los pacientes migrañosos presenta aura, cuya tipicidad son síntomas de disfunción neurológica focal (síntomas visuales: luces, manchas, líneas parpadeantes, pérdida de visión; sensitivos: hormigueo, pinchazos, adormecimientos; trastornos del habla) que se desarrollan gradualmente durante 5-20 minutos, revirtiendo en menos de una hora y que suelen aparecer inmediatamente antes del dolor Cefalea de tipo tensión Cefalea caracterizada por un dolor opresivo, constante, de intensidad leve o moderada, que es descrita como una banda compresiva que rodea la cabeza, sensación de peso cefálico, con localización holocraneal, que puede irradiar hacia cuello y hombros De comienzo progresivo, Tabla 1 Clasificación Internacional de las Cefaleas, 2ª edición (IHS, 2004) Cefaleas primarias 1 Migraña - Migraña común (sin aura) - Migraña clásica (con aura) 2 Cefalea de tipo tensión - Episódica infrecuente: <1 día/mes (<12 días/año) - Episódica frecuente: <15 días/mes, al menos 3 meses - Crónica: >15 días/mes durante más de 3 meses 3 Cefalea en racimos y otras cefalalgias trigémino-autonómicas 4 Otras cefaleas primarias Cefaleas secundarias 5 Cefalea atribuida a traumatismo craneal, cervical, o ambos 6 Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal o cervical 7 Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular 8 Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresión 9 Cefalea atribuida a una infección 10 Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis 11 Cefalea o dolor facial atribuido a trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales 12 Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico Neuralgias craneales, dolor facial central y primario y otras cefaleas 13 Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial 14 Otros tipos de cefalea Tabla 2 Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresión Cefalea inducida por el uso o exposición aguda a una sustancia Cefalea inducida por CO Cefalea inducida por alcohol (inmediata, diferida) Cefalea inducida por componentes y aditivos alimentarios Cefalea inducida por cocaína o por cannabis Cefalea atribuida a la supresión de sustancias Cefalea por supresión de cafeína Cefalea por supresión de opiáceos Cefalea por supresión de estrógenos Cefalea por supresión de benzodiazepinas AULAdelafarmacia Julio-Agosto

3 : Medicamentos y servicios profesionales Tabla 3 Medicamentos que pueden inducir o empeorar una cefalea preexistente Acetazolamida Ca ++ antagonistas Disulfiram Metronidazol AINE Carbimazol Dopaminérgicos (4) Minoxidilo Anagrelida Cloroquina Estatinas Nitratos Antihistamínicos Codeína Estrógenos Progestágenos Anti-α 1 (1) Corticoides Hidralazina Prostaglandinas (5) Anti-H 2 Cotrimoxazol IBP Quinolonas Anti-5HT 3 (2) Didanosina IECA Rifampicina ARAs Digoxina Inmunoglobulinas Sulfonilureas β bloqueantes Dipiridamol Interferones Tiamazol β 2 adrenérgicos Disfunción eréctil (3) ISRS Teofilinas Calcitoninas Disopiramida Diuréticos Vitamina A (1) Antagonistas α-1: Alfuzosina, doxazosina, prazosina, tamsulosina, terazosina, urapidilo (2) Antagonistas 5HT-3: Granisetrón, ondansetrón, tropisetrón (3) Inhibidores fosfodiesterasa 5: Sildenafilo, tadafilo, vardenafilo (4) Dopaminérgicos: Amantadina, apomorfina, bromocriptina, cabergolina, levodopa, lisuride, pramipexol, pergolida (?), quinagolida, ropinirol (?), rotigotina (5) Prostaglandinas: Alprostadilo, bimatoprost, latanoprost, misoprostol, travoprost va aumentando su intensidad a lo largo del día, llegando al máximo por la noche, con una duración variable que va desde 30 minutos a 7 días No empeora ni impide las actividades físicas rutinarias, no cursa con vómitos, pero pueden presentarse náuseas, así como fotofobia o fonofobia También se puede presentar contracción muscular, hipersensibilidad de los músculos de la nuca y sensación dolorosa al tocarse el pelo Se trata de la cefalea más prevalente, llegando en su forma episódica hasta el 74%, predominando en mujeres, sobre todo la forma crónica En ambos sexos la prevalencia es máxima en la cuarta década de la vida, disminuyendo en ambos casos con la edad Los factores precipitantes hay que buscarlos en el estrés físico y psíquico, y es frecuente la historia familiar de depresión Cefalea en racimos Cefalea que cursa con dolor intenso o muy intenso, de naturaleza punzante y localización unilateral, en la región fronto-orbitaria Tiene una duración de 15 a 180 minutos sin tratamiento De aparición brusca, presenta una frecuencia variable, que va de una crisis cada dos días a ocho crisis al día, con una incidencia horaria similar; es característico que despierte al paciente por la noche Estos episodios se pueden extender longitudinalmente durante semanas o incluso meses -marcados por un ritmo estacionario (primavera y otoño)-, seguido de intervalos libres cuya duración va de seis meses a años Se acompaña, al menos, de uno de los siguientes signos ipsilaterales que cursan en el mismo lado que la cefalea: inyección conjuntival, lagrimeo, sudación frontal y facial, congestión nasal, rinorrea, ptosis, edema palpebral y miosis, con la presencia de inquietud motora y marcado desasosiego Con una prevalencia del 4 en la población general, predomina en el 54 Julio-Agosto 2007 AULAdelafarmacia

