#ID paciente: INFORMACIÓN DEL PACIENTE CONTACTOS

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1 Página 1 Médico: #ID paciente: INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre completo: Nombre preferido: Domicilio: Ciudad, Estado, C.P.: Teléfono: Casa Oficina Otro Teléfono: Casa Oficina Otro EMPLEO DEL PACIENTE Empleado Jubilado Desempleado Otro Patrón: Teléfono FIADOR El paciente mismo o: Nombre: Domicilio: Ciudad, Estado, C.P.: Teléfono : SEGURO PRIMARIO Paciente Fiador Otro Parte asegurada: Teléfono asegurado: Compañía: SEGURO SECUNDARIO Paciente Fiador Otro Parte asegurada: Teléfono asegurado: Compañía: El que suscribe,, ha leído la información anterior y ésta es verdadera y correcta. Fecha nacimiento: Género: M F # de seguro social: Estado civil: Casado Soltero Divorciado Es una lesión relacionado al trabajo? No Sí: Fecha de la lesión Médico remitente: Médico tratante: Cardiologo: Idioma de preferencia: Raza/ Origen: latinoamericano Asiático Caucásico Polinesio Negro o Afroamericano Indígena norteamericano Otro: Correo electrónico: Contacto por: CONTACTOS CÓMO SE ENTERO DE NOSOTROS? Relación con Asegurado/Fiador primario: # de seguro social: FECHA NAC.: ID asegurado: Grupo póliza: Relación con Asegurado/Fiador secundario: #:de seguro social FECHA NAC.: ID asegurado: Grupo póliza: Firma del paciente: Oficina central 4423 NW Loop 410, Suite 103 San Antonio, TX Tel Fax

2 AUTORIZACION ESTANDAR DE USO Y DIVULGAR INFORMACION DE SALUD PROTEGIDA Información para ser usada o divulgada. La información cubierta por esta autorización incluye: Persons to whom information may be requested. Puede solicitarse información mencionada anteriormente: nombre de la persona u organización: Dirección de la persona u organización: Número de teléfono/fax de la persona u organización: Personas a quienes la información puede ser divulgada. Información mencionada anteriormente puede ser revelada a: nombre de la persona u organización: Dirección de la persona u organización: Número de teléfono/fax de la persona u organización: _ Fecha de caducidad de la autorización. La autorización es efectiva a través de a menos que revoque o terminado por el paciente o representante personal del paciente. Derecho a cancelar o revocar la autorización. Usted puede revocar o cancelar esta autorización presentando una revocación por escrito a la neurocirugía y columna vertebral consultores, 4423 NW Loop 410, Suite 103 San Antonio, Texas Potencial para re-divulgación. Información divulgada bajo esta autorización puede ser divulgada nuevamente por la persona u organización a la que se envía. La privacidad de esta información puede no estar protegida por las regulaciones federales de privacidad. Nombre del paciente: _ Firma del representante de los pacientes: Relación de representante de paciente a paciente:

3 REPORTE DE LESION Por favor describa cómo resultaron heridos: Donde? Cuando? Es usted presentar una demanda sobre su lesión? Si No Eres víctima de un crimen violento? Si No En caso afirmativo, por favor explique: Se presentar con compensación del trabajador o planea presentar una reclamación? Si No Gracias. Main Office 4423 NW Loop 410, Suite 103 San Antonio, TX Ph Fax

4 Política de cancelación/no-show de 24 horas La hora de su cita está reservada especialmente para usted. Por favor llame al para cancelar su cita por lo menos 24 horas antes de su cita si usted será incapaz de mantener su cita. Esto permite Neurocirugía & espina consultores ofrecer ese tiempo a otro paciente. Si un paciente no cancelar una cita 24 horas de antelación o no se presenta para su nombramiento, habrá una cuota de $35.00 cargada a la cuenta del paciente. Iniciales Declaración Financiera de Intereses Esto es para informar a nuestros pacientes que el dueño de NSC, Gerardo Zavala, II, MD también tiene una propiedad de interés en Alamo City MRI y Operative Innovations. Le recordamos que usted tiene el derecho de elegir el proveedor de servicios de atención médica; Por lo tanto,usted tiene la opción de utilizar un centro de atención médica que no sea Alamo City MIR y Operative Innovations. Es una misión de esta práctica para proveer la más alta calidad del tratamiento en un medio ambiente seguro y confiable. Este compromiso se transmite a través de su personal especializado y capacitado, todo de los cuales están dedicados a su salud. Usted no sera tratado diferente por su médico si usted decide obtener servicios diferentes a los mencionados anteriormente. Iniciales Poliza de Documentos Electronicos NSC no puede editar o modificar los documentos electrónicos firmados (por ejemplo, notas de oficina, notas operativas, resultados de imagenes, etc.). Si se introduce información incorrecta en un documento, NSC puede corregir la información a petición del paciente. Iniciales Yo reconozco que he sido informado y entiendo la poliza y la descripción anterior. Nombre de paciente:

