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1 1 AREA DE SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO GUIA DE PRACTICA CLINICA Consenso argentino para el diagnóstico y tratamiento de la esclerosis lateral amiotrófica (Caditela) Coordinadores: Alberto L Dubrovsky, Roberto E P Sica Autores: N Aguilera, C Balario, A Bertoti, E De Vito, A Dubrovsky, M Fiszman, E Fulgenzi, S Gonorazky, S Matsumoto, M Nogues, S Palacio, A Pardal, R Pelli Noble, L Pirra, R Reisin, G Saredo, J Secchi, R E P Sica, A Villa, A Yorio Cátedra de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires - Sociedad Neurológica Argentina - Capitulo Argentino de Lucha contra las Enfermedades de Motoneurona (CALMO) Introducción La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa progresiva y fatal que afecta las neuronas motoras de la médula espinal, tronco y corteza motora, y cuyo reconocimiento se ha hecho más frecuente a lo largo de los últimos años Esta última circunstancia se ha debido, al menos en parte, a la aparición de drogas que parecen haber cambiado, aunque levemente, el curso de la historia natural de la dolencia, hecho que ha creado expectativas justificadas frente a la posibilidad de hallar moléculas que, eventualmente, pudieran conducir a su curación o a la detención de su desarrollo Si bien lo comentado en el párrafo anterior da lugar a moderado optimismo, ello conlleva la necesidad de obtener la mayor certeza posible en la identificación de estos pacientes Esta necesidad tiene varios justificativos; el primero es que la correcta individualización posibilite la terapéutica más adecuada desde el momento del diagnóstico, la segunda es que la identificación de patologías de expresión clínica parecida para que puedan ser reconocidas y tratadas consecuentemente, finalmente la tercera es que drogas de potencial efecto beneficioso puedan ser administradas a enfermos con certeza diagnóstica que hubieren decidido participar en ensayos terapéuticos Las razones anteriores llevaron a la Cátedra de Neurología de la Facultad de Medicina de la UBA, a la Sociedad Neurológica Argentina y al Capítulo Argentino de Lucha contra las Enfermedades de Motoneurona a convocar a personas con experiencia en diferentes aspectos de esta patología con la finalidad de alcanzar un consenso en lo que respecta al diagnóstico y manejo terapeútico de quienes se ven afectados por esta enfermedad, y cuyas conclusiones pudiesen tomarse como la posición oficial de las entidades arriba nombradas Criterios clínicos para el diagnóstico de ELA El diagnóstico de la ELA es eminentemente clínico y esta basado en el reconocimiento de los síntomas y signos de la enfermedad La Federación Mundial de Neurología y el Subcomité de Enfermedades de Motoneurona, reunido en El Escorial, España, propuso en 1990 los criterios diagnósticos y una clasificación basada en niveles de certeza diagnóstica Estos criterios diagnósticos conocidos, como los Criterios del Escorial, son revisados periódicamente y actualizados, según los conocimientos que, en esta materia vayan surgiendo La mas reciente modificación se llevo a cabo en la reunión de consenso de Airlie, Virginia, USA, en 1998 Criterios Actuales para el diagnóstico de ELA A) Presencia de: (A1) Evidencia de degeneración de la motoneurona inferior (MNI) según criterios clínicos, electrofisiológicos o neuropatológicos (A2) Evidencia de degeneración de la motoneurona superior (MNS) según criterios clínicos (A3) Progresiva diseminación de los síntomas o signos en la región en la que se presentaran o hacia otras regiones, determinado esto por la historia clínica y el examen neurológico B) Ausencia de: (B1) Evidencia clínica, electrofisiológica o patológica de otro proceso que pudiera explicar los signos de compromiso de MNI y/o MNS (B2) Evidencia, a través de neuroimágenes, de otro proceso que pudiera explicar los signos clínicos y electrofisiológicos observados Recomendaciones sugeridas por el CADITELA para la aplicación clínica de los criterios diagnósticos 1) La herramienta clínica adecuada para pesquisar la presencia de debilidad muscular es la prueba de fuerza manual que debe ser realizada en los cuatro miem-