4 varón en una relación 5/1 o algo menor Se inicia alrededor de los 35 años, la incidencia familiar es baja (3-7%) y el factor precipitante más habitual es el alcohol Cefalea por abuso de medicación (CAM) En la cefalea por abuso de medicación se da la siguiente conjunción: el uso excesivo de un fármaco para el tratamiento sintomático de la cefalea en un individuo predispuesto Es importante señalar el hecho de que en pacientes no cefaleicos que consumen grandes dosis de analgésicos, como los artríticos, no se desarrolla este tipo de cefalea Con una prevalencia del 1,2% en la población general, es algo más frecuente en mujeres y en personas con trastornos mentales asociados: ansiedad, depresión, estrés, etc Aunque presenta una clínica variable, generalmente cursa como una cefalea de intensidad moderada, opresiva, holocraneal, acompañada de astenia, náuseas, inquietud, alteraciones del sueño, etc y que está presente al despertar por la mañana y persiste durante toda la jornada Consiste en una cefalea presente 15 días o más al mes, con abuso regular durante más de 3 meses consecutivos de uno o más fármacos para el tratamiento agudo o sintomático de la cefalea: 4 Ergotamina, triptanes, opioides o fármacos combinación de AINE >10 días/mes 4 AINE o cualquier combinación de ergotamina, triptanes y opioides > 15 días/mes Además, la cefalea debe haberse desarrollado o empeorado marcadamente durante el abuso de fármaco La mayoría de las consultas realizadas en la oficina de farmacia son motivadas por las cefaleas primarias, cuyos máximos exponentes son la cefalea tipo tensión y la migraña Aunque su tratamiento pasa por la derivación al médico de Atención Primaria o Especializada, según los casos, el farmacéutico comunitario, dada su cercanía a la población, es una pieza clave para prevenir y detectar la CAM, educando al paciente en el uso racional de medicamentos, informándole de los riesgos asociados a la ingesta abusiva de analgésicos, detectando la automedicación no responsable y derivando al médico en aquellos casos en que se sospeche de CAM Criterios de derivación al médico La cefalea es una enfermedad que cursa con episodios recurrentes de carácter autolimitado que se prestan a la automedicación y, por ello, es importante que el farmacéutico asesore al paciente acerca de cuál es el tratamiento más adecuado, seguro y eficaz en función de sus características y la etiología, naturaleza y gravedad de su proceso Pero no debemos olvidar que también se puede tratar de un síntoma de un proceso subyacente que, según el caso, se debe remitir al médico para que establezca el diagnóstico y tratamiento que considere adecuado, o cuando, aún tratándose de una cefalea primaria, ya sea por la gravedad o características de la misma, precise de otro nivel asistencial A continuación se exponen aquellas situaciones que pueden requerir la derivación al médico: 4 Cefalea ex novo en paciente mayor de 60 años Las cefaleas primarias suelen debutar a edades más tempranas; en este caso se debería descartar la presencia de una arteritis de células gigantes, enfermedad que afecta en el 95% a mayores de 60 años y que, si no se trata, puede dar lugar a la pérdida de visión 4 Dolor agudo en la parte posterior de la cabeza, con rigidez de cuello y nuca: estos síntomas podrían responder a un cuadro de meningitis 4 Cuando existe un antecedente de traumatismo craneal, se ha de tener en cuenta que la cefalea puede aparecer hasta en los 14 días siguientes 4 La cefalea de inicio brusco, episodio súbito, sin precedentes y muy intenso, obliga a descartar AULAdelafarmacia Julio-Agosto

