Tratamiento ortodóntico de dos casos de mordida abierta anterior con púas intraorales

Transcripción

1 Caso clínico Tratamiento ortodóntico de dos casos de mordida abierta anterior con púas intraorales Orthodontic treatment of two anterior open bite cases with intraoral spurs Francisco Martino a * y Jonathan Socías b a Posgrado Universidad del Salvador-Asociación Odontológica Argentina (USAL-AOA), Buenos Aires, y Escuelas de Posgrado de la Universidad Iberoamericana y de la Universidad Católica de Santo Domingo, República Dominicana. b Universidad del Salvador-Asociación Odontológica Argentina (USAL- AOA), Buenos Aires, y Escuela de Posgrado de la Universidad Católica de Santo Domingo, República Dominicana. Presentado: 8 de noviembre de 2011 Aprobado: 6 de marzo de 2012 *Correspondencia: Francisco Martino Av. Abraham Lincoln 847 Edificio Profesional Lincoln 2 A, Santo Domingo, República Dominicana franciscomartino@gmail.com Resumen Objetivo. Presentar el uso de las púas intraorales conjuntamente con aparatología fija como alternativa al tratamiento de las mordidas abiertas anteriores en adultos. Casos clínicos. Se presentan dos casos de mujeres adultas con mordidas abiertas anteriores, tratados con aparatología fija y arcos internos con púas soldadas. En ambas se pudo normalizar la sobremordida vertical mediante el movimiento dento-alveolar de los incisivos superiores e inferiores. Conclusiones. Se pueden obtener resultados beneficiosos y aparentemente estables en los casos de adultos con mordidas abiertas tratados con aparatos con púas intraorales en combinación con aparatología fija. Palabras clave. Mordida abierta, tratamiento ortodóntico en adultos, púas intraorales, arco interno, Roberto Justus, aparatología fija, estabilidad. Abstract Aim. The purpose of this article is to describe the use of intraoral spurs combined with fixed orthodontic appliances, as an alternative for the treatment of open bites in adult patients. Case report. Two cases of adult females with anterior open bites, treated with intraoral spurs and fixed orthodontics are presented. In both cases, normal overbite was achieved through dento-alveolar movement of the upper and lower incisors. Conclusions. We found that positive and possibly stable results can be obtained by treating adults with open bites with intraoral spurs combined with fixed orthodontics. Keywords. Open bite, adult orthodontic treatment, intraoral spurs, internal arch, Roberto Justus, fixed orthodontic appliances, stability. Martino F, Socías J. Tratamiento ortodóntico de dos casos de mordida abierta anterior con púas intraorales. Rev Asoc Odontol Argent 2012;100:XX-XX 45

2 Martino, Socías Introducción Son bien conocidos los problemas estéticos y funcionales que generan las mordidas abiertas en el sector anterior. Entre ellos cabe mencionar la falta de guía anterior y desoclusión canina, desgastes oclusales en los sectores posteriores, alteraciones foniátricas y articulares1. Se han propuesto numerosas causas etiológicas: factores genéticos, patrones de crecimiento desfavorables, hábitos de succión digital, agrandamiento del tejido linfático, función y postura lingual, entre otras, pero no existe un total acuerdo en la comunidad ortodóntica sobre las mismas 2. El tratamiento de estos casos antes de la década del 70 consistía básicamente en la realización de cambios dento-alveolares y en la modificación de hábitos orales. Estos tratamientos resultaban adecuados para las situaciones en que los problemas eran dento-alveolares, pero resultaban inadecuados para las mordidas abiertas que se debían a desbalances esqueletales 3. Para estos problemas más tarde surgieron técnicas de cirugía ortognática que permitieron su corrección satisfactoriamente. En cuanto a la frecuencia de la inestabilidad postratamiento, Denison, Kokich y Shapiro comunicaron que entre un 20% y 40% de las mordidas abiertas anteriores tratadas quirúrgicamente tienden a recidivar 4, mientras que López-Gabito et al. informaron que más del 35% de las mordidas abiertas tratadas con ortodoncia convencional recidivan más de 3 mm en los primeros 10 años postratamiento 5-6. Una posible explicación para estos hallazgos es que la mordida abierta puede ser producida y mantenida por una persistencia de la interposición lingual, factor que con frecuencia se ignora tanto en los tratamientos ortodónticos como en los ortodónticos-quirúrgicos. En busca de la estabilidad a largo plazo El principal problema de las mordidas abiertas no es su corrección, sino el mantenimiento de los resultados a lo través del tiempo Para lograr la estabilidad resulta fundamental eliminar el hábito lingual. La manera más común de controlar este hábito es mediante la colocación de parrillas linguales y/o ejercicios de reeducación de la función y la postura lingual; sin embargo, en muchos casos estos procedimientos son insuficientes y al finalizar el tratamiento la lengua continúa interponiéndose entre los incisivos. Una alternativa de tratamiento para las mordidas abiertas son los aparatos con púas, preconizados inicialmente por Rogers en El fundamento de la terapia con estos auxiliares es que cuando la lengua entra en contacto con las púas tiende a retraerse, lo que provoca un entrenamiento psicomotor que a largo plazo elimina el empuje lingual mediante la reeducación del paciente. Con el tiempo surgió la preocupación de que el uso de las púas pudiera ocasionar trastornos psicológicos a los pacientes, por lo que quedó en desuso. Sin embargo, Parker 12 y Haryett et al. 13 desmintieron esta teoría y el aparato fue reintroducido exitosamente por Roberto Justus en la década del Desde entonces se han publicado varios artículos sobre el mismo que demuestran su efectividad y la estabilidad de los resultados 17. Descripción del aparato de púas intraorales El aparato utilizado por Justus consiste en un arco interno que se coloca en el maxilar superior y al que se le sueldan púas en el sector anterior. Este aparato tiene las siguientes ventajas: Permite la expansión o reducción del ancho intermolar. Inhibe la erupción de los molares. Las púas pueden ser soldadas en cualquier lugar del arco (permite la corrección de mordidas abiertas laterales). Permite la utilización de arcos extraorales simultáneamente. Puede eliminar también los hábitos de succión digital. Es barato y fácil de construir en el consultorio. Según Justus la adaptación del paciente al aparato toma de dos a tres semanas y usualmente las mordidas abiertas son corregidas entre 6 y 8 meses luego de que el aparato se cementa. Presentamos dos pacientes adultos tratados siguiendo estos conceptos durante nuestra asistencia como alumnos del Posgrado en Ortodoncia de la Universidad del Salvador-Asociación Odontológica Argentina (USAL-AOA): Caso nº 1 La paciente O.F. de 25 años se presenta a la consulta con una mordida abierta anterior de 4.7 mm, acompañada de un resalte de 5.5 mm, una mordida cruzada posterior, una clase III tanto molar como canina y una marcada deglución atípica (fig. 1). Durante la anamnesis la paciente no recuerda haber tenido hábito de succión digital e informó que éste sería su primer tratamiento de ortodoncia. Señaló que el motivo de su consulta era mejorar su sonrisa porque mostraba mucho la legua al sonreír y además mencionó que no podía morder con los incisivos. 46

3 Tratamiento ortodóntico de dos casos de mordida abierta anterior con púas intraorales Figura 1. Imágenes iniciales. Nótese la mordida abierta anterior, la estrechez del paladar y la clase III tanto molar como canina. Para controlar el hábito de la deglución atípica se colocó de entrada una parrilla lingual. También se le cementó de aparatología fija superior (Roth.022). Se utilizaron arcos de NITI redondos seccionados a nivel de los caninos y premolares para alinear y nivelar lo sectores por separado (fig. 2). Luego se utilizaron arcos de acero rectangular también seccionados y se colocó en el maxilar inferior una placa oclusal de acrílico con brackets a nivel de los caninos para utilizar gomas intermaxilares en el sector anterior. La intención de la placa era levantar la mordida en el sector posterior y obtener un anclaje absoluto del maxilar inferior (fig. 3). En un control hecho después de utilizar las gomas durante un mes se presentó una notable mejoría en el cierre anterior de la mordida, por lo que se indicó a la paciente continuar con su uso. En este punto del tratamiento la paciente rompió la parrilla, se la retira y regresa un mes después con la mordida nuevamente abierta, prácticamente igual a como estaba antes de comenzar el uso de las gomas. Al presentarse esta situación, se decide cambiar el enfoque con el que se estaba tratando la deglución atípica y se procede a colocar un arco interno con púas soldadas con la intención de provocar una efectiva reeducación lingual (fig. 4). En ese momento también se colocaron los brackets inferiores (Roth.022) y se comenzaron a utilizar arcos completos en vez de seccionados. 47

4 Martino, Socías Figura 2. A) Parrilla de interposición lingual. B) Arcos de NITI redondo seccionado entre caninos y premolares. Figura 3. Goma intermaxilar anclada a placa oclusal inferior. Figura 4. Arco interno con púas soldadas. Al llegar a arcos de acero de 17 x 25 la mordida había cerrado hasta el punto de que los incisivos ocluían borde con borde, por lo que se procedió a realizar desgastes interproximales en el maxilar inferior desde distal de los caninos hasta distal de los segundos premolares. También se colocó una cadena elástica de primer molar a primer molar en la misma arcada y se comenzó a utilizar gomas intermaxilares de clase III (desde los caninos inferiores a primeros molares superiores) (fig. 5). El caso fue finalizado con arcos de tipo Braided de 17 x 25 y gomas intermaxilares en cuadro en el sector anterior y en triángulos en los sectores posteriores (fig. 6). El aparato con púas permaneció en boca un total de seis meses. Figura 5. A) Gomas intermaxilares de clase III. B) Desgaste interproximal y cadena elástica en el maxilar inferior. Figura 6. Gomas intermaxilares de componente vertical con arcos Braided. 48

5 Tratamiento ortodóntico de dos casos de mordida abierta anterior con púas intraorales El tiempo total de tratamiento fue de 16 meses y al finalizar se logró obtener una sólida clase I molar y canina, un entrecruzamiento anterior de más de 2 mm y una buena desoclusión tanto anterior como canina. El perfil, por su parte, no se modificó de manera perceptible y en la sonrisa hubo un aumento de la exposición gingival (fig.7). En la superposición cefalométrica quedó evidenciado el movimiento de retroinclinación que se produjo en los incisivos superiores y la extrusión tanto de los incisivos superiores como de los inferiores (fig. 8). Para la etapa de retención se confeccionaron placas Hawley, con la particularidad de que a la placa superior se le realizó un agujero a nivel de las arrugas palatinas para que la lengua encontrase dónde descansar. Además, se infundió a la paciente tomar conciencia acerca de la importancia del uso de los retenedores y de las visitas periódicas para mantener los resultados obtenidos (fig. 9). Figura 7. Imágenes finales. Nótese la corrección de la mordida abierta anterior, la estrechez maxilar y la clase molar y canina. 49

6 Martino, Socías Figura 8. A) Superposición de Ricketts. B) Comparación de medidas cefalométricas iniciales y finales. C) Comparación de los perfiles. Figura 9. Paciente a los 18 meses postratamiento. Caso nº 2 La paciente P.C. de 25 años se presentó a la consulta con una mordida abierta anterior de 6 mm, un resalte de 9.3 mm, estrechez del maxilar superior, apiñamiento ántero-inferior y una clase II molar y canina. También presentaba manchas en los dientes correspondientes a fluorosis (fig. 10). Durante la anamnesis la paciente informó que tuvo el hábito de succión digital hasta los 12 años y que no tuvo tratamiento de ortodoncia previo. Señaló que el motivo de su consulta era la imposibilidad, que había tenido desde niña, de morder con los dientes de adelante. 50

7 Tratamiento ortodóntico de dos casos de mordida abierta anterior con púas intraorales Figura 10. Imágenes iniciales. Nótese la mordida abierta severa anterior, la clase II molar y canina, la estrechez maxilar y el apiñamiento ántero-inferior. Antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia la paciente fue referida a un cirujano máxilo-facial para realizar una consulta y éste le explicó la necesidad de recurrir a la cirugía ortognática, en su caso, por la severidad de su mordida abierta. Sin embargo, la paciente decidió no optar por la cirugía debido a que no deseaba cambios en su cara y a que el cirujano le señaló que la cirugía no necesariamente iba a corregir su problema de por vida. Ante esta situación se decidió tratar el caso ortodónticamente con cuatro extracciones de premolares y se le explicó a la paciente que, de ser necesario, se utilizarían microimplantes para intruir el sector posterior. También se le explicó que, ante la negativa a realizarse la cirugía ortognática, el tratamiento podría culminar con resultados no óptimos. Luego de realizadas las extracciones de los primeros premolares superiores y segundos inferiores, se procedió a colocar aparatología fija tanto superior como inferior prescripción Roth.022. Se utilizaron arcos de NITI para alinear y nivelar ambas arcadas (fig. 11) y luego se utilizaron arcos de acero rectangulares para terminar de cerrar los espacios por medio de cadenas elásticas (fig. 12). Una vez cerrados los espacios se decidió colocar un aparato de púas intraorales para reeducar a la lengua. El aparato tuvo una buena aceptación por parte de la paciente y permaneció en boca los últimos 6 meses de tratamiento (fig. 13). Los arcos de finalización fueron tipo Braided, incorporándole al superior dobleces de segundo orden entre los laterales y caninos para extruir ese sector (fig. 14). En los sectores laterales se utilizaron gomas en triángulo y se planteó utilizarlas también en el sector anterior; sin embargo no hubo necesidad de ello. 51

8 Martino, Socías Figura 11. Etapa de alineación y nivelación con arcos de NITI redondos. Figura 12. Etapa de cierre de espacios con arcos de acero rectangulares. Figura 13. Aparato de púas intraorales utilizado para reeducar la lengua. Figura 14. Dobleces en ántero-superior para lograr la extrusión de ese sector. Inicialmente la paciente no fue referida a fonoaudiología debido a la severidad de la mordida abierta, pero cuando la mordida cerró lo suficiente comenzó una terapia fonoaudiológica, la cual tuvo que ser detenida con la instalación de las púas y fue reanudada luego de concluido el tratamiento ortodóntico. El tiempo total de tratamiento fue de 25 meses y al finalizar se logró obtener una clase I molar y canina con un buen entrecruzamiento anterior y posterior, al tiempo que las modificaciones que se produjeron en el perfil no afectaron a la estética. La sonrisa se tornó ligeramente gingival pero aceptable dentro de los parámetros estéticos (fig. 15). En la superposición de los trazados iniciales y finales es notable la retroinclinación de los incisivos superiores y la extrusión tanto de los incisivos superiores como de los inferiores, así como también la elongación de los procesos maxilares. El perfil sufrió modificaciones que no afectaron negativamente su estética (fig. 17). En cuanto a la función, la paciente ahora puede realizar la desoclusión canina, lo cual le era imposible antes de comenzar el tratamiento (fig. 18). 52

9 Tratamiento ortodóntico de dos casos de mordida abierta anterior con púas intraorales Figura 15. Imágenes finales. Nótese la corrección de la mordida abierta anterior, la estrechez maxilar, el apiñamiento ántero-inferior y la clase molar y canina. Figura 16. A) Superposición de Ricketts. B) Comparación de medidas cefalométricas iniciales y finales. Figura 17. Desoclusión canina postratamiento. Como retención se utilizaron retenedores fijos que abarcaban hasta los premolares, tanto superiores como inferiores. Aparte, se confeccionaron placas Hawley para ambas arcadas, con la particularidad de que a la placa superior se le realizó un agujero a nivel de las arrugas palatinas para que la lengua descanse allí y además se le colocaron púas similares a las del aparato que utilizó durante el tratamiento (Fig.18). Luego de instalados los retenedores se le informó a la paciente acerca de la importancia del uso de los retenedores y de las visitas periódicas para mantener los resultados obtenidos (fig.19). 53

10 Martino, Socías Figura 19. Paciente a los 18 meses postratamiento. Figura 18. Placa Hawley utilizada en el maxilar superior con púas y un agujero en las arrugas palatinas. Conclusión El aparato de púas intraorales descrito por Justus en combinación con aparatología ortodóntica fija puede ser efectivo para la corrección de mordidas abiertas en casos de adultos con excesivo crecimiento dentoalveolar posterior. Sin embargo, en los casos presentados en este artículo se necesitarán estudios a largo plazo para determinar el grado de estabilidad de los resultados obtenidos y así comprobar si se produjo una verdadera eliminación del hábito de deglución atípica por medio de una reeducación lingual. Agradecimientos Los casos presentados en este trabajo fueron atendidos en la Clínica del Posgrado en Ortodoncia de la Universidad del Salvador-Asociación Odontológica Argentina (USAL-AOA) en Buenos Aires. Agradecemos a los doctores José C. Elgoyhen y Alfredo Alvarez, bajo cuya supervisión fueron atendidas las pacientes y también a los doctores Guillermo Finger, Brian Murdoch, Fernanda Elgoyhen y Mario Pistoni por el valioso asesoramiento brindado para ambos casos. Referencias 1. Harris EF, Buttler ML. Patterns of incisor root resorption before and after orthodontic correction in cases with anterior open bites. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992;101: Küçükkeleş N, Acar A, Demirkaya AA, Evrenol B, Enacar A. Cephalometric evaluation of open bite treatment with NiTi arch wires and anterior elastics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 116: Cangialosi TJ. Skeletal morphologic features of anterior open bite. Am J Orthod 1984;85: Denison TF, Kokich VG, Shapiro PA. Stability of maxillary surgery in openbite versus non-openbite malocclusions. Angle Orthod 1989;59: Lopez-Gavito G, Wallen TR, Little RM, Joondeph DR. Anterior open-bite malocclusion: a longitudinal 10- year postretention evaluation of orthodontically treated patients. Am J Orthod 1985;87: Lo FM, Shapiro PA. Effect of presurgical incisor extrusion on stability of anterior open bite malocclusion treated with orthognathic surgery. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1998;13: Smithpeter J, Covell D Jr. Relapse of anterior open bites treated with orthodontic appliances with and without orofacial myofunctional therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137: Abdullatif H, Keles A. A new method for correction of anterior open bite. World J Orthod 2001;2: Uribe F, Posada L, Nanda R. Correction of anterior open bite using maxillary third molar anchorage. J Clin Orthod 2009;43: Cabrera Mde C, Cabrera CA, de Freitas KM, Janson G, de Freitas MR. Lateral open bite: treatment and stability. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137: Rogers AP. Open bite cases involving tongue habits. Int J Orthod 1927;13: Parker JH. The interception of the open bite in the early growth period. Angle Orthod 1971;41: Haryett RD, Hansen FC, Davidson PO, Sandilands ML. Chronic thumb-sucking: the psychologic effects and the relative effectiveness of various methods of treatment. Am J Orthod 1967;53: Justus R. Tratamiento de la mordida abierta anterior: un estudio cefalométrico y clinico. Rev Asoc Dent Mex 1976;33: Justus R. Correction of anterior open bite with spurs: long-term stability. World J Orthod 2001;2: Meyer-Marcotty P, Hartmann J, Stellzig-Eisenhauer A. Dentoalveolar open bite treatment with spur appliances. J Orofac Orthop 2007;68: Huang GJ, Justus R, Kennedy DB, Kokich VG. Stability of anterior openbite treated with crib therapy. Angle Orthod 1990; 60: