#ID paciente: INFORMACIÓN DEL PACIENTE CONTACTOS

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "#ID paciente: INFORMACIÓN DEL PACIENTE CONTACTOS"

Transcripción

1 Página 1 Médico: #ID paciente: INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre completo: Nombre preferido: Domicilio: Ciudad, Estado, C.P.: Teléfono: Casa Oficina Otro Teléfono: Casa Oficina Otro EMPLEO DEL PACIENTE Empleado Jubilado Desempleado Otro Patrón: Teléfono FIADOR El paciente mismo o: Nombre: Domicilio: Ciudad, Estado, C.P.: Teléfono : SEGURO PRIMARIO Paciente Fiador Otro Parte asegurada: Teléfono asegurado: Compañía: SEGURO SECUNDARIO Paciente Fiador Otro Parte asegurada: Teléfono asegurado: Compañía: El que suscribe,, ha leído la información anterior y ésta es verdadera y correcta. Fecha nacimiento: Género: M F # de seguro social: Estado civil: Casado Soltero Divorciado Es una lesión relacionado al trabajo? No Sí: Fecha de la lesión Médico remitente: Médico tratante: Cardiologo: Idioma de preferencia: Raza/ Origen: latinoamericano Asiático Caucásico Polinesio Negro o Afroamericano Indígena norteamericano Otro: Correo electrónico: Contacto por: CONTACTOS CÓMO SE ENTERO DE NOSOTROS? Relación con Asegurado/Fiador primario: # de seguro social: FECHA NAC.: ID asegurado: Grupo póliza: Relación con Asegurado/Fiador secundario: #:de seguro social FECHA NAC.: ID asegurado: Grupo póliza: Firma del paciente: Oficina central 4423 NW Loop 410, Suite 103 San Antonio, TX Tel Fax

2 AUTORIZACION ESTANDAR DE USO Y DIVULGAR INFORMACION DE SALUD PROTEGIDA Información para ser usada o divulgada. La información cubierta por esta autorización incluye: Persons to whom information may be requested. Puede solicitarse información mencionada anteriormente: nombre de la persona u organización: Dirección de la persona u organización: Número de teléfono/fax de la persona u organización: Personas a quienes la información puede ser divulgada. Información mencionada anteriormente puede ser revelada a: nombre de la persona u organización: Dirección de la persona u organización: Número de teléfono/fax de la persona u organización: _ Fecha de caducidad de la autorización. La autorización es efectiva a través de a menos que revoque o terminado por el paciente o representante personal del paciente. Derecho a cancelar o revocar la autorización. Usted puede revocar o cancelar esta autorización presentando una revocación por escrito a la neurocirugía y columna vertebral consultores, 4423 NW Loop 410, Suite 103 San Antonio, Texas Potencial para re-divulgación. Información divulgada bajo esta autorización puede ser divulgada nuevamente por la persona u organización a la que se envía. La privacidad de esta información puede no estar protegida por las regulaciones federales de privacidad. Nombre del paciente: _ Firma del representante de los pacientes: Relación de representante de paciente a paciente:

3 REPORTE DE LESION Por favor describa cómo resultaron heridos: Donde? Cuando? Es usted presentar una demanda sobre su lesión? Si No Eres víctima de un crimen violento? Si No En caso afirmativo, por favor explique: Se presentar con compensación del trabajador o planea presentar una reclamación? Si No Gracias. Main Office 4423 NW Loop 410, Suite 103 San Antonio, TX Ph Fax