5 : Medicamentos y servicios profesionales la existencia de un proceso agudo, sobre todo la hemorragia subaracnoidea 4 Cefalea de intensidad progresiva Es improbable que una cefalea primaria curse siempre con una intensidad creciente; no obstante, una lesión cerebral sí puede justificar dicha progresión 4 La cefalea que empeora con el sueño, el decúbito, o precipitada por maniobras de Valsalva (esfuerzos físicos, cambios posturales, la tos, actividad sexual, etc ) obliga a descartar una hipertensión intracraneal, malformaciones de la unión cráneo-cervical (por ejemplo, Arnold Chiari tipo I), hemorragia subaracnoidea, entre otras La maniobra de Valsalva es cualquier intento de exhalar aire con la boca y nariz cerradas Esta maniobra es realizada por los pasajeros de los aviones, pero también se lleva a cabo de una manera inconsciente e involuntaria en actividades diarias de la vida cotidiana, al realizar esfuerzos físicos, toser, reír, estornudar, etc 4 Cefalea asociada a signos de disfunción neurológica (hemiparesia, alteración del nivel de conciencia, convulsiones, alteración del lenguaje, alteraciones de la visión) o de fiebre no achacable a otro proceso En este caso podemos estar ante migrañas con auras atípicas (por ejemplo, migraña hemipléjica, migraña basilar) que se escapan de nuestro radio de acción, o ante una lesión orgánica (hidrocefalia, proceso infeccioso, lesiones vasculares, lesiones tumorales, etc ) 4 Cambios en el patrón de una cefalea de curso crónico (características del dolor, localización, frecuencia, intensidad) son su- Una vez que se ha establecido que la cefalea puede tratarse en la oficina de farmacia, se intaurará el tratamiento farmacológico más adecuado a la situación clínica de cada paciente gerentes de cefalea secundaria o complicación de una cefalea primaria 4 Episodios de cefalea que aparecen 15 o más días al mes, durante más de 3 meses consecutivos definirían la cronicidad de una cefalea con abuso de medicación o no, complicación que debe ser tratada por un médico 4 Clínica de cefalea en racimos Su diagnóstico y tratamiento deben ser establecidos por el médico y, además, aunque está clasificada como cefalea primaria, en un pequeño porcentaje puede ser la expresión de un proceso subyacente 4 Migraña de intensidad moderada o grave, o primer episodio de migraña con aura, o migraña cuya fase de cefalea dure más de 72 horas En el primer supuesto hay que derivar al médico porque no disponemos de medicamentos de indicación farmacéutica capaces de controlar el cuadro Es recomendable que la primera vez que se presenta el fenómeno de aura se consulte con el médico, a fin de que pueda evaluar su tipicidad, tipo de migraña, etc Una migraña cuya fase de cefalea dura más de 72 horas a pesar del tratamiento, pudiendo existir intervalos sin cefalea < 4 horas, sin incluir el período de sueño, es una complicación de la migraña status migrañoso, que requiere derivación al médico 4 Ante la falta de respuesta al tratamiento Abordaje terapéutico Una vez que se ha establecido que la cefalea es susceptible de tratarse en el ámbito de la oficina de farmacia, se instaurará el tratamiento farmacológico más adecuado a la situación clínica de cada paciente (tabla 4) y se proporcionará aquella información que permita al paciente mejorar su calidad de vida y que se resume en los siguientes puntos: 4 La curación de la cefalea tipo tensión y de la migraña no son objetivos realistas; los medicamentos existentes son paliativos, sintomáticos o preventivos Así podremos evitar abandonos y automedicaciones no responsables 56 Julio-Agosto 2007 AULAdelafarmacia

6 Tabla 4 Tratamiento farmacológico aconsejado/desaconsejado según la situación clínica del paciente SITUACIÓN Adulto sano MEDICAMENTO ACONSEJADO AAS, Ibuprofeno MEDICAMENTO DESACONSEJADO Niños Paracetamol, Ibuprofeno AAS, Naproxeno Ancianos Paracetamol AINE Embarazo Paracetamol AAS, AINE 3ºTrim Lactancia Paracetamol, Ibuprofeno Úlcera péptica Paracetamol AINE Asma Paracetamol AINE en gral, AAS Alt coagulación Paracetamol AINE en gral, AAS Diabetes Paracetamol AINE en gral, AAS Gota AAS Enfermos renales Remitir al médico Enfermos hepáticos Remitir al médico Paracetamol Insuf cardíaca/hta Paracetamol AINE/Efervescentes Menorragia Paracetamol AINE en gral, AAS 4 Existen factores precipitantes de las crisis; una vez conocidos, su evitación o manejo adecuado pueden reducir el número de éstas, espaciarlas o disminuir su intensidad (tabla 5) 4 Es importante seguir una regularidad en los hábitos (comidas, sueño) y llevar un estilo de vida saludable: realizar ejercicio físico moderado, practicar técnicas de relajación, evitar en lo posible el consumo de tabaco, alcohol, etc 4 Son necesarias las revisiones periódicas y recomendable el seguimiento por parte del paciente de un diario de cefaleas, en el que se especifique la frecuencia, intensidad, duración, la repercusión en la vida diaria, medicación utilizada, etc, con el fin de que el médico pueda evaluar la evolución de la enfermedad 4 Con respecto al tratamiento, la administración debe realizarse en cuanto aparezcan los primeros síntomas de la fase de cefalea (no en el aura), utilizando dosis eficaces desde el principio, evitando combinaciones de analgésicos y, si es necesario y posible, retirándose a una habitación lejos de estímulos sensoriales (luz, ruidos, olores) 4 La automedicación no responsable es la causa de que la cefalea de tipo tensión y la migraña evolucionen a cefalea por abuso de medicación, de carácter crónico y muy difícil control terapéutico A f i AULAdelafarmacia Julio-Agosto

