UNIVERSIDAD DE SEVILLA DEPARTAMENTO DE FARMACIA Y TECNOLOGÍA FARMACÉUTICA

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1 UNIVERSIDAD DE SEVILLA DEPARTAMENTO DE FARMACIA Y TECNOLOGÍA FARMACÉUTICA INFLUENCIA DE LA INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIBIÓTICOS Manuel Machuca González Sevilla, 2000

2 INFLUENCIA DE LA INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS CON ANTIBIÓTICOS Memoria que presenta el Licenciado Manuel Machuca González para aspirar al Grado de Doctor en Farmacia. Esta Tesis Doctoral ha sido realizada bajo la dirección de: Prof. Dr. D. Joaquín Herrera Carranza Manuel Machuca González, aspirante al grado de Doctor en Farmacia

3 ...Y mejor será que empieces a nadar o te hundirás como una piedra, porque los tiempos, están cambiando. The times they re a changin (1963) Bob Dylan, Duluth (Minnesota), 1941-

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5 AGRADECIMIENTOS

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7 Agradecimientos Soy consciente de que este trabajo no hubiera sido posible sin el empeño y la generosidad tenida para con el autor de numerosas, personas ante todo y compañeros en el más alto sentido que esta palabra pueda tener. En primer lugar, quiero agradecer a mi Director de Tesis, el Dr. Joaquín Herrera Carranza, el haberme lanzado el reto de realizar una Tesis Doctoral desde una oficina de farmacia. Estoy seguro que de no haber sido por ti, Joaquín, nunca habría llegado este momento que irá conmigo mientras viva. Muchas gracias, no lo podré olvidar nunca. En segundo lugar, quiero recordar a dos personas que han sido claves, sin las que no habría sido posible ni tan siquiera empezar este trabajo, José Espejo Guerrero y Fernando Fernández- Llimós Somoza. Pepe, me ayudaste a centrar un trabajo en el que estaba perdido, has colaborado conmigo sin pedirme nada a cambio, como si el trabajo fuera, que en parte lo es, tuyo. Hemos pasado días de trabajo en el Hipercor de Arabiales de Granada, muchos sábados, robándole el tiempo a tu familia para dármelo a mi, levantándonos a la hora en la que muchos chavales todavía andaban por la calle, para tú desde nuestro pueblo de Adra en Almería y yo desde Sevilla, irnos a encontrar en la ciudad de mis antepasados. Contigo he aprendido que investigar es buscar la verdad de las cosas. Investigando he buscado la verdad y me he hecho más persona, y te lo debo a ti, Pepe. Fernando, me has enseñado que una de las virtudes más importantes es la generosidad. Contigo he encontrado a un

8 Manuel Machuca González Tesis Doctoral amigo, que ha colaborado en cada momento de lo que ha durado este interminable, parto, enviándome referencias bibliográficas, criticándome de forma totalmente constructiva mis ideas, estimulándome en el trabajo. Nunca he obtenido de ti un silencio por respuesta, con lo difícil que eso es. También quiero recordar que este trabajo no es sino el apéndice de algo que ha empezado en España no hace muchos años y que ha tenido en dos farmacéuticos andaluces, el Dr. Francisco Martínez Romero y la Dra. María José Faus Dader, sus auténticos impulsores. Paco, esto también es obra tuya, porque tuve la suerte de conocerte y he aprendido de ti cada vez que he estado contigo. Creíste en mi y espero no haberte defraudado. Lucharé, seguiré luchando, porque la profesión reconozca definitivamente tu indiscutible aportación a la Historia, con mayúsculas de la Farmacia en España. Gracias a ti, vamos a pasar de una historia de albarelos a otra de pacientes. María José, tú le has dado la categoría que merece a este movimiento de la Atención Farmacéutica. Cuando los demás apostábamos sin nada que perder, angustiados por los momentos que pasaba nuestra profesión, lanzados al vacío sin paracaídas, encontramos en ti a la persona que nos ha dado credibilidad ante la comunidad farmacéutica. Apostaste por Paco, apostaste por nosotros, pero con la diferencia de que tú, sí tenías que perder, sí que habrás perdido. Espero que el cambio haya merecido la pena. Quiero también recordar la generosidad mostrada por la Dra. Raquel Rodríguez, farmacéutica de Puerto Rico, profesora de