4 Política de cancelación/no-show de 24 horas La hora de su cita está reservada especialmente para usted. Por favor llame al para cancelar su cita por lo menos 24 horas antes de su cita si usted será incapaz de mantener su cita. Esto permite Neurocirugía & espina consultores ofrecer ese tiempo a otro paciente. Si un paciente no cancelar una cita 24 horas de antelación o no se presenta para su nombramiento, habrá una cuota de $35.00 cargada a la cuenta del paciente. Iniciales Declaración Financiera de Intereses Esto es para informar a nuestros pacientes que el dueño de NSC, Gerardo Zavala, II, MD también tiene una propiedad de interés en Alamo City MRI y Operative Innovations. Le recordamos que usted tiene el derecho de elegir el proveedor de servicios de atención médica; Por lo tanto,usted tiene la opción de utilizar un centro de atención médica que no sea Alamo City MIR y Operative Innovations. Es una misión de esta práctica para proveer la más alta calidad del tratamiento en un medio ambiente seguro y confiable. Este compromiso se transmite a través de su personal especializado y capacitado, todo de los cuales están dedicados a su salud. Usted no sera tratado diferente por su médico si usted decide obtener servicios diferentes a los mencionados anteriormente. Iniciales Poliza de Documentos Electronicos NSC no puede editar o modificar los documentos electrónicos firmados (por ejemplo, notas de oficina, notas operativas, resultados de imagenes, etc.). Si se introduce información incorrecta en un documento, NSC puede corregir la información a petición del paciente. Iniciales Yo reconozco que he sido informado y entiendo la poliza y la descripción anterior. Nombre de paciente:

5 FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE RAYOS X Paciente: Durante su examen, el médico puede sentir que se necesitan radiografías en orden al diagnóstico de su condición. Nos gustaría hacerle consciente de que los rayos x pueden requerir, en orden, para administrar tratamiento. Con el fin de realizar radiografías en cualquier paciente nuestra oficina requiere que consienten de los pacientes para que dichas pruebas a realizar. Por favor elija uno: Entiendo que mi doctor puede necesitar radiografías en orden al diagnóstico mi condición y doy permiso de todas las pruebas diagnósticas necesarias. Entiendo que mi condición puede requerir mi médico para tomar radiografías para diagnóstico más mis síntomas. Elijo no tienen ninguna radiografía en este momento y soltar a mi doctor de todas las responsabilidades. DAMAS SOLAMENTE: Entiendo que si estoy embarazada y tomar radiografías que exponga mi torso inferior a la radiación, es posible dañar el feto. He sido informado que los días de diez 10 tras el inicio de un período menstrual generalmente se consideran ser seguros para el examen de rayos x. Con estos factores en mente, estoy asesorando a mi médico que: Estoy embarazada Pude estar embarazada Mi período menstrual es tarde si no no se si no no se si no no se Tengo un IUD si no He tenido una ligadura de trompas He tenido una histerectomía si si no no Tengo períodos menstruales irregulares si no Mi última menstruación comenzó He comenzado la menopausia si no Con plena comprensión de lo anterior y creyendo que no estoy actualmente en riesgo, deseo tener un examen de rayos x realizado hoy si se solicita por mi médico.

6 Estimado paciente: Los médicos siempre han preservado la confidencialidad de la información clínica resguardando los expedientes clínicos y evitando su divulgación. Hoy, el Estado y las autoridades federales también tratan de asegurar la confidencialidad de esta delicada información. Hace poco, el gobierno federal publicó reglas pensadas para proteger la privacidad de la información médica de los pacientes. Esta regla de privacidad protege información clínica en manos de médicos, instituciones hospitalarias, otros profesionales de la salud y planes médicos. A partir del 14 de abril de 2003, su médico necesitará cumplir con las directrices de la regla de privacidad para preservar la confidencialidad de la información inherente a su salud. Esta nueva regla protege a casi todos los pacientes, sin importar su lugar de residencia o el sitio donde reciban atención médica. Cuando se visita al médico, se ingresa a un hospital, se extiende una receta o se realiza algún trámite relacionado con un plan de salud, el médico, el hospital o el plan de salud deberán considerar la regla de privacidad. Esta última comprende toda la información médica, incluidos expedientes impresos, comunicaciones verbales y formatos electrónicos (como correos electrónicos). Asimismo, esta regla concede algunos derechos, como el del acceso a sus expedientes médicos. Sin embargo, existen excepciones; estos derechos no son absolutos. Además, en nuestra clínica tomaremos incluso más providencias para resguardar su información clínica, como la capacitación de nuestro personal y la aplicación de medidas informáticas de seguridad. No dude en preguntar a su médico o a nuestro contacto de privacidad sobre la forma de hacer valer sus derechos o de cómo se protege su información médica. También se puede solicitar una copia de la Notificación de Prácticas de Confidencialidad desplegada en la clínica. En ella se explican las prácticas de confidencialidad. Incluye información muy importante sobre la forma en que manejamos información médica en nuestra clínica. También describe la forma de ejercer los derechos inherentes a la información médica protegida. No dude en preguntarnos acerca de la Notificación de Prácticas de Confidencialidad, comuníquese con nuestro contacto de privacidad al o platique con su médico Al firmar este documento reconoce usted que entiende la Notificación de Prácticas de Privacidad de nuestra clínica: Nombre impreso del paciente Firma del paciente Fecha Atentamente, Neurosurgery and Spine Consultants Oficina central 4423 NW Loop 410, Suite 103 San Antonio, TX Tel.: Fax