7 : Medicamentos y servicios profesionales Tabla 5 Factores precipitantes Migraña 4Hormonales: menstruación, posparto 4Estrés y post-estrés 4Ejercicio físico desmesurado 4Sueño: alteraciones en el ritmo 4Ayuno 4Clima 4Yatrogénica: anticonceptivos, THS, vasodilatadores 4Dietéticos: - Tiramina (quesos, vinos, ahumados) - Feniletilamina (chocolate, vino ) - Histamina (marisco, cítricos, huevos) - Nitritos (bacon, embutidos, marisco) - Glutamato monosódico (cefalea del restaurante chino) - Cafeína, alcohol, tabaco 4Estímulos sensoriales: luces, ruidos, olores 4Otros: cambios barométricos, cansancio, fatiga, exposición al sol Cefalea de tipo tensión 4Psicológicos: ansiedad, estrés, depresión, insomnio 4Contracturas musculares 4Alteraciones de la masticación y dentadura 4Hormonales (fase menstrual y premenstrual) Bibliografía 4 Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología "Actitud diagnóstica y terapéutica en la cefalea: Recomendaciones 2006" 4 Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología "Actitud diagnóstica y terapéutica en la cefalea: Recomendaciones 2004" 4 Headache Classification Subcommitte of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders 2nd Edition Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1): Grupo de Trabajo de Cefaleas de la semfyc Recomendaciones Cefalea Consejo General de Colegios Oficiales Farmacéuticos Catálogo de Especialidades Farmacéuticas Casitérides S L y autores Guías para la Consulta de Atención Primaria 2 ª Edición Bóveda E, Díez B, Fernández M, Fernández P, Hidalgo E, Salinas E Protocolos de Atención Farmacéutica en Cefaleas Farmacia Profesional 2003; 17(1) 4 Arroyo V La Cefalea en Atención Primaria Boletín Farmacoterapéutico de Castilla La Mancha 2002; 3 (4) 4 IV Foro de Debate Club de Salud de la Mujer Monografía Cefaleas y Mujer Gómez AE Educación sanitaria: Cefalea crónica diaria Offarm 2006; 25 (3) 4 Consejo General de Colegios Oficiales Farmacéuticos Cefaleas Plan de Formación Continuada Módulo III Avances en Inmunología, Inflamación y Dolor Consejo General de Colegios Oficiales Farmacéuticos Atención Farmacéutica en cefaleas Plan de Formación Continuada Módulo II Atención Farmacéutica, García de Bikuña B Especialidades Farmacéuticas Complejas 1ª Edición Mayo Stockley Alertas 2006 Pharma Editores S L Grupo Ars XXI de Comunicación (Formato CD-ROM) 4 www portalfarma com 4 www agemed es 4 www fisterra com 4 www farmacare com 58 Julio-Agosto 2007 AULAdelafarmacia

8 Protocolo Quién es el paciente? Adultos Factores Precipitantes Niños < 6 años Ancianos > 70 años Medicamento Evaluar RNM Cambios en el patrón de la cefalea Cefelea > 15 días al mes Dolor opresivo, casco, no agravado ejercicio, ni náuseas/vómitos foto o fonofobia 30-7 días (C T ) Crónico No se han identificado Dolor pulsátil, unilateral, se agrava con ejercicio, náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia, 4-72 horas (Migraña) *Dietéticos *Hormonales *Estrés *Sueño *Ayuno *Hábitos tóxicos Desde cuándo tiene dolor de cabeza? Características de la cefalea Dolor intenso, unilateral, periorbitario, enrojecimiento y congestión ocular, (C Racimo) Reciente Traumatismo *Esfuerzo físico *Cambio postural *Tos *Actividad sexual *Defecación *Empeora sueño > 60 años Dolor agudo parte posterior cabeza con rigidez cuello/nuca Intensidad progresiva o inicio brusco *Hemiparesia *Alt nivel conciencia *Alt lenguaje o visión *Alt audición o vértigo *Convulsiones *Pérdida de memoria *Fiebre D E R I V A C I Ó N A L M É D I C O Instaurar tratamiento farmacológico Moderada/grave o > 72 horas o 1ª aura AULAdelafarmacia Julio-Agosto

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