9 Agradecimientos la Facultad de Farmacia de la Universidad de Minnesota, en la que siempre he encontrado apoyo y estímulo, con la inmensa generosidad que caracteriza a los grandes investigadores. Y a muchos compañeros, que me han ayudado sin pedírselo, como Teresa Eyaralar, farmacéutica asturiana, o Julio Andrés Jacôme, de la Escuela Nacional de Sanidad, Pura Lledó, del Departamento de Atención Farmacéutica del Colegio de Farmacéuticos de Madrid, a quienes me han animado y también forman parte de la Historia de la Farmacia de este país, Flor Álvarez de Toledo, a otro luchador por nuestra causa como el Dr. Antonio Iñesta, del que siempre he encontrado aliento y crítica constructiva, al Dr. Joaquín Bonal, que me ha ayudado siempre que se lo he pedido, a Lola del Hoyo de Cecofar, que me ha conseguido mucha bibliografía y me ha puesto bonita la tesis en el escaso tiempo libre que le dejan su trabajo y sus niños, a mi vecina de farmacia Dra. Lola Murillo, con la que tengo el inmenso honor de colaborar y no de competir, que me ha apoyado en momentos que prefiero no recordar aunque espero no olvidar, a Elena Lavado, a quien espero que la vida le trate como merece, a la Dra. María José Martín Calero, de quien he recibido su aliento y su consejo, a investigadores farmacéuticos a los que ni siquiera conozco y que me han hecho reiterar que la idea de la solidaridad y la generosidad no tiene fronteras, Dra. Marcia Buck de la Universidad de Charlottesville (Virginia), médicos como el Dr. Gervás, la Dra, Beatriz Pérez Gorricho, la Dra. María Ruiz Tovar, del Centro de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III. No

10 Manuel Machuca González Tesis Doctoral sé si viviré bastante como para poder devolver todo el bien que cada uno me habeis hecho. Pero de lo que estoy seguro es de que si algo ha sido fundamental en este trabajo, ha sido la ayuda de mis compañeros en la farmacia, de Lourdes Gutiérrez Aranda, mi cuñada, y de Marina y Alfonso Machuca González, mis hermanos. Sin vosotros, no es que todo hubiera sido más difícil, es que nada hubiera sido. No encontré ni un mal gesto, ni un ápice de cansancio, en los áridos y largos días que duró la investigación. Habeis demostrado lo que significa la palabra familia. También quiero recordar a mis pacientes, protagonistas de este trabajo, por su colaboración con nuestro equipo, a los que nos debemos y por los que trabajamos y gracias a los que vivimos con unas comodidades muy superiores a las de ellos. También estoy en deuda con vosotros y me comprometo con vuestra causa. Para el final he dejado el recuerdo al resto de mi familia. A mi madre, farmacéutica, que ha sabido tirar de nosotros en los momentos tan malos que hemos pasado, quiero agradecerle entre tantas cosas, que me convenciera de estudiar farmacia. Quiero decirte, mamá, que amo profundamente mi profesión, que es maravillosa, tan importante y tan insignificante como cualquier otra, y que los farmacéuticos podemos aportar muchas cosas. Y qué decir de mi mujer, Carmen y de mis hijos Alfonso, Ignacio y Carmen. Con vosotros he encontrado el equilibrio y el apoyo sin fisuras. Mis hijos me han recordado que la felicidad no es absoluta si se deja a un lado a la familia. En las noches de trabajo, nunca han

11 Agradecimientos faltado los momentos en los que lo he interrumpido sin dudar para contarles un cuento a Ignacio y a Alfonso y dejar volar nuestra imaginación, en coger en brazos a mi pequeña Carmen para dormirla, en hacer biberones. Espero no defraudaros nunca. Y ya por fin, Carmen, ahora te toca a ti, socia de esta empresa que compartimos y de la que tanto me he beneficiado. Sólo recordarte aquello que te repito muchas veces y que tanto me demuestras tú a mi.