7 INFORMACIÓN FARMACÉUTICA Ahora podemos enviar electrónicamente sus recetas a la farmacia para que no sea necesario llevarlas físicamente. Nombre del paciente: Fecha de nacimiento paciente: Nombre de la farmacia: Domicilio de la farmacia: Teléfono de la farmacia: AUTORIZACIÓN PARA REVISAR LA HISTORIA CLÍNICA El que suscribe, (nombre del paciente) por este conducto autoriza al personal de Neurosurgery and Spine Consultants para que revise mis antecedentes médicos. Firma del paciente Fecha Oficina central 4423 NW Loop 410, Suite 103 San Antonio, TX Tel.: Fax

#ID paciente: INFORMACIÓN DEL PACIENTE CONTACTOS

#ID paciente: INFORMACIÓN DEL PACIENTE CONTACTOS Página 1 Médico: #ID paciente: INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre completo: Nombre preferido: Domicilio: Ciudad, Estado, C.P.: Teléfono: Casa Oficina Otro Teléfono: Casa Oficina Otro EMPLEO DEL PACIENTE Empleado

Más detalles

quality care with ideal results

quality care with ideal results Asignación de beneficios / responsabilidad financiera este acuerdo / consentimiento para el tratamiento permanecerá en vigor a menos que yo la revoque por escrito Nombre del paciente Fecha de nacimiento

Más detalles

La historia médica del paciente

La historia médica del paciente Vial prep: Injection: La historia médica del paciente Scope Consent: Nombre del paciente: Preferencia de farmacia (incluir la ubicación): Por favor, indique todos los medicamentos que esta tomando: Nombre

Más detalles

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG 1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia

Más detalles

Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company

Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Planes de Blue Shield para grupos de 2 a 50 empleados elegibles Vigente a partir del 1 de julio

Más detalles

AVISO DE PRIVACIDAD DE ÁCIDO DE MÉXICO S.A. DE C.V.

AVISO DE PRIVACIDAD DE ÁCIDO DE MÉXICO S.A. DE C.V. AVISO DE PRIVACIDAD DE ÁCIDO DE MÉXICO S.A. DE C.V. Con el fin de dar cumplimiento al artículo 17 de la Ley Federal de Protección de datos Personales en Posesión de los Particulares, y consientes de la

Más detalles

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES INVESTIGADOR PRINCIPAL: Andrew S. Pumerantz, DO 795 E. Second Street, Suite 4 Pomona, CA 91766-2007 (909) 706-3779

Más detalles

Aviso de Privacidad Integral. AVISO DE PRIVACIDAD Intermediaria de Espectáculos, S.A.P.I. de C.V.

Aviso de Privacidad Integral. AVISO DE PRIVACIDAD Intermediaria de Espectáculos, S.A.P.I. de C.V. Aviso de Privacidad Integral AVISO DE PRIVACIDAD Intermediaria de Espectáculos, S.A.P.I. de C.V. En cumplimiento con la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y su

Más detalles

THE COUPLE ZONE. DATOS DEL CLIENTE ( Completar solo una forma por pareja) Nombre de Cliente: Apellido Nombre Inicial de Segundo Nombre

THE COUPLE ZONE. DATOS DEL CLIENTE ( Completar solo una forma por pareja) Nombre de Cliente: Apellido Nombre Inicial de Segundo Nombre THE COUPLE ZONE 2515 B Nasa Pkwy 2017 Colquitt Street Seabrook, TX 77586 Houston, TX 77098 832-377-8813 DATOS DEL CLIENTE ( Completar solo una forma por pareja) Fecha: / / Nombre de Cliente: Apellido Nombre