5 FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE RAYOS X Paciente: Durante su examen, el médico puede sentir que se necesitan radiografías en orden al diagnóstico de su condición. Nos gustaría hacerle consciente de que los rayos x pueden requerir, en orden, para administrar tratamiento. Con el fin de realizar radiografías en cualquier paciente nuestra oficina requiere que consienten de los pacientes para que dichas pruebas a realizar. Por favor elija uno: Entiendo que mi doctor puede necesitar radiografías en orden al diagnóstico mi condición y doy permiso de todas las pruebas diagnósticas necesarias. Entiendo que mi condición puede requerir mi médico para tomar radiografías para diagnóstico más mis síntomas. Elijo no tienen ninguna radiografía en este momento y soltar a mi doctor de todas las responsabilidades. DAMAS SOLAMENTE: Entiendo que si estoy embarazada y tomar radiografías que exponga mi torso inferior a la radiación, es posible dañar el feto. He sido informado que los días de diez 10 tras el inicio de un período menstrual generalmente se consideran ser seguros para el examen de rayos x. Con estos factores en mente, estoy asesorando a mi médico que: Estoy embarazada Pude estar embarazada Mi período menstrual es tarde si no no se si no no se si no no se Tengo un IUD si no He tenido una ligadura de trompas He tenido una histerectomía si si no no Tengo períodos menstruales irregulares si no Mi última menstruación comenzó He comenzado la menopausia si no Con plena comprensión de lo anterior y creyendo que no estoy actualmente en riesgo, deseo tener un examen de rayos x realizado hoy si se solicita por mi médico.

6 Estimado paciente: Los médicos siempre han preservado la confidencialidad de la información clínica resguardando los expedientes clínicos y evitando su divulgación. Hoy, el Estado y las autoridades federales también tratan de asegurar la confidencialidad de esta delicada información. Hace poco, el gobierno federal publicó reglas pensadas para proteger la privacidad de la información médica de los pacientes. Esta regla de privacidad protege información clínica en manos de médicos, instituciones hospitalarias, otros profesionales de la salud y planes médicos. A partir del 14 de abril de 2003, su médico necesitará cumplir con las directrices de la regla de privacidad para preservar la confidencialidad de la información inherente a su salud. Esta nueva regla protege a casi todos los pacientes, sin importar su lugar de residencia o el sitio donde reciban atención médica. Cuando se visita al médico, se ingresa a un hospital, se extiende una receta o se realiza algún trámite relacionado con un plan de salud, el médico, el hospital o el plan de salud deberán considerar la regla de privacidad. Esta última comprende toda la información médica, incluidos expedientes impresos, comunicaciones verbales y formatos electrónicos (como correos electrónicos). Asimismo, esta regla concede algunos derechos, como el del acceso a sus expedientes médicos. Sin embargo, existen excepciones; estos derechos no son absolutos. Además, en nuestra clínica tomaremos incluso más providencias para resguardar su información clínica, como la capacitación de nuestro personal y la aplicación de medidas informáticas de seguridad. No dude en preguntar a su médico o a nuestro contacto de privacidad sobre la forma de hacer valer sus derechos o de cómo se protege su información médica. También se puede solicitar una copia de la Notificación de Prácticas de Confidencialidad desplegada en la clínica. En ella se explican las prácticas de confidencialidad. Incluye información muy importante sobre la forma en que manejamos información médica en nuestra clínica. También describe la forma de ejercer los derechos inherentes a la información médica protegida. No dude en preguntarnos acerca de la Notificación de Prácticas de Confidencialidad, comuníquese con nuestro contacto de privacidad al o platique con su médico Al firmar este documento reconoce usted que entiende la Notificación de Prácticas de Privacidad de nuestra clínica: Nombre impreso del paciente Firma del paciente Fecha Atentamente, Neurosurgery and Spine Consultants Oficina central 4423 NW Loop 410, Suite 103 San Antonio, TX Tel.: Fax

7 INFORMACIÓN FARMACÉUTICA Ahora podemos enviar electrónicamente sus recetas a la farmacia para que no sea necesario llevarlas físicamente. Nombre del paciente: Fecha de nacimiento paciente: Nombre de la farmacia: Domicilio de la farmacia: Teléfono de la farmacia: AUTORIZACIÓN PARA REVISAR LA HISTORIA CLÍNICA El que suscribe, (nombre del paciente) por este conducto autoriza al personal de Neurosurgery and Spine Consultants para que revise mis antecedentes médicos. Firma del paciente Fecha Oficina central 4423 NW Loop 410, Suite 103 San Antonio, TX Tel.: Fax

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