Adenomas y Transformación maligna
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- Germán Cano Robles
- hace 8 años
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1 Adenomas y Transformación maligna - Carcinoma Intramucoso. - Carcinoma Intraepitelial. - Carcinoma Focal. - Carcinoma Superficial. - Displasia severa o de alto grado. - Carcinoma In situ. TODOS SON CURADOS CON RESECCION ENDOSCOPICA SIN RIESGO DE METASTASIS. Arch Pathol Lab Med 2008; Vol 132 : Kafka N, Coller J. Surgical Oncology Clin N Am. 1996; Vol 5, No.3, July Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009; 7:
2 Adenomas y Transformación maligna - INFILTRANTE: - A la Lamina Propia. ( Insitu ). - A la Submucosa. Arch Pathol Lab Med 2008; Vol 132 : Kafka N, Coller J. Surgical Oncology Clin N Am. 1996; Vol 5, No.3, July Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009; 7:
3 Adenomas y Transformación maligna - POLIPO MALIGNO: - Adenoma que parcial o completamente es reemplazado por CARCINOMA INVASIVO. - invasión: Infiltración de células malignas a través de muscularis mucosa dentro de la submucosa. Grinnell RS. Surg Gynecol Obstet 1958; 106: Kafka N, Coller J. Surgical Oncology Clin N Am. 1996; Vol 5, No.3, July Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009; 7:
4 Adenomas y Transformación maligna - CARCINOMA POLIPOIDE: - La Totalidad del Pólipo es Carcinoma. - No hay tejido Adenomatoso coexistente. Se manejan igual : por los Niveles de Haggitt. Wolff and Shinya. N Engl J Med 1973; 288: Kafka N, Coller J. Surgical Oncology Clin N Am. 1996; Vol 5, No.3, July Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009; 7:
5 Adenomas y Transformación maligna - Capilares Sanguíneos son numerosos en la lamina propia. - Capilares Linfáticos están en las fibras de la muscularis mucosa y no se extienden superficialmente en la lamina propia normal, o en la mucosa hiperplásica o adenomatosa. - La vía hematógena ha sido reportada en un solo caso. - No se han reportado metástasis linfáticas en Ca Insitu. Fenoglio CM. Gastroenterology 1973; 64: Rittenhouse MC. Surg Gynecol Obstet. 1978; 146: Kafka N, Coller J. Surgical Oncology Clin N Am. 1996; Vol 5, No.3, July Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009; 7:
6 Adenomas y Transformación maligna - Invasión pseudocarcinomatosa: Epiletio tubular adenomatoso por debajo del nivel de la muscularis mucosa, en una lámina propia normal, sin reacción desmoplásica. Sección tangencial. Problemático cuando hay displasia severa. Confunde. Muto T. J Clin Pathol. 1973; 26: Kafka N, Coller J. Surgical Oncology Clin N Am. 1996; Vol 5, No.3, July Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009; 7:
7 Cáncer Colo-Rectal Temprano CCT Lesión maligna que no invade más allá de la submucosa. Cáncer Colo-Rectal Avanzado
8 Polipo Adenomatoso Proliferación Celular no limitada a la mitad inferior de la estructura tubular (diferenciación desde la zona basal de la cripta) ASCRS 2005
9 Displasia Leve : POLIPO Tubulos alineados desde la parte superior a la cripta Epitelio morfologicamente similar zona proliferativa basal Nucleo alargado,oval,hipercromatico Displasia Moderada: Características Nucleares diferentes Polaridad Celular es menos preservada Glándulas mas juntas Estratificación Nuclear.
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13 POLIPO DISPLASIA SEVERA Aumento del tamaño nuclear, irregular y nucleolo conspicuo Ramificación de Tubulos Glandulas alineadas ( back to back) Numerosas figuras Mitoticas Crecimiento Cribiforme de células epiteliales
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18 Polipectomía Cirujano: - Valorar el informe final del Pólipo. - Valorar el estado general del paciente, coomorbilidades. - Valorar la complejidad del procedimiento. - Valorar su experiencia y entrenamiento. Kafka N, Coller J. Surgical Oncology Clin N Am. Vol 5, No.3, July
19 Polipectomía - Que lesiones deben ser calificadas como : - Malignas - No Malignas Kafka N, Coller J. Surgical Oncology Clin N Am. Vol 5, No.3, July
20 Polipectomía - Cuando una Polipectomía Colonoscópica es tratamiento suficiente?. Kafka N, Coller J. Surgical Oncology Clin N Am. Vol 5, No.3, July
21 Cómo Predecir? Recurrencia Local Metástasis a Nódulos Linfáticos Metástasis a Distancia.
22 Criterios Quirúrgicos Post - Polipectomía - Invasión Linfo - vascular. - Carcinoma Pobre/ o Indiferenciado. - Margen Positivo o menor de 1 a 2 mm del tumor. Japanese Research Society for Cancer of Colon and Rectum
23 NIVELES DE INVASION DE HAGGITT LESIONES PEDUNCULADAS LESIONES SÉSILES Muscularis mucosae Muscularis mucosae Todas son Nivel 4
24 David Beck. Clinics in Colon and Rectal Surgery 2002 ; Vol15. No. 2 :
25 Niveles de Haggitt vs. Ca. en Nódulos regionales o Recurrencias Nivel 0 0 % Nivel 1 0,7 % Nivel 2 5 % Nivel 3 12,9 % Nivel 4 15 al 25 % Haggitt RC. Gastroenterology 89: ; 1985 Pollard C. Nivatvongs. Dis Colon Rectum 35: ; 1992.
26 Haggitt vs Kikuchi R Haggitt Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Kikuchi Sm 1 Haggitt Nivel 4 Sesiles Pediculados Kikuchi Sm 1 Sm 2 Sm 3 Kikuchi R, Uchida Y. Dis Colon Rectum 1995; 38:
27 NIVELES DE INVASIÓN Sm1 Sm2 Sm3 Sakatani A, Maruyama M. Stomach and Intestine 1991; 26: Kikuchi R, Uchida Y. Dis Colon Rectum 1995; 38:
28 CLASIFICACION DEL GRADO DE INVASION SUBMUCOSA, Kudo, Kikuchi. Sm1a Submucosa invadida por menos de 1/4 de la extención del tumor Sm1b Sumbucosa invadida por 1/4-1/2 dela extención del tumor Sm1c Submucosa invadida por mas 1/2 de la extención del tumor Kikuchi, invasión de mm de profundidad Sm2 Intermedio entre Sm1 y Sm2 Sm3 La invasion tumoral llega cerca de la muscular propia
29 Niveles VS Nodulos ( + ) y Recurrencia Local Nivel p 0,0001 # CCT Nodulos positivos Recurrencia Local Sm Sm ( 4,8 % ) 4 / 35 ( 11 % ) Sm ( 25,0 % ) Colectomía 100% Ningún Sm1 Tiene nódulos positivos Kikuchi R, Uchida Y. Dis Colon Rectum 1995; 38:
30 Configuración y nivel de invasión. CONFIGURACIÓN Sm1 Sm2 Sm3 # total pacientes (%) p < 0,05 ( 64 ) ( 82) ( 36 ) Pediculados ( 12,6 ) Seudopediculados ( 29,7 ) Sésiles ( 57,7 ) Ninguno de los Pediculados presento un Nivel S3 Kikuchi R, Uchida Y. Dis Colon Rectum 1995; 38:
31 Tipo de Cirugía Vs Nivel de Invasión Tipo procedimiento Sm1 Sm2 Sm3 Total Polipectomía Resección Local Pol + Colectomía RL + Colectomía Colectomía Total Kikuchi R, Uchida Y. Dis Colon Rectum 1995; 38:
32 Niveles VS Tipo de Cirugía Nivel # CCT Tipo de Cirugía Sm ,9 % Polip. RL Sm ,7 % Polip. RL Sm % Resección colónica Ningún Sm3 se le hizo manejo local definitivo Kikuchi R, Uchida Y. Dis Colon Rectum 1995; 38:
33 Recurrencia Local después de Polipectomía y Resección Local Tipo Procedimimietno Sm2 Recurrencia local Polipectomía 26 3 / 26 Resección local 9 1 / 9 - Todos con Tumor cerca del margen de sección. - Dos sésiles, Dos seudopediculados. - Intervalo entre el procedimiento y la recurrencia fue: 2,2 a 4,8 años Ningun Sm1 Recurrio localmente: 0 / 39 Kikuchi R, Uchida Y. Dis Colon Rectum 1995; 38:
34 Metástasia a Distancia Órgano Número Sésil Sm3 Inv. Linfovascular Hígado 4 Todos Todos Todos Pulmón 1 Todos Todos Todos Intervalo de aparición de 7 a 47 meses Kikuchi R, Uchida Y. Dis Colon Rectum 1995; 38:
35 Grado de INVASIÓN SUBMUCOSA Y Tasas de Invasión LINFOVASCULAR O METASTASIS LINF. PARAMETRO sm1a sm1b sm1c sm2 sm3 Total Invasión linfática o venosa 0 / 32 ( 0% ) 11 / 39 ( 28,8% ) 17 / 49 ( 34,7% ) 52 / 79 ( 65,8% ) 38 / 49 ( 77,6% ) 118 / 248 ( 47,6% ) Metástasis linfáticas 0 / 12 ( 0% ) 0 / 5 ( 0% ) 1 / 27 ( 3,7% ) 6 / 55 ( 10,9% ) 9 / 38 ( 23,7% ) 16 / 137 ( 11,7% ) En los sm2 es suficiente la Resección Local? S. Kudo, World J. Surj. 24; : 2000
36 Factores Pronósticos. Línea de sección Positiva. Nivel de Invasión Sm2, Sm3. ( Haggitt, Kikuchi ) Pólipos Sésiles. Invasión Linfática o Vascular Pobremente o mal diferenciados Mucoproductor Invasión Neural Kikuchi R, Uchida Y. Dis Colon Rectum 1995; 38: Haggitt Rc. Gastroenterology. 1985; 89:
37 Conducta Post- Polipectomía Sm1 : Resecado completamente, no se tienen en cuenta otros factores. Sm2, Pediculados y Seudopediculados: - Margen negativo...suficiente?. - Margen dudoso o positivo...cirugía. - Sésiles o planos...cirugía. Sm3:...Cirugía. Kikuchi R, Uchida Y. Dis Colon Rectum 1995; 38:
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48 CASO CLINICO 1 Femenino Edad: 78 añ Cuadro clínico de 5 meses de evolución de deposiciones diarréicas con sangre Dolor abdominal tipo cólico recurrente
49 CC1 Antecedentes: Hipertensión arterial Dispepsia Hernia hiatal Epilepsia tipo ausencias Osteoporosis q Qx; Apendicectomia colecistectomia Fx: Captopril Ac Valproico Omeprazol
50 CC1 COLONOSCOPIA: (Abril /2008) A nivel de Angulo Hepático Pólipo Sésil de 2,5 cm de diametro de aspecto adenomatoso, con depresión central y bordes bien definidos que se reseca con asa.no hay sangrado ni lesion residual No otras lesiones No marcación
51 CC1 PATOLOGIA Adenocarcinoma Moderadamente y mal diferenciado originado en Adenoma Tubulo velloso con infiltración en la submucosa Borde de sección < 1 mm ( )
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56 CC1 Se propone Colectomía derecha COLONOSCOPIA 2: ( Mayo/2008 ) Se progresa el Colonoscopio hasta el ciego, se avanza ileon terminal. En ángulo hepático se busca el sitio de cicatriz de polipectomía sin lograr identificar. Se realiza tatuaje submucoso en dos sitios del angulo hepatico. Colon transverso, descendente, sigmoide y recto normales.
57 CC1 COLECTOMIA DERECHA (Mayo/08)) COLON DERECHO, COLECTOMIA RADICAL ( 36 CMS DE LONGITUD ) INFLAMACION AGUDA SUPURADA EN EL AREA DE TINTA.BORDES DE SECCION LIBRES DE TUMOR DIVERTICULOSIS COLITIS CRONICA MODERADA 35 GANGLIOS CON HIPERPLASIA FOLICULAR LINFOIDE REACTIVA NO EVIDENCIA DE LESION ( )
58 CC1 Seguimiento ACE 0,1 ng/ml Controles clínicos al mes y 3 meses NORMALES Control a los 9 meses se indica colonoscopia al completar el año de cirugía COLONOSCOPIA 3: (Abril/09) Se avanza hasta el colon transverso no se observa anastomosis por mala preparación. Recto y sigmoides normales.se indica repetir.
59 CC1 COLONOSCOPIA 4: (Mayo/09) Se avanza hasta la unión Ileo- transversa sin evidencia de lesión en la anastomosis. Lesión mamelonada en colon transverso distal de 3 cm que ocupa el 60% de la circunferencia compromiso del 10% de la luz PATOLOGIA : Adenocarcinoma Moderadamente Diferenciado,Ulcerado y con componente mucinosos y presencia de celulas en anillo de sello con todo el espesor de la biopsia sin invasión linfovascular ( )
60 CC1 COLECTOMIA SUBTOTAL ANASTOMOSIS ILEO SIGMOIDEA (Junio del 2009) PATOLOGIA: Adenocarcinoma Moderadamente diferenciado con componente Mucoproductor en un 10 % aproximadamente hasta la pared muscular 6 de 34 ganglios linfáticos con adenocarcinoma metastasico T2N2M0 ( )
61 CC1 Segundo Primario vs Lesión por Recurrencia del angulo Esplénico Marcación del sitio Primario de resección del Pólipo
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63 CC2 Masculino 67 años Mc: Dolor anal y sangrado dx de Fisura anal cronica
64 CC2 Antecedentes : Patologicos: Hiperuricemia Qx. Ureterolitotomia,Litotricia derecha Tratamiento por sintomas de Fisura anal cronica se indico colonoscopia
65 CC2 COLONOSCOPIA : (Ene/07) Hemorroides internas GII Polipos : Ciego = pseudopediculada de 2 cms,ulcerada Colon ascendente = multiples polipos pediculados y pseudopediculados.se resecan quedan pendientes Colon Transverso= Pólipo de 3 mm Colon descendente =Pólipo de 20 mm Colon Sigmoide proximal = Adenoma Velloso Ocupa el 25% de la circunferencia (piece meal) Colon Sigmoide distal = Pólipo pediculado Largo
66 CC2 PATOLOGIA : Pólipo Colon Derecho: Adenoma Tubulo pseudopediculado velloso con displasia de bajo grado Pólipo en Ciego: Adenoma Tubulo velloso pseudopediculado con displasia de alto grado y areas de bajo grado, cambios por diatermia. Polipo descendente distal: Adenoma Tubulo Velloso con displasia de bajo grado Pólipo de Sigmoide proximal: Adenoma tubulo velloso displasia de alto grado y extensas areas de displasia de bajo grado copmpletamente resecado
67 CC2 No asiste a Seguimiento
68 CC2 COLONOSCOPIA 2 (Junio/09) Colon ascendente proximal: Pólipo de 5mm resecado Colon Transverso :Pólipo Pediculado de 8mm Resecado Colon Transverso Distal: Pólipo sésil de 4mm Colon Sigmoides Medio: Pólipo con pediculo Corto con extensión lateral, Velloso ( Piece meal).se marca con tinta china su base. Se delimita la lesión con tinta china
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71 CC2 PATOLOGIA Colon descendente: Adenoma Tubular con displasia de bajo grado Colon Transverso: Adenoma Tubular con areas de alto grado y displasia de bajo grado. Colon transverso Distal: Pólipo Hiperplásico Colon Sigmoide : Adeno carcionama Bien diferenciado intraepitelial originado en un adenoma Tubulo vellosos Sin invasion de la muscular de la mucosa,submucosa, ni invasión linfovascular.margen de resección menos de 1 mm
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73 CC2 Observación Endoscópica Resección Quirúrgica Sigmoidectomía. VS Colectomía Subtotal (Poliposis Atenuada) q Pronostico según expectativa de vida
74 CC3 Mujer 57 años Remitido por gastroenterología Antecedentes de Hepatitis C,Cirrosis hepática Hipertension Portal.Episodios de sangrado digestivo alto tratado con ligadura de varices esofágicas ( 5 veces)
75 CC3 Colonoscopia Septiembre 2008 Diagnóstico de lesión en tercio medio de Sigmoide Sésil 3,5 x 3,5 x 1 cm Ocupa el 20% de la circunferencia
76 CC3 Patologia Adenocarcinona Moderadamente diferenciado originado en Adenoma Tubular con infiltración a la submucosa (T1) Focos de Displasia de bajo grado en el tallo.bordes de seccion a menos de 1mm
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78 CC3 Colonoscopia Septiembre 2008 Tatuaje con tinta china el lecho de la polipectomía, en su borde distal y proximal localizado en sigmoide a 30 cm del reborde anal
79 CC3 Valoración por Cirugía de Hígado Muy alta Morbilidad para cirugía de resección (90% de Morbilidad 50%de Mortalidad) Seguimiento: Febrero /2009 ACE 1,9 ng/ml Julio /2009 ACE 2,5 ng/ml Colonoscopia Julio /09 Hasta tercio medio del Colon descendente.se identifica Cicatriz de Polipectomia y tatuaje
80 CC3 Riesgo de Cirugía Oncológica vs Riesgo de Metastasis ganglionares Seguimiento
81 VIDEO : Pólipo de extensión lateral granular. Resección en fragmentos.
82 Pólipo pediculado de 2,5 cm Possu Dinas Itamar 10 Agosto 2009 Cl Nueva
83 Possu Dinas Itamar 10 Agosto 2009 Cl Nueva
84 Vide : polipectomía.
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87 Cortes de la lesion del polipo de retention, su componente glandular, su estroma, algunas glandulas quisticas como las que se ven en otros de los cortes.
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90 Pólipo de extensión lateral de 25 x 20 x 4 mm Colon ascendente.
91 MARCO EDUARDO FRANCO 10 Agosto 2009 Cl Nueva
92 Video: Polipectomía ext. Lateral con asa.
93 MARCO EDUARDO FRANCO 10 Agosto 2009 Cl Nueva
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96 Pólipo en Orificio Apendicular. CAMILA FREYDELL ANGEL 12 Agosto 2009 Cl Nueva
97 Video : Polipectomía en Orificio Apendicular.
98 Pólipo de extensión lateral Resecado en Dos oportunidades Pólipo Tubulovelloso con displasia de bajo grado 19 Dic de 2008 MARIA TERESA TOVAR GARCIA 19 Dic 2008 Cl Nueva
99 19 Dic de 2008 MARIA TERESA TOVAR GARCIA 19 Dic 2008 Cl Nueva
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101 Se completó con Argón Plasma
102 10 Marzo 2009 MARIA TERESA TOVAR GARCIA 10 Marzo 2009 Cl Nueva
103 Carcinoma Infiltrante en Pólipo
104 Tatuar la cicatriz Gabriel Turbay 6 Abril de 2009 Cl Nueva
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107 Hombre 63 a. Linfoma B de Cel. Del Manto Retroperitoneal y médula ósea. R-CHOP Nov 2008 Bx: AdenoCarcinoma moderadamente diferenciado.
108 JOSE ALFONSO GONZALEZ 13 Julio 2009 Clínica Nueva
109 JOSE ALFONSO GONZALEZ 13 Julio 2009 Clínica Nueva
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