Más detalles

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) - 709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número

Más detalles

Aviso de Prácticas de Privacidad

Aviso de Prácticas de Privacidad Un mensaje de ESTE AVISO EXPLICA COMO PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE SU INFORMACION MEDICA Y COMO PUEDE ACCEDER A DICHA INFORMACION. LEALO DETENIDAMENTE. NUESTRO COMPROMISO CON RESPECTO A LA INFORMACION

Más detalles

1000 Highway 12 Hettinger, ND 58639-7530 701-567-4561

1000 Highway 12 Hettinger, ND 58639-7530 701-567-4561 CARIDAD DE CUIDADO DE ASISTENCIA Charity Care está destinado a aquellos pacientes que por razones económicas y financieras no pueden cumplir con los requisitos de la política de cobro de Servicios de Salud

Más detalles

Centro Medico San Jorge FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito)

Centro Medico San Jorge FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito) FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE (Escrito) Fecha de Hoy: Convenio Medico de CMSJ: Convenio Dental de CMSJ: INFORMACION DEL PACIENTE Primer Nombre (Paciente): Inicial: Apellido: Cédula de Identidad:

Más detalles

Aquia Dental Care Norma D. Gutierrez, D.D.S.

Aquia Dental Care Norma D. Gutierrez, D.D.S. AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER USADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CON CUIDADO. I. Práctica Dental

Más detalles

INSTRUCCIONES. 1200 Gough Street, Suite 500 San Francisco, CA 94109 Correo electrónico: mail@thesecondopinion.org FAX: 415-346-8652

INSTRUCCIONES. 1200 Gough Street, Suite 500 San Francisco, CA 94109 Correo electrónico: mail@thesecondopinion.org FAX: 415-346-8652 INSTRUCCIONES Gracias por ponerse en contacto con thesecondopinion. Nuestro servicio está disponible para cualquier adulto que tenga un diagnóstico de cáncer, que viva en California y pueda asistir en

Más detalles

Especialidades Médicas con Dedicación, Cuidado y Compasión

Especialidades Médicas con Dedicación, Cuidado y Compasión 1 de setiembre de 2013 Especialidades Médicas con Dedicación, Cuidado y Compasión THE OREGON CLINIC, P.C. Oficina Administrativa 847 NE 19 th Avenue, Suite 300 Portland, OR 97232 www.orclinic.com Esta

Más detalles

Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente

Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente Demografía del Paciente Apellido Nombre Edad Número de seguridad social Fecha de Nacimiento_ Dirección _ Ciudad, Estado, Zip Teléfono (Casa) Teléfono (Trabajo) Teléfono (Celular) Estado Civil Empleador

Más detalles

Junta de médicos examinadores del estado de Texas Attn: Investigaciones Centre Creek Drive, Suite 300 Austin, TX 78714-9134 1-800-201-9353

Junta de médicos examinadores del estado de Texas Attn: Investigaciones Centre Creek Drive, Suite 300 Austin, TX 78714-9134 1-800-201-9353 Política de citas. Los nuevos pacientes deben llegar 30 minutos antes de su cita para completar el registro y el nuevo papeleo del paciente. Si un paciente llega 15 minutos tarde a una cita, puede que

Más detalles

Notificación de Prácticas de Privacidad de PMC. Esta Notificación es efectiva desde el 1 de enero de 2015

Notificación de Prácticas de Privacidad de PMC. Esta Notificación es efectiva desde el 1 de enero de 2015 Notificación de Prácticas de Privacidad de PMC Esta Notificación es efectiva desde el 1 de enero de 2015 ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER UTILIZADA O DIVULGADA Y CÓMO USTED

Más detalles

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DEL PACIENTE INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del paciente: Idioma preferido: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Sexo: M F Fecha de Nacimiento: Telefono: Trabajo: Celular: Numero Social: Correo Electrónico: Estado

Más detalles

FORMULARIO DE RECLAMO

FORMULARIO DE RECLAMO SERVICIO DE EMERGENCIA MÉDICA INDEMNIZADA FORMULARIO DE RECLAMO Muchas Gracias por comunicarse con nosotros. Lamentamos que haya sufrido una emergencia médica durante su viaje. Favor de completar el formulario

