Sus beneficios para la salud 2014 Winter Construction

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1 Sus beneficios para la salud 2014 Winter Construction

2 HUMANA EMPLOYERS HEALTH PLAN OF GEORGIA, INC.: GA LG HMO OA 14 Período de cobertura: Comenzando en o después de: 01/01/2014 Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de: Individuo + Familia HMO Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en o al teléfono ASSIST ( ). Preguntas importantes Qué es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son las expensas que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Respuestas Dentro de la red: $500 Individuo / $1,000 Familia No se aplica a los medicamentos con receta y servicios preventivos. El coseguro y los copagos no cuentan para el deducible. No. Sí. $3,000 Individuo / $6,000 Familia Primas, cargos por saldos facturados, atención médica no cubierta por este plan, penalidades, transplantes fuera de la red, copagos para medicamentos con receta, medicamentos con receta, medicamentos especializados No. Por qué es importante? Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que este plan comience a pagar por los servicios cubiertos utilizados. Consulte su póliza o el documento del plan para verificar cuándo comienza nuevamente el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1o. de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página 3 para averiguar cuánto debe pagar por los servicios cubiertos después de alcanzar el deducible. No tiene que alcanzar deducibles para servicios específicos, pero consulte el cuadro que comienza en la página 3 para obtener los precios de otros servicios cubiertos por el plan. El límite de gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted puede pagar por los servicios cubiertos durante el período de cobertura (por lo general de un año). Este límite le ayuda a planificar sus gastos de atención médica. Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos del bolsillo. En el cuadro que comienza en la página 3, se describen los límites que pagará el plan para los servicios específicos cubiertos, como las visitas al consultorio. Preguntas: Llame al ASSIST ( ) o visite Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en o llame al ASSIST ( ) para ordenar una copia. 1 de 10 - español

3 Preguntas importantes Tiene este plan una red de proveedores? Necesito un referido para ver un especialista? Hay algún servicio(s) que el plan no cubra? Respuestas Sí. Consulte o llame al ASSIST ( ) para obtener una lista de los proveedores de la red. No. Sí. Por qué es importante? Si se atiende con un médico de la red o con otros proveedores de atención médica, este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podría usar algún proveedor que no sea de la red para algunos servicios. En los planes, se usan los términos de la red, preferido o participante para hacer referencia a los proveedores de la red. Consulte el cuadro que comienza en la página 3 para averiguar cómo este plan le paga a los distintos tipos de proveedores. Puede ver al especialista que usted elija sin permiso de este plan. En la página 7, se mencionan algunos de los servicios que este plan no cubre. Consulte su póliza o los documentos del plan para más informes adicionales acerca de los servicios excluidos. Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, quizás usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500, la cantidad aprobada es $1,000, quizás usted tenga que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación.) El plan puede animarlo a que use proveedores de la red cobrándole deducibles, copagos o coseguros más bajos. 2 de 10 - español

4 Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Los servicios que podría necesitar Sus costos si usted usa proveedores participantes Sus costos si usted usa proveedores no participantes Limitaciones y excepciones Consulta con su médico Copago de $40/visita Sin cobertura...ninguna... principal para tratar una lesión o enfermedad Consulta con un especialista Copago de $55/visita Sin cobertura...ninguna... Consulta con otro proveedor de la salud Servicios quiroprácticos: Copago de $50/visita Sin cobertura Servicios quiroprácticos: Límite de 30 visitas PT, OT, ST, CT, AT por año incluye manipulaciones y ajustes Si tiene que hacerse un examen Servicios preventivos/ evaluaciones/vacunas Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (CT/PET scan, MRI) Sin cargo Sin cobertura la cobertura es limitada para atención preventiva Sin cargo Sin cobertura Los costos compartidos pueden variar según dónde se reciba el servicio. Coseguro de 20% Sin cobertura Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Los costos compartidos pueden variar según dónde se reciba el servicio. 3 de 10 - español

5 Eventos médicos comunes Si necesita medicamentos para remedios que aplican a su enfermedad/ condición Para más información sobre la cobertura de medicamentos visite Si le hacen una cirugía ambulatoria Si necesita atención inmediata Los servicios que podría necesitar Nivel 1 - medicamentos genéricos y de marca registrada del más bajo costo Nivel 2 - medicamentos genéricos y de marca registrada de más alto costo Nivel 3 - medicamentos genéricos y de marca registrada del más alto costo del Nivel 2 Nivel 4 - medicamentos del más alto costo Medicamentos de especialidad Sus costos si usted usa proveedores participantes Copago de $15 (minorista) Copago de $30 (pedido por correo) Copago de $30 (minorista) Copago de $60 (pedido por correo) Copago de $50 (minorista) Copago de $100 (pedido por correo) Coseguro de 25% (minorista) Coseguro de 25% (pedido por correo) Sus costos si usted usa proveedores no participantes Sin cobertura Sin cobertura (pedido por correo) Consulte el Nivel 1 para obtener información sobre beneficios fuera de la red Consulte el Nivel 1 para obtener información sobre beneficios fuera de la red Consulte el Nivel 1 para obtener información sobre beneficios fuera de la red Limitaciones y excepciones Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Suministro de 30 días (minorista) Suministro de 90 días (pedido por correo) Consulte el Nivel 1 para más informes sobre las limitaciones y excepciones Consulte el Nivel 1 para más informes sobre las limitaciones y excepciones Consulte el Nivel 1 para más informes sobre las limitaciones y excepciones Coseguro de 35% Sin cobertura Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. 25% de coseguro al ser surtidos en una farmacia preferida de especialidad de la red. Coseguro de 20% Sin cobertura Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Arancel del centro (clínica) de cirugía ambulatoria Tarifa del médico/cirujano Coseguro de 20% Sin cobertura...ninguna... Servicios de la sala de Copago de $150/ Copago de $150/visita Copago renunciado si admitido emergencias visita Traslado médico de Coseguro de 20% Coseguro de 20%...ninguna... emergencia Atención de urgencia Copago de $75/visita Sin cobertura...ninguna... 4 de 10 - español

6 Eventos médicos comunes Si lo admiten al hospital Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Los servicios que podría necesitar Sus costos si usted usa proveedores participantes Sus costos si usted usa proveedores no participantes Limitaciones y excepciones Arancel del hospital (habitación) Coseguro de 20% Sin cobertura Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Tarifa del médico/cirujano Coseguro de 20% Sin cobertura...ninguna... Servicios ambulatorios de salud Copago de $40/ Sin cobertura...ninguna... mental y de la conducta visita Servicios de salud mental y de la Coseguro de 20% Sin cobertura Se puede requerir autorización previa, se conducta para pacientes internados puede aplicar una penalidad. Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados Copago de $40/ visita Sin cobertura...ninguna... Coseguro de 20% Sin cobertura Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Cuidados pre/post parto Coseguro de 20% Sin cobertura...ninguna... Parto y todos los servicios de Coseguro de 20% Sin cobertura...ninguna... internación 5 de 10 - español

7 Eventos médicos comunes Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Los servicios que podría necesitar Cuidado de la salud en el hogar Sus costos si usted usa proveedores participantes Sus costos si usted usa proveedores no participantes Limitaciones y excepciones Coseguro de 20% Sin cobertura Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Límite de 100 visitas por año calendario/año del plan. Servicios de rehabilitación Copago de $55/visita Sin cobertura Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Límite de 30 visitas PT, OT, ST, CT, AT por año incluye manipulaciones y ajustes Se combinan cualquier límites para los servicios de rehabilitación y recuperación de habilidades. Servicios de recuperación de las habilidades Cuidado de enfermería especializado Copago de $55/visita Sin cobertura Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Límite de 30 visitas PT, OT, ST, CT, AT por año incluye manipulaciones y ajustes Se combinan cualquier límites para los servicios de rehabilitación y recuperación de habilidades. Coseguro de 20% Sin cobertura Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Límite de 60 días por año calendario/año del plan. Equipo médico duradero Coseguro de 20% Sin cobertura Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Cuidado de hospicio Coseguro de 20% Sin cobertura Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Examen de la vista Sin cobertura...ninguna... Anteojos Sin cobertura...ninguna... Consulta dental Sin cobertura...ninguna... 6 de 10 - español

8 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para otros servicios excluidos). Acupunctura Atención médica a largo plazo Atención rutinaria de los pies Cirugía estética, salvo para corregir una discapacidad funcional Cuidado no emergente cuando viaja fuera de los EE.UU. Programas de pérdida de peso Atención dental (adultos), a menos que sea Cuidado de enfermería privada debido a una lesión de un diente natural sano Audífonos Atención rutinaria de la vista (adultos) Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios para dichos servicios). Atención quiropráctica: se cubren las manipulaciones de la columna 7 de 10 - español

9 Su derecho para continuar con la cobertura: Si pierde la cobertura del plan, entonces, según las circunstancias, las leyes estatales y federales pueden proveer protección que le permita mantener la cobertura de salud. Cualquiera de estos derechos puede tener una duración limitada y será necesario que usted pague una prima que será significativamente mayor que la prima que usted paga mientras está bajo la cobertura del plan. Puede que se aplique otras limitaciones sobre sus derechos a continuar con la cobertura. Para obtener más información sobre su derecho a continuar con la cobertura, comuníquese con el plan al teléfono ASSIST ( ). También puede comunicarse con el departamento de seguro de su estado, la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado del Departamento del Trabajo de EE. UU. al teléfono o en o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. al teléfono x61565 o en Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con un rechazo de cobertura por reclamaciones de su plan, puede apelar o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda, comuníquese con: Humana, Inc.: o al teléfono ASSIST ( ) Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado del Departamento del Trabajo: EBSA (3272) o Insurance and Fire Safety Commissioner, Two Martin Luther King Jr. Drive, West Tower, Suite 704, Atlanta, GA 30334, Teléfono: o Además, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarle a presentar una apelación. Póngase en contacto con el Insurance and Fire Safety Commissioner, Consumer Services Division, Two Martin Luther King Jr. Drive, West Tower, Suite 716, Atlanta, GA 30334, Sitio Web: Teléfono: Proporciona cobertura esencial mínima esta cobertura? La ley de cuidado de la salud a bajo costo exige a la mayoría de la gente que obtenga cobertura de seguro médico con cobertura esencial mínima. Este plan o póliza presta cobertura esencial mínima. Cumple con el estándar mínimo de valor esta cobertura? La ley de cuidado de la salud a bajo costo establece un estándar mínimo de valor para un plan de beneficios de salud. El estándar mínimo de valor es de 60% (valor actuarial). La cobertura reúne los requisitos del estándar mínimo de valor para los beneficios que ésta proporciona. Servicios de acceso en otros idiomas: Español: Para obtener asistencia en Español, llame al ASSIST ( ) Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. 8 de 10 - español

10 Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Ésta no es una herramienta de cálculo de costos No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) El proveedor cobra: $7,540 El plan paga: $5, El paciente paga: $1, Ejemplo de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios $40 preventivos Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $ Copagos $50.21 Coseguro $1, Límites o exclusiones $0.00 Total $1, Control de la diabetes tipo 2 (mantenimiento rutinario de una condición bien controlada) El proveedor cobra: $5,400 El plan paga: $3, El paciente paga: $1, Ejemplo de los costos: Medicamentos $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorio y $700 procedimientos médicos Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios $100 preventivos Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $0.00 Copagos $1, Coseguro $0.00 Límites o exclusiones $18.06 Total $1, de 10 - español

11 Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo. Preguntas: Llame al ASSIST ( ) o visite Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en o llame al ASSIST ( ) para ordenar una copia. 10 de 10 - español

12 Relationships are built on trust. Respect for an individual s privacy goes a long way toward building trust. Humana values our relationship with you, and we take your personal privacy seriously. Humana s Notice of Privacy Practices outlines how Humana may use or disclose your personal and health information. It also tells how we protect this information. The notice provides an explanation of your rights concerning your information, including how you can access this information and how to limit access to your information. In addition, it provides instructions on how to file a privacy complaint with Humana or to exercise any of your rights regarding your information. If you d like a copy of Humana s Notice of Privacy Practices, you can request a copy by: Visiting Humana.com and clicking the Privacy Practices link at the bottom of the home page ing us at Sending a written request to: Humana Privacy Office P.O. Box 1438 Louisville, KY 40202

13 Humana Coverage Period: Maximum Out of Pocket Explanation Plan Type: OA HMO 01/01/2014 thru 12/31/2014 Special Notice: Starting in 2014 there will be a federally mandated maximum out of pocket (MOOP) limit that health insurance plans cannot exceed. All health insurance plans with non grandfathered status, both fully insured and self funded must have the MOOP include all member cost sharing for medical and pharmacy (excluding premiums, balance billing amounts for non network providers, or spending for non covered services). Cost sharing includes all copayments, deductibles, and coinsurance amounts for medical, behavioral health and pharmacy amounts. The inclusion of copayments in the MOOP will likely be a change to your plan. Beginning your in network medical and pharmacy out of pocket maximums combine and cannot exceed the total plan maximum out of pocket. Below illustrates your plan's maximum out of pocket limits for in network services: Individual Medical Maximum Out of Pocket: $ 3,000 Family Medical Maximum Out of Pocket: $ 6,000 Individual Pharmacy Maximum Out of Pocket: $ 3,500 Family Pharmacy Maximum Out of Pocket: $ 7,000 Medical Maximum Out of Pocket Medical expenses out of your pocket that accumulate to this limit: Copays Deductible Coinsurance Pharmacy Maximum Out of Pocket Pharmacy expenses out of your pocket that accumulate to this limit: Copays Deductible Coinsurance Total Plan Maximum Out of Pocket Individual Maximum $ 6,250 Family Maximum $ 12,500 Humana members with individual plans won t exceed $6,250, whereas members with family plans won t exceed $12,500 GCHHQFSEN

14 HUMANA EMPLOYERS HEALTH PLAN OF GA/HUMANA INS CO: GA LG NPOS 14 Período de cobertura: Comenzando en o después de: 01/01/2014 Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de: Individuo + Familia NPOS Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en o al teléfono ASSIST ( ). Preguntas importantes Qué es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son las expensas que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo? Respuestas Dentro de la red: $500 Individuo / $1,000 Familia Fuera de la red: $1,500 Individuo / $3,000 Familia No se aplica a los medicamentos con receta y servicios preventivos. El coseguro y los copagos no cuentan para el deducible. No. Sí. Para proveedores dentro de la red $1,000 Individuo / $2,000 Familia Para proveedores fuera de la red $3,000 Individuo / $6,000 Familia Primas, cargos por saldos facturados, atención médica no cubierta por este plan, penalidades, transplantes fuera de la red, copagos para medicamentos con receta, medicamentos con receta, medicamentos especializados Por qué es importante? Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que este plan comience a pagar por los servicios cubiertos utilizados. Consulte su póliza o el documento del plan para verificar cuándo comienza nuevamente el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1o. de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página 3 para averiguar cuánto debe pagar por los servicios cubiertos después de alcanzar el deducible. No tiene que alcanzar deducibles para servicios específicos, pero consulte el cuadro que comienza en la página 3 para obtener los precios de otros servicios cubiertos por el plan. El límite de gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted puede pagar por los servicios cubiertos durante el período de cobertura (por lo general de un año). Este límite le ayuda a planificar sus gastos de atención médica. Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos del bolsillo. Preguntas: Llame al ASSIST ( ) o visite Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en o llame al ASSIST ( ) para ordenar una copia. 1 de 10 - español

15 Preguntas importantes Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de proveedores? Necesito un referido para ver un especialista? Hay algún servicio(s) que el plan no cubra? Respuestas No. Sí. Consulte o llame al ASSIST ( ) para obtener una lista de los proveedores de la red. No. Sí. Por qué es importante? En el cuadro que comienza en la página 3, se describen los límites que pagará el plan para los servicios específicos cubiertos, como las visitas al consultorio. Si se atiende con un médico de la red o con otros proveedores de atención médica, este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podría usar algún proveedor que no sea de la red para algunos servicios. En los planes, se usan los términos de la red, preferido o participante para hacer referencia a los proveedores de la red. Consulte el cuadro que comienza en la página 3 para averiguar cómo este plan le paga a los distintos tipos de proveedores. Puede ver al especialista que usted elija sin permiso de este plan. En la página 7, se mencionan algunos de los servicios que este plan no cubre. Consulte su póliza o los documentos del plan para más informes adicionales acerca de los servicios excluidos. Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, quizás usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500, la cantidad aprobada es $1,000, quizás usted tenga que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación.) El plan puede animarlo a que use proveedores de la red cobrándole deducibles, copagos o coseguros más bajos. 2 de 10 - español

16 Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Si tiene que hacerse un examen Los servicios que podría necesitar Sus costos si usted usa proveedores participantes Sus costos si usted usa proveedores no participantes Limitaciones y excepciones Consulta con su médico Copago de $25/visita Coseguro de 30%...ninguna... principal para tratar una lesión o enfermedad Consulta con un especialista Copago de $25/visita Coseguro de 30%...ninguna... Consulta con otro proveedor de la salud Servicios preventivos/ evaluaciones/vacunas Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (CT/PET scan, MRI) Servicios quiroprácticos: Copago de $25/visita Servicios quiroprácticos: Coseguro de 30% Servicios quiroprácticos: Límite de 30 visitas PT, OT, ST, CT, AT por año incluye manipulaciones y ajustes Fuera de la red, 10 visitas PT, OT, CT, ST, AT por año incluye manipulaciones y ajustes Sin cargo Coseguro de 30% la cobertura es limitada para atención preventiva Sin cargo Coseguro de 30% Los costos compartidos pueden variar según dónde se reciba el servicio. Coseguro de 20% Coseguro de 40% Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Los costos compartidos pueden variar según dónde se reciba el servicio. 3 de 10 - español

17 Eventos médicos comunes Si necesita medicamentos para remedios que aplican a su enfermedad/ condición Para más información sobre la cobertura de medicamentos visite Si le hacen una cirugía ambulatoria Si necesita atención inmediata Los servicios que podría necesitar Nivel 1 - medicamentos genéricos del más bajo costo Nivel 2 - medicamentos de marca registrada Nivel 3 - medicamentos del más alto costo Medicamentos de especialidad Sus costos si usted usa proveedores participantes Copago de $15 (minorista) Copago de $30 (pedido por correo) Copago de $30 (minorista) Copago de $60 (pedido por correo) Copago de $50 (minorista) Copago de $100 (pedido por correo) Sus costos si usted usa proveedores no participantes Sin cargo después de un copago dentro de la red (minorista) Sin cargo después de un copago dentro de la red (pedido por correo) Consulte el Nivel 1 para obtener información sobre beneficios fuera de la red Consulte el Nivel 1 para obtener información sobre beneficios fuera de la red Limitaciones y excepciones Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Suministro de 30 días (minorista) Suministro de 90 días (pedido por correo) Consulte el Nivel 1 para más informes sobre las limitaciones y excepciones Consulte el Nivel 1 para más informes sobre las limitaciones y excepciones Coseguro de 35% Coseguro de 35% Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. 25% de coseguro al ser surtidos en una farmacia preferida de especialidad de la red. Coseguro de 20% Coseguro de 40% Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Arancel del centro (clínica) de cirugía ambulatoria Tarifa del médico/cirujano Coseguro de 20% Coseguro de 40%...ninguna... Servicios de la sala de Copago de $150/ Copago de $150/visita Copago renunciado si admitido emergencias visita Traslado médico de Coseguro de 20% Coseguro de 20%...ninguna... emergencia Atención de urgencia Copago de $75/visita Coseguro de 30%...ninguna... 4 de 10 - español

18 Eventos médicos comunes Si lo admiten al hospital Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Los servicios que podría necesitar Sus costos si usted usa proveedores participantes Sus costos si usted usa proveedores no participantes Limitaciones y excepciones Arancel del hospital (habitación) Coseguro de 20% Coseguro de 40% Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Tarifa del médico/cirujano Coseguro de 20% Coseguro de 40%...ninguna... Servicios ambulatorios de salud Copago de $25/ Coseguro de 30%...ninguna... mental y de la conducta visita Servicios de salud mental y de la Se puede requerir autorización previa, se conducta para pacientes internados puede aplicar una penalidad. Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados Copago de $25/ visita Coseguro de 30%...ninguna... Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Cuidados pre/post parto Coseguro de 20% Coseguro de 40%...ninguna... Parto y todos los servicios de Coseguro de 20% Coseguro de 40%...ninguna... internación 5 de 10 - español

19 Eventos médicos comunes Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Los servicios que podría necesitar Cuidado de la salud en el hogar Sus costos si usted usa proveedores participantes Sus costos si usted usa proveedores no participantes Limitaciones y excepciones Coseguro de 20% Coseguro de 40% Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Límite de 100 visitas por año calendario/año del plan. Servicios de rehabilitación Copago de $25/visita Coseguro de 30% Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Límite de 30 visitas PT, OT, ST, CT, AT por año incluye manipulaciones y ajustes Fuera de la red, 10 visitas PT, OT, CT, ST, AT por año incluye manipulaciones y ajustes Se combinan cualquier límites para los servicios de rehabilitación y recuperación de habilidades. Servicios de recuperación de las habilidades Cuidado de enfermería especializado Copago de $25/visita Coseguro de 30% Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Límite de 30 visitas PT, OT, ST, CT, AT por año incluye manipulaciones y ajustes Fuera de la red, 10 visitas PT, OT, CT, ST, AT por año incluye manipulaciones y ajustes Se combinan cualquier límites para los servicios de rehabilitación y recuperación de habilidades. Coseguro de 20% Coseguro de 40% Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Límite de 60 días por año calendario/año del plan. Equipo médico duradero Coseguro de 20% Coseguro de 40% Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Cuidado de hospicio Coseguro de 20% Coseguro de 40% Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Examen de la vista...ninguna... Anteojos...ninguna... Consulta dental...ninguna... 6 de 10 - español

20 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para otros servicios excluidos). Acupunctura Atención médica a largo plazo Atención rutinaria de los pies Cirugía estética, salvo para corregir una discapacidad funcional Cuidado no emergente cuando viaja fuera de los EE.UU. Programas de pérdida de peso Atención dental (adultos), a menos que sea Cuidado de enfermería privada debido a una lesión de un diente natural sano Audífonos Atención rutinaria de la vista (adultos) Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios para dichos servicios). Atención quiropráctica: se cubren las manipulaciones de la columna 7 de 10 - español

21 Su derecho para continuar con la cobertura: Si pierde la cobertura del plan, entonces, según las circunstancias, las leyes estatales y federales pueden proveer protección que le permita mantener la cobertura de salud. Cualquiera de estos derechos puede tener una duración limitada y será necesario que usted pague una prima que será significativamente mayor que la prima que usted paga mientras está bajo la cobertura del plan. Puede que se aplique otras limitaciones sobre sus derechos a continuar con la cobertura. Para obtener más información sobre su derecho a continuar con la cobertura, comuníquese con el plan al teléfono ASSIST ( ). También puede comunicarse con el departamento de seguro de su estado, la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado del Departamento del Trabajo de EE. UU. al teléfono o en o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. al teléfono x61565 o en Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con un rechazo de cobertura por reclamaciones de su plan, puede apelar o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda, comuníquese con: Humana, Inc.: o al teléfono ASSIST ( ) Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado del Departamento del Trabajo: EBSA (3272) o Insurance and Fire Safety Commissioner, Two Martin Luther King Jr. Drive, West Tower, Suite 704, Atlanta, GA 30334, Teléfono: o Además, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarle a presentar una apelación. Póngase en contacto con el Insurance and Fire Safety Commissioner, Consumer Services Division, Two Martin Luther King Jr. Drive, West Tower, Suite 716, Atlanta, GA 30334, Sitio Web: Teléfono: Proporciona cobertura esencial mínima esta cobertura? La ley de cuidado de la salud a bajo costo exige a la mayoría de la gente que obtenga cobertura de seguro médico con cobertura esencial mínima. Este plan o póliza presta cobertura esencial mínima. Cumple con el estándar mínimo de valor esta cobertura? La ley de cuidado de la salud a bajo costo establece un estándar mínimo de valor para un plan de beneficios de salud. El estándar mínimo de valor es de 60% (valor actuarial). La cobertura reúne los requisitos del estándar mínimo de valor para los beneficios que ésta proporciona. Servicios de acceso en otros idiomas: Español: Para obtener asistencia en Español, llame al ASSIST ( ) Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. 8 de 10 - español

22 Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Ésta no es una herramienta de cálculo de costos No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) El proveedor cobra: $7,540 El plan paga: $6, El paciente paga: $1, Ejemplo de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios $40 preventivos Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $ Copagos $50.21 Coseguro $ Límites o exclusiones $0.00 Total $1, Control de la diabetes tipo 2 (mantenimiento rutinario de una condición bien controlada) El proveedor cobra: $5,400 El plan paga: $3, El paciente paga: $1, Ejemplo de los costos: Medicamentos $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorio y $700 procedimientos médicos Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios $100 preventivos Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $0.00 Copagos $1, Coseguro $0.00 Límites o exclusiones $18.06 Total $1, de 10 - español

23 Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo. Preguntas: Llame al ASSIST ( ) o visite Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en o llame al ASSIST ( ) para ordenar una copia. 10 de 10 - español

24 Humana Coverage Period: Maximum Out of Pocket Explanation Plan Type: NPOS 01/01/2014 thru 12/31/2014 Special Notice: Starting in 2014 there will be a federally mandated maximum out of pocket (MOOP) limit that health insurance plans cannot exceed. All health insurance plans with non grandfathered status, both fully insured and self funded must have the MOOP include all member cost sharing for medical and pharmacy (excluding premiums, balance billing amounts for non network providers, or spending for non covered services). Cost sharing includes all copayments, deductibles, and coinsurance amounts for medical, behavioral health and pharmacy amounts. The inclusion of copayments in the MOOP will likely be a change to your plan. Beginning your in network medical and pharmacy out of pocket maximums combine and cannot exceed the total plan maximum out of pocket. Below illustrates your plan's maximum out of pocket limits for in network services: Individual Medical Maximum Out of Pocket: $ 1,000 Family Medical Maximum Out of Pocket: $ 2,000 Individual Pharmacy Maximum Out of Pocket: $ 3,500 Family Pharmacy Maximum Out of Pocket: $ 7,000 Medical Maximum Out of Pocket Medical expenses out of your pocket that accumulate to this limit: Copays Deductible Coinsurance Pharmacy Maximum Out of Pocket Pharmacy expenses out of your pocket that accumulate to this limit: Copays Deductible Coinsurance Total Plan Maximum Out of Pocket Individual Maximum $ 4,500 Family Maximum $ 9,000 Humana members with individual plans won t exceed $6,250, whereas members with family plans won t exceed $12,500 GCHHQFSEN

25 HUMANA EMPLOYERS HEALTH PLAN OF GA/HUMANA INS CO: GA LHDHP CPY 14 Período de cobertura: Comenzando en o después de: 01/01/2014 Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de: Individuo + Familia NPOS-HDHP Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en o al teléfono ASSIST ( ). Preguntas importantes Qué es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son las expensas que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Respuestas Dentro de la red: $2,500 Individuo / $5,000 Familia Fuera de la red: $7,500 Individuo / $15,000 Familia No se aplica a los servicios preventivos. El coseguro y los copagos no cuentan para el deducible. No. Sí. Para proveedores dentro de la red $4,000 Individuo / $8,000 Familia Para proveedores fuera de la red $12,000 Individuo / $24,000 Familia Primas, cargos por saldos facturados, atención médica no cubierta por este plan, penalidades, transplantes fuera de la red No. Por qué es importante? Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que este plan comience a pagar por los servicios cubiertos utilizados. Consulte su póliza o el documento del plan para verificar cuándo comienza nuevamente el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1o. de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página 3 para averiguar cuánto debe pagar por los servicios cubiertos después de alcanzar el deducible. No tiene que alcanzar deducibles para servicios específicos, pero consulte el cuadro que comienza en la página 3 para obtener los precios de otros servicios cubiertos por el plan. El límite de gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted puede pagar por los servicios cubiertos durante el período de cobertura (por lo general de un año). Este límite le ayuda a planificar sus gastos de atención médica. Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos del bolsillo. En el cuadro que comienza en la página 3, se describen los límites que pagará el plan para los servicios específicos cubiertos, como las visitas al consultorio. Preguntas: Llame al ASSIST ( ) o visite Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en o llame al ASSIST ( ) para ordenar una copia. 1 de 10 - español

26 Preguntas importantes Tiene este plan una red de proveedores? Necesito un referido para ver un especialista? Hay algún servicio(s) que el plan no cubra? Respuestas Sí. Consulte o llame al ASSIST ( ) para obtener una lista de los proveedores de la red. No. Sí. Por qué es importante? Si se atiende con un médico de la red o con otros proveedores de atención médica, este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podría usar algún proveedor que no sea de la red para algunos servicios. En los planes, se usan los términos de la red, preferido o participante para hacer referencia a los proveedores de la red. Consulte el cuadro que comienza en la página 3 para averiguar cómo este plan le paga a los distintos tipos de proveedores. Puede ver al especialista que usted elija sin permiso de este plan. En la página 7, se mencionan algunos de los servicios que este plan no cubre. Consulte su póliza o los documentos del plan para más informes adicionales acerca de los servicios excluidos. Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, quizás usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500, la cantidad aprobada es $1,000, quizás usted tenga que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación.) El plan puede animarlo a que use proveedores de la red cobrándole deducibles, copagos o coseguros más bajos. 2 de 10 - español

27 Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Si tiene que hacerse un examen Los servicios que podría necesitar Sus costos si usted usa proveedores participantes Sus costos si usted usa proveedores no participantes Limitaciones y excepciones Consulta con su médico Copago de $30/visita Coseguro de 30%...ninguna... principal para tratar una lesión o enfermedad Consulta con un especialista Copago de $45/visita Coseguro de 30%...ninguna... Consulta con otro proveedor de la salud Servicios preventivos/ evaluaciones/vacunas Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (CT/PET scan, MRI) Servicios quiroprácticos: Copago de $45/visita Evaluaciones: sin cargo Vacunas: sin cargo Servicios quiroprácticos: Coseguro de 30% Evaluaciones: coseguro de 30% Vacunas: coseguro de 30% Servicios quiroprácticos: 30 visitas PT, OT, ST, CT, AT por año calendario/año del plan incluye manipulaciones y ajustes Fuera de la red, 10 visitas PT, OT, CT, ST, AT por año calendario/año del plan incluye manipulaciones y ajustes Se combinan los límites para la atención preventiva, las evaluaciones y las vacunas. Evaluaciones: cobertura limitada para atención preventiva Vacunación: cobertura limitada para atención preventiva Sin cargo Coseguro de 30% Los costos compartidos pueden variar según dónde se reciba el servicio. Sin cargo Coseguro de 30% Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Los costos compartidos pueden variar según dónde se reciba el servicio. 3 de 10 - español

28 Eventos médicos comunes Si necesita medicamentos para remedios que aplican a su enfermedad/ condición Para más información sobre la cobertura de medicamentos visite Si le hacen una cirugía ambulatoria Si necesita atención inmediata Los servicios que podría necesitar Nivel 1 - medicamentos genéricos y de marca registrada del más bajo costo Nivel 2 - medicamentos genéricos y de marca registrada de más alto costo Nivel 3 - medicamentos genéricos y de marca registrada del más alto costo del Nivel 2 Nivel 4 - medicamentos del más alto costo Sus costos si usted usa proveedores participantes Copago de $10 (minorista) Copago de $25 (pedido por correo) Copago de $30 (minorista) Copago de $75 (pedido por correo) Copago de $50 (minorista) Copago de $125 (pedido por correo) Coseguro de 25% (minorista) Coseguro de 25% (pedido por correo) Sus costos si usted usa proveedores no participantes Coseguro de 30% después de un copago dentro de la red (minorista) Coseguro de 30% después de un copago dentro de la red (pedido por correo) Consulte el Nivel 1 para obtener información sobre beneficios fuera de la red Consulte el Nivel 1 para obtener información sobre beneficios fuera de la red Consulte el Nivel 1 para obtener información sobre beneficios fuera de la red Limitaciones y excepciones Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Suministro de 30 días (minorista) Suministro de 90 días (pedido por correo) Consulte el Nivel 1 para más informes sobre las limitaciones y excepciones Consulte el Nivel 1 para más informes sobre las limitaciones y excepciones Consulte el Nivel 1 para más informes sobre las limitaciones y excepciones Arancel del centro (clínica) de cirugía ambulatoria Sin cargo Coseguro de 30% Se puede requerir autorización previa, se puede aplicar una penalidad. Tarifa del médico/cirujano Sin cargo Coseguro de 30%...ninguna... Servicios de la sala de Copago de $150/ Copago de $150/visita Copago renunciado si admitido emergencias visita Traslado médico de Sin cargo Sin cargo...ninguna... emergencia Atención de urgencia Copago de $75/visita Coseguro de 30%...ninguna... 4 de 10 - español

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