Cefalea. Dr. Pablo Venegas Francke Hospital Clínico Universidad de Chile Liga Chilena contra el Parkinson

Transcripción

1 Cefalea Dr. Pablo Venegas Francke Hospital Clínico Universidad de Chile Liga Chilena contra el Parkinson

2 Estructuras Craneanas sensibles al dolor Hueso Meninges Vasos sanguineos Algunos nervios craneanos (II, V, IX y X) Senos Paranasales Piel Tejido Subcutáneo Múculos Tendones

3 Epidemiología de las Cefaleas Incidencia durante la vida 93% de los hombres 99% de las mujeres 39% a los 6 años 70% a los 15 años Primarias versus secundarias Primarias, ej. Migraña, tipo Tensional, Cluster etc. Secundarias, ej. Tumor Cerebral etc.

4 Epidemiologia de las cefaleas Las cefaleas episódicas crónicas son habitualmente primarias, independiente de la intensidad del dolor y la gran mayoría de los casos BENIGNAS.

5 Epidemiología de las cefaleas Problema de salud pública, es quizás la patología crónica o episódica más frecuente. Pérdidas estimadas de US$ 1000 millones en Estados Unidos cada año, por ausentismo laboral. Corresponde apróximadamente entre el 10 y 20% de las consultas médicas. Corresponde aproximadamente al 50% de la consulta neurológica ambulatoria (policlínico de neurología general).

6 Epidemiología de las cefaleas, Hospitalización en 1 año, Venegas P, no comunicado, DISTRIBUCION PORCENTUAL total por centaje COLUMNA VASCULAR ALGIAS DEGENERATIVA DESMIELINIZANTE EPILEPSIA INFECCIOSO MALFORMACION METABOLICA PERIFERICO PSIQUAITRIA TUMORAL VERTIGO TRAUMA PATOLOGIAS

7 Epidemiología de las cefaleas

8 Clasificación de las cefaleas

9 Cefaleas Primarias Jaqueca o Migraña Cefalea Tensional Cefalea en Racimos (Cluster o Horton) Neuralgia del occipital mayor (Neuralgia de Arnold) Hemicraneas Paroxísticas

10 Jaqueca o Migraña

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13 Migraña Definiciones: Aura - Prodromo Crisis Jaquecosa. Status Jaquecoso. Migraña con Aura. Migraña sin Aura. Aura prolongada Aura sin cefalea Infarto Migrañoso. Migraña Transformada. Cefalea de rebote.

14 Clínica

15 Prodromos Síntomas inespecíficos, que preceden en horas a días al inicio del dolor. Síntomas Premonitorios: Excitatorios: Irritabilidad, Hipersexualidad, Aumento de la ingesta calórica, Fotofobia y Fonofobia. Inhibitorios: Baja concentración, Lentitud mental, Anorexia, Constipación, Dificultad en la evocación de palabras.

16 Migraña sin Aura

17 Migraña con Aura

18 Aura Jaquecosa: Son síntomas neurológicos focales dados por inibición cortical, que duran 20 a 60 minutos y que desaparecen antes o durante la crisis dolorosa.

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20 Cefalea Moderado a severa Unilateral anterior Unilateral posterior Periocular Holocranea Sintomas acompañantes Fotofobia Fonofobia Hipersensibilidad a olores Hiperacusia Naúseas Vómitos Diarrea Sintomas acompañantes Fotofobia Fonofobia Hipersensibilidad a olores Hiperacusia Naúseas Vómitos Diarrea Se alivia con el sueño

21 Síntomas acompañantes

22 Fase de resolución Cambios del humor 72% Debilidad muscular 54% Astenia 52% Anorexia 32% Hipersomnia Otros

23 Factores gatillantes

24 Migraña Etiopatogenia Teoría Vascular: Fase Vasoconstricción. Fase devasodilatación. Fase de Vasculitis. Fase de Resolución.

25 Transmisión del dolor

26 Migraña, Etiopatogenia Efector final: Activación del sistema trigémino vascular: Vasodilatación, liberacion de CGRP, VIP, NO y Ach.

27 Migraña, Etiopatogenia Onda de depresión de actividad cortical en el aura jaquecosa y su correlato clínico.

28 Migraña, etiopatogenia. Deficiencia en los mecanismos de control del dolor a nivel de tronco cerebral, Núcleo del Rafe Magno, Sustancia Gris Periacueductal y Locus Coereleus.

29 Migraña, Etiopatogenia Actividad Cortical alterada. Mecanismos de control del dolor alterados. Sistema trigémino vascular hiperactivo.

30 Principios Generales del tratamiento

31 Migraña, manejo. Crisis Jaquecosa: AINE: Ibuprofeno Naproxeno Ketoprofeno Ketorolaco. Ergotamínicos: CUIDADO: Rebote, vasoconstricción severa, erosión gástrica, hipertensión, arrtimias, IAM, Infarto cerebral. NO USAR SALVO CASOS MUY SELECCIONADOS.

