Resumen de Beneficios de Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Blue Medicare Advantage Plus (HMO) Blue Medicare Advantage Premier (HMO)

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1 Resumen de Beneficios de 2014 Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Blue Medicare Advantage Plus (HMO) Blue Medicare Advantage Premier (HMO)

2 Introducción al Reporte del Resumen de Beneficios para fblue Cross Blue Shield of Arizona Advantage Enero 1º de 2014 a Diciembre 31 de 2014 CONDADO MARICOPA Y PARTE DEL CONDADO PINAL Gracias por su interés en Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage (BCBSAZ Advantage). Nuestro plan es ofrecido por MediSun, Inc. también llamada Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage, una organización de mantenimiento de la salud Medicare Advantage Health Maintenance Organization (HMO), bajo contrato con el gobierno federal. Este Resumen de Beneficios le informará sobre algunas características de nuestro plan. Este documento no lista todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, por favor llame a BCBSAZ Advantage y pida la Evidencia de Cobertura. USTED CUENTA CON OPCIONES PARA EL CUIDADO DE SU SALUD Como beneficiario/a de Medicare, usted puede escoger entre varias opciones de Una opción es el plan Original de Medicare (cuota por servicio). Otra opción es un plan de salud de Medicare, como Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage. Usted también puede tener otras opciones. Usted elige. Sin importar su decisión, usted continúa en el Programa Usted puede inscribirse o dejar un plan sólo en ciertas épocas. Para más información, por favor llame a BCBSAZ Advantage al número telefónico listado al final de esta introducción ó al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Usted puede llamar a este número 24 horas al día, 7 días de la semana. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Usted puede comparar a BCBSAZ Advantage y al Plan Original de Medicare usando este Resumen de Beneficios. Las tablas en este folleto enumeran algunos beneficios importantes para la salud. Para cada beneficio, usted podrá ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el Plan Original de Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el Plan Original de Además ofrecemos más beneficios, los cuales pueden cambiar de un año al siguiente. DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE BCBSAZ Advantage (HMO)? Hay más de un plan listado en este Resumen de Beneficios. El área de servicio para este plan incluye: los condados Maricopa y Pima, Arizona. Sólo se incluyen los siguientes códigos postales en el Condado Pinal 85117, 85118, 85119, 85120, 85140, 85142, 85143, 85178, 85217, 85218, 85219, 85220, y Usted debe vivir en una de esas áreas para inscribirse al plan. * denota un condado parcial QUIÉN ES ELEGIBLE PARA INSCRIBIRSE a BCBSAZ Advantage? Usted puede inscribirse a BCBSAZ Advantage si tiene derecho a la Parte A de Medicare, está inscrito/a en la Parte B de Medicare y vive dentro del área de servicio. Sin embargo, los individuos con la enfermedad renal en la última etapa, generalmente no son elegibles para inscribirse a BCBSAZ a menos que hayan sido miembros de nuestra organización desde que comenzaron su tratamiento de diálisis. PUEDO ESCOGER A MIS DOCTORES? BCBSAZ Advantage ha formado una red de doctores, especialistas y hospitales. Usted sólo puede consultar a los doctores que sean parte de nuestra red. Los proveedores de servicios de salud incluidos en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Usted puede pedir un directorio actualizado de proveedores. Para una lista actualizada, visítenos en Nuestro número de servicio al cliente está anotado al final de esta introducción. QUÉ PASA SI VISITO A UN DOCTOR QUE NO ES PARTE DE SU RED? Si escoge ir a un doctor fuera de nuestra red, usted deberá pagar por esos servicios. Ni el plan ni el Plan Original de Medicare pagarán por estos servicios, excepto por situaciones limitadas (por ejemplo, atención de emergencia). H0302_400_14sp Aceptado por CMS

3 DÓNDE PUEDO OBTENER MIS MEDICAMENTOS CON PRESCRIPCIÓN SI ME INSCRIBO A ESTE PLAN? BCBSAZ Advantage ha formado una red de farmacias. Usted debe usar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Nosotros podemos no pagar por sus prescripciones si usted usa a una farmacia que no sea parte de la red, excepto en ciertos casos. Las farmacias en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Usted puede pedir un directorio de farmacias o visitarnos en Nuestro número de servicio al cliente está anotado al final de esta introducción. QUÉ PASA SI MI DOCTOR PRESCRIBE UN SUMINISTRO PARA MENOS DE UN MES? En consulta con su doctor o farmacéutico, es posible que usted reciba un suministro para menos de un mes de ciertos medicamentos. Además, si usted vive en una instalación de cuidado a largo plazo, recibirá un suministro para menos de un mes de medicamentos de ciertas marcas [y genéricos]. Surtir menos medicamentos a la vez puede ayudar a reducir los costos y el desperdicio para el programa de la Parte D de Medicare, cuando esto sea médicamente apropiado. La cantidad que usted pague en estas circunstancias dependerá de su responsabilidad de pagar ya sea coseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o copago (una cantidad fija de dinero por el medicamento). Si usted es responsable por un coseguro para el medicamento, usted continuará pagando el porcentaje aplicable del costo del medicamento. Si usted es responsable por un copago para el medicamento, se aplicará una tasa diaria de costo compartido. Si su doctor decide continuar con el medicamento después del periodo de prueba, usted no deberá pagar más por el suministro para un mes que lo que hubiese pagado de otra forma. Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre el costo compartido cuando se surta un suministro para menos de un mes. MI PLAN CUBRE MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O D DE MEDICARE? BCBSAZ Advantage cubre tanto los medicamentos de prescripción de la Parte B de Medicare como de la Parte D de QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS DE PRESCRIPCIÓN? BCBSAZ Advantage usa un formulario. Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades del paciente. Periódicamente nosotros podemos agregar, eliminar, o hacer cambios a las limitaciones en la cobertura de ciertos medicamentos, o cambiar la cantidad que usted paga por un medicamento. Si nosotros hacemos cualquier cambio al formulario que limite la capacidad de nuestros miembros de surtir sus prescripciones, nosotros les notificaremos a los miembros afectados antes de que se haga el cambio. Nosotros le enviaremos un formulario, y usted puede ver nuestro formulario completo en nuestro sitio web Si actualmente usted está tomando un medicamento que no esté en nuestro formulario o que esté sujeto a requerimientos o límites adicionales, es posible que usted pueda obtener un suministro temporal del medicamento. Nos puede contactar para pedir una excepción, o con la ayuda de su médico puede cambiar a un medicamento alterno listado en nuestro formulario. Llámenos para determinar si puede obtener un suministro temporal del medicamento, o para más detalles sobre nuestra norma de transición de medicamentos. CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA EXTRA CON LOS COSTOS DEL PLAN DE MEDICAMENTOS DE PRESCRIPCIÓN O CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Es posible que usted pueda recibir ayuda adicional para pagar sus primas y costos de medicamentos de prescripción, así como para recibir ayuda con otros costos de Para determinar si usted califica para recibir ayuda extra, llame al: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , 24 horas al día, 7 días de la semana, y visitar Programas para Personas con Ingresos y Recursos Limitados en la publicación Medicare y Usted. Administración del Seguro Social al de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ; Llame a la oficina Medicaid de su estado. CUÁLES SON MIS PROTECCIONES EN ESTE PLAN? Todos los Planes Medicare Advantage acuerdan permanecer en el programa durante un año calendario completo a la vez. Los beneficios y el costo compartido del plan pueden cambiar de un año calendario al siguiente. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando con Medicare Advantage. Un plan puede continuar en toda su área de servicio (área geográfica en la cual el plan acepta miembros) o elegir continuar sólo en ciertas áreas. Además, Medicare puede decidir dar por terminado el contrato con un plan. Aún si un plan de Medicare Advantage abandona el programa, usted no perderá la cobertura de Si un plan decide no continuar durante un año calendario adicional, le debe enviar a usted una carta por lo menos 90 días antes de que termine su cobertura. La carta le explicará las opciones de cobertura de Medicare en su área. 2

4 Como miembro de BCBSAZ Advantage, usted tiene derecho de solicitar una determinación de organización, la cual incluye el derecho de registrar una apelación si le negamos la cobertura de cualquier artículo o servicio, y el derecho de registrar una queja. Usted tiene el derecho de solicitar una determinación de organización si desea que nosotros proveamos o paguemos por un artículo o servicio que usted cree debería estar cubierto. Si nosotros negamos la cobertura para el artículo o servicio que solicitó, usted tiene derecho de apelar y pedir que modifiquemos nuestra decisión. Usted nos puede pedir una determinación expedita (rápida) de cobertura o apelar si usted cree que esperar por una decisión podría poner gravemente a riesgo su vida o su salud, o afectar su habilidad de volver a obtener la función máxima. Si su doctor hace o apoya la solicitud expedita, nosotros tenemos qué apresurar nuestra decisión. Por último, usted tiene el derecho de presentar una queja si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con uno de los proveedores de la red que no envuelva la cobertura de un artículo o servicio. Si su problema envuelve la calidad de la atención, también tiene derecho a registrar una queja con la organización de mejoramiento de calidad: Quality Improvement Organization QIO de su estado. Por favor encuentre en la Evidencia de Cobertura (EOC por sus siglas en inglés) la información de contacto de la organización QIO. Como miembro de BCBSAZ Advantage, usted tiene derecho de solicitar una determinación de cobertura, la cual incluye el derecho de solicitar una excepción, el derecho de registrar una apelación si le negamos cobertura de un medicamento de prescripción, y el derecho de registrar una queja. Usted tiene el derecho de solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que usted crea debería estar cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Usted nos puede pedir una excepción si cree que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos, o cree que debería obtener un medicamento no preferido a un costo de desembolso más bajo. También nos puede pedir una excepción a las reglas de uso del costo, como un límite en la cantidad de un medicamento. Si usted cree que necesita una excepción, debe contactarnos antes de tratar de surtir su prescripción en una farmacia. Su doctor debe proveer una declaración para apoyar la petición a la excepción. Si negamos la cobertura para su/s medicamento/s de prescripción, usted tiene derecho de apelar y pedir que reconsideremos nuestra decisión. Por último instancia, usted tiene derecho de presentar una queja si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con una de las farmacias de la red que no envuelva la cobertura de un medicamento de prescripción. Si su problema envuelve la calidad de la atención, también tiene derecho a registrar una queja con la organización de mejoramiento de calidad: Quality Improvement Organization (QIO) de su estado. Por favor encuentre en la Evidencia de Cobertura (EOC por sus siglas en inglés) la información de contacto de la organización QIO. QUÉ ES UN PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE TERAPIA FARMACOLÓGICA (MEDICATION THERAPY MANAGEMENT O MTM )? Un programa de Administración de Terapia Farmacológica MTM es un servicio que ofrecemos gratuitamente. Se le puede invitar para que participe en un programa diseñado para sus necesidades específicas de salud y farmacia. Usted puede decidir no participar, pero se le recomienda que aproveche completamente este servicio cubierto, si se le selecciona. Comuníquese con BCBSAZ Advantage para más detalles. QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS PUEDEN ESTAR CUBIERTOS BAJO LA PARTE B DE MEDICARE? Algunos medicamentos de prescripción para pacientes externos pueden estar cubiertos bajo la Parte B de Éstos pueden incluir, pero no están limitados a los siguientes tipos de medicamentos. Para más detalles, comuníquese con BCBSAZ Advantage. Algunos Antígenos: Si los prepara un doctor y los administra una persona capacitada apropiadamente (quien podría ser el/ la paciente) bajo la supervisión del doctor. Medicamentos para la Osteoporosis: Medicamentos inyectables para la osteoporosis para algunas mujeres. Eritropoyetina (Epoetina Alfa o Epogen ): Por inyección si usted sufre de enfermedad renal en la última etapa (falla permanente de los riñones que requiera ya sea diálisis o trasplante) y necesita esta droga para tratar la anemia. Factores Coagulantes para la Hemofilia: Factores coagulantes auto-administrados si usted tiene hemofilia. Medicamentos Inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables administrados relacionados con el servicio de un médico. 3

5 Medicamentos Inmunosupresores: Terapia de medicamentos inmunosupresores para pacientes de trasplantes si el trasplante se llevó a cabo en una instalación certificada por Medicare y fue pagado por Medicare o por una compañía privada de seguros que era el pagador principal de la cobertura de la Parte A de Algunas Drogas Orales Contra el Cáncer: Si la misma droga está disponible en forma inyectable. Drogas Orales Anti-Náusea: Si usted es parte de un régimen quimioterapéutico anti-cáncer. Drogas de Inhalación e Infusión administradas a través de Equipo Médico Duradero. DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE CALIFICACIONES DE PLANES? El programa Medicare califica el desempeño de los planes en diferentes categorías (por ejemplo, detección y prevención de enfermedades, las calificaciones dadas por los pacientes y el servicio al cliente). Si usted tiene acceso a la Internet, puede usar las herramientas en el sitio web y seleccionar Health and Drug Plans (Planes de Salud y Medicamentos) y después Compare Drug and Health Plans (Compare Planes de Medicamentos y de Salud) para comparar las calificaciones de plan de los planes de Medicare en su área. También nos puede llamar directamente para obtener una copia de las calificaciones del plan para este plan. 4

6 Nuestro número de servicio al cliente está listado abajo. Por favor llame a BCBSAZ Advantage para más información sobre BCBSAZ Advantage. Visítenos en ó llámenos: Horario de Servicio al Cliente del 1º de octubre al 14 de febrero: Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado y domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Tiempo de la Montaña Horario de Servicio al Cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre: Lunes, martes, miércoles, jueves y viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Tiempo del Pacífico Los miembros actuales y prospectos deben llamar al número de larga distancia gratuita para preguntas relacionadas con el Programa Medicare Advantage. TTY/TDD 711. Los miembros actuales y prospectos deben llamar al número local (623) ó al (480) para preguntas relacionadas con el Programa Medicare Advantage. TTY/TDD 711. Los miembros actuales y prospectos deben llamar al número de larga distancia gratuita para preguntas relacionadas con el Programa de Medicamentos de Prescripción de la Parte D de TTY/TDD 711. Los miembros actuales y prospectos deben llamar al número local (623) ó al (480) para preguntas relacionadas con el Programa de Medicamentos de Prescripción de la Parte D de TTY/TDD 711. Para más información sobre Medicare, por favor llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Usted puede llamar 24 horas al día, 7 días de la semana. Ó visite en la Internet. Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille, letra grande u otros formatos alternos. This document may be available in a non-english language. For additional information, call customer service at the phone number listed above. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para información adicional, llame al Servicio al Cliente al número telefónico listado arriba. 5

7 SECCIÓN II RESUMEN DE BENEFICIOS 2014 DE Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage Beneficio Original de Medicare Blue Medicare Advantage Classic (HMO) (H ) INFORMACIÓN IMPORTANTE 1 Prima y otra información importante En 2013 la prima mensual de la Parte B era de $ y puede cambiar para 2014, y la cantidad del deducible anual de la Parte B era de $147 y puede cambiar para Si un doctor o proveedor no acepta la asignación, sus costos serán frecuentemente más altos, lo que significa que usted pagará más. La mayoría de las personas pagarán una prima mensual estándar por la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán primas más altas debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para personas solteras, $170,000 para parejas casadas). Para más información sobre las primas de la Parte B basadas en los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Usted también puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Prima mensual del plan de $0 además de su prima mensual de la Parte B de La mayoría de las personas pagarán una prima mensual estándar por la Parte B además de su prima del plan MA. Sin embargo, algunas personas pagarán primas más altas por la Parte B y la Parte D debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para personas solteras, $170,000 para parejas casadas). Para más información sobre las primas de la Parte B y la Parte D basadas en ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Usted también puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Límite de $6,700 de desembolso por los servicios cubiertos por 6

8 Blue Medicare Advantage Plus (HMO) (H ) Blue Medicare Advantage Premier (HMO) (H ) Prima mensual del plan de $17 además de su prima mensual de la Parte B de La mayoría de las personas pagarán una prima mensual estándar por la Parte B además de su prima del plan MA. Sin embargo, algunas personas pagarán primas más altas por la Parte B y la Parte D debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para personas solteras, $170,000 para parejas casadas). Para más información sobre las primas de la Parte B y la Parte D basadas en ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Usted también puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Prima mensual del plan de $55 además de su prima mensual de la Parte B de La mayoría de las personas pagarán una prima mensual estándar por la Parte B además de su prima del plan MA. Sin embargo, algunas personas pagarán primas más altas por la Parte B y la Parte D debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para personas solteras, $170,000 para parejas casadas). Para más información sobre las primas de la Parte B y la Parte D basadas en ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Usted también puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Límite de $6,700 de desembolso por los servicios cubiertos por Límite de $6,700 de desembolso por los servicios cubiertos por Medicare 7

9 Beneficio Original de Medicare Blue Medicare Advantage Classic (HMO) (H ) INFORMACIÓN Title IMPORTANTE 2 Selección de doctor y hospital (Para más información, vea el #15 Atención de emergencia y el #16 Cuidado de urgencia.) ATENCIÓN COMO PACIENTE INTERNO 3 Cuidado como paciente interno Usted puede acudir a cualquier doctor, especialista u hospital que acepte En 2013 las cantidades para cada periodo de beneficios fueron: Días 1 al 60: $1184 de deducible Días 61 al 90: $296 por día Días 91 al 150: $592 por día de reserva de por vida Usted debe acudir a médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requiere referencia a especialistas de la red (para ciertos beneficios). El plan cubre 90 días cada periodo de beneficios. (incluye servicios de abuso de substancias y rehabilitación) Estas cantidades pueden cambiar para Llame al MEDICARE ( ) para información sobre los días de reserva de por vida. Los días de reserva de por vida sólo se pueden usar una vez. Un periodo de beneficios empieza el día en que usted ingrese a un hospital o instalación de enfermería especializada. Termina cuando usted pase 60 días seguidos sin cuidado de hospital o de enfermería especializada. Si usted ingresa a un hospital después de que termine un periodo de beneficios, empezará un nuevo periodo de beneficios. Usted debe pagar el deducible para paciente interno por cada periodo de beneficios. No hay límite en el número de periodos de beneficios que usted pueda tener. Límite de desembolso de $1000 en cada estancia. Para las estancias en el hospital cubiertas por Medicare: Días 1 5: $200 de copago por día. Días 6 90: $0 de copago por día. El plan cubre 60 días de reserva de por vida. $0 de copago por los días de reserva de por vida. 8

10 Blue Medicare Advantage Plus (HMO) (H ) Blue Medicare Advantage Premier (HMO) (H ) Usted debe acudir a médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requiere referencia a especialistas de la red (para ciertos beneficios). Usted debe acudir a médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requiere referencia a especialistas de la red (para ciertos beneficios). El plan cubre 90 días cada periodo de beneficios. El plan cubre 90 días cada periodo de beneficios. Límite de desembolso de $875 en cada estancia. Límite de desembolso de $225 en cada estancia. Para las estancias en el hospital cubiertas por Medicare: Días 1 5: $175 de copago por día. Días 6 90: $0 de copago por día. El plan cubre 60 días de reserva de por vida. $0 de copago por los días de reserva de por vida. Para las estancias en el hospital cubiertas por Medicare: Días 1 3: $75 de copago por día. Días 4 90: $0 de copago por día. El plan cubre 60 días de reserva de por vida. $0 de copago por los días de reserva de por vida. 9

11 Beneficio Original de Medicare Blue Medicare Advantage Classic (HMO) (H ) ATENCIÓN Title COMO PACIENTE INTERNO 4 Cuidado de la salud mental como paciente interno En 2013 las cantidades para cada periodo de beneficios fueron: Días 1 al 60: $1184 de deducible Días 61 al 90: $296 por día Días 91 al 150: $592 por día de reserva de por vida Estas cantidades pueden cambiar para Usted recibe hasta 190 días de por vida de atención para paciente interno en un hospital psiquiátrico. Los servicios para paciente interno en un hospital psiquiátrico cuentan hacia el límite de 190 días de por vida sólo si se cumplen ciertas condiciones. Este límite no aplica a servicios de psiquiatría para paciente interno provistos en un hospital general. Usted recibe hasta 190 días de por vida de atención para paciente interno en un hospital psiquiátrico. Los servicios para paciente interno en un hospital psiquiátrico cuentan hacia el límite de 190 días de por vida sólo si se cumplen ciertas condiciones. Este límite no aplica a servicios de psiquiatría para paciente interno provistos en un hospital general. Para las estancias en el hospital cubiertas por Medicare: Días 1 10: $140 de copago por día. Días 11 90: $0 de copago por día. El plan cubre 60 días de reserva de por vida. $0 de copago por los días de reserva de por vida. 10

12 Blue Medicare Advantage Plus (HMO) (H ) Blue Medicare Advantage Premier (HMO) (H ) Usted recibe hasta 190 días de por vida de atención para paciente interno en un hospital psiquiátrico. Los servicios para paciente interno en un hospital psiquiátrico cuentan hacia el límite de 190 días de por vida sólo si se cumplen ciertas condiciones. Este límite no aplica a servicios de psiquiatría para paciente interno provistos en un hospital general. Usted recibe hasta 190 días de por vida de atención para paciente interno en un hospital psiquiátrico. Los servicios para paciente interno en un hospital psiquiátrico cuentan hacia el límite de 190 días de por vida sólo si se cumplen ciertas condiciones. Este límite no aplica a servicios de psiquiatría para paciente interno provistos en un hospital general. Para las estancias en el hospital cubiertas por Medicare: Días 1 10: $140 de copago por día. Días 11 90: $0 de copago por día. El plan cubre 60 días de reserva de por vida. $0 de copago por los días de reserva de por vida. Para las estancias en el hospital cubiertas por Medicare: Días 1 10: $140 de copago por día. Días 11 90: $0 de copago por día. El plan cubre 60 días de reserva de por vida. $0 de copago por los días de reserva de por vida. 11

13 Beneficio Original de Medicare Blue Medicare Advantage Classic (HMO) (H ) ATENCIÓN Title COMO PACIENTE INTERNO 5 Instalación de enfermería especializada (SNF por sus siglas en inglés En 2013 las cantidades para cada periodo de beneficios después de por lo menos una estadía cubierta en el hospital de 3 días fueron: Días 1 al 20: $0 por día Días 21 al 100: $148 por día Estas cantidades pueden cambiar para Pueden aplicar reglas de autorización. (En una instalación de enfermería especializada certificada por Medicare) 100 días cada periodo de beneficios. Un periodo de beneficios empieza el día en que usted ingrese a un hospital o instalación de enfermería especializada. Termina cuando usted pase 60 días seguidos sin cuidado de hospital o de enfermería especializada. Si usted ingresa a un hospital después de que termine un periodo de beneficios, empezará un nuevo periodo de beneficios. No hay límite en el número de periodos de beneficios que usted pueda tener. El plan cubre hasta 100 días cada periodo de beneficios. No se requiere una estancia hospitalaria previa. Para estancias en una instalación SNF: Días 1 10: $0 de copago por día. Días 11 20: $25 de copago por día. Días : $120 de copago por día. 12

14 Blue Medicare Advantage Plus (HMO) (H ) Blue Medicare Advantage Premier (HMO) (H ) Pueden aplicar reglas de autorización. Pueden aplicar reglas de autorización. El plan cubre hasta 100 días cada periodo de beneficios. No se requiere una estancia hospitalaria previa. El plan cubre hasta 100 días cada periodo de beneficios. No se requiere una estancia hospitalaria previa. Para estancias en una instalación SNF: Días 1 10: $0 de copago por día Días 11 20: $25 de copago por día. Para estancias en una instalación SNF: Días 1 20: $0 de copago por día. Días : $100 de copago por día. Días : $100 de copago por día. 13

15 Beneficio Original de Medicare Blue Medicare Advantage Classic (HMO) (H ) ATENCIÓN Title COMO PACIENTE INTERNO 6 Cuidado de la salud en el hogar (Incluye cuidado de enfermería especializada intermitente médicamente necesario, servicios de ayuda médica en el hogar, servicios de rehabilitación, etc.) $0 de copago. $0 de copago por visitas de salud en el hogar cubiertas por 7 Cuidado paliativo/ de hospicio Usted paga parte del costo de los medicamentos para paciente externo y puede pagar parte del costo para el cuidado de desahogo para paciente interno. ATENCIÓN COMO PACIENTE EXTERNO 8 Visitas al consultorio médico Usted debe recibir atención de una institución de hospicio/cuidado paliativo certificada por 20% de coseguro Usted debe recibir la atención de una institución de hospicio/cuidado paliativo certificada por Usted debe consultara su plan antes de seleccionar a la institución de hospicio. $10 de copago por cada visita al doctor de cuidado primario cubierta por $50 de copago por cada visita al especialista cubierta por 9 Servicios quiroprácticos No se cubre la atención suplementaria de rutina. 20% de coseguro por manipulación manual de la espina dorsal para corregir una subluxación (desplazamiento o mala alineación de una coyuntura o parte del cuerpo) si la obtiene con un quiropráctico u otro proveedor calificado. $20 de copago por cada visita al quiropráctico cubierta por Las visitas al quiropráctico cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la espina dorsal para corregir una subluxación (desplazamiento o mala alineación de una coyuntura o parte del cuerpo). 14

16 Blue Medicare Advantage Plus (HMO) (H ) Blue Medicare Advantage Premier (HMO) (H ) $0 de copago por visitas de salud en el hogar cubiertas por $0 de copago por visitas de salud en el hogar cubiertas por Medicare Usted debe recibir la atención de una institución de hospicio/cuidado paliativo certificada por Usted debe consultara su plan antes de seleccionar a la institución de hospicio. Usted debe recibir la atención de una institución de hospicio/cuidado paliativo certificada por Usted debe consultara su plan antes de seleccionar a la institución de hospicio. $5 de copago por cada visita al doctor de cuidado primario cubierta por $35 de copago por cada visita al especialista cubierta por $5 de copago por cada visita al doctor de cuidado primario cubierta por $20 de copago por cada visita al especialista cubierta por $20 de copago por cada visita al quiropráctico cubierta por $20 de copago por cada visita al quiropráctico cubierta por Las visitas al quiropráctico cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la espina dorsal para corregir una subluxación (desplazamiento o mala alineación de una coyuntura o parte del cuerpo). Las visitas al quiropráctico cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la espina dorsal para corregir una subluxación (desplazamiento o mala alineación de una coyuntura o parte del cuerpo). 15

17 Beneficio Original de Medicare Blue Medicare Advantage Classic (HMO) (H ) ATENCIÓN Title COMO PACIENTE EXTERNO 10 Servicios de podiatría No se cubre la atención suplementaria de rutina. 20% de coseguro por el cuidado de los pies médicamente necesario, incluyendo atención por condiciones médicas afectando las extremidades inferiores. $50 de copago por cada visita al podiatra cubierta por Los beneficios de podiatría cubiertos por Medicare son para el cuidado médicamente necesario de los pies. 11 Cuidado de la salud mental como paciente externo 20% de coseguro para la mayoría de los servicios de salud mental para paciente externo. Copago específico por servicios del programa de hospitalización parcial para paciente externo proporcionado por un hospital o centro comunitario de salud mental (CMHC por sus siglas en inglés). El copago no puede exceder al deducible de hospital para paciente interno de la Parte A. Programa de Hospitalización Parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo para paciente externo que es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su doctor o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización para paciente interno. $20 de copago por cada visita de terapia individual cubierta por $20 de copago por cada visita de terapia en grupo cubierta por $20 de copago por cada visita de terapia individual con un psiquiatra cubierta por $20 de copago por cada visita de terapia en grupo con un psiquiatra cubierta por $20 de copago por servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por 16

18 Blue Medicare Advantage Plus (HMO) (H ) Blue Medicare Advantage Premier (HMO) (H ) $35 de copago por cada visita al podiatra cubierta por $25 de copago por cada visita al podiatra cubierta por Los beneficios de podiatría cubiertos por Medicare son para el cuidado médicamente necesario de los pies. Los beneficios de podiatría cubiertos por Medicare son para el cuidado médicamente necesario de los pies. $20 de copago por cada visita de terapia individual cubierta por $20 de copago por cada visita de terapia individual cubierta por $20 de copago por cada visita de terapia en grupo cubierta por $20 de copago por cada visita de terapia en grupo cubierta por $20 de copago por cada visita de terapia individual con un psiquiatra cubierta por $20 de copago por cada visita de terapia en grupo con un psiquiatra cubierta por $20 de copago por servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por $20 de copago por cada visita de terapia individual con un psiquiatra cubierta por $20 de copago por cada visita de terapia en grupo con un psiquiatra cubierta por $20 de copago por servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por 17

19 Beneficio Original de Medicare Blue Medicare Advantage Classic (HMO) (H ) ATENCIÓN Title COMO PACIENTE EXTERNO 12 Cuidado de abuso de substancias como paciente externo 20% de coseguro $20 de copago por visita individual de abuso de substancias como paciente externo cubierta por $20 de copago por visita en grupo de abuso de substancias como paciente externo cubierta por 13 Servicios para paciente externo 20% de coseguro por los servicios del doctor. Copago específico por servicios en una instalación de hospital para pacientes externos. El copago no puede exceder al deducible de hospital para paciente interno de la Parte A. 20% de coseguro por servicios en una instalación de centro quirúrgico para paciente externo. Pueden aplicar reglas de autorización. $0 a $250 de copago por cada visita a un centro quirúrgico para paciente externo cubierta por $0 a $250 de copago por cada visita a una instalación de hospital para paciente externo cubierta por Vea en la página 50 información adicional sobre Servicios para Paciente Externo. 14 Servicios de ambulancia (servicios de ambulancia médicamente necesarios) 20% de coseguro Pueden aplicar reglas de autorización. 20% del costo de beneficios de ambulancia cubiertos por $150 de copago por beneficios de ambulancia cubiertos por Vea en la página 50 información adicional sobre Servicios de Ambulancia. 18

20 Blue Medicare Advantage Plus (HMO) (H ) Blue Medicare Advantage Premier (HMO) (H ) $20 de copago por visita individual de abuso de substancias como paciente externo cubierta por $20 de copago por visita en grupo de abuso de substancias como paciente externo cubierta por $20 de copago por visita individual de abuso de substancias como paciente externo cubierta por $20 de copago por visita en grupo de abuso de substancias como paciente externo cubierta por Pueden aplicar reglas de autorización. Pueden aplicar reglas de autorización. $0 a $200 de copago por cada visita a un centro quirúrgico para paciente externo cubierta por $0 a $200 de copago por cada visita a una instalación de hospital para paciente externo cubierta por Vea en la página 50 información adicional sobre Servicios para Paciente Externo. $0 a $125 de copago por cada visita a un centro quirúrgico para paciente externo cubierta por $0 a $125 de copago por cada visita a una instalación de hospital para paciente externo cubierta por Vea en la página 50 información adicional sobre Servicios para Paciente Externo. Pueden aplicar reglas de autorización. 20% del costo de beneficios de ambulancia cubiertos por $125 de copago por beneficios de ambulancia cubiertos por Vea en la página 50 información adicional sobre Servicios de Ambulancia. Pueden aplicar reglas de autorización. 20% del costo de beneficios de ambulancia cubiertos por $50 de copago por beneficios de ambulancia cubiertos por Vea en la página 50 información adicional sobre Servicios de Ambulancia. 19

21 Beneficio Original de Medicare Blue Medicare Advantage Classic (HMO) (H ) ATENCIÓN Title COMO PACIENTE EXTERNO 15 Atención de emergencia 20% de coseguro por los servicios del doctor. (Usted puede ir a cualquier sala de emergencia si considera razonablemente que necesita atención de emergencia.) 16 Cuidado urgentemente necesario (Ésta NO es atención de emergencia, y en la mayoría de los casos, ocurre fuera del área de servicio.) 17 Servicios de rehabilitación para pacientes externos (Terapia ocupacional, terapia física, terapia del habla y del lenguaje) Copago específico por servicios de emergencia en una instalación de hospital para pacientes externos. El copago de servicios de emergencia no puede exceder al deducible de hospital para paciente interno de la Parte A por cada servicio provisto por el hospital. Usted no tiene qué pagar el copago de la sala de emergencia si se le admite al hospital por la misma condición dentro de 3 días de la visita a la sala de emergencia. No hay cobertura fuera de los Estados Unidos, excepto en circunstancias limitadas. 20% de coseguro, or a set copay. Si se le admite al hospital dentro de 3 días por la misma condición, usted paga $0 por la visita a cuidado urgentemente necesario. No hay cobertura fuera de los Estados Unidos, excepto en circunstancias limitadas. 20% de coseguro Se cubren los servicios médicamente necesarios de terapia física, terapia ocupacional, y patología del habla y del lenguaje. $65 de copago por visita a la sala de emergencia cubierta por No hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas. Comuníquese con el plan para más detalles. Si se le admite a un hospital dentro de un día por la misma condición, usted paga $0 por la visita a la sala de emergencia. Vea en la página 50 información adicional sobre Servicios de Emergencia. $25 de copago por visita a atención urgentemente necesaria cubierta por Vea en la página 50 información adicional sobre Atención Urgentemente Necesaria. Pueden aplicar reglas de autorización. Se cubren los servicios médicamente necesarios de terapia física, terapia ocupacional, y patología del habla y del lenguaje. $10 de copago por visita a terapia ocupacional cubierta por $10 de copago por visita a terapia física y/o patología del habla y del lenguaje cubiertas por 20

22 Blue Medicare Advantage Plus (HMO) (H ) Blue Medicare Advantage Premier (HMO) (H ) $65 de copago por visita a la sala de emergencia cubierta por $50 de copago por visita a la sala de emergencia cubierta por No hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas. Comuníquese con el plan para más detalles. No hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas. Comuníquese con el plan para más detalles. Si se le admite a un hospital dentro de un día por la misma condición, usted paga $0 por la visita a la sala de emergencia. Vea en la página 50 información adicional sobre Servicios de Emergencia. Si se le admite a un hospital dentro de un día por la misma condición, usted paga $0 por la visita a la sala de emergencia. Vea en la página 50 información adicional sobre Servicios de Emergencia. $25 de copago por visita a atención urgentemente necesaria cubierta por Vea en la página 50 información adicional sobre Atención Urgentemente Necesaria. $15 de copago por visita a atención urgentemente necesaria cubierta por Vea en la página 50 información adicional sobre Atención Urgentemente Necesaria. Pueden aplicar reglas de autorización. Se cubren los servicios médicamente necesarios de terapia física, terapia ocupacional, y patología del habla y del lenguaje. $10 de copago por visita a terapia ocupacional cubierta por $10 de copago por visita a terapia física y/o patología del habla y del lenguaje cubiertas por Pueden aplicar reglas de autorización. Se cubren los servicios médicamente necesarios de terapia física, terapia ocupacional, y patología del habla y del lenguaje. $10 de copago por visita a terapia ocupacional cubierta por $10 de copago por visita a terapia física y/o patología del habla y del lenguaje cubiertas por 21

23 Beneficio Original de Medicare Blue Medicare Advantage Classic (HMO) (H ) SERVICIOS Title Y SUMINISTROS MÉDICOS PARA PACIENTES EXTERNOS 18 Equipo médico 20% de coseguro duradero Pueden aplicar reglas de autorización. (Incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 20% del costo por equipo médico duradero cubierto por Usted podrá pagar menos si compra estos artículos con los fabricantes/proveedores preferenciales del plan. Comuníquese con el plan para una lista de fabricantes/ proveedores preferenciales y no preferenciales. 19 Dispositivos protésicos (Incluye aparatos ortopédicos, miembros y ojos artificiales, etc.) 20% de coseguro 20% de coseguro en suministros médicos relacionados con aparatos ortopédicos, entablillados, y otros dispositivos cubiertos por Pueden aplicar reglas de autorización. 20% del costo de los dispositivos prostésicos cubiertos por 20% de coseguro en suministros médicos relacionados con aparatos ortopédicos, entablillados, y otros dispositivos cubiertos por 20 Programas y suministros para la diabetes 20% de coseguro por capacitación de auto-control de la diabetes. 20% de coseguro por suministros para la diabetes. 20% de coseguro por zapatos o insertos terapéuticos para diabéticos. $0 de copago por capacitación en auto-control de la diabetes cubierta por 0% al 20% del costo de suministros de monitoreo de la diabetes cubiertos por 20% del costo de zapatos o insertos terapéuticos cubiertos por Los suministros y servicios para diabéticos están limitados a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Comuníquese con el plan para una lista de proveedores cubiertos. Si el doctor le provee servicios adicionales a la capacitación en auto-control de la diabetes, puede aplicar un costo compartido por separado de $10 a $50. 22

24 Blue Medicare Advantage Plus (HMO) (H ) Blue Medicare Advantage Premier (HMO) (H ) Pueden aplicar reglas de autorización. 15% del costo por equipo médico duradero cubierto por Usted podrá pagar menos si compra estos artículos con los fabricantes/proveedores preferenciales del plan. Comuníquese con el plan para una lista de fabricantes/ proveedores preferenciales y no preferenciales. Pueden aplicar reglas de autorización. 10% del costo por equipo médico duradero cubierto por Usted podrá pagar menos si compra estos artículos con los fabricantes/proveedores preferenciales del plan. Comuníquese con el plan para una lista de fabricantes/ proveedores preferenciales y no preferenciales. Pueden aplicar reglas de autorización. 20% del costo de los dispositivos prostésicos cubiertos por 20% de coseguro en suministros médicos relacionados con aparatos ortopédicos, entablillados, y otros dispositivos cubiertos por Pueden aplicar reglas de autorización. 20% del costo de los dispositivos prostésicos cubiertos por 20% de coseguro en suministros médicos relacionados con aparatos ortopédicos, entablillados, y otros dispositivos cubiertos por $0 de copago por capacitación en auto-control de la diabetes cubierta por 0% al 20% del costo de suministros de monitoreo de la diabetes cubiertos por 20% del costo de zapatos o insertos terapéuticos cubiertos por Los suministros y servicios para diabéticos están limitados a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Comuníquese con el plan para una lista de proveedores cubiertos. Si el doctor le provee servicios adicionales a la capacitación en auto-control de la diabetes, puede aplicar un costo compartido por separado de $5 a $35. $0 de copago por capacitación en auto-control de la diabetes cubierta por 0% al 20% del costo de suministros de monitoreo de la diabetes cubiertos por 20% del costo de zapatos o insertos terapéuticos cubiertos por Los suministros y servicios para diabéticos están limitados a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Comuníquese con el plan para una lista de proveedores cubiertos. Si el doctor le provee servicios adicionales a la capacitación en auto-control de la diabetes, puede aplicar un costo compartido por separado de $5 a $20. 23

25 Beneficio Original de Medicare Blue Medicare Advantage Classic (HMO) (H ) SERVICIOS Title Y SUMINISTROS MÉDICOS PARA PACIENTES EXTERNOS 21 Pruebas de diagnóstico, rayos x, servicios de laboratorio y de radiología 20% de coseguro por pruebas y rayos x de diagnóstico. $0 de copago por servicios de laboratorio cubiertos por Pueden aplicar reglas de autorización. Servicios de laboratorio: Medicare cubre los servicios de diagnóstico de laboratorio médicamente necesarios ordenados por el doctor que le esté tratando, cuando sean provistos por un laboratorio certificado bajo las Enmiendas para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos (CLIA por sus siglas en inglés) que participe en Los servicios de diagnóstico de laboratorio se hacen para ayudar a su doctor a diagnosticar o descartar una enfermedad o condición sospechada. Medicare no cubre la mayoría de los exámenes de detección de rutina, como las pruebas de colesterol. $0 a $10 de copago por servicios de laboratorio cubiertos por $0 a $5 de copago [ó del 0% al 20% del costo] por pruebas y procedimientos de diagnóstico cubiertos por $5 a $300 de copago [ó 20% del costo] por rayos x cubiertos por $5 a $300 de copago [ó 20% del costo] por servicios de radiología de diagnóstico (no incluyendo rayos x) cubiertos por $20 de copago [ó 20% del costo] por servicios de radiología terapéutica cubiertos por Si el doctor le provee servicios adicionales a los procedimientos de diagnóstico como paciente externo, el costo compartido por separado de $10 a $50 puede aplicar. Si el doctor le provee servicios adicionales a los servicios de radiología de diagnóstico y terapéutica como paciente externo, el costo compartido por separado de $10 a $50 puede aplicar. Vea en la página 51 información adicional sobre Pruebas de Diagnóstico, Rayos X, Servicios de Laboratorio, y Servicios de Radiología. 24

26 Blue Medicare Advantage Plus (HMO) (H ) Blue Medicare Advantage Premier (HMO) (H ) Pueden aplicar reglas de autorización. Pueden aplicar reglas de autorización. 0% del costo por servicios de laboratorio cubiertos por 0% del costo por servicios de laboratorio cubiertos por 0% al 20% del costo por pruebas y procedimientos de diagnóstico cubiertos por $0 a $275 de copago [ó 20% del costo] por rayos x cubiertos por $0 a $275 de copago [ó 20% del costo] por servicios de radiología de diagnóstico (no incluyendo rayos x) cubiertos por $15 de copago [ó 20% del costo] por servicios de radiología terapéutica cubiertos por Si el doctor le provee servicios adicionales a los procedimientos de diagnóstico como paciente externo, el costo compartido por separado de $5 a $35 puede aplicar. Si el doctor le provee servicios adicionales a los servicios de radiología de diagnóstico y terapéutica como paciente externo, el costo compartido por separado de $5 a $35 puede aplicar. Vea en la página 51 información adicional sobre Pruebas de Diagnóstico, Rayos X, Servicios de Laboratorio, y Servicios de Radiología. 0% al 20% del costo por pruebas y procedimientos de diagnóstico cubiertos por $0 a $250 de copago [ó 20% del costo] por rayos x cubiertos por $0 a $250 de copago [ó 20% del costo] por servicios de radiología de diagnóstico (no incluyendo rayos x) cubiertos por $10 de copago [ó 20% del costo] por servicios de radiología terapéutica cubiertos por Si el doctor le provee servicios adicionales a los procedimientos de diagnóstico como paciente externo, el costo compartido por separado de $5 a $20 puede aplicar. Si el doctor le provee servicios adicionales a los servicios de radiología de diagnóstico y terapéutica como paciente externo, el costo compartido por separado de $5 a $20 puede aplicar. Vea en la página 51 información adicional sobre Pruebas de Diagnóstico, Rayos X, Servicios de Laboratorio, y Servicios de Radiología. 25

27 Beneficio Original de Medicare Blue Medicare Advantage Classic (HMO) (H ) SERVICIOS Title Y SUMINISTROS MÉDICOS PARA PACIENTES EXTERNOS 22 Servicios de rehabilitación cardiaca y pulmonar 20% de coseguro por servicios de rehabilitación cardiaca. 20% de coseguro por servicios de rehabilitación pulmonar. 20% de coseguro por servicios intensivos de rehabilitación cardiaca. Pueden aplicar reglas de autorización. $15 de copago por servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por $15 copay for Medicare-covered Intensive Cardiac Rehabilitation Services. $15 de copago por servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por SERVICIOS PREVENTIVOS, BIENESTAR/EDUCACIÓN Y OTROS PROGRAMAS ADICIONALES DE BENEFICIOS 23 Servicios preventivos No hay coseguro, copago o deducible para lo siguiente: Revisión de aneurisma aórtica abdominal. Medida de la masa ósea. Cubierta una vez cada 24 meses (más frecuentemente si es médicamente necesario) si usted cuenta con ciertas condiciones médicas. Revisión cardiovascular. Revisión de cáncer cervical y vaginal. Cubierta una vez cada 2 años. Cubierta una vez al año en mujeres de alto riesgo y con Revisión de cáncer colorrectal. Revisión de diabetes. Vacuna contra la influenza. Vacuna contra la hepatitis B para personas a riesgo y con Medicare Revisión de VIH. $0 de copago por la revisión de VIH, pero $0 de copago por todos los servicios preventivos bajo Medicare Original a cero costos compartidos. Cualquier servicio preventivo suplementario aprobado por Medicare a medio año será cubierto por el plan o por Medicare Original. 26

28 Blue Medicare Advantage Plus (HMO) (H ) Blue Medicare Advantage Premier (HMO) (H ) Pueden aplicar reglas de autorización. $10 de copago por servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por $10 de copago por servicios intensivos de rehabilitación cardíaca cubiertos por $10 de copago por servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Pueden aplicar reglas de autorización. $10 de copago por servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por $10 de copago por servicios intensivos de rehabilitación cardíaca cubiertos por $10 de copago por servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por $0 de copago por todos los servicios preventivos bajo Medicare Original a cero costos compartidos. Cualquier servicio preventivo suplementario aprobado por Medicare a medio año será cubierto por el plan o por Medicare Original. $0 de copago por todos los servicios preventivos bajo Medicare Original a cero costos compartidos. Cualquier servicio preventivo suplementario aprobado por Medicare a medio año será cubierto por el plan o por Medicare Original. 27