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13 ÍNDICE

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15 I. INTRODUCCIÓN 17 I.1. Historia y problemática de los antibióticos. 19 I.2. Mecanismos de resistencia de las bacterias. 23 I.3. Causas de las resistencias bacterianas. 25 I.4. El cumplimiento terapéutico. 35 I.5. Tipos de incumplimiento 36 I.6. El incumplimiento de la antibioterapia: particularidades y consecuencias. 40 I.7. Métodos de evaluación del cumplimiento. 42 I.8. Estrategias para incrementar el cumplimiento terapéutico. 49 I.9. El papel del farmacéutico. 59 II. OBJETIVOS 67 III. MÉTODOS 71 III.1. Diseño del estudio. 73 III.2. Antibióticos incluidos. 75 III.3. Material utilizado. 78 III.4. Encuesta preliminar. 79 III.5. Entrevista final. 81 III.6. Análisis estadístico. 85 IV. RESULTADOS 85 V. DISCUSIÓN 121 V.1. Limitaciones de la investigación. 123 V.2. Pacientes participantes. 1 V.3. Antibióticos prescritos. 127 V.4. Características de la prescripción. 133 V.5. Encuesta final. 135 V.6. Influencia de la intervención sobre el cumplimiento terapéutico. 137 V.7. Consecuencias económicas de la intervención farmacéutica. 143 VI. CONCLUSIONES 149 VII. ANEXOS 153 VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 231

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17 INTRODUCCIÓN

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19 Introducción Los antibióticos constituyen un grupo farmacológico de enorme importancia tanto por sus beneficios terapéuticos como por el impacto social y económico de su empleo 1. Sin duda, representan uno de los hitos más trascendentales, no sólo de la medicina sino también de la historia de la humanidad 2. Con el descubrimiento de la penicilina en 1928, observado por el médico y bacteriólogo escocés Alexander Fleming, y su posterior introducción en clínica en los primeros años de la década de los 40, la lucha contra las enfermedades infecciosas pudo, por fin, contar con un arma verdaderamente eficaz. Los primeros ensayos fueron tan favorables que inmediatamente se necesitó producir ésta a gran escala, lo cual, en tiempos de guerra en Europa, fue asumido por la industria estadounidense para poder ser utilizados en soldados heridos 3. El desarrollo y utilización de los agentes antimicrobianos ha constituido una de las más destacadas medidas para el control de las enfermedades bacterianas a lo largo del siglo XX, tanto en la prevención y en la curación de unas, como para evitar la transmisión de otras 4. A pesar del éxito que supuso el descubrimiento de los antibióticos, estos no han sido capaces de mantener su grado de efectividad inicial. En la actualidad, aunque ha disminuido considerablemente la incidencia de numerosas enfermedades infecciosas y sus complicaciones, sólo se ha conseguido reducir ligeramente el número total de éstas, por lo que aún en nuestros días un % de las personas que acuden al médico lo hacen por una patología infecciosa 5. 19

20 Manuel Machuca González Tesis Doctoral En los últimos treinta años ha tenido lugar una verdadera eclosión de los antibióticos, lo que ha popularizado su uso en los países desarrollados y, en la actualidad, son los fármacos más utilizados después de los analgésicos y los que generan un mayor gasto farmacéutico tras los antihipertensivos 2. Actualmente, pese a ser el momento de la historia en que un mayor número de antibióticos se encuentran disponibles para el clínico, se dan casos de carencia o casi carencia de tratamiento efectivo en algunas infecciones por acumulación, en las bacterias causantes, de resistencias a antibióticos 6. Esto ha reactualizado el concepto de infección intratable, recuperado de tiempos pasados cuando no existían antibióticos adecuados. El número de muertes relacionadas con una respuesta ineficaz a los antibióticos debida a la resistencia microbiana puede ser en este país de casi al año, y la mortalidad de pacientes infectados con bacterias resistentes puede, incluso, doblar a la causada por microorgansimos sensibles 7. Esto ha llegado a cobrar tal magnitud que la investigación actual indaga en desarrollar nuevos antibióticos que utilicen la estrategia de la autodestrucción y posterior regeneración como medios para combatir el problema de la resistencia bacteriana. Éste es el caso de antibióticos modificados que son atacados por las bacterias e inhibidos por ellas para rápidamente, en un corto espacio de tiempo, regenerarse y recuperar su actividad antibacteriana 8. Si a finales de los años 60 los expertos de Estados Unidos sentenciaban que se podía cerrar y dar por terminado el libro de las enfermedades infecciosas, en la entrada de un nuevo siglo, 20

21 Introducción apenas treinta años más tarde, las cosas se ven de un modo muy diferente, debido a que se encara una eventual crisis del tratamiento de ciertas infecciones con una escalada de las resistencias bacterianas difícilmente controlable. Si el descubrimiento y desarrollo de los antibióticos tuvo un crecimiento exponencial desde 1940, no se han descubierto nuevas estructuras químicas desde 1961, y todos los medicamentos diseñados desde entonces no han sido sino modificaciones de los que ya existían, por lo que si las bacterias ya aprendieron a resistir a un miembro de una familia, no les será difícil hacerlo con uno de los modificados, tal como estima Amyes 9 (2000). La resistencia a los antibióticos es ejemplo de externalidad negativa: el coste marginal social es mayor que el coste marginal privado. El coste es económico, pero también en morbilidad y mortalidad, que muchas veces sufren personas distintas a las tratadas inadecuadamente con antibióticos 10. Esto ha hecho que en distintos países hayan cobrado gran importancia los organismos que se encargan del seguimiento de las resistencias bacterianas, como el Communicable Disease Surveillance Centre (Centro de Vigilancia de Enfemedades Declarables) del Reino Unido 11, con el que colaboran los distintos Laboratorios microbiológicos de este país para determinar las causas y tendencias y resistencia antibiótica en informes acerca de los aislados de bacterias patógenas obtenidos en sangre. La resistencia bacteriana a los antibióticos es consustancial a su empleo. La respuesta bacteriana forma parte de la evolución de las especies, de la respuesta a la presión selectiva que fuerzan los 21

22 Manuel Machuca González Tesis Doctoral propios antibióticos. El uso de un nuevo antibiótico provoca en escaso tiempo la aparición de resistencias, existiendo una correlación entre cuánto un antibiótico es utilizado y cuál es el nivel de resistencia alcanzado 12. Los genes y mecanismos de resistencia de las bacterias existen antes de que se usaran los antibióticos. Por ejemplo, se han encontrado bacterias resistentes a antibióticos que tienen dos mil años de antigüedad en las profundidades de glaciares de las regiones árticas de Canadá 13. El incremento de las resistencias bacterianas resalta la importancia de conocer los patrones de sensibilidad de los microorganismos a los antibióticos para hacer una adecuada selección del tratamiento. Cuando se introdujo la penicilina en la práctica clínica, la mayoría de los neumococos se inhibían por concentraciones de 0,008 mg/l. Al finalizar el siglo, más de la mitad de las cepas aisladas en España requieren para ser inhibidas al menos 0,1 mg/l, y aproximadamente un 20% precisan concentraciones superiores a 1 mg/l. En otras palabras, en la actualidad existen neumococos que requieren de 200 a 800 veces más penicilina G para su inhibición que otros, minoritarios ahora y que sin embargo fueron mayoritarios hasta hace unos años. Cuando en 1985 se comercializó el norfloxacino en España, casi el 100% de los aislados urinarios de Escherichia coli eran sensibles; sólo doce años después, entre un 10 y un 20% son resistentes a este antimicrobiano 14. En Gran Bretaña, se ha encontrado, según el trabajo de Johnson y colaboradores 15 (1996) para tratar de determinar la 22

23 Introducción prevalencia de la resistencia antibiótica y la distribución de serotipos de los neumococos aislados en Inglaterra y País de Gales, que la resistencia intermedia o total a penicilina ha crecido desde el 1,5% que existía en 1990 al 3,9% de En lo que se refiere a la eritromicina, se incrementó desde el 2,8% de 1990 al 8,6% en En los Centros de Control de Enfermedades de Estados Unidos 16 se ha determinado la tasa de resistencia antimicrobiana frente a Streptococcus pneumoniae, encontrándose que el 29,5% de los aislados eran resistentes a penicilina, teniendo concentraciones mínimas inhibitorias similares penicilina, amoxicilina y amoxicilina- clavulánico. La actividad de los macrólidos era, por este orden, mayor en claritromicina, seguida por eritromicina y luego la azitromicina. La resistencia múltiple a diversos antibióticos se halló en el 16% de los 1601 aislados, siendo el incremento sustancial desde el 9,1% que se obtuvo en el último informe realizado durante 1994 y MECANISMOS DE RESISTENCIA DE LAS BACTERIAS Las bacterias, por su tremenda capacidad de adaptación, pueden desarrollar mecanismos de resistencia frente a los antibióticos. Existe una resistencia natural o intrínseca en las bacterias cuando carecen de diana para un antibiótico (como la falta de pared en el Mycoplasma en relación con los betalactámicos). 23

24 Manuel Machuca González Tesis Doctoral La resistencia adquirida es la realmente importante desde un punto de vista clínico. Es debida a la modificación de la carga genética de la bacteria y puede aparecer por mutación cromosómica o por mecanismos de transferencia genética. La primera puede ir seguida de la selección de mutantes resistentes (rifampicina, macrólidos), pero la resistencia transmisible es la más importante, estando mediada por plásmidos, transposones o integrones, que pueden pasar de una bacteria a otra. Los mecanismos de resistencia de las bacterias a los antibióticos son fundamentalmente tres: Inactivación del antibiótico por enzimas: la bacteria produce enzimas que inactivan al antibiótico. Las más importantes son las betalactamasas, y muchas bacterias son capaces de producirlas. En las gram positivas suelen ser plasmídicas, inducibles y extracelulares, mientras que en las gram negativas son de origen plasmídico o por transposones, constitutivas y periplásmicas. También hay enzimas modificantes de aminoglucósidos y del cloranfenicol, si bien no es éste su mecanismo principal de resistencia, así como de tetraciclinas y de macrólidos. 2. Modificaciones bacterianas que impiden la llegada del antibiótico al punto diana: las bacterias producen mutaciones en las porinas de la pared que impiden la entrada de ciertos antibióticos (betalactámicos) o alteran los sistemas de transporte (aminoglucósidos en los anaerobios). En otras ocasiones pueden provocar la salida del antibiótico por un mecanismo de expulsión activa,

25 Introducción impidiendo que se acumule en cantidad suficiente para que actúe eficazmente. 3. Alteración por parte de la bacteria de su punto diana: impide así o dificulta la acción del antibiótico. Aquí podemos contemplar las alteraciones a nivel del ADN girasa (resistencia de quinolonas), del ARNr 23S (macrólidos) de las proteínas PBP (proteínas fijadoras de penicilina) necesarias para la formación de la pared celular (resistencia a betalactámicos) 17. CAUSAS DE LAS RESISTENCIAS BACTERIANAS Entre las causas relacionadas con el consumo de antibióticos que provocan las resistencias a los antibióticos destacan: 1. El consumo excesivo de antibióticos: especialmente en la atención primaria o extrahospitalaria, que es la responsable de alrededor del 92% del consumo total de antibióticos. Además, se ha comunicado que el 88% de la población española recibe antibióticos al menos una vez al año 18, como puede observarse en la tabla 1, como parte del trabajo sobre el uso de antibióticos en España que desarrollaron la Sociedad Española de Quimioterapia (S. E. Q.) y el Gabinete Pfizer de Recursos Humanos (1994), en el que se cita el hecho de que España aparece en los foros científicos internacionales como el paradigma del uso inadecuado de los antibióticos. 25

26 Manuel Machuca González Tesis Doctoral Tabla 1. Uso anual de antibióticos por parte de la población española. Una vez al año 46,10% Dos- tres veces al año 28,90% Más de tres veces 13,00% Nunca 12,00% Sociedad Española de Quimioterapia18 (1994) Otro ejemplo del elevado consumo de antibióticos es el caso de Navarra, en la que durante 1999 se consumieron envases de antibióticos (más de uno por navarro), que representaron 917 millones de pesetas 19. No obstante, también en el medio hospitalario el consumo es elevado, estimándose que entre un 25 y un 35% de los pacientes ingresados en hospitales se hallan sometidos a algún tipo de tratamiento antibiótico, a lo que se une que también parece haber un empleo incorrecto del mismo, en ocasiones superior al 50% de las indicaciones 20. Pujol y Peña (1993) estiman que esta incorrecta utilización suele ser por una indicación inadecuada frente a la profilaxis deseada o a la infección sospechada, o porque la dosis o duración del tratamiento administrado no sea la recomendada, y llega a ser hasta el 25% del coste de la medicación hospitalaria. De mayor importancia piensan estos autores que aún puede considerarse su influencia en la ecología bacteriana de la flora hospitalaria, al favorecer la selección de cepas altamente resistentes a los mismos. Este consumo, además de excesivo viene marcado también porque muchas veces es inadecuado, ya que con frecuencia son prescritos antibióticos en casos en los que el origen de la infección 26

27 Introducción es viral y el antibiótico de una más que dudosa eficacia, como señalan Wang, y col. en su trabajo sobre resistencia antibiótica a Streptococcus pneumoniae 21. Este uso inapropiado en enfermedades como el resfriado común presenta otras consecuencias como el incremento del gasto farmacéutico, ocasionando un coste considerable en relación a una utilidad terapéutica dudosa o nula. Por otra parte, la utilización indiscriminada e inapropiada aumenta los riesgos de reacciones adversas a fármacos, tal y como defienden Saturno, y col. (1994) en un estudio retrospectivo en el que se analizó el abordaje terapéutico del resfriado común llevado por los generalistas y pediatras de ocho centros de salud de la Comunidad de Murcia, elegidos al azar 22, como se puede apreciar en la tabla 2. 27

28 Manuel Machuca González Tesis Doctoral Tabla 2. Número de productos farmacéuticos prescritos en el resfriado común, según centros. Centro A (n=50) 2,0% 82,0% 16,0% 0,0% B (n=46) 2,2% 58,7% 39,1% 0,0% C (n=49) 4,1% 73,5% 22,4% 0,0% D (n=47) 2,1% 63,8% 31,9% 2,1% E (n=50) 0,0% 70,0% 30,0% 0,0% F (n=43) 0,0% 67,4% 32,6% 0,0% G (n=47) 0,0% 55,3% 42,6% 2,1% H (n=45 0,0% 64,4% 33,3% 2,2% Total (n=377) 1,3% +/-3,39 67,1% +/-4,74 30,8% +/-4,66 0,8% +/-2,74 Saturno y col. 22 (1994). La quimioprofilaxis mal utilizada es otra de las causas principales del consumo exagerado e inadecuado de antibióticos en todo el mundo, ya que en muchas ocasiones no está justificada, debido a que no se limita su uso a casos muy específicos en los que se pretende evitar la infección por un patógeno conocido y en los que se utiliza un antibiótico de actividad contrastada, según el trabajo de Viñado y Rodrigo 23 (1998) en relación a la profilaxis de las infecciones en atención primaria, y en el que hacen recomendaciones sobre la pertinencia de tratamientos preventivos en distintos tipos de infecciones, tales como las respiratorias, urinarias, ginecológicas, diarrea del viajero, enfermedades de transmisión sexual, etc. 28

29 Introducción 2. El consumo de la medicina veterinaria y como suplemento de animales: el uso de los antibióticos se realiza con dos grandes aplicaciones, una con fines profilácticos y terapéuticos en la medicina veterinaria y otra como promotor del crecimiento. Aproximadamente la mitad de los antimicrobianos que se producen en Estados Unidos son utilizados como suplemento en los alimentos de los pollos, pavos, cerdos, ovejas y vacas. El problema de las resistencias ligado a estos usos está siendo reevaluado con urgencia en muchos países del mundo occidental 7. La amplia utilización de antimicrobianos en producción animal ha coincidido con un aumento de las resistencias en Salmonella enterica en los últimos años en estos países. En el estudio realizado por Cruchaga y col. (1999) se encontró que un 63% de las ciento noventa cepas de esta bacteria estudiadas fueron resistentes a uno o más de los antimicrobianos analizados, y un 24% fueron multirresistentes 24 a los antibióticos utilizados contra este microorganismo, y concluyen en la necesidad de limitar el uso de los antimicrobianos en clínica humana a las circunstancias en que sea necesario, así como el control del uso de antimicrobianos en veterinaria, limitándolo y vigilando el cumplimiento de las normas establecidas, medidas que cada vez son más necesarias para mantener la eficacia de los antimicrobianos en el control de las enfermedades infecciosas. En la tabla 3 puede verse la distribución de cepas resistentes según orígenes. 29

30 Manuel Machuca González Tesis Doctoral Tabla 3. Distribución de cepas resistentes por orígenes. Orígen Sensible (%) Intermedio (%) Resistente (%) Multirresistente (%) Humano Alimentos Ambiente Animal enfermo Piensos Cruchaga y colaboradores 24 (1999). 3. Elevada dispensación en las oficinas de farmacia de antibióticos sin la correspondiente receta médica: la automedicación con antibióticos es un factor potenciador de la llamada antibioterapia anónima, es decir, aquella que se produce sin diagnóstico preciso y sin criterios suficientes de aplicación y control 25. El deficiente uso antibiótico asociado a la misma genera elevados costes, no sólo económicos sino también sociales y sanitarios que afectan tanto al individuo como a la colectividad y, a la cabeza de ellos, el problema de las resistencias bacterianas, las cuales se asocian a mayor morbilidad, mortalidad y coste del tratamiento que aquellas causadas por bacterias sensibles de la misma especie 26. Esto queda de manifiesto en el estudio realizado por Orero y col. 27 (1998), en el que determinaron que la automedicación con antibióticos alcanzó el 32,1% de las personas que habían adquirido un antibiótico en la farmacia y al 28,8% de las especialidades farmacéuticas adquiridas. En el 20% de los casos (18,1% de las especialidades) la automedicación se produjo por petición directa del usuario, mientras que en el 12,1% de los casos (10,7% de las especialidades) fue por recomendación del 30

31 Introducción farmacéutico/ auxiliar, tal y como puede apreciarse en la tabla 4. Dos de cada tres personas que obtuvieron un antibiótico por automedicación adquirieron una penicilina semisintética de amplio espectro. Tabla 4. Adquisición de antibióticos por prescripción y automedicación. Tipo de adquisición Pacientes que adquirieron Especialidades antibióticas antibiótico (%) n= 190 adquiridas (%) n= 215 Con receta (1) 67,9 71,2 Sin receta (2) 32,1 28,8 Petición del usuario 20,0 18,1 Recomendación la farmacia de 12,1 10,7 TOTAL (1+2) 100,0 100,0 Orero y colaboradores 27 (1998). En el trabajo de Gil Álvarez y col. 28 (1999) establecen que el principal origen de la automedicación es lo que denominan la autofarmacia, en un 59,86% de los casos, seguido de la familia con un 25,51% de los casos. Los pacientes automedicados además tardan más tiempo en curar que los que no lo hacen. En este trabajo también se evalúa la calidad de la automedicación, con el sorprendente resultado que es la farmacia la que menos calidad obtiene, con un 46,15% de prescripciones incorrectas, frente al 32,61% de la familia. 31

32 Manuel Machuca González Tesis Doctoral Del Arco y col. 29 (1999) demuestran también la existencia de un elevado consumo de antibióticos como automedicación, la cuarta parte de las demandas de antibióticos que contuvieran amoxicilina o amoxicilina- clavulánico, lo cual se agrava por el hecho de que más de un tercio de los solicitantes no eran los que iban a consumirlo después y la cuarta parte no conocían ni la pauta posológica ni cuánto debía durar el tratamiento. 4. El excesivo marketing de la industria farmacéutica: la industria farmacéutica ha sido y es el elemento esencial para el desarrollo de los antimicrobianos disponibles y los que existan en el futuro. Sin embargo, el problema de las resistencias bacterianas a los antibióticos es percibido por los fabricantes más como un estímulo de innovación y de investigación para obtener nuevas moléculas que como un problema de excesivo marketing y de la necesidad de racionalización de la venta de antibióticos ya registrados, factor fundamental del hiperconsumo a favor de una política racional de antibióticos. La investigación sobre las resistencias es importante realizarla ya en las etapas iniciales de desarrollo de cada nueva molécula de antimicrobiano, siendo éste un aspecto no suficientemente considerado, en general, por los ensayos clínicos, tanto en el desarrollo de resistencias de las bacterias patógenas objeto del ensayo correspondiente, como el de la flora comensal 7. De ahí que algunos autores como Gervás 10 (1999) destacan la importancia de integrar a la industria farmacéutica en las políticas de lucha contra la resistencia 32

33 Introducción bacteriana, preocupándose del desarrollo de nuevos antibióticos pero también del uso de los bien conocidos. 5. La actitud de los consumidores: el índice de demanda de antibióticos en España supera los de Bélgica, Reino Unido o Italia, y sólo es superado por Francia 30 Además, los españoles tenían un cumplimiento muy bajo (58%), frente a Francia (84%) o el Reino Unido (91%). 6. El incumplimiento en las terapias antimicrobianas: la duración del tratamiento juega, como es evidente, un papel decisivo en la erradicación final de los microorganismos que producen la infección. Es necesario estudiar las consecuencias que este uso incorrecto de los antibióticos puede tener, tanto en lo que se refiere a los aspectos estrictamente clínicos como a aquellos otros de carácter social, cuyas consecuencias más significativas son las infecciones recidivantes o la aparición de resistencias 18. Uno de los factores que influyen en que los pacientes no cumplan sus tratamientos es la baja o nula participación del farmacéutico en la resolución del problema, por lo que la relación entre farmacéutico y paciente puede ser una variable clave para prevenir la adherencia 31, por lo que este estudio se ha centrado en el conocimiento del papel del farmacéutico en este aspecto. Dado que la automedicación y el incumplimiento terapéutico son los problemas más graves de la antibioterapia, en 33

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