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Encarnación Montoya Molina
hace 8 años
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SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2015-3 Miércoles 10 de Febrero 2016 COORDINADOR: DRA. RUBÍ ROJAS PADILLA DISCUSOR: DRA. LINDA FABIOLA PÉREZ PÉREZ RIII PEDIATRÍA PATÓLOGO: DR.

1 SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A Miércoles 10 de Febrero 2016 COORDINADOR: DRA. RUBÍ ROJAS PADILLA DISCUSOR: DRA. LINDA FABIOLA PÉREZ PÉREZ RIII PEDIATRÍA PATÓLOGO: DR. LUIS HUMBERTO LUIS CONTRERAS RADIÓLOGO: DRA. BERTHA LILIA ROMERO BAIZABAL RESUMEN: DR. EDGAR BARAJAS COLÓN NOMBRE: R.S. RN. SEXO: MASCULINO EDAD: 3 DÍAS PROCEDENCIA: D.F. F. NAC.: 13 ENERO 2015 F. INGRESO: 13 ENERO 2015 F. EGRESO: 16 ENERO 2015 MOTIVO DE CONSULTA: Hernia Diafragmática. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre de 23 años, preparatoria completa, ama de casa, aparentemente sana. Padre de 25 años, preparatoria completa, tabaquismo y alcoholismo ocasionales, aparentemente sano. No consanguinidad. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS: Originarios y residentes del D.F., habitan casa prestada que cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, conviven con un perro. ALIMENTACIÓN. Ayuno desde el nacimiento. INMUNIZACIONES. Ninguna. ANTECEDENTES PERINATALES Y PATOLÓGICOS: Producto de la gesta 1, percepción del embarazo en el primer mes, control prenatal adecuado con ingesta de ácido fólico y sulfato ferroso desde la percepción de la gestación. Niega procesos infecciosos durante el embarazo, recibió dos dosis de toxoide tetánico, se realizó 2 USG referidos sin alteraciones. Se desconocen VDRL y VIH. Trabajo de parto espontáneo, lloro y respiró al nacer, APGAR 7/8, peso 2620 grs, talla 50 cm, perímetro cefálico 32 cm, perímetro torácico 32 cm, perímetro abdominal 26 cm, pie 8 cm. Nace en hospital materno-infantil de Cuautepec. PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia 5 hrs posterior al nacimiento presentando dificultad respiratoria progresiva, con aleteo nasal, tiraje intercostal y quejido, Silverman-Anderson de 3, con lo que se inicia apoyo de oxígeno suplementario con cámara cefálica a 5 L/min sin mejoría. Se toma radiografía de tórax evidenciando hernia diafragmática izquierda. Se realiza intubación orotraqueal y se inicia ventilación mecánica con PIP 20, PEEP 4, FR 62, FiO2 80% y es referido a este Instituto. EXPLORACIÓN FÍSICA: Peso Talla FC FR TA Temp Sat PC 2,610 g 50 cm 120/min 40/min 55/38 (45) mmhg 36.6 C 93% 39 cm Cráneo normocéfalo, fontanela anterior normotensa, posterior puntiforme con cabalgamiento de sutura sagital. Orointubado con cánula núm. 3 fija en 9 cm. Mucosa oral con adecuado estado de hidratación. Tórax con polipnea y ruidos peristálticos en hemitórax izquierdo a partir del 4 espacio intercostal, precordio a la derecha, normodinámico, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Hígado a 3 cm por debajo delreborde costal derecho, abdomen excavado con muñón umbilical limpio, sin datos de sangrado, peristalsis ausente, genitales Tanner I sin alteraciones, extremidades íntegras, columna vertebral íntegra, pulsos palpables de buena intensidad. LABORATORIO Y GABINETE (13.Enero.15) Gasometría capilar pre-intubación: mmhg mmhg 20.2 meq/l 2.18 mg/dl Gasometría capilar post-intubación: mmhg 66.7 mmhg 24.1 meq/l 2.0

INGRESO: 13 ENERO 2015 F. EGRESO: 16 ENERO 2015 MOTIVO DE CONSULTA: Hernia Diafragmática. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre de 23 años, preparatoria completa, ama de casa, aparentemente sana.

2 SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A Miércoles 10 de Febrero de Manejo: Líquidos totales 70mlkgdía, ampicilina 200mgkgdía, amikacina 15mgkgdía, milrinona 0.25mcgkgmin. Hb Hcto Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Eosinófilos Monocitos Plaquetas 18.7 g/dl 54.5% 19, % 41.3% 1.6% 7.5% 168,000 Na K Cl BUN Cr Prot Alb 129 meq/l 6.5 meq/l 106 meq/l 6 mg/dl 0.71 mg/dl 5.0 g/dl 2.7 g/dl BT BI BD ALT AST 4.28 mg/dl 4.04 mg/dl 0.24 mg/dl 42 U/I 26 U/I 13.Enero.15: Cardiología: Situs solitus, levoapex, dextroposición, retornos venosos sistémicos y pulmonares. Concordancia AV y VA, septum interatrial, abombado a la izquierda. Insuficiencia tricuspídea leve-moderada, TAPSE 4.9%, FA de VD 50%, presión sistólica de la arteria pulmonar estimada por gradiente de conducto arterioso de 64mmHg, movimiento septal paradójico. Dilatación de cavidades derechas con septum interventricular íntegro, tracto de salida de VD sin obstrucción, ramas pulmonares confluentes. Se observa flujo de conducto arterioso con cortocircuito bidireccional, predominante de izquierda a derecha en sístole y de derecha a izquierda en diástole. Anillo pulmonar de 9.6 mm, TAP 9.9 mm. Conducto arterioso de 2.5x3.6x6.8 mm. USG renal y transfontanelar: Hemorragia grado I izquierda; sistema ventricular parcialmente colapsado; ambos riñones sin evidencia de alteración. 14.Enero.15: Neonatología: Se inicia ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) por índice de oxigenación de 4.5, con presión media (Paw) de 14, amplitud 28, FiO2 100%. Se inicia manejo con sildenafil 0.5mgkgdo y óxido nítrico 20 ppm. Hemodinámicamente con tensión arterial media por debajo del percentil 5 por lo que se inicia norepinefrina a 0.1 mcgrskgmin. Cirugía General: En espera de estabilidad hemodinámica y ventilatoria para tiempo quirúrgico. Genética: Solicita cariotipo para abordaje. Gasometría capilar mmhg 374 mmhg 21.5 meq/l 3.4 Hb Hcto Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Bandas Monocitos Plaquetas 19.5 g/dl 59.8% 19,000 73% 20% 0% 4% 152,000 Na K Cl Ca P Mg Cr Glucemia BUN Osm 132 meq/l 4.6 meq/l 198 meq/l 7.9 mg/dl 5.7 mg/dl 1.7 mg/dl 0.8 mg/dl 113 mg/dl 6 mg/dl Enero.15 07:00 hrs: Neonatología: Paciente que persiste en estado de choque con TAS por debajo de percentil 5 y datos clínicos de bajo gasto con taquicardia ocasional; se aumenta dosis de norepinefrina a 0.3 mcgkgmin y se inicia vasopresina mcgkgmin, continúa conmilrinona 0.5mcgrskgmin y furosemida 0.25mgkgdo. Se considera choque refractario a aminas por lo que se inicia hidrocortisona 100mgm2Scdía previa toma de ACTH y cortisol. Continúa manejo ventilatorio con VAFO con Paw 13.3, amplitud 15 y FiO2 50% manteniendo saturaciones de 93%. Infectología: Se progresa esquema antibiótico con cefotaxima, ampicilina y amikacina. Hb Hcto Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Bandas Eosinófilos Monocitos Plaquetas 15 g/dl 47.4 % 15,500 66% 26% 0% 1% 7% 139,000 Gasometría capilar mmhg 44.8 mmhg 27.3 meq/l Enero.15 18:00 hrs: Neonatología: Se inicia adrenalina 0.1mcgkgmin por TAM 32 mmhg, llenado capilar de 2 y pulsos débiles. 15.Enero.15 22:00 hrs: Neonatología: Paciente continúa con choque refractario a aminas, presenta disfunción de catéter umbilical, se coloca catéter venoso central yugular derecho requiriendo venodisección. Ha presentado disrritmias con frecuencia cardiaca 108 lpm y TAM de 32 mmhg, llenado capilar en 4 segundos, por lo que se aumenta adrenalina a 0.5mcgkgmin y vasopresina a mcgrskgmin, sin mejoría por lo que se agrega dopamina 5mcgkgmin y dobutamina 5 mcgkgmin y se 2

71 mg/dl 5.0 g/dl 2.7 g/dl BT BI BD ALT AST 4.28 mg/dl 4.04 mg/dl 0.24 mg/dl 42 U/I 26 U/I 13.Enero.15: Cardiología: Situs solitus, levoapex, dextroposición, retornos venosos sistémicos y pulmonares.

3 SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A Miércoles 10 de Febrero de disminuye milrinona 0.25mcgrskgmin. Posterior a colocación de catéter venoso central presenta disminución de temperatura en miembro pélvico derecho, llenado capilar 5 segundos. USG miembro pélvico: Hallazgos que sugieren trombosis a nivel de la vena iliaca externa, vena femoral común y vena femoral previa a sitio de punción, distalmente sólo se observa flujo escaso en la vena poplítea. Estructuras vasculares arteriales permeables. Cirugía General: Se coloca catéter venoso central yugular interno derecho por venodisección; previamente se realizaron 2 intentos en vena femoral y subclavia derecha, las cuales se encontraron permeables pero sin lograr pasar guía metálica del catéter mmhg 48.8 mmhg 25.4 meq/l Enero.15 04:30 hrs: Neonatología: Persistiendo con TAM por debajo de percentil 5, se administran 2 cargas de SF0.9% 10ml/kg/do y se realiza transfusión de concentrado eritrocitario 15ml/kg/do por descenso de hemoglobina secundario a sangrado de colocación de catéter venoso central. Infectología: Ante mala evolución y choque refractario a aminas se decide ampliar cobertura a cefepima/amikacina mmhg 35.5 mmhg 11.3 meq/l 10.3 Hb Hcto Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Bandas Eosinofilos Monocitos Plaquetas 9.9 g/dl 30.8% 10,300 90% 9% 0% 0% 1% 127,000 Na K Cl Ca P Mg Cr Glucemia BUN Osm 140 meq/l 3.1 meq/l 102 meq/l 7.6 mg/dl 9.0 mg/dl 2.7 mg/dl 1.3 mg/dl 556 mg/dl 25 mg/dl 338mOsm BT BI BD ALT AST 3.06 mg/dl 2.8 mg/dl 0.25 mg/dl 22 U/I 21 U/I 16.Enero.15 08:30 hrs: Neonatología: Persiste con inestabilidad hemodinámica y sangrado en sitios de venopunción y hematuria, pulsos distales débiles, no se logra registro de presión arterial. Se ventila con bolsa mascarilla presentando bradicardia y paro cardiorrespiratorio, se proporcionan 20 minutos de reanimación con adrenalina, bicarbonato y gluconato de calcio, sin respuesta. 3

USG miembro pélvico: Hallazgos que sugieren trombosis a nivel de la vena iliaca externa, vena femoral común y vena femoral previa a sitio de punción, distalmente sólo se observa flujo escaso en la

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