32 Migraña, manejo TRIPTANES: Agonistas 5HT 1B y 5HT 1D. Acción a nivel periférico, pero preferentemente central: VASOCONSTRICTOR INHIBE LA LIBERACIÓN DE SUST. PROINFLAMATORIAS EN LA TERMINAL TRIGEMINAL. A NIVEL CENTRAL FAVORECE LAS VÍAS DESCENDENTES DE CONTROL DEL DOLOR, MEDIADAS POR SEROTONINA

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40 Migraña, manejo

41 Profilaxis de Jaqueca

42 Profilaxis de Jaqueca

43 Cefalea Tipo Tensional Dolor de características opresivas, habitualmente holocraneo, irradiado a región cervical posterior y hombros. En ocasiones en cintillo Predominio Vespertino No se asocia a naúseas, fotofobia, ni fonofobia Puede ser episódica o crónica, en este útimo caso debe presentarse al menos 15 días al mes, durar más de 4 horas si no se trata y durar al menos 6 meses consecutiva

44 CT, etiopatogenia Asociada tradicionalmente a trastornos psiquiátricos. Frecuente en EDM, T. Personalidad, etc. BASE ORGANICA: No hay diferencia en el nivel de contractura muscular respecto a controles. Bajos niveles de Beta endorfinas en LCR.

45 CT, etiopatogenia Falla en las vías descendentes de control del dolor (Catecolaminérgicas): Noradrenalina, Serotonina, activan a interneuronas opiodes a nivel medular que frenan la entrada del dolor.

46 CT, manejo. Tricíclicos: Demostrado efecto de Amitriptilina, independiente del efecto antidepresivo. Clomipramina, Imipramina y Maprotilina efecto similar. DESIMIPRAMINA. ISRS: Poco o nulo efecto. Mirtazapina Reboxetina: Buen efecto anecdótico.

47 CT, manejo

48 CT, manejo Hombres Mujeres P value Numero Porcentaje 22.5% 77.5% Edad Promedio (años) Evolución Promedio (sem) Frecuencia Promedio (d/sem) Intensidad Promedio (1 a 10)

49 CT, manejo Intensida d Frecuenci a Antes Después P value Antes Después P value Hombres (6) Mujeres (23)

50 CT, manejo Latencia (días) Colaterales (%) Conformidad (%) Hombres Mujeres

51 Cluster Headache (Cefalea en acúmulo, Cefalea de Horton) Infrecuente. Menos del 1% de las cefaleas crónicas episódicas Gran predominio sexo masculino 5:1 Dolor tenebrante, periocular, intensidad severa, duración entre 30 a 180 minutos. Inyección connjuntival unilateral Rinorrea unilateral Ptosis, hasta sindrome de Horner ipsilateral Tratamiento con corticoides ev, oxígeno a alta concentración, triptanes. Profilaxis con Litio, bloqueadores canales de calcio.

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54 Neuralgia del occipital mayor (Arnold) Dolor en el territorio del nervio occipital mayor (C2 C3). Punto gatillo entre línea media y apófisis mastoides, con irradiación hacia anterior. Parestesias de la zona al roce del cuero cabeludo. Etiología no conocida: por lesión traumática o contractura muscular de la zona. Tratamiento farmacológico (Tricíclicos, AINEs, otros), Infiltración local o cirugía (Neurolisis).

55 Hemicraneas Paroxísticas Muy breves (habitualmente menos de 30 minutos), hemicraneas, de alta frecuencia, con ocasional punto gatillo, patrón circadiano marcado, intensidad severa. Se incluye en este grupo Hemicranea Paroxística Benigna, Hemicranea Continua, SUNCT y Cefalea Hípnica. En general buena respuesta a Indometacina (25 a 200 mg/día), utilizado de manera profiláctica. Se debe descartar siempre patología orgánica grave de base (Fístula Carótido Cavernosa u otra) Manejo por neurólogo

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57 Sospecha de patología de base grave En cuadro agudo. En cuadro subagudo crónico.

58 Cuadro Agudo Dolor inicio brusco, dolor nunca antes vivido. Sin antecedentes previos. Inicio a edad tardía. Inicio del dolor en relación a Valsalva o postura. Falta de respuesta a analgésicos. Anormalidad o sospecha de anormalidad al examen neurológico: Signos meningeos Otra Focalidad Compromiso de conciencia Anormalidad al examen de fondo de ojo

59 Cuadro subagudo - crónico

60 Cuadro subagudo crónico

61 Cuadro subagudo crónico (Arteritis temporal)

62 Migraña, síntomas de alarma Edad de inicio inhabitual. Aura sin antecedentes familiares. Cambio de carácter del dolor. Sospecha de anormalidad al examen neurológico. Resistencia al tratamiento habitual.

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