Más detalles

Riverside Pediatric Group

Riverside Pediatric Group 714 Tenth St. 4201 New York Ave. 324 Palisades Ave. 10 First St. 232 Clinton St. 506 Broadway 200 Main St. 609 Washington St. 46 Essex St. 07094 07087 07307 07601 07030 07002 07660 07030 07302 T-201-863-3346

Más detalles

POR FAVOR DE COMPLETAR OTRO LADO

POR FAVOR DE COMPLETAR OTRO LADO FORMA DE COSENTIMIENTO PARA INMUNIZACIÓN PARA UN EVENTO ESPECIAL Apellido del estudiante: Nombre: Segunda inicial: Fecha de nacimiento: Edad Sexo : M o F Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal Teléfono

Más detalles

Beatriz Galofre DDS. Comunicado de Privatización para proteger Información Médica o de la Salud.

Beatriz Galofre DDS. Comunicado de Privatización para proteger Información Médica o de la Salud. Beatriz Galofre DDS Comunicado de Privatización para proteger Información Médica o de la Salud. Este comunicado describe como la información medica acerca de usted puede ser usada y divulgada y como puede

Más detalles

DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE LEANDER

DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE LEANDER DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE LEANDER LEY DE LICENCIA MEDICA FAMILIAR FORMULARIO PARA SOLICITUD DE LICENCIA DE EMPLEADOS Licencia familiar médica Licencia por asalto 1. Nombre del Empleado(a) (Primer

Más detalles

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel.

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel. Nombre del Paciente: de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Número de Seguro Social: Raza: Indio Americano Nativo de Alaska Asiático

Más detalles

AVISO DE PRIVACIDAD GRUPO DE MEDIOS ESPECIALIZADOS MEXICO, S.A. DE C.V.

AVISO DE PRIVACIDAD GRUPO DE MEDIOS ESPECIALIZADOS MEXICO, S.A. DE C.V. AVISO DE PRIVACIDAD GRUPO DE MEDIOS ESPECIALIZADOS MEXICO, S.A. DE C.V. Para GRUPO DE MEDIOS ESPECIALIZADOS MEXICO, S.A. DE C.V, con domicilio en Avenida Vasconcelos #150 Int.203 Col. Del valle Sector

Más detalles

Formulario del Paciente

Formulario del Paciente Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:

Más detalles

Aviso de Privacidad los Derechos ARCO g.dominguez@ccmex.org.mx

Aviso de Privacidad los Derechos ARCO g.dominguez@ccmex.org.mx Aviso de Privacidad CLUSTER DE TECNOLOGIAS LIMPIAS DE PUEBLA AC. (en lo sucesivo CCMEX ), con domicilio ubicado en Privada Papaloapan Lote 18, Sanctorum, San Juan Cuautlancingo C.P. 72730, en Puebla, México,

Más detalles

Consentimiento Para Cuidado

Consentimiento Para Cuidado Consentimiento Para Cuidado Yo, (Imprima Nombre de Padre/Guardián) tiene custodia legal de la persona sobredicha y por la presente autoriza a él/ella a tomar parte en el cuidado de Zarephath, S.a. Comprendo

Más detalles

NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias

NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias Nombre legal de Paciente: _ Nombre Segundo Nombre Apellido La información que usted nos provee nos ayuda a servirle a usted y a otros miembros de

Más detalles

Aviso de Prácticas de Privacidad

Aviso de Prácticas de Privacidad Aviso de Prácticas de Privacidad Fecha de vigencia: 1 de abril de 2003 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PODRÁ SER UTILIZADA Y DIVULGADA SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.

Más detalles

Arlene M. Martinez-Delio Diplomat of the American Board of Psychiatry & Neurology Fecha de hoy:

Arlene M. Martinez-Delio Diplomat of the American Board of Psychiatry & Neurology Fecha de hoy: de hoy: Nombre: Correo Electrónico: Calle: Cuidad: Estado: ZIP: Teléfono: de Nacimiento: Edad: Altura: Peso: SSN# - - Patrón/título del trabajo: Contacto De Emergencia Relación: Teléfono: _ Nivel máximo

Más detalles

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente

Más detalles

Aviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA

Aviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA Aