Mercy Care Advantage (HMO SNP)

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1 Mercy Care Advantage (HMO SNP) Resumen de Beneficios de 2016 Mercy Care Advantage (HMO SNP) es un Plan de Cuidado Coordinado bajo contrato con Medicare y un contrato con el Programa Medicaid de Arizona. La inscripción a Mercy Care Advantage depende de la renovación del contrato. Visite AZ

2 2016 Resumen de Beneficios Mercy Care Advantage (HMO SNP) Enero 1º de 2016 Diciembre 31 de 2016 Condados Maricopa, Pima y Santa Cruz H , 004, 005 Mercy Care Advantage (HMO SNP) es un Plan de Cuidado Coordinado bajo contrato con Medicare y un contrato con el Programa Medicaid de Arizona. La inscripción a Mercy Care Advantage depende de la renovación del contrato. H5580_16_016 CMS Aceptado

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4 Sección I Introducción al Resumen de Beneficios Resumen de Beneficios 1º de enero de de diciembre de 2016 Este folleto le provee un resumen de lo que nosotros cubrimos y de lo que usted paga. No lista todos los servicios que nosotros cubrimos ni lista todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pídanos la Evidencia de Cobertura. Usted tiene opciones con lo que respecta a cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través del plan Original de Medicare (Medicare con servicio a cambio de una cuota). El plan Original de Medicare es operado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose a un plan de salud de Medicare (como Mercy Care Advantage (HMO SNP)) Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto con el Resumen de Beneficios le provee a usted un resumen de lo que Mercy Care Advantage (HMO SNP) cubre y lo que usted paga. Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídales a los otros planes los folletos con su Resumen de Beneficios. O use la herramienta en línea para encontrar un plan llamada Medicare Plan Finder en Si usted desea saber más sobre la cobertura y los costos del plan Original de Medicare, encuéntrelos en su manual actual Medicare & You (Medicare y Usted). Véalo en línea en ó pida una copia llamando al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones en este folleto Cosas a Saber Sobre Mercy Care Advantage (HMO SNP) Prima Mensual, Deducible, y Límites a lo que Usted Paga por los Servicios Cubiertos Beneficios Médicos y de Hospital Cubiertos Beneficios de Medicamentos de Prescripción Este documento está disponible en otros formatos como Braille y letra grande This document may be available in a non English language. For additional information, call us at or , (TTY 711). Este documento puede estar disponible en otros idiomas además de inglés. Para más información, llámenos al ó al , (TTY al 711). Cosas a Saber Sobre Mercy Care Advantage (HMO SNP) Horas de Operación Usted nos puede llamar las 24 horas del día (Tiempo de la Montaña), 7 días de la semana Números Telefónicos y Sitio Web de Mercy Care Advantage (HMO SNP) Si usted es miembro de este plan, llame gratuitamente al ó al (TTY al 711) Si usted no es miembro de este plan, llame gratuitamente al ó al (TTY al 711) Nuestro sitio web: Quién puede inscribirse? Para inscribirse a Mercy Care Advantage (HMO SNP), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito/a en la Parte B de Medicare y en el Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona (AHCCCS por sus siglas en inglés), y vivir en nuestra área de servicio. 1

5 Sección I Introducción al Resumen de Beneficios Nuestra área de servicio incluye a los siguientes condados en Arizona: Maricopa, Pima y Santa Cruz. Qué doctores, hospitales, y farmacias puedo usar? Mercy Care Advantage (HMO SNP) tiene una red de doctores, hospitales, farmacias, y otros proveedores. Si usted usa a proveedores que no sean de nuestra red, el plan puede no pagar por dichos servicios. Generalmente usted debe usar a las farmacias dentro de la red para surtir sus prescripciones de los medicamentos cubiertos por la Parte D. Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? La cantidad que usted pague por sus medicamentos depende del medicamento que usted esté tomando y en qué etapa de beneficios esté usted alcanzado. Más adelante en este documento hablaremos sobre las etapas de beneficios que ocurrirán después de que usted llegue a su deducible: Cobertura Inicial, Cobertura de Brecha, y Cobertura Catastrófica. Usted puede ver nuestro directorio de proveedores y de farmacias del plan en nuestro sitio web (www. MercyCareAdvantage.com/members/mca/information). O nos puede llamar y nosotros le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Como todo plan de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre el plan Original de Medicare y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por el plan Original de Medicare. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto por el plan Original de Medicare Nosotros cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor Usted puede ver el formulario completo del plan (lista de los medicamentos de prescripción de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web MercyCareAdvantage.com/members/mca/information. O llámenos y nosotros le enviaremos una copia del formulario. 2

6 Sección II Resumen de Beneficios 1º de enero de de diciembre de 2016 Cuánto cuesta la prima mensual? De cuánto es el deducible? Hay cualquier límite con respecto a cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE, Y LÍMITES A LO QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS $0 al mes. Además, usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Este plan tiene deducibles para algunos de los servicios médicos y de hospital $0 ó $147 al año para los servicios dentro de la red, dependiendo de su nivel de elegibilidad a Medicaid. Esta cantidad pude cambiar para $0 a $74 al año por medicamentos de prescripción de la Parte D. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege a usted al tener límites anuales en sus costos de desembolsos para el cuidado médico y de hospital. En este plan, es posible que usted no pague cantidad alguna por los servicios cubiertos por Medicare, dependiendo de su nivel de elegibilidad al Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona (AHCCCS por sus siglas en inglés) Hay un límite con respecto a cuánto pagará el plan? Su/s límite/s anual/es en este plan: $6,700 por los servicios que usted reciba de proveedores dentro de la red Si llega al límite de costos de desembolso, usted continuará obteniendo los servicios cubiertos de hospital y de médicos y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año Refiérase al manual Medicare & You (Medicare y Usted) para ver los servicios cubiertos por Medicare. Para los servicios cubiertos por el Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona, refiérase a la sección de Cobertura de Medicaid en este documento Por favor note que usted deberá continuar pagando sus primas mensuales y su costo compartido por sus medicamentos de prescripción de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Llámenos para informarse sobre los servicios que aplican. SERVICIOS MÉDICOS Y DE HOSPITAL CUBIERTOS Notas: Los servicios que muestren un 1 pueden requerir autorización previa Los servicios con un 2 pueden requerir una referencia de su doctor Acupuntura Ambulancia ATENCIÓN Y SERVICIOS COMO PACIENTE EXTERNO No están cubiertos. 0% ó 20% del costo. 3

7 Sección II Resumen de Beneficios 1º de enero de de diciembre de 2016 Atención Quiropráctica 1 ATENCIÓN Y SERVICIOS COMO PACIENTE EXTERNO Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 ó más huesos de su columna vertebral se salen de su posición): 0% ó 20% del costo. Visita quiropráctica de rutina (hasta 12 cada año): Usted no paga cantidad alguna. Servicios Dentales Los servicios pueden requerir autorización previa. Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios en conexión con el cuidado, tratamiento, empastes, remoción, o reemplazo de dientes): $0 de copago. Servicios dentales preventivos: Limpieza (hasta 1 cada seis meses): $0 de copago Rayos X dentales (hasta 1 cada año): $0 de copago Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada seis meses): $0 de copago Examen oral (hasta 1 cada seis meses): $0 de copago Servicios y Suministros para la Diabetes Pruebas de Diagnóstico, Servicios de Laboratorio y Radiología, y Rayos X (Los costos para estos servicios pueden variar basándose en el lugar del servicio) 1,2 Beneficios integrales adicionales: Límite de cobertura del plan de $2,000 (cada año) para servicios como extracciones, coronas, empastes, y extirpaciones de raíz o se requiere referencia ni autorización previa Rayos x Panorex de la boca completa cada 3 años Suministros de monitoreo de la diabetes: 0% ó 20% del costo. Capacitación para el autocontrol de la diabetes: 0% ó 20% del costo. Zapatos o plantillas terapéuticos: 0% ó 20% del costo. Servicios de radiología de diagnóstico (como imágenes por resonancia magnética MRIs, escaneos por tomografía computarizada CT scans ): 0% ó 20% del costo. Pruebas y procedimientos de diagnóstico: 0% ó 20% del costo. Servicios de laboratorio: 0% ó 20% del costo. Rayos x como paciente externo: 0% ó 20% del costo. Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer): 0% ó 20% del costo. Los servicios pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor. Los siguientes servicios de radiología y laboratorio requieren autorización previa: Tomografía por Emisión de Positrones PET Scans, Imágenes por Resonancia Magnética MRI, Angiografía por Resonancia Magnética MRA, Ultrasonidos 3-D, Imágenes 3-D, y Pruebas Genéticas. 4

8 Sección II Resumen de Beneficios 1º de enero de de diciembre de 2016 Visitas al Consultorio del Doctor 1,2 ATENCIÓN Y SERVICIOS COMO PACIENTE EXTERNO Visita al médico de cuidado primario: 0% ó 20% del costo. Visita al especialista: 0% ó 20% del costo. Equipo Médico Duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Los servicios de un médico especialista pueden requerir la autorización previa o una referencia de su doctor. 0% ó 20% del costo. Los servicios pueden requerir autorización previa. Atención de Emergencia 0% ó 20% del costo (hasta $75). Si se le admite a un hospital dentro de 3 días, usted no tiene qué pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Vea otros costos en la sección de Cuidado de Hospital como Paciente Interno en este folleto. Cuidado de los Pies (servicios de podiatría) 1,2 Servicios Auditivos Atención de la Salud en el Hogar 1 La cobertura está limitada a la atención de emergencia recibida dentro de los Estados Unidos y sus territorios. Exámenes y tratamiento de los pies si usted tiene daño a los nervios relacionado con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: 0% ó 20% del costo. Cuidado de rutina de los pies (hasta 1 visita cada tres meses): Usted no paga cantidad alguna. Los servicios pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor. Examen para diagnosticar y tratar problemas auditivos y del equilibrio: 0% ó 20% del costo. Examen de rutina del oído (hasta 1 cada año): $0 de copago. Evaluación/ajuste del aparato auditivo: $0 de copago. Aparato auditivo: Usted no paga cantidad alguna: $0 de copago. Nuestro plan paga hasta $1,200 cada tres años por aparatos auditivos. Usted no paga cantidad alguna. Los servicios pueden requerir autorización previa. 5

9 Sección II Resumen de Beneficios 1º de enero de de diciembre de 2016 Cuidado de la Salud Mental 1,2 ATENCIÓN Y SERVICIOS COMO PACIENTE EXTERNO Visita como paciente interno. Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud mental como paciente interno en un hospital psiquiátrico. El límite del cuidado en el hospital psiquiátrico no es aplicable a los servicios mentales como paciente interno provistos en un hospital general. Los copagos para los beneficios de hospital e instalación de enfermería especializada (SNF por sus siglas en inglés) están basados en los periodos de beneficios. Un periodo de beneficios empieza el día en que se le admita a usted a un hospital como paciente interno y termina cuando usted no haya recibido cualquier atención como paciente interno (o atención especializada en una instalación de enfermería especializada SNF) durante 60 días seguidos. Si usted ingresa a un hospital o a una instalación SNF después de que termine un periodo de beneficios, empezará un nuevo periodo de beneficios. Usted debe pagar el deducible como paciente interno de hospital por cada periodo de beneficios. No hay límite en el número de periodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días para una estancia en el hospital como paciente interno. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Éstos son días extra que nosotros cubrimos. Si su estancia en el hospital es más larga de 90 días, usted puede usar estos días extra. Pero una vez que usted haya usado estos 60 días extra, su cobertura en el hospital como paciente interno estará limitada a 90 días. En 2015 las cantidades para cada periodo de beneficios fueron de $0 ó: $1,260 de deducible para los días del 1 al 60 $315 de copago por día para los días del 61 al 90 $630 de copago por día para los 60 días de reserva de por vida Estas cantidades pueden cambiar para Visita de terapia en grupo como paciente externo: 0% ó 20% del costo. Visita de terapia individual como paciente externo: 0% ó 20% del costo. Rehabilitación como Paciente Externo 1,2 Los servicios pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor. Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día con hasta 36 sesiones en hasta 36 semanas): 0% ó 20% del costo. Visita de terapia ocupacional: 0% ó 20% del costo. Visita de terapia física y terapia del habla y del lenguaje: 0% ó 20% del costo. Los servicios pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor. Servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos: 0% ó 20% del costo. 6

10 Sección II Resumen de Beneficios 1º de enero de de diciembre de 2016 Abuso de Substancias como Paciente Externo 1,2 Cirugía como Paciente Externo 1,2 Artículos Sin Prescripción Dispositivos de Prótesis (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Diálisis Renal Transporte 1 Servicios Urgentemente Necesarios Servicios de la Vista ATENCIÓN Y SERVICIOS COMO PACIENTE EXTERNO Visita de terapia en grupo: 0% ó 20% del costo. Visita de terapia individual: 0% ó 20% del costo. Los servicios pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor. Centro de cirugía ambulatoria: 0% ó 20% del costo. Hospital como paciente externo: 0% ó 20% del costo. Los servicios pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor. Por favor visite nuestro sitio web para ver nuestra lista de artículos sin prescripción cubiertos. Máximo de $25 cada mes en artículos sin prescripción cubiertos Dispositivos de prótesis: 0% ó 20% del costo. Suministros médicos relacionados: 0% ó 20% del costo. Los servicios pueden requerir autorización previa. 0% ó 20% del costo. Educación Cubierta Sobre la Enfermedad de los Riñones: 0% ó 20% del costo. No está cubierto. 0% ó 20% del costo (hasta $65). Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de los ojos (incluyendo examen anual de glaucoma): 0% ó 20% del costo. Examen de rutina de los ojos (hasta 1 cada año): $0 de copago Lentes de contacto $0 de copago Anteojos (armazones y lentes): $0 de copago Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía para cataratas: $0 de copago Nuestro plan paga hasta $200 cada dos años por lentes de contactos y anteojos (armazones y lentes). 7

11 Sección II Resumen de Beneficios 1º de enero de de diciembre de 2016 Cuidado Preventivo CUIDADO PREVENTIVO Usted no paga cantidad alguna. Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo: Revisión de aneurisma aórtica abdominal Asesoría sobre el mal uso del alcohol Medida de la masa ósea Revisión de cáncer del seno (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Revisiones cardiovasculares Revisión de cáncer cervical y vaginal Revisión de cáncer colorrectal (Colonoscopía, prueba de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopía flexible) Revisión de depresión Revisión de diabetes Pruebas de VIH Servicios de terapia de nutrición médica Pruebas de obesidad y asesoría Revisiones de cáncer en la próstata (PSA por sus siglas en inglés) Pruebas de detección de infecciones transmitidas sexualmente y asesoría Asesoría para dejar de usar tabaco (asesoría para personas sin señales de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluyendo contra la influenza/gripa, contra la hepatitis B, contra el neumococo Visita preventiva de Bienvenida a Medicare (una vez) Visita anual de Bienestar Cualquier servicio preventivo aprobado por Medicare durante el año del contrato será cubierto. Servicios de Hospicio Examen anual físico: Usted no paga cantidad alguna. SERVICIOS DE HOSPICIO Usted no paga cantidad alguna por la atención de hospicio de un hospicio certificado por Medicare. Usted puede tener qué pagar parte de los costos de los medicamentos y la atención de desahogo. Hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Por favor comuníquese con nosotros para más detalles. 8

12 Sección II Resumen de Beneficios 1º de enero de de diciembre de 2016 Atención de Hospital como Paciente Interno 1 CUIDADO PARA PACIENTE INTERNO Los copagos por los beneficios de hospital y de instalación de servicios de enfermería especializada (SNF) se basan en los periodos de beneficios. Un periodo de beneficios empieza el día en que se le admita a usted como paciente interno y termina cuando pasen 60 días seguidos en los cuales usted no haya recibido cualquier servicio como paciente interno (o atención especializada en una instalación SNF). Si usted ingresa a un hospital o a una instalación SNF después de que termine un periodo de beneficios, empezará un nuevo periodo de beneficios. Usted debe pagar el deducible para paciente interno de hospital por cada periodo de beneficios. No hay límite en el número de periodos de beneficios que usted pueda tener. Nuestro plan cubre 90 días de estancia como paciente interno en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Éstos son días extra que nosotros cubrimos. Si su estancia en el hospital es más larga de 90 días, usted puede usar estos días extra. Pero una vez que usted haya usado estos 60 días extra, su cobertura en el hospital como paciente interno estará limitada a 90 días. En 2015 las cantidades para cada periodo de beneficios fueron de $0 ó $1,260 de deducible para los días del 1 al 60 $315 de copago por día para los días del 61 al 90 $630 de copago por día para los 60 días de reserva de por vida Estas cantidades pueden cambiar para Cuidado de la Salud Mental como Paciente Interno Instalación de Enfermería Especializada (SNF por sus siglas en inglés) 1 Los servicios pueden requerir autorización previa Para el cuidado de la salud mental como paciente interno, vea la sección Cuidado de la Salud Mental en este folleto Nuestro plan cubre hasta 100 días en una instalación SNF En 2015 las cantidades para cada periodo de beneficio fueron de $0 ó: Usted no paga cantidad alguna del día 1 al día 20 Copago de $ por día para los días del 21 al 100 Estas cantidades pueden cambiar para Los servicios pueden requerir autorización previa. 9

13 Sección II Resumen de Beneficios 1º de enero de de diciembre de 2016 Cuánto pago yo? BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS DE PRESCRIPCIÓN Por los medicamentos de la Parte B como medicamentos de quimioterapia 1 : 0% ó 20% del costo. Otros medicamentos de la Parte B 1 : 0% ó 20% del costo. Cobertura Inicial Los servicios pueden requerir autorización previa. COBERTURA INICIAL Dependiendo de sus ingresos y estatus institucional, usted paga lo siguiente: Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea $0 de copago; ó $1.20 de copago; ó $2.95 de copago Para el resto de los medicamentos, ya sea: $0 de copago; ó $3.60 de copago; ó $7.40 de copago Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias al menudeo de la red y en farmacias de órdenes por correo. Si usted reside en una instalación de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia al menudeo. Usted puede obtener sus medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. Farmacia al Menudeo Usted puede obtener sus medicamentos de las siguientes formas. Suministro para un mes (31 días). Suministro para tres meses (90 días). Farmacia de Atención a Largo Plazo Suministro para un mes (31 días). Pedidos por Correo Suministro para tres meses (90 días). Farmacia Fuera de la Red Suministro para un mes (31 días). Cobertura Catastrófica Algunos medicamentos cubiertos pueden contar con requerimientos o límites adicionales en su cobertura. COBERTURA CATASTRÓFICA Después de que sus costos anuales de desembolso en medicamentos (incluyendo medicamentos adquiridos a través de su farmacia al menudeo y a través de pedidos por correo) lleguen a $4,850, usted no pagará cantidad alguna por todos sus medicamentos. 10

14 Mercy Care Advantage es un plan Medicare Advantage HMO SNP. Ha sido diseñado especialmente para servir a las necesidades del cuidado de la salud de personas que están en Medicare y que también son elegibles a los beneficios de Medicaid. Cuando usted se une a nuestro plan, usted recibe todos sus servicios de hospital, de cuidado de la salud, y de cobertura de medicamentos de prescripción de Medicare a través de nuestro plan. Nosotros ofrecemos educación sobre Sección III - Información Adicional Sobre Mercy Care Advantage (HMO SNP) la salud y programas de bienestar suplementarios. Aquí están algunos ejemplos: Línea telefónica de enfermería fuera de horas laborales Programa para Dejar de Fumar con un Entrenador para Dejar de Hacerlo Prevención y educación de la diabetes con un Educador de la Diabetes 11

15 Sección IV - Beneficios de Medicaid Plan de Beneficios para Necesidades Especiales de Medicare Advantage para Aquellos con Elegibilidad Doble / Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona Beneficios en 2016 A fin de que usted entienda mejor sus opciones para el cuidado de su salud, la siguiente tabla hace notar sus cargos para ciertos servicios bajo el Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona (AHCCCS / Medicaid) como individuo que tiene tanto Medicare como Medicaid. Su responsabilidad del costo compartido de Medicare está basada en su nivel de elegibilidad a Medicaid Beneficiario Calificado de Medicare (QMB por sus siglas en inglés) - $0. Su costo compartido de Medicare será pagado por su Plan de Salud de Medicaid a menos que esté anotado a continuación de otra forma. Beneficiario No Calificado (Non-QMB por sus siglas en inglés) con las Partes A y B de Medicare - Su costo compartido de Medicare será pagado por su Plan de Salud de Medicaid sólo cuando el beneficio también sea cubierto por Medicaid. 12

16 Beneficio Visita al Hospital como Paciente Interno Cuidado de la Salud Mental como Paciente Interno Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona QMB con Elegibilidad Doble Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona Non-QMB con Elegibilidad Doble Mercy Care Advantage (HMO SNP) ATENCIÓN AGUDA Y A LARGO PLAZO DE MEDICAID $0 $0 Los copagos por los beneficios de hospital y de instalación de servicios de enfermería especializada (SNF) se basan en los periodos de beneficios. Un periodo de beneficios empieza el día en que se le admita a usted como paciente interno y termina cuando pasen 60 días seguidos en los cuales usted no haya recibido cualquier servicio como paciente interno (o atención especializada en una instalación SNF). Si usted ingresa a un hospital o a una instalación SNF después de que termine un periodo de beneficios, empezará un nuevo periodo de beneficios. Usted debe pagar el deducible para paciente interno de hospital por cada periodo de beneficios. No hay límite en el número de periodos de beneficios que usted pueda tener. Nuestro plan cubre 90 días de estancia como paciente interno en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Éstos son días extra que nosotros cubrimos. Si su estancia en el hospital es más larga de 90 días, usted puede usar estos días extra. Pero una vez que usted haya usado estos 60 días extra, su cobertura en el hospital como paciente interno estará limitada a 90 días En 2015 las cantidades para cada periodo de beneficios fueron de $0 ó: $1,260 de deducible para los días del 1 al 60 $315 de copago por día para los días del 61 al 90 $630 de copago por día para los 60 días de reserva de por vida Estas cantidades pueden cambiar para Los servicios pueden requerir autorización previa. $0 $0 Para el cuidado de la salud mental como paciente interno, vea la sección de Atención de la Salud Mental de este folleto. 13

17 14 Beneficio Servicios de Instalación de Enfermería Especializada Visitas del Cuidado de la Salud en el Hogar Visita al Médico de Cuidado Primario Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona QMB con Elegibilidad Doble Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona Non-QMB con Elegibilidad Doble Mercy Care Advantage (HMO SNP) $0 $0 Nuestro plan cubre hasta 100 días en una instalación SNF En 2015 las cantidades para cada periodo de beneficio fueron de $0 ó Usted no paga cantidad alguna del día 1 al día 20 Copago de $ por día para los días del 21 al 100 Estas cantidades pueden cambiar para Los servicios pueden requerir autorización previa. $0 $0 Usted no paga cantidad alguna. Los servicios pueden requerir autorización previa. $0 $0 por visitas de 0% ó 20% del costo. bienestar y $0 a $4 por otras visitas dependiendo de la elegibilidad de las personas de 21 años de edad y mayores*. $0 para personas de 20 años de edad y menores. 0% ó 20% del costo. Visita al Especialista $0 $0 por visitas de bienestar y $0 a $4 por otras visitas dependiendo de la elegibilidad de las personas de 21 años de edad y mayores. $0 para personas de 20 años de edad y menores. Visitas a Cuidado Quiropráctico Cubiertas por Medicare $0 $0 para personas de 20 años de edad y menores. No está cubierto para personas de 21 años de edad y mayores. Los servicios de un médico especialista pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor. Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 ó más huesos de su columna vertebral se salen de su posición): 0% ó 20% del costo. Visita quiropráctica de rutina (hasta 12 cada año): Usted no paga cantidad alguna. Los servicios pueden requerir autorización previa.

18 Beneficio Visitas a Servicios de Podiatría Visita a Cuidado para la Salud Mental como Paciente Externo Visita a Cuidado para Abuso de Substancias como Paciente Externo Centro de Cirugía Ambulatoria o Visita a Instalación de Hospital como Paciente Externo Servicios de Ambulancia Visita a la Sala de Emergencias Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona QMB con Elegibilidad Doble Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona Non-QMB con Elegibilidad Doble $0 $0 para personas de 20 años de edad y menores. Si son provistos por un podiatra (u otro proveedor registrado cuando sean incluidos en una visita al consultorio) No está cubierto para personas de 21 años de edad y mayores. Mercy Care Advantage (HMO SNP) Exámenes y tratamiento de los pies si usted tiene daño a los nervios relacionado con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: 0% ó 20% del costo. Cuidado de rutina de los pies (hasta 1 visita cada tres meses): Usted no paga cantidad alguna. Los servicios pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor. $0 $0 Visita de terapia en grupo como paciente externo: 0% ó 20% del costo. Visita de terapia individual como paciente externo: 0% ó 20% del costo. Los servicios de un médico especialista pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor. $0 $0 Visita de terapia en grupo: 0% ó 20% del costo. $0 $0 a $3 dependiendo de la elegibilidad de las personas de 21 años de edad y mayores. $0 para personas de 20 años de edad y menores. $0 $0 0% ó 20% del costo. Visita de terapia individual: 0% ó 20% del costo. Los servicios pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor. Centro de cirugía ambulatoria: 0% ó 20% del costo. Hospital como paciente externo: 0% ó 20% del costo. Los servicios pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor. $0 $0 0% ó 20% del costo (hasta $75). Si se le admite a un hospital dentro de 3 días, usted no tiene qué pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Vea otros costos en la sección de Cuidado de Hospital como Paciente Interno en este folleto. La cobertura está limitada a la atención de emergencia recibida dentro de los Estados Unidos y sus territorios. 15

19 Beneficio Visita a Cuidado Urgentemente Necesario Visita como Paciente Externo a Terapia Ocupacional/Física/del Habla Equipo Médico Duradero Dispositivos de Prótesis Capacitación y Suministros para el Auto-Monitoreo de la Diabetes (Proporcionados como parte de una visita al PCP Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona QMB con Elegibilidad Doble Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona Non-QMB con Elegibilidad Doble $0 $0 a $4 dependiendo de la elegibilidad *para personas de 21 años de edad y mayores. $0 para personas de 20 años de edad y menores. $0 $0 a $3 dependiendo de la elegibilidad *para personas de 21 años de edad y mayores. $0 para personas de 20 años de edad y menores. Mercy Care Advantage (HMO SNP) 0% ó 20% del costo (hasta $65). Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día con hasta 36 sesiones en hasta 36 semanas): 0% ó 20% del costo. Visita de terapia ocupacional: 0% ó 20% del costo. Visita de terapia física y terapia del habla y del lenguaje: 0% ó 20% del costo. Los servicios pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor. Servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos: 0% ó 20% del costo. $0 $0 0% ó 20% del costo. Los servicios pueden requerir autorización previa. $0 $0. La extremidad inferior Dispositivos de prótesis: 0% ó 20% del costo. con microprocesador Suministros médicos relacionados: 0% ó 20% controlando la del costo. extremidad o coyuntura Los servicios pueden requerir autorización no está cubierta para previa. personas de 21 años de edad y mayores. $0 $0 Suministros de monitoreo de la diabetes: 0% ó 20% del costo. Capacitación para el autocontrol de la diabetes: 0% ó 20% del costo. Zapatos o plantillas terapéuticos: 0% ó 20% del costo. 16

20 Beneficio Servicios de Diagnóstico Pruebas, Rayos X y Laboratorio Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona QMB con Elegibilidad Doble Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona Non-QMB con Elegibilidad Doble Mercy Care Advantage (HMO SNP) $0 $0 Servicios de radiología de diagnóstico (como imágenes por resonancia magnética MRIs, escaneos por tomografía computarizada CT scans ): 0% ó 20% del costo. Pruebas y procedimientos de diagnóstico: 0% ó 20% del costo, dependiendo del servicio. Servicios de laboratorio: 0% ó 20% del costo, dependiendo del servicio Rayos X como paciente externo: 0% ó 20% del costo. Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer): 0% ó 20% del costo. Los servicios pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor. Los siguientes servicios de radiología y laboratorio requieren autorización previa: Tomografía por Emisión de Positrones PET Scans, Imágenes por Resonancia Magnética MRI, Angiografía por Resonancia Magnética MRA, Ultrasonidos 3-D, Imágenes 3-D, y Pruebas Genéticas. Revisión Colorrectal $0 $0 Usted no paga cantidad alguna. Vacunas Contra la $0 $0 Usted no paga cantidad alguna. Influenza/Gripa y Neumonía Prueba de Mamografía $0 $0 Usted no paga cantidad alguna. Papanicolaou y $0 $0 Usted no paga cantidad alguna. Examen Pélvico Revisión de Cáncer en la Próstata $0 $0 Usted no paga cantidad alguna. Diálisis Renal o Terapia Nutricional para la Enfermedad Renal en Su Última Etapa $0 $0 0% ó 20% del costo. Educación Cubierta Sobre la Enfermedad de los Riñones: 0% ó 20% del costo. 17

21 Beneficio Medicamentos de Prescripción Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona QMB con Elegibilidad Doble Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona Non-QMB con Elegibilidad Doble $0 $0 to $2.30 dependiendo de la elegibilidad *para personas de 21 años de edad y mayores. $0 para personas de 20 años de edad y menores. Mercy Care Advantage (HMO SNP) Para los medicamentos de la Parte B como medicamentos de quimioterapia: 0% ó 20% del costo. Otros medicamentos de la Parte B: 0% ó 20% del costo. Los servicios pueden requerir autorización previa. Dependiendo de sus ingresos y estatus institucional, usted paga lo siguiente: Por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $0 de copago; ó $1.20 de copago; ó $2.95 de copago Para el resto de los medicamentos, ya sea: $0 de copago; ó $3.60 de copago; ó $7.40 de copago Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias al menudeo de la red y en farmacias de pedidos por correo. Si usted reside en una instalación de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia al menudeo. Usted puede obtener sus medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. Farmacia al Menudeo Usted puede obtener sus medicamentos de las siguientes formas: Suministro para un mes (31 días). Suministro para tres meses (90 días). Farmacia de Cuidado a Largo Plazo Suministro para un mes (31 días). Pedido por Correo Suministro para tres meses (90 días). Farmacia Fuera de la Red Suministro para un mes (31 días). Algunos medicamentos cubiertos pueden contar con requerimientos o límites adicionales en su cobertura 18

22 Beneficio Exámenes del Oído, Pruebas de Rutina del Oído, Evaluaciones de Ajuste para un Aparato Auditivo y Aparato Auditivo Examen Anual de Rutina de los Ojos, Anteojos, Lentes de Contacto, Lentes y Armazones Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona QMB con Elegibilidad Doble No están cubiertos para personas de 21 años de edad y mayores. $0 para personas de 20 años de edad y menores. No están cubiertos para personas mayores de 21 años de edad a menos de que sea siguiendo a una cirugía de cataratas. $0 para personas de 20 años de edad y menores. Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona Non-QMB con Elegibilidad Doble $0 para personas de 20 años de edad y menores. No están cubiertos para personas de 21 años de edad y mayores. $0 para personas de 20 años de edad y menores. No están cubiertos para personas de 21 años de edad y mayores. Mercy Care Advantage (HMO SNP) Examen para diagnosticar y tratar problemas auditivos y del equilibrio: 0% ó 20% del costo Examen de rutina del oído (hasta 1 cada año): $0 de copago Evaluación/ajuste de aparato auditivo: $0 de copago Aparato auditivo: $0 de copago Nuestro plan paga hasta $1,200 cada tres años por aparatos auditivos Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de los ojos (incluyendo examen anual de glaucoma): 0% ó 20% del costo. Examen de rutina de los ojos (hasta 1 cada año): $0 de copago. Lentes de contacto: $0 de copago. Anteojos (armazones y lentes): $0 de copago. Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía para cataratas: $0 de copago. Nuestro plan paga hasta $200 cada dos años por lentes de contactos y anteojos (armazones y lentes). Transporte $0 $0 No está cubierto. SÓLO ATENCIÓN A LARGO PLAZO Instalación de Reposo La Contribución del/la Miembro es determinada por la Agencia de Medicaid. La Contribución del/la Miembro es determinada por la Agencia de Medicaid. Nuestro plan cubre hasta 100 días en una instalación SNF. En 2015 las cantidades para cada periodo de beneficio fueron de $0 ó: Usted no paga cantidad alguna del día 1 al día 20 Copago de $ por día para los días del 21 al 100 Estas cantidades pueden cambiar para Los servicios pueden requerir autorización previa. 19

23 Desahogo Beneficio Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona QMB con Elegibilidad Doble $0. Sujeto a un límite de 600 horas por un periodo de 1 año comenzando el 1º de octubre de cada año La Contribución del/la Miembro es determinada por la Agencia de Medicaid Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona Non-QMB con Elegibilidad Doble $0. Sujeto a un límite de 600 horas por un periodo de 1 año comenzando el 1º de octubre de cada año. La Contribución del/la Miembro es determinada por la Agencia de Medicaid Mercy Care Advantage (HMO SNP) No está cubierto. No están cubiertos. * Refiérase al sitio web de AHCCCS para información adicional relacionada con los copagos y los beneficios. La terapia no se cubre después de los 21 años de edad: hay límites en la terapia del habla después de los 21 años de edad. 20

24 Multi language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 Chinese Cantonese: 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d assurance médicaments. Pour accéder au service d interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по pусски. Данная услуга бесплатная. H5580_15_007 CMS Accepted 21

25 Arabic: ةيودألا لودج وأ ةحصلاب قلعتت ةلئسأ يأ نع ةباجإلل ةيناجملا يروفلا مجرتملا تامدخ مدقن اننإ موقيس ىلع انب لاصتالا ىوس كيلع سيل يروف مجرتم ىلع لوصحلل.انيدل.ةيناجم ةمدخ هذه.كتدعاسمب ةيبرعلا ثدحتي ام صخش Hindi: हम र स व स थ य य दव क य जन क ब र म आपक क स भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उपलब ध ह. एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम पर फ न कर. क ई व यक त ज ह न द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするため に 無 料 の 通 訳 サービス がありますございます 通 訳 をご 用 命 になるには にお 電 話 ください 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたします これは 無 料 のサー ビスです 22 H5580_15_007 CMS Accepted

26 Notes: 23

27 Notes: 24

28 Mercy Care Advantage (HMO SNP) Servicios al Miembro Llame ó Las llamadas a estos números son gratis. 24 horas al día, 7 días de la semana. Servicios al Miembro también tiene servicios gratuitos de interpretación de idiomas disponibles para personas que no hablan inglés. TTY 711 Las llamadas a este número son gratis. 24 horas al día, 7 días de la semana. Ventas Llame ó Las llamadas a estos números son gratis. 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Ventas de Mercy Care Advantage (HMO SNP) también tiene servicios gratuitos de interpretación de idiomas disponibles para personas que no hablan inglés. TTY 711 Las llamadas a este número son gratis. 24 horas al día, 7 días de la semana. Escriba Sitio Web Mercy Care Advantage (HMO SNP) 4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