2 2 bros, tronco y cuello; para este objetivo pueden emplearse las escalas de Kendall o la del MRC 2) Los exámenes electromiográficos (EMG) deben ser entendidos como una extensión del examen neurológico y son relevantes solo cuando: - El profesional actuante tiene adecuado entrenamiento en enfermedades neuromusculares - Se efectúan con criterio de confirmación y búsqueda examinando áreas clínicamente no involucradas 3) La biopsia muscular no es necesaria para el diagnóstico de ELA, y estará reservada para: - La búsqueda de signos de lesión de MNI no evidenciables por otros métodos - Cuando existan dudas respecto de la extirpe del proceso (neurogéno, miopático, atrofia muscular por desuso) 4) Si la diseminación de los signos y síntomas no siguieran un patrón de vecindad anatómica (somatotópica), y se desarrollaran en forma salpicada, deberán plantearse otros diagnósticos 5) Los estudios de imágenes no son imprescindibles para el diagnóstico de ELA y deberán reservarse solo para aquellos casos en los que existan sospechas de otro proceso que pudiera explicar los signos clínicos y electrofisiológicos observados 6) Ante el diagnóstico de ELA definida, ningún hallazgo en exámenes complementarios de laboratorio invalidará el diagnóstico (Tabla 1) Las regiones en las que estos signos deben estar presentes son cuatro: a) bulbar, b) cervical, c) torácica y d) lumbar Se muestran en la Tabla 2 Sugerencias del CADITELA en relación con los síntomas y signos de lesión de MNS y MNI - La evidencia de ausencia de reflejos cutáneos abdominales es útil en presencia de otros signos de lesión de MNI/MNS, puesto que permite sumar otra región, aunque resultan de dudoso valor cuando están aislados - La relevancia del signo de Hoffmann debe ser tenida en cuenta en relación con la simetría y la presencia de otros signos de lesión de MNS, adquiriendo mayor valor cuando es asimétrico (Este signo puede encontrarse en sujetos normales sanos) - Debe tenerse en cuenta que la presencia de los signos de MNS depende de la integridad del efector correspondiente, que es el músculo - Las fasciculaciones no siempre son la expresión clínica de afectación de la MNI, puesto que pueden estar presentes en otras circunstancias patológicas - Debe tenerse precaución en el examen clínico de la lengua debido a que las fasciculaciones pueden ser confundidas fácilmente con temblor lingual TABLA 1 Signos clínicos de compromiso de MNI y MNS Neurona motora afectada (Ubicación) Niveles de certeza diagnóstica ELA Clínicamente Definida Evidencia clínica de lesión MNS y MNI en la región bulbar y en al menos dos de las otras regiones espinales o en tres regiones espinales ELA Clínicamente Probable Signos y síntomas - MNI (MEDULA ESPINAL) - Debilidad muscular segmentaria - Atrofia muscular - Hiporreflexia - Fasciculaciones - Calambres - MNI (BULBO) - Disartria - Disfagia - Hipofonía - MNS (CORTEZA MOTORA) - Hiperreflexia (incluyendo el reflejo Maseterino) - Espasticidad - Babinski - Hoffmann - Clonus - Debilidad muscular segmentaria - Síntomas pseudobulbares - Desaparición de reflejos abdominales TABLA 2 Regiones Corporales Bulbar Cervical Torácica Lumbar Mandíbula, Cuello, Dorso, Dorso, cara, miembros abdomen abdomen laringe, superiores, (hasta el (por debajo paladar, diafragma nivel de D6) de D6), lengua miembros inferiores Evidencia clínica de lesión MNS y MNI en al menos dos regiones con signos de MNS necesariamente rostrales a los de MNI

3 3 ELA Clínicamente Probable, sustentada por laboratorio Cuando los signos clínicos de lesión de MNS están presentes en una región y los signos de MNI definidos electromiográficamente se hallan presentes en al menos dos miembros habiéndose excluidas otras causas con estudios de laboratorio y neuroimágenes ELA Clínicamente Posible Cuando los signos clínicos de lesión de MNS y MNI coexisten en una sola región o los signos de MNS se encuentran solos en 2 o mas regiones; o los signos de MNI son rostrales a los de MNS Cuando no exista sustento electromiográfico convincente, otros diagnósticos deberán excluirse para que el de ELA Clínicamente Posible pueda ser aceptado ELA Clínicamente Sospechosa Cuando sólo existan signos de compromiso de MNI o sólo signos de compromiso de MNS Sugerencias del CADITELA en relación con los niveles de certeza diagnóstica La aceptación de del diagnóstico de ELA en los niveles posible y sospechosa es discutible, y deberá evitarse la inclusión de estos pacientes en investigaciones relacionadas con la enfermedad, tanto en exploraciones de laboratorio como en ensayos clínicos Existen una serie de elementos clínicos originariamente mencionados en los criterios de El Escorial que pueden sustentar o desalentar el diagnóstico de ELA Hallazgos clínicos que sustentan el diagnóstico de ELA - Función respiratoria anormal (restrictiva) que no pueda ser explicada por otras causas - Disartria que no pueda ser explicada por otras causas - Disfagia que no pueda ser explicada por otras causas - Función laríngea anormal que no pueda ser explicada por otras causas - Pruebas de fuerza anormales (isométricos o isokinéticos) en músculos clínicamente no involucrados - Biopsia muscular anormal con evidencia de denervación Debe tenerse en cuenta que en ningún caso los elementos mencionados arriba son patognomónicos de la ELA, ya que estas son características comunes a una gran variedad de enfermedades neuromusculares Hallazgos clínicos que desalientan el diagnóstico de ELA - Alteraciones sensitivas - Anormalidades esfinterianas - Disfunción autonómica - Alteraciones visuales (tracto anterior) - Paresia de músculos oculares - Presencia de movimientos anormales excluyendo las fasciculaciones - Anormalidades cognitivas definidas por los criterios del NINCDS-ADRDA B) EXAMENES COMPLEMENTARIOS (Con especial referencia a la electromiografía y conducción nerviosa) El electromiograma (EMG) es el único examen complementario con valor equivalente al del examen clínico en el diagnóstico de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) I - OBJETIVOS - Detectar el compromiso de motoneurona inferior (MNI) en por lo menos en tres regiones, especialmente en áreas que clínicamente no están comprometidas Es particularmente útil en regiones donde el compromiso de motoneurona superior (MNS) hace difícil la identificación de afectación de MNI sobreagregada - Descartar otras enfermedades II- CRITERIOS ELECTROFISIOLOGICOS DE COMPROMISO DE MNI Estos están dados por la presencia de: a) Signos de denervación - Fibrilaciones - Ondas agudas positivas b) Signos de reinervación - Aumento en la duración de los potenciales de unidad motora (PUM) - Aumento de amplitud - Aumento del número de fases (polifasicidad) - Aparición de potenciales satélites - Inestabilidad de los PUM c) Pérdida de unidades motoras - Reducción en el reclutamiento de PUM - Incremento en la frecuencia de descarga de los PUM (>de 10 Hz) La combinación de estos elementos puede variar de músculo en músculo

4 4 Este patrón deberá ser identificado en por lo menos dos músculos de diferente inervación radicular y de nervio periférico, y por lo menos en dos de las cuatro regiones corporales (bulbar, cervical, torácica y lumbar) Debe enfatizarse que las fasciculaciones son hallazgos característicos pero no patognomónicos de la enfermedad de la neurona motora, ya que pueden verse en variadas situaciones y patologías del sistema nervioso periférico Aquellas de duración prolongada y polifásicas son más probablemente atribuibles a enfermedad de MNI Adquieren más valor cuando se registran en un músculo que reúne criterios de denervación y reinervación La cuantificación de las unidades motoras y análisis cuantitativo del patrón de interferencia constituyen otra alternativa técnica posible, aunque menos difundida III- SUGERENCIAS METODOLOGICAS PARA REALIZAR EL ESTUDIO a) Exploración electromiográfica Debe ser exhaustiva Se deben explorar músculos de las 4 regiones (bulbar, cervical, torácica y lumbosacra) Se recomienda utilizar electrodos de aguja concéntricos Se deben explorar no solamente los músculos clínicamente afectados, sino también aquellos que parecen normales en el examen neurológico Los músculos centinelas de cada región son: 1 Región bulbar: masetero, lengua, esternocleidomastoideo, orbicular y frontal (un músculo afectado es suficiente para el diagnóstico) 2 Región cervical y lumbosacra: deben explorarse músculos con distinta inervación radicular y de nervio periférico 3 Región dorsal: se recomienda identificar la presencia de actividad espontánea en músculos paravertebrales, dorsales o abdominales, preferentemente entre la sexta y décima vértebra torácica El recto anterior del abdomen es un músculo de fácil exceso y sensible, y que debe ser tenido en cuenta b) Estudios de conducción nerviosa 1 Son imprescindibles para descartar enfermedades que expliquen los hallazgos descriptos así como enfermedades de los nervios periféricos, músculo o transmisión neuromuscular 2 Las velocidades de conducción motora (VCM) y sensitiva son habitualmente normales