El sistema estomatognático, considerándolo como una unidad funcional, comprende cráneo, y mandíbula. Sin embargo debemos reparar en articulaciones

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1 ANATOMIA FUNCIONAL. PARAFUNCIONES Componentes esqueléticos El sistema estomatognático, considerándolo como una unidad funcional, comprende cráneo, y mandíbula. Sin embargo debemos reparar en articulaciones temporomandibulares (ATM s), dentición, columna cervical, y no olvidar hueso hioides, esternón, clavícula, así como la articulación de la extremidad superior 1. En el cráneo debemos considerar su base representada por los huesos maxilares, temporales e hioides 2,3. El maxilar superior está formado por los dos huesos maxilares, derecho e izquierdo fusionados en la sutura palatina media. El borde superior de los maxilares constituye el suelo de las fosas nasales y el borde inferior forma el paladar y las crestas alveolares. La porción escamosa del hueso temporal presenta la fosa glenoidea en su parte cóncava, limitada en su parte anterior por la eminencia articular que es convexa. Esta última está formada por un hueso denso preparado para tolerar fuerzas, al contrario que la fosa glenoidea que es delgada y fina. La mandíbula es un hueso impar y medio que cuelga y que conforma el macizo facial inferior. Por medio de una diartrosis se une con la base del cráneo mediante ligamentos (temporomandibular externo e interno, capsular, discal interno y externo, estilomandibular y esfenomandibular) y músculos (masetero, temporal y pterigoideo externo e interno). El cuerpo de la mandíbula se extiende hacia atrás formando el ángulo mandibular y sube constituyendo la rama ascendente. El hueso se extiende hacia arriba y adelante dando lugar a las apófisis coronoides y hacia atrás formando el cóndilo mandibular. La forma y el crecimiento de la mandíbula se debe a la evolución de los dientes y a los músculos que en ella se insertan.

2 El hioides es un hueso impar, ubicado en el cuello, con forma de V donde se diferencia un cuerpo y dos pares de astas laterales. 2. Musculatura Las funciones del aparato estomatognático son la masticación, deglución, habla y respiración. Los músculos de la masticación propiamente dichos están constituidos por cuatro pares de músculos: masetero, temporal y pterigoideo externo e interno. Además, dentro del sistema estomatognático tenemos los músculos digástricos, suprahioideos e infrahioideos, esternocleido mastoideo y los paravertebrales 2. MUSCULO PORCIÓN INSERCIÓN INSERCIÓN Masetero Superficial Profundo Arco cigomático Cara externa del borde inferior de la rama mandibular Temporal Anterior Fosa temporal Apófisis coronoides Media Borde anterior de la Posterior rama ascendente Pterigoideo interno Fosa pterigoidea Superficie interna del ángulo mandibular Pterigoideo externo Superior Ala mayor del Cápsula articular, esfeniodes disco y cuello del

3 cóndilo Inferior Lámina pterigoidea externa Cuello del cóndilo Los músculos suprahioideos y infrahioideos están implicados en la función de deglución. Los suprahioideos son el digástrico, milohioideo, genihioideo y estilohioideo. Los infrahioideos constan del esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo y omohioideo. Existen otros músculos implicados en la función del sistema estomatognático que corresponden al grupo facial protagonizado por el músculo orbicular de la boca y el buccinador. Por último está el grupo cervical, formado por los músculos trapecio, esternocleidomastoideo, vertebrales anteriores, posteriores profundos y laterales 2, 4 3. Dientes Presentan una relación entre si dentro de la arcada dentaria y éstas entre sí constituyendo planos y curvas de compensación 2 : El plano de oclusión es el plano imaginario que resulta de unir las superficies oclusales y los bordes incisales de los dientes de la arcada. Normalmente presenta cierta curvatura debido a las inclinaciones fisiológicas de los dientes, gracias a las cuales permite un mayor contacto dentario durante la función mandibular. Cuando valoramos la arcada desde el plano frontal y unimos las puntas de las cúspides V y L de los dientes posteriores de toda la arcada, obtenemos la Curva de Wilson. Desde una visión lateral al unir las puntas de las cúspides V de los dientes posteriores de una misma hemiarcada se forma una curvatura llamada Curva de Spee. Ambas

4 curvas constituyen las Curvas de compensación y en Prótesis Fija (PF) pueden tener una importancia relativa en función del esquema oclusal que se vaya a conferir a la misma. Cuando se modifica o se pierde la superficie oclusal de un diente, normalmente los dientes antagonistas y distales se desplazan hasta encontrar algún contacto oclusal, perdiéndose la estabilidad de las arcadas dentarias. La posición de los dientes también depende de las fuerzas multidireccionales que hagan los labios y las mejillas desde vestibular y la lengua desde lingual. Cuando estas fuerzas están en equilibrio los dientes se encuentran en el llamado espacio, zona o posición neutra. 4. Planos craneales de referencia. Existen planos craneales que denominamos de referencia" por que nos permiten realizar valoraciones de la posición de los dientes, y evaluar el paralelismo, desviación o perpendicularidad de los planos dictados por los dientes, es decir, plano oclusal y curvas de compensación 2. -El Plano de Camper es el más paralelo al plano oclusal del paciente y está definido por la resultante entre el trago derecho e izquierdo y la espina nasal anterior (ENA). -El Plano de Frankfurt está determinado por el trago auricular derecho e izquierdo y el punto infraorbitario. -El Plano bipupilar debe ser lo más paralelo posible al plano oclusal en una visión frontal. 5. Particularidades de la articulación temporomandibular

5 La mandíbula se relaciona con el cráneo por tres puntos: los dientes por un lado y las dos articulaciones por el otro. No debemos olvidar que la mandíbula no dispone de fijaciones óseas con el cráneo, se relaciona con el mismo a través de músculos, ligamentos y otros tejidos blandos. Anatómicamente, es una ginglioartrodia. Tiene la capacidad de realizar movimientos de rotación gracias al compartimento inferior (ginglimoide) y movimientos de traslación gracias al compartimento superior (artrodia). Las diferencias de grosor se deben a la diferenciación del tejido mesenquimal en tejido cartilaginoso, en las zonas donde existe un aumento de la carga. Los lugares sometidos a poca fuerza durante la función articular, como el techo de la cavidad glenoidea, son más delgados, incluido el hueso 5. La capacidad de adaptación del cóndilo y el componente del hueso temporal tiene un límite. Cuando ésta se agota puede aparecer la degeneración de la superficie articular (artrosis) y también pueden hacerse visibles cambios en el tejido duro Disco Es una estructura firme pero flexible que acomoda la discrepancia existente entre el cóndilo y la eminencia 7. Está constituido por tejido conectivo denso que no presenta inervación en su centro, pero sí en su periferia 8. Cuando la articulación témporomandibular tiene una sobrecarga, padece una remodelación de las superficies del hueso temporal y del cóndilo con un aumento de los tejidos blandos a causa de la diferenciación de las células mesenquimales en células cartilaginosas. Este hecho comporta cambios de remodelación en los tejidos duros del cóndilo y del hueso temporal con cambios secundarios en el disco 6 como puede ser hacerse más delgado 6,7. Este cambio secundario puede provocar el desplazamiento de su posición fisiológica 7. El desplazamiento más frecuente es el anteromedial 2,6,9 i/o

6 anterior 10. Si el disco establece una posición más avanzada, el cóndilo pasará a una más posterior. Este hecho comporta un aumento de la carga sobre el tejido retrodiscal. Este tejido está formado por dos fascículos: - El superior es una trama pobremente organizada de fibras elásticas y colágeno, grasa y vasos sanguíneos - El fascículo inferior esta constituido por un conjunto compacto de fibras de colágeno inelásticas que se unen con el cóndilo por debajo de la cobertura articular. Referente a su límite anterior, el disco está relacionado con el músculo pterigoideo lateral o externo. Su origen es doble: - El fascículo superior o esfenoidal se inserta en la zona del ala del esfenoides formando la fosa cigomática. Esta inserción se da por fibras carnosas y tendinosas muy cortas. -El fascículo inferior se origina en la parte externa de la apófisis pterigoides, en la parte más inferior y en la parte externa de la apófisis piramidal. Su inserción también es a través de fibras carnosas y tendinosas 11. Desde su inserción craneal, los dos fascículos se dirigen hacia la articulación temporomandibular, siguiendo el fascículo superior en una dirección horizontal, y el inferior en una dirección oblicua hacia arriba y lateral. Antes de llegar a la articulación los dos fascículos se fusionan para, finalmente, fijarse en el complejo de la articulación temporomandibular. Los dos fascículos se insertan en la fovea pterigoidal del cuello del cóndilo. Únicamente una parte pequeña del fascículo superior se inserta en el disco. Los estudios parecen concluir que la mayoría de fibras del fascículo superior del músculo pterigoideo externo se insertan en la fovea pterigoidea del cuello del cóndilo. Una pequeña parte variable se inserta en el disco.

7 La función del músculo pterigoideo externo se puede dividir según sea el fascículo superior o inferior. La función del fascículo inferior es la de desplazar el cóndilo por encima de su superficie con la mínima fricción. La contracción unilateral mueve el cóndilo adelante y lateral, mientras que la contracción bilateral lo hace sagitalmente a través de la mitad lateral de la eminencia. Como el músculo tiene un trayecto posterior y lateral hasta insertarse en el cóndilo, la contracción bilateral provocará una flexión mandibular y una disminución de la distancia intercondilar 10. La función del fascículo superior es recíproca a la del fascículo inferior. Cuando el cóndilo está situado dentro de la fosa glenoidea, al final del cierre, el fascículo superior actúa, presenta una contracción isotónica cerca de su longitud de reposo, la cual juntamente con la fuerza de los músculos elevadores, da lugar a una resultante que desplaza el cóndilo arriba y adelante contra la eminencia articular. Durante el movimiento anterior del cóndilo, el fascículo superior está inactivo para permitir que el disco se mueva en libertad hacia atrás. Durante el trayecto de cierre, en la primera parte del trayecto el fascículo inferior está activo para permitir la conducción del cóndilo hacia la fosa. En el punto que aparece el primer contacto dentario, el fascículo inferior se vuelve inactivo, mientras que el fascículo superior pasa a ser activo 10. En el estudio de Wilkinson 10 se observa una elongación de la zona bilaminar y del ligamento discal lateral en las tres articulaciones inspeccionadas, con desplazamiento anterior del disco. Podría ser que el pterigoideo externo provoque el adelantamiento del disco, pero esto por anatomía no se justificaría, ya que este músculo según los estudios se inserta mayoritariamente en el cóndilo Únicamente sería probable si las inserciones en el cóndilo se encontraran seccionadas. La segunda posibilidad es que el

8 desplazamiento sea causado por la compresión y deformación permanente de los ligamentos discales y la zona bilaminar. La zona bilaminar se protege de la compresión cuando la mandíbula está en máxima apertura por el hecho de que el disco puede rotar hacia atrás sobre el cóndilo mientras éste se desplaza. Pero cuando el fascículo superior del músculo pterigoideo externo no se relaja en el movimiento de apertura, el disco queda bloqueado y no puede rotar para proteger la zona bilaminar de la compresión y por tanto, ésta soporta la carga durante la apertura. Estudios realizados en humanos y en animales establecen un gran número de factores que influencian la presión intraarticular, entre estos factores, esta el ángulo articular y su carga, la acción muscular, el volumen y la calidad del líquido sinovial, la edad, la salud y la bioquímica articular 14.Un aumento continuado de la presión intraarticular provoca la aparición de alteraciones de la cápsula y los ligamentos. Autores como Bell 4 mencionan la importancia de la presión intraarticular en una correcta biodinàmica de la articulación temporomandibular. Estudios como el de Nitzan 14 o Golgberg 15, muestran la presencia de una presión negativa en articulaciones sanas. Éste hecho nos hace pensar que intraarticularmente existe un colapso de las estructuras. La rotación del disco sobre el cóndilo en el movimiento de abertura estaría ayudada por el desplazamiento anterior del cóndilo que a su vez deja una presión relativa negativa por detrás de él y por tanto el disco de mueve para mantener la presión constante. Otra consideración a tener en cuenta si aceptamos la presión intraarticular negativa. 6. Relaciones estáticas y dinámicas de la mandíbula y el maxilar

9 Se refieren a la posición relativa de las arcadas dentarias entre si, y permiten valorar situaciones de adelantamiento o protrusión, de retrusión, así como de laterotrusión. Nos interesa establecerlas como punto de partida ya sea del análisis de la oclusión, ya sea de la construcción de las superficies oclusales que deben relacionarse con las de los dientes opuestos. 6.1 Relaciones estáticas Debemos tener muy en cuenta las siguientes definiciones respecto a la relación máxilo-mandibular: -La Relación céntrica (RC) se define, según el Glosario de Términos Prostodónticos, como la relación maxilo-mandibular donde los cóndilos articulan con la porción avascular más fina de su disco respectivo, en una posición anterosuperior, apoyados sobre las vertientes de las eminencias articulares. Esta posición está definida por la posición condilar, sin que intervengan los contactos dentarios 16,17. -La Posición de Máxima Intercuspidación (MI) es aquella en la que se produce una completa intercuspidación de los dientes opuestos, independientemente de la posición condilar. De manera que está determinada tanto por los contactos dentarios como por los mecanismos de propiocepción del ligamento periodontal 16,17. Es posible que esta posición esté en disarmonía con las articulaciones y los músculos. La MI se va modificando a lo largo de la vida debido a la erupción dentaria, la atrición y las migraciones fisiológicas mesiales de los dientes La dimensión vertical (DV) es la distancia que existe entre dos puntos anatómicos o marcados en el maxilar superior o mandíbula. Se presenta la dimensión vertical de MI o

10 oclusión y la de reposo cuando la mandíbula esta en su posición fisiológica de reposo. Así mismo, la posición fisiológica de reposo se define en el Glosario de Términos Prostodónticos 17 como la posición que asume la mandíbula cuando la cabeza está erguida, los músculos involucrados, particularmente los grupos elevadores y depresores, están en equilibrio tónico de contracción y los cóndilos están en una posición neutra y sin constricción. Si queremos establecer una relación dental fisiológica en rehabilitación oral con buena predictibilidad nos basaremos en las contactos de Clase de Angle I, II y III. Los contactos de los dientes anteriores en intercuspidación son más leves que los de los dientes posteriores, por lo que la finalidad de los dientes anteriores no es mantener la dimensión vertical sino llevar a cabo una guía anterior. Ello nos lleva a definir la Oclusión mutuamente protegida en la que, durante la función, los dientes anteriores protegen a los posteriores que no contactarán, y en céntrica, será al revés, los posteriores protegen a los anteriores y mantendrán la dimension vertical 2. Cuando interrumpimos el contacto intercuspideo mediante la interposición de alguna estructura, el reflejo existente para volver a MI se suprime temporalmente, ayudándonos a buscar la RC 18. La discrepancia que puede haber entre la RC y la MI puede ser un factor contribuyente de algunas patologías oclusales 19. Esto es de gran importancia en el análisis y las rehabilitaciones oclusales Relaciones dinámicas Movimientos bordeantes. Los ligamentos, las superficies articulares y los dientes nos delimitan los movimientos mandibulares bordeantes, pudiendo representarlos en los tres planos del espacio. En el

11 plano sagital obtenemos el denominado Diagrama de Posselt, en el horizontal el arco gótico y en el plano frontal obtenemos un registro en forma de escudo Disoclusiones Los movimientos de lateralidad de la mandíbula constituyen un movimiento asimétrico de rotación combinado con una ligera traslación hacia un lado. El movimiento se produce hacia el lado de trabajo, siendo el lado opuesto el llamado lado de no trabajo o balanceo. El cóndilo que se encuentra en el lado de no trabajo es el que más se desplaza 18. Cuando los cóndilos descienden y se adelantan simultáneamente se produce el movimiento de protrusión. Cuando estos movimientos se inician en MI hablamos de disoclusión 16,19 : -Guia canina: desoclusión de los dientes laterales a expensas únicamente del canino. -Función de grupo: desoclusión de los dientes laterales a expensas del canino y de los dientes posteriores uniformemente. -Oclusión mutuamente protegida: los dientes posteriores protegen a los anteriores ante cualquier contacto en MI y viceversa durante los movimientos excéntricos, siendo este tipo de oclusión la más frecuente en nuestras rehabilitaciones. Durante un movimiento protrusivo se produce un espacio distal entre las superficies oclusales debido al descenso del cóndilo por la eminencia articular. Esta situación se denomina Fenómeno de Christensen y está determinado por el grado de inclinación de la trayectoria condilea Funciones y parafunciones

12 El glosario de prótesis define parafunción como alteración o corrupción de la función. Las funciones del aparato estomatognático, como ya hemos mencionado, son: la masticación, fonación, respiración y deglución. Toda aquella acción que se presente fuera del marco de las funciones descritas, la podemos denominar parafunción. La estabilidad ortostática del cráneo sobre la columna cervical es un factor importante en el diagnóstico de trastornos disfuncionales craneomandibulares tanto en el niño como en el adulto 20. Analizándolo desde otro punto de vista podemos decir que nuestro esqueleto se mantiene en bipedestación por la contracción simétrica y antagónica de cadenas musculares que convergen en el cráneo a través de la mandíbula. Una parafunción a nivel craneo-mandibular afecta al resto del cuerpo y viceversa 1, por lo tanto una parafunción del resto del esqueleto se puede manifestar a nivel craneomandibular. No podemos obviar este concepto cuando escogemos posiciones craneomandibulares para rehabilitaciones totales. Una oclusión patológica se presenta dentro de un cuadro parafuncional pero puede ser o no el origen del mismo. La disfunción craneo-mandibular no presenta relación patognomónica con la oclusión. Una oclusión no fisiológica presenta signos y síntomas de patología, disfunción o inadecuada adaptación de una o más partes del sistema estomatognático frente a la falta de relaciones estructurales o a la presencia de actividad funcional o parafuncional. No necesariamente implica que la relación craneomandibular sea la causa de los síntomas y signos 21. Ante la presencia de una parafunción conviene determinar una correcta posición craneomandibular a nivel articular antes de establecer una relación de máxima intercuspidación. Mencionada posición craneomandibular mantendrá una relación con la posición del resto del esqueleto 20.

13 La parafunción más frecuentes es el bruxismo, que se puede manifestar con signos y síntomas como son: desgaste dentario, ruidos articulares, limitaciones en el movimiento así como fatiga y dolor muscular. Varios estudios muestran la correlación entre el bruxismo y los dolores de cabeza a nivel del músculo temporal 21,22. Hemos de tener en cuenta a nivel protésico la elección de materiales resistentes a fuerzas tangenciales en caso de bruxismo excéntrico. Un material que cumple estas demandas es el oro. También podemos tomar la decisión de utilizar materiales que permitan ser reparados con facilidad, como los composites pero siendo conscientes que su desgaste es relativamente rápido. Por último cuando estamos delante de un paciente apretador del cual desconocemos su origen adoptaremos una actitud preventiva introduciendo una férula estabilizadora nocturna.

14 REFERENCIAS 1. Kaplan A., Assael L. Temporomandibular disorders: diagnosis and treatement. Philadelphia: Sauders Company, Okeson JP. Oclusión y afecciones temporomandibulares. Madrid: Mosby, Orts Llorca F. Anatomía Humana. Fascículo tercero. Barcelona: Ed. Cientifico Médica, Bell WE. Temporomandibular disorders. 3ª edic. Chicago: Ed. Year book Medical Publishers, Hansson T., Nordström B. Thickness of the soft tissue layers and the articular disk in TMJ with deviations in form. Acta Odont Scand 1977; 35: Scapino RP. Histopathology associated with malposition of the human témporomandibular joint disk. Oral Sur Oral Med Oral Path 1983; 55: Hansson T. Disfunción craneomandibular. Barcelona: Walters Kluwer, Agerberg G. et al. Vascularization of the temporomandibular disk. Odont. Tidsk 1968; 77: Solberg WK., hansson TC, nordström. The TMDJ in joung adult at autopsy: a morphologic classification and evaluation. J Oral Rehab 1985; 12: Wilkinson TM. Relationship between the disk and the lateral pterigoid muscle in the human témporomandibular joint. J Prosth Dent 1988; 60: Testut L, Catarjet AL. Anatomía humana. Vol. 1. Barcelona: Ed. Salvat Kiely M, Dusek TU. Quantification of the superior lateral Pterigoid inserting on TMJ components. J Dent Res 1991;70: Carpentier P and cols. Insertions of the lateral pterigoid muscle. J Oral Maxillofac Surgery 1988; 46:

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