30/10/2014. Las principales estructuras influyentes de la ATM. Anatomía y Biomecánica de la región craneofacial y craneomandibular

Transcripción

1 Anatomía y Biomecánica de la región craneofacial y craneomandibular José Luis Alonso Pérez Dircetor Grupo de Investigación en Dolor Musculo esquelético y Control Motor Director Master Universitario de terapia Manual en el tratamiento del dolor Director del Master en dolor craneofacial y disfunciones cervicocraneomandibulares Departamento de Fisioterapia Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Europea de Madrid Fisioterapeuta Hospital del Henares Las principales estructuras influyentes de la ATM Mandibula Temporal Hueso cigomático Esfenoides Maxilar superior 1

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6 O: Fosa temporal. I: apófisis coronoides. M. Temporal A: cierre, retrusión y desviación homolateral. 6

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8 M. Masetero O: arco cigomático. I: ángulo de la mandíbula. 8

9 M. Pterigoideo Lateral O: Vientre Superior: lámina pterigoides. Vientre inferior: ala mayor del esfenoides. I: fosa anterior, cóndilo, disco y cápsula. 9

10 Dolor referido del masetero Dolor referido Dolor referido 10

11 Dolor referido Dolor referido Biomecánica de la ATM 11

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14 PROTUSIÓN MASETERO SUPERFICIAL TEMPORAL ANTERIOR PTERIGOIDEO LATERAL PTERIGOIDEO MEDIAL RETRUSIÓN MASETERO PROFUNDO TEMPORAL POSTERIOR DIGÁSTRICO Rango de movimento normal de la mandíbula Depresión y apertura activa 35-55mm. Apertura mínima funcional 25-35mm. Protrusión 3-6 mm. Retrusión 3-4 mm Desviación Lateral mm 14

15 Anatomía del la región craneomandibular 15

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17 Anatomía y Biomecánica de la Lengua. Relaciones con el sistema Craneocervicomandibular Anatomía Funcional Lingual El sistema motor de la lengua esta implicado en las acciones de la, masticación, deglución y la fonación. La lengüeta mamífera exhibe un grado enorme de flexibilidad mecánica. Biomecánica mente la lengua funciona a través de la sinergia de un complejo sistema de músculos intrínsecos linguales (MIL) y de músculos extrínsecos linguales (MEL). MIL y MEL La inserciones de la MEL en la lengua. - Palatogloso se inserta en dirección superior. - Estilohiogloso se inserta en dirección postero-superior. - Hiogloso se inserta en dirección postero-inferior. - Geniogloso se inserta en dirección antero-inferior El geniogloso es el músculo más largo de la MEL y es el principal anclaje con el huso mandibular 17

18 La lengua anterior consiste en una región central de fibras intrínsecas orientadas ortogonalmente (transversales y las verticales ) y una envoltura de fibras con orientación longitudinal (mus. longitudinal) MIL. Los músculos transversales y los longitudinales se extienden a la lengua posterior La lengua posterior contiene una región central de fibras que se originan en la mandíbula y que proyectan en una manera en forma de abanico en las direcciones superiores, laterales, y posteriores (que corresponden al genioglossus) Deglución. Deformidad Lingual Debido a su contenido altamente acuoso, el tejido de la lengua mantiene la capacidad de deformarse sin alterar el volumen del tejido. En la deglución la deformidad lingual se da principalmente por contracción de los MIL anteriores y de los MEL posteriores (geniogloso y el hiogloso). La deglución incorpora los movimientos de la lengua, del hueso hiodes y de la mandíbula en los patrones propios de cada especie. Napadow VJ, Chen Q, Wedeen VJ, Gilbert RJ. Biomechanical basis for lingual muscular deformation during swallowing. Am J Physiol Sep;277(3 Pt 1):G Deglución. Deformidad Lingual Durante la acomodación temprana, se crea una concavidad en la cual el bolo se sitúa en la cavidad bucal anterior. En la conversión a la acomodación última, la concavidad se profundiza y se transfiere a posterior. En la fase de propulsión del trago, el bolo es retrocedido y propulsado de la cavidad bucal a la faringe. Napadow VJ, Chen Q, Wedeen VJ, Gilbert RJ. Biomechanical basis for lingual muscular deformation during swallowing. Am J Physiol Sep;277(3 Pt 1):G

19 El Complejo Hiolingual El comportamiento de la lengua no se puede divorciar de el movimiento del hioides, que está directamente ligado al movimiento de la mandíbula. Los movimientos de la superficie de la lengua pueden ocurrir independiente del movimiento hiomandibular dentro de una gama limitada de movimientos de la mandibula. Hiiemae KM, Palmer JB. Tongue movements in feeding and speech. Crit Rev Oral Biol Med. 2003;14(6): Movimientos Lingulaes Forma de la lengua cuando el alimento está a punto de entrar en la boca (par superior) Distribución del alimentos durante la masticación (par inferior) Hiiemae KM, Palmer JB. Tongue movements in feeding and speech. Crit Rev Oral Biol Med. 2003;14(6): La posición de la lengua influye sobre la musculatura masticatoria 19

20 RELACIÓN ENTRE LA REGIÓN CERVICAL Y LOS TRASTORNOS CERVICOCRANEOMANDIBULARES IMPLICACIONES NEUROANATÓMICAS DE LAS CEFALEAS CERVICOGÉNICAS Núcleo Trigeminocervical: Las fibras aferentes del nervio trigémino entran en la protuberancia y descienden con el haz espinal hasta nivel de C1 a C3 (Boduck, 1994). La porción caudal del nervio trigémino y el asta dorsal de los tres nervios cervicales superiores forman un núcleo en común Las fibras aferentes primarias de los nervios cervicales y del nervio trigémino convergen en la misma neurona espinotalámica La división oftálmica del nervio trigémino desciende hacia la porción caudal, esto podría explicar la sintomatología oculofrontotemporal 20

21 Sumación espacial de estímulos nocioceptivos de músculos del cuello que afectan a la región orofacial ECM Trapecio (fibras superiores) La infiltración de un anestésico sobre la musculatura cervical paravertebral disminuye el dolor orofacial y las cefaleas 63 21

22 ES ADECUADO EL TÉRMINO DE DISFUNCIONES TEMPOROMANDIBULARES? Propone revisar el término actual para que pueda ser modificado Proponen cambiar el término de DTMs por disfunciones cervicocraneomandibulares 22

23 Trastornos Cervicocraneomandibulares Clasificación Según Okeson: Rango de diagnósticos de dolor orofacial Desordenes intracraneales Neoplasia, aneurisma, abscesos, infartos, esclerosis múltiple. Cefaleas primarias.- Desordenes neurovasculares Migraña, variantes de la migraña, cefalea en racimos.cefalea hemicraneal paroxística, cefalea tensional. Cefaleas secundarias a enfermedades o sustancias. Desordenes de dolor neurogénico y/o neuropático. Neuralgias paroxísticas (trigeminal, glosofaríngea, occipital). Desordenes de dolor continuos (dolor por desaferentización: neuritis periférica, neuralgia post-herpética, neuralgia post-traumatismo). Dolor mantenido simpáticamente. Desordenes extracraneales Ojos, oreja, nariz, senos para nasales, nódulos linfáticos, garganta, glandular salivares, cuello. Desordenes intraorales Pupla dentaria, periodoncia, tejidos mucogingivales, lengua. Dolor orofacial idiopatico persistente Alteraciones de la ATM, dolor facial atípico, estomatodinia (sindrome de boca ardiente). Desordenes mentales Formas de desordenes Okeson JP (ed). Orofacial Pain: Guidelines for assessment, diagnosis, and Management. Chicago:Quintessence,1996:45-52 DTM clasificación general Diagnóstico basado en el RDC/TMD - Trastornos musculares a. Dolor miofascial b. Dolor miofascial con limitación de la apertura - Trastornos del disco a. Luxación anterior del disco con reducción b. Luxación anterior del disco sin reducción - Trastornos degenerativos 23

24 Trastornos del disco 24

25 FISIOPATOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS INTRA- ARTICULAR DE LA ATM Ruidos articulares Apertura Bucal Bloqueo Restricción Dolor a la palpación Dolor al movimiento 73 HIPERLAXITUD ARTICULAR (HA) Definición: Aumento de movilidad de las articulaciones por encima del rango normal Prevalencia: Sexo: varia entre mujeres y hombres siendo mayor en mujeres Edad: disminuye con la edad Raza: de mayor a menor : asiáticos, africanos y caucásicos Tipos: Adquirida: con entrenamiento y estiramientos. Heredada: genética (anomalía en el colágeno). HIPERLAXITUD ARTICULAR Y LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR (ATM) Alteración de colágeno Disfunción ligamentosa Elasticidad excesiva Amplitud articular Pierde función protectora Tendencia a luxaciones Desgaste superficies articulares Inflamación articular Enfermedad degenerativa 75 25

26 TRASTORNOS INTRA-ARTICULAR DE LA ATM AGUDO: Limitación brusca 25-30mm. Dolor espontáneo y funcional. No ruido articular. End-feel rígido. CRONICO: Apertura normal de 40-45mm. No dolor o dolor mínimo. No ruidos articulares. Evolución a enfermedad degenerativa articular (crepitaciones) STUCK SYNDROME Otros nombres con los que se le conoce: Disco anclado, Disco adherido, Stuck síndrome o Static disc. Limitación brusca de la apertura oral por debajo de 25mm. Limitación del movimiento de lateralidad hacia el lado contralateral. Dolor al forzar los movimientos. End-feel duro. Con o sin historia previa de patología disfuncional. Puede asociarse o no a un desplazamiento discal sin reducción