en esta enfermedad Sin embargo, las VCM pueden hallarse disminuidas hasta un 20% del límite inferior normal, y las latencias distales proporcionalmente prolongadas, como expresión de pérdida de las fibras motoras de mayor calibre La identificación de trastornos en la VCS obliga siempre a descartar otras enfermedades (neuropatías monoclonales, síndrome de Kennedy) 3 Se debe tener precaución con la edad del paciente y la temperatura del miembro explorado en la interpretación de los resultados 4 Para la identificación de bloqueo de conducción es necesario: - Utilizar electrodos de superficie con especial cuidado en su ubicación y fijación - Estimular los nervios en forma supramáxima en segmentos proximales y distales, midiendo luego de cada estímulo la amplitud, duración y área del potencial motor obtenido - Se recomienda estudiar no menos de 3 o 4 nervios, en tres segmentos cada uno, y en especial en miembros superiores 5 Definimos como bloqueo de conducción motora a la presencia de: - Reducción de la amplitud del potencial de acción compuesto en más de un 50%, o del área mayor a un 40%, tras la estimulación proximal, con escasa dispersión temporal (duración del potencial evocado tras el estímulo proximal <30%) - El bloqueo debe registrase en segmentos cortos del nervio, fuera de áreas lábiles a la compresión y sin evidencia de bloqueo de conducción sensitiva Para hacer el diagnóstico de neuropatía motora multifocal (NMM) con bloqueo motor se recomienda identificar bloqueo de conducción en por lo menos dos troncos nerviosos IV- UTILIZACION DE OTRAS TECNICAS ELECTROFISOLOGICAS El reflejo H, la onda F, la estimulación repetitiva o el período silente son técnicas que pueden aportar información, aunque sus resultados no pueden constituirse por sí mismos en sustento diagnóstico de enfermedad de neurona motora V- OTROS METODOS COMPLEMENTARIOS La resonancia magnética nuclear (RMN), la espectroscopía, los potenciales evocados somatosensitivos y la estimulación magnética cortical que estudia cambios en la excitabilidad cortical a través del umbral motor, periodo silente y tiempo de conducción central y permite evaluar la conducción de la vía corticoespinal, son métodos que carecen aún de especificidad diagnóstica en la ELA y su utilización dependerá del nivel de certeza diagnóstica alcanzado en cada paciente en particular Tratamiento farmacológico de la ELA El tratamiento farmacológico es sólo uno de los aspectos que deben ser considerados en el manejo de los

5 5 pacientes que padecen esclerosis lateral amiotrófica (ELA) Una adecuada terapéutica medicamentosa debe integrarse con el cuidado físico, a través de la rehabilitación de las funciones motoras perdidas, el apoyo psicológico y moral para el paciente y sus familiares, y la conveniente indicación de métodos de reemplazo para suplir las acciones y funciones que se hubieran perdido Las moléculas empleadas en el tratamiento farmacológico pueden agruparse en dos grandes familias Aquella constituida por drogas específicamente utilizadas para modificar, en la medida de lo posible, la evolución de la enfermedad y aquella otra formada por drogas empleadas con el fin de mejorar los signos y síntomas que pueden presentarse y son consecuencia del desarrollo de la enfermedad I- DROGAS UTILIZADAS PARA MODIFICAR LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD De las drogas empleadas hoy para el tratamiento de la ELA, el grupo más importante comprende a aquellas que modifican la acción del neurotrasmisor excitatorio glutamato que, al acumularse en la sinapsis de la neurona motora, ejerce efecto tóxico sobre ella Algunas de aquellas moléculas lo hacen a nivel presináptico, disminuyendo la síntesis del transmisor, como es el caso del gabapentin, o dificultando su liberación, como sucede con el riluzole y la lamotrigina Otras actúan en la postsinapsis, bloqueando los receptores de glutamato, como ocurre con el memantine, el dextrometorfan y el topiramato También podría, teóricamente, ser de utilidad el bloqueo de los canales de calcio que se reparten en las membranas pre y post-sinápticas Existe otro conjunto de fármacos que actúan sobre el metabolismo de la neurona motora, como los antioxidantes En este aspecto, se ha comprobado que la combinación de riluzole, gabapentin y vitamina E es capaz de prolongar la vida de los ratones que constituyen el modelo experimental de la enfermedad Las drogas de uso actual para el tratamiento de la ELA fueron clasificadas por el CADITELA en cuatro niveles, de acuerdo a la evidencia clínica y farmacológica disponible sobre su eficacia (Tabla 3) Esta clasificación ha servido de sustento para las recomendaciones del manejo farmacológico en estos pacientes (Tabla 4) Ambas propuestas coinciden, en sus lineamientos generales, con otras dadas en ámbitos médicos extranjeros De acuerdo con los parámetros descriptos la única droga para la que, en la actualidad, existe evidencia de tipo I que sustenta su empleo es el Riluzole Dos estudios multicéntricos, uno en fase II y otro en fase III demostraron utilidad estadísticamente significativa, aunque modesta, de esta droga, ya que logró prolongar la vida y/o aumentar el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la enfermedad hasta la necesidad de la realización de una traqueostomía Por lo tanto, el riluzole es la única droga considerada dentro de la categoría estándar en el tratamiento de la ELA Su acción se ejerce bloqueando la liberación de glutamato a nivel presináptico, aunque también se postula que tendría otros efectos, como el bloqueo de los canales de Na+ voltaje dependientes y capacidad para reducir de la movilización de Ca++ intracelular Ninguna de las drogas disponibles en la actualidad se encuentra en el segundo nivel de evidencia clínico Tres drogas se ubican en el tercer nivel, de acuerdo a la evidencia disponible Un trabajo en fase II mostró eficacia TABLA 3 Definición de los grados de evidencia en cuanto a la efectividad del fármaco Grado de evidencia I II III Definición Evidencia provista por uno o más estudios clínicos bien diseñados, hechos al azar y controlados Evidencia provista por uno más estudios clínicos observacionales, bien diseñados, con controles concurrentes (por ejemplo, estudios de caso control y estudios de poblaciones seleccionadas) Evidencia provista por opiniones de expertos, series de casos, descripción de casos y estudios con controles históricos TABLA 4 Clasificación de las recomendaciones de manejo terapéutico Clasificación Estándar Aconsejable Opcional Definición Resulta clara la indicación cuando está basada en evidencias de clase I o posee muy fuerte apoyo a partir de evidencias de clase II Recomendación que implica una moderada certeza de beneficio usualmente dada por evidencia de clase II o por fuerte consenso sustentado en evidencia de clase III Resulta una estrategia terapéutica para la que la evidencia, que es de clase III, es poco concluyente

6 6 estadísticamente significativa del gabapentin, una droga antiepiléptica reductora de la síntesis del glutamato Sin embargo, un trabajo posterior en fase III falló en demostrar eficacia estadísticamente significativa de esta droga, si bien los pacientes tratados tuvieron una evolución algo más favorable que aquellos que recibieron placebo Existe además cierto consenso en su utilización entre los neurólogos especializados en enfermedades de motoneurona Otra droga en la que se llevó a cabo un estudio en fase III, en el que se observó evolución algo más favorable en el grupo tratado, aunque sin significación estadística, es el dextrometorfan, un bloqueante de los receptores del glutamato Finalmente, un trabajo que incluyó una serie de pacientes con enfermedades neuromusculares, entre ellos algunos con ELA, mostró cierta mejoría en la fuerza muscular utilizando creatina, una droga que actúa aumentando la síntesis proteica intramuscular y favoreciendo la respiración mitocondrial Por lo tanto, estas tres drogas (gabapentin, dextrometorfan, creatina), son consideradas como opcionales dentro del manejo clínico de la ELA Existen otras drogas de posible utilidad clínica, sustentada en modelos experimentales o teóricos, pero sin evidencia actual de eficacia, aún cuando algunas de ellas son utilizadas en la práctica neurológica habitual Entre las drogas cuya posible utilidad se encuentra sustentada por modelos experimentales (han demostrado efectos en cultivos de tejidos o en ratones transgénicos) se encuentran la vitamina E, los factores tróficos, como el factor trófico ciliar, el factor similar a la insulina de tipo I o el factor derivado del cerebro y la procisteína Entre las drogas cuya posible utilidad se encuentra sustentada por modelos teóricos, se cuentan a la lamotrigina (que disminuye la liberación del glutamato), el topiramato (que bloquea receptores de glutamato) y el memantine (que bloquea receptores NMDA) Recomendaciones del CADITELA para la utilización del riluzole De acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión de los trabajos que demostraron la eficacia del riluzole, los pacientes en los que se recomienda la utilización de esta droga son: - Pacientes con ELA probable y definida de acuerdo a criterios del Escorial - Pacientes con menos de 5 años de evolución de la sintomatología - Pacientes con capacidad vital forzada igual o mayor al 60% de la esperada - Pacientes no traqueotomizados Estos son, como se indicó, parámetros basados en los criterios de inclusión y exclusión de pacientes en los estudios en los que se demostró eficacia del riluzole Los casos que no estén comprendidos en estos criterios deberán ser valorados por el médico tratante, quien determinará la conveniencia de iniciar el tratamiento con riluzole de acuerdo a una valoración de la relación costo - beneficio Esto incluye, por ejemplo, pacientes con más de 5 años de evolución de la enfermedad, pero en buen estado general, o pacientes con deterioro significativo de su función respiratoria pero que mantienen una buena funcionalidad de sus extremidades Del mismo modo, deberá valorarse individualmente la conveniencia de iniciar el tratamiento en pacientes con ELA posible o sospechosa, de acuerdo a criterios del Escorial, o en pacientes con otras formas de enfermedades de la neurona motora (atrofia espinal, esclerosis lateral primaria), en las que no existe evidencia clínica alguna sobre la utilidad de esta medicación Criterios de exclusión del tratamiento: Existen pacientes en los cuales la relación riesgo - beneficio resulta desfavorable, por lo que estos pacientes no llenan los criterios necesarios que justifiquen iniciar tratamiento con riluzole Esto sucede en caso de: - Presencia de enfermedades concurrentes e incurables - Embarazo - Enfermedad renal o hepática grave - Pacientes que han sido traqueotomizados, tienen dependencia completa del respirador y también son dependientes de la asistencia de otros para poder cumplir con las actividades habituales de la vida diaria Criterios de interrupción del tratamiento: Absolutos: - Aparición de un efecto adverso ocasionado por la medicación que ponga en riesgo la vida - Embarazo Relativos: - Paciente traqueotomizado, completamente dependiente del respirador y que necesitan de la ayuda de otros para cumplir con las actividades de la vida diaria - Relación costo - beneficio desfavorable Al respecto, el riluzole ha demostrado efectos estadísticamente significativos pero clínicamente modestos en la sobrevida de los pacientes con ELA (aproximadamente 3 meses de prolongación en el tiempo de sobrevida o el tiempo necesario para llegar a la traqueotomía) Además, su eficacia parece ser mayor en los estadios más tempranos de la enfermedad y diminuye en los más avanzados o terminales Por otra parte, su uso implica, en ocasiones, una utilización de recursos económicos que podrían destinarse a otras finalidades más necesarias para el mayor confort del enfermo, como, por ejemplo, la adquisición de un equipo de asistencia ventilatoria Dentro de ese contexto, la

7 7 indicación del riluzole deberá valorar la relación entre el costo y el beneficio esperados En los estadíos finales de la enfermedad, en particular, la conveniencia de continuar con el tratamiento puede ser ree-valuada por el médico tratante junto al paciente y/o sus familiares II- DROGAS UTILIZADAS PARA MEJORAR LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD Los distintos signos y síntomas que pueden presentarse en el transcurso de la enfermedad tienen, en muchos casos, un tratamiento que es capaz de reducir el malestar que ellos crean en el paciente 1 Debilidad muscular: Puede ser de utilidad el monohidrato de creatina También se usan, ocasionalmente, los anticolinesterásicos, pero pueden aumentar las fasciculaciones Otras opciones son la amantadina y el modafinil 2 Calambres: Puede emplearse el magnesio Si este no resultara de utilidad, suele ser eficaz la mexiletina o algunos agentes antiepilépticos con capacidad de bloqueo de los canales de Na+ 3 Sialorrea: Este es un síntoma frecuente y muy molesto en la ELA Puede emplearse la amitriptilina También la escopolamina y el glicopirrolato Otra alternativa terapéutica es la inyección de toxina botulínica purificada en ambas glándulas parótidas; este método reduce la secreción salival en un 30% También se ha descripto como alternativa la irradiación parotídea 4 Secreción espesa, flema: Puede utilizarse en este caso el propanolol También la acetilcisteína solubilizada en agua e inhalada En ocasiones la inhalación de solo vapor de agua es suficiente 5 Espasticidad: Existen una serie de drogas para el tratamiento de este signo, que pueden utilizarse solas o combinadas Ellas son el baclofeno, la tizanidina y el dantrolene Cuando la administración por vía oral no es del todo efectiva, otras alternativas son la colocación de una bomba intratecal de baclofeno o la inyección de toxina botulínica en los músculos más afectados 6 Síntomas pseudobulbares: Pueden ser tratados con amitriptilina, foxetina u otros antidepresivos 7 Trastornos de la ansiedad: Dada la posibilidad de compromiso de músculos respiratorios, se recomienda el manejo cauteloso de esta sintomatología En caso de requerir el paciente tratamiento ansiolítico se aconseja emplear tranquilizantes menores, como el clordiazepóxido o el alprazolam Los antihistamínicos son otra opción para evitar el uso de sedantes 8 Dolor: Este síntoma es frecuente en estadíos finales de la enfermedad Cuando aparezca deberá dársele tratamiento específico, con antiinflamatorios no esteroides de potencia creciente o con opiáceos de ser necesario La kinesioterapia juega un papel importante para prevenir su aparición 9 Urgencia miccional: Puede tratarse con oxibutinina 10 Reflujo gastroesofágico: En caso de aparecer esta complicación, la metoclopramida, el pantoprazol o el uso de antiácidos pueden ser de utilidad 11 Edema de miembros inferiores: Esta complicación frecuente de la inmovilidad no tiene tratamiento farmacológico específico Pueden ser útiles la colocación de vendajes y las maniobras kinésicas Asistencia nutricional del paciente con ELA En relación con el manejo nutricional del paciente con ELA CADITELA hace las siguientes recomendaciones: La alimentación del paciente con ELA debe ser balanceada de manera que lo provea con todos los nutrientes necesarios y que el aporte de calorías sea el suficiente como para evitar la pérdida de su estado de nutrición Es recomendable controlar periódicamente el peso corporal del enfermo con la finalidad de cumplir con lo dicho en el párrafo anterior La presentación del alimento debe hacerse atendiendo a la capacidad deglutoria del paciente, empleándose sólidos, semisólidos y/o líquidos según esa capacidad Cuando la deglución se vuelve imposible, es necesario recurrir a la alimentación por gastrostomía Es recomendable que la gastrostomía percutánea se efectúe cuando la circunstancia apuntada antes se hubo producido y cuando la capacidad ventilatoria forzada desciende por debajo del 50% en relación con valores controles; este procedimiento, que implica una mínima agresión quirúrgica, disminuye el riesgo de aspiración y, consecuente, de infección pulmonar, aunque su implementación no excluye la posibilidad que el enfermo, con los cuidados que cupieran, pueda mantener alguna ingesta por vía oral de alimentos o líquidos que pudieran resultarle placenteros Asistencia respiratoria al paciente con ELA El CADITELA considera que es posible implementar diversas medidas en beneficio del paciente afectado con esta dolencia Todas ellas tienden a preservar la función ventilatoria y contribuir a una mejor calidad de vida Recomendaciones del CADITELA 1 Oxigenoterapia El uso de O 2, como único recurso, en pacientes con debilidad muscular respiratoria e hipoventilación aumenta la mortalidad, aunque si hubieran sido detectados bajos niveles de O 2, se lo debe indicar Resulta útil para el alivio de la diseña, en particular en los que han optado por no ser ventilados La dosis usual es de 2 a 3 l/minuto administrado por cánula nasal Su aplicación puede disminuir la PaCO 2