27 HISTORIA 27

28 Papel del Fisioterapeuta en las DTM Valoración específica (incluye la exploración de la columna cervical y de la postura corporal). Planteamiento terapéutico integrado con el tratamiento odontológico y médico Prescripción terapéutica del tratamiento en consulta y en casa. Educación del paciente. Seguimiento de los casos. Valoración de la región craneo-cervico mandibular - Exploración subjetiva Exploración Física Entrevista inicial Anamnesis Cuestionarios específicos Mapas del dolor Escalas del dolor Valoración de la discapacidad Movilidad segmentaria Valoración de la postura y el Rango de Movimiento cervical Pruebas Ortopédicas Valoración Muscular Razones clínicas para la valoración y terapéutica mediante fisioterapia de la ATM. Pacientes con dolor en la región orofacial. Pacientes con dolor de cabeza Pacientes con síndrome de latigazo cervical. Relacionados con el alineamiento y la postura. Pacientes con síntomas en cabeza, cuello cara sin signos cervicales 28

29 Papel de la fisioterapia en el tratamiento de las disfunciones de la ATM. Restauración de la articulación y su estado previo sin dolor. Estiramiento o movilización de las estructuras rígidas. Técnicas de alivio del dolor. Prevenir mayor perdida de movimiento o mantener la movilidad en casos establecidos y cambios degenerativos dolorosos articulares Técnica utilizada cuado hay una depresión muy limitada que limita al paciente de comer normalmente Creando un medioambiente ideal par la curación. Prevenir mayor perdida de movimiento o mantener la movilidad en casos establecidos y cambios degenerativos dolorosos articulares. L Factores que influyen en la posición de reposo de la ATM, alteración que predispone a las enfermedades degenerativas Oclusión dental Entrada sensorial de los mecanoreceptores capsulares de las articulaciones Entrada sensorial de los mecanoreceptores capsulares de las articulaciones La postura de poking de la barbilla produce alteración de las aferencias, vestibulares, oculares y propioceptivas del cuello. Viabilidad de las vías aereas nasales. Los senos bloqueados, por ejemplo conllevan a una respiración bucal o extensión de la cabeza para aumentar la disposición de la capacidad nasal Posición de la lengua. Las lengua debe resoposar idealmente contra el punto alto del paladar y variaciones anatómias. 86 Las razones más comunes para la ATM pueda ser alterada Disfunción intraarticular Trauma Mal oclusión dental El alineamiento de la columna cervical y la predisposición de movilidad. Hipermovilidad generalizada Receptores funcionales de estrógenos. Enfermedad articular degenerativa Alteraciones del crecimiento. Dolor miofascial Sobre uso de un odontólogo 87 29

30 Valoración Psiquico-Fisica. Índice de Discapacidad de Cuello STAI Beck Kinesiofobia 30

31 Comportamiento de los síntomas (24 horas). tejido retrodiscal morder, masticas o abrir y cerrar la boca. clic doloroso en la apertura y/o cierre. morderse la lengua. rigidez matutina y acompañado de crepitaciones. Apretar los dientes especialmente por la noche. articulaciones laríngeas o hioideas - síntomas locales con al deglución, hablando o tosiendo Historia de los síntomas La causa mas común de problemas de las ATM es una disfunción intracapsular debido a una alteración de la posición de reposo de la articulación. La historia de los síntomas esta predispuesta por los siguientes factores: Un trauma como un whiplash. Alteración de la posición de reposo debido a una alteración del alineamiento Cervico-torácico. (cabeza adelantada). debido a una mal oclusión dental Hipermovilidad generalizada. Sobreuso. Estrés Preguntas especiales Neuralgia del trigémino. El dolor quemante neuropático sentido en al distribución de el nervio trigémino como consecuencia de un herpes Zoster. En algún punto el paciente se siente desagradable debido al efecto del virus. Lesiones del sistema nervioso central Dolor odontogénico Dolor sinusal Alteración otológica Desarrollo de anormalidades. Rocabado (1985) reconoció la unión entre las buenas condiciones de tratamiento como paladar aherido y la capacidad de la mandíbula para desarrollar más normalidad. Neoplasma Enfermedades de la parótida. Dolor en la mejilla Enfermedades vasculares. Síntomas faciales y acompañados de aura a migraña Alteraciones de la columna cervical

32 Las parafunciones más frecuentes son: Brurxismo: apretar los dientes de forma mantenida. Onicofagia: comerse las uñas. Morder el bolígrafo. Tener el palillo en la boca. Usar el chupete. Chuparse el dedo. Empujar con la lengua el paladar o los dientes de forma mantenida. 94 La mala oclusión puede alterar las estructuras y ocasionar una actividad funcional anormal. Las causas de la mala oclusión pueden se adquiridas o hereditarias: Adquiridas: el uso del chupete. Adquiridas y hereditarias: la respiración bucal en los niños crea una mala formación del paladar. La falta de desarrollo del maxilar superior provoca la formación de un paladar más cóncavo que hace que los dientes salgan mal y como consecuencia habrá una mala oclusión. Una buena deglución y la succión en el lactante, también influyen en la formación del maxilar. El respirador bucal suele tener un labio superior corto que no cubre los incisivos y tiene que hacer un gran esfuerzo con los músculos de los carillos para poder tragar. La mayoría de los pacientes que tienen disfunciones en este sistema acuden al fisioterapeuta por problemas a nivel cervical con alteración en la musculatura suboccipital y acortamiento de ECOMs, entre otros 95 32