8 8 2 Ventilación no invasiva La aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) puede aumentar el trabajo respiratorio en estos pacientes y no debe ser usada en ellos La modalidad de ventilación no invasiva (VNI) adecuada para estos enfermos es la que posibilita regular de manera independiente los niveles de presión inspiratoria y espiratoria (BiPAP) Es necesario emplear equipos que posean una frecuencia respiratoria mínima Las metas del VNI son: - Aliviar los síntomas - Normalizar el sueño - Dar al paciente y a su entorno la suficiente experiencia como para que estén preparados para su uso mas prolongado durante el día y la noche en el tiempo venidero - Dar experiencia al paciente para enfrentar un eventual episodio infeccioso respiratorio - Mantener la saturación arterial de O 2 en el 95% sin que se provea al paciente directamente con O 2 A lo largo de los últimos 10 años esta modalidad de VNI ha probado ser beneficiosa, en particular cuando su aplicación se inicia antes de la primera crisis de insuficiencia respiratoria aguda Su implementación ha disminuido el número de internaciones y el tiempo de ellas Por otra parte, ha aumentado la expectativa y la calidad de vida de estos pacientes Su uso permite ganar tiempo antes de encarar cuidados respiratorios más complejos y su eventual interrupción resulta más sencilla que la de la ventilación invasiva La VNI debe iniciarse cuando: - Los síntomas de insuficiencia respiratorios están presentes Constituye ésta la principal indicación - Están presentes anomalías en el sueño Resulta orientador en la pesquisa de estas anomalías la presencia de hipersomnia diurna, las cefaleas matinales y la existencia de torpeza intelectual La presencia de normocapmia acompañada con alcalosis metabólica diurna es elemento suficiente como para justificar una polisomnografía tendiente a detectar anomalías respiratorias durante el sueño - Haya una manifiesta incapacidad en las pruebas funcionales respiratorias Los síntomas y signos de compromiso respiratorio son: - Disnea y/o ortopnea asociadas a parálisis diafragmática - Tos deficiente - Dificultad para expulsar secreciones - Respiración entrecortada durante el ejercicio - Las anomalías en la concentración de los gases arteriales, en particular una PaCO 2 > 45% o una saturación de O 2 nocturna < 88% Habitualmente ello es paralelo con un importante deterioro de la función respiratoria Los métodos más sensibles para la detección de debilidad muscular respiratoria son el Pimax, para los músculos inspiratorios, y el Pemax para los espiratorios, aunque estas pruebas son técnicamente difíciles de implementar en quienes tienen debilidad de los músculos faciales Una Pimax menor del 30% del valor control se suele asociar a hipercapnia diurna; una Pemax menor de 50 a 40 cm de H 2 O se relaciona con inefectividad de la tos La capacidad vital forzada (CVF), cuando se ubica por debajo del 50% del valor normal, señala la presencia de insuficiencia respiratoria sintomática Cuando la CVF es menor a 1 litro (20 a 30% de lo normal) aumenta notoriamente el riesgo de insuficiencia respiratoria grave y de muerte Si bien no existe acuerdo en cuanto a la periodicidad con la que debe ser evaluada la capacidad respiratoria, CADITELA considera que es razonable hacerlo cada 2 a 6 meses, sometiendo el intervalo a las manifestaciones clínicas del paciente Debe hacerse todo esfuerzo tendiente a mantener una tos efectiva Para ello es conveniente imple-mentar prácticas de insuflación y tos, apoyar la respiración, monitorear el Pemax y el flujo espi-ratorio pico Se deben emplear métodos de asistencia manual de la tos y retirar las secreciones Esto último es de valor importante puesto que la VNI puede fracasar si las secreciones no son adecuadamente manejadas CADITELA recomienda los siguientes criterios para la indicación de VNI: - CVF < 50% en relación con valores controles - Pimax < 60 cm H 2 O - PaCO2 > 45 mm Hg - Saturación nocturna arterial de O 2 < 88% a lo largo de 5 minutos 3- Ventilación invasiva CADITELA considera que la ventilación invasiva mediante la realización de traqueostomía está indicada cuando: - La VNI no es posible o cuando fracasa - El paciente prefiere la traqueostomía - Se prioriza la seguridad de un paciente sometido a VNI durante la mayor parte del día y la noche - Se desea una sobrevida mayor Consensos previos citados - World Federation of Neurology Research Group on Neuromuscular Diseases EL Escorial World Federation of Neurology Criteria for the diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis J Neurol Sci 124 (suppl) 1994; Brooks B, Miller G, Swash M, Munsat T for the World Federation of Neurology Research Group on Motor Neuron Diseases El Escorial Revisited: Revised criteria for the Diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis (A Consensus Conference held at Airlie House, Warrenton, Virginia April 2-4, 1998) ALS and other motor neuron disorders 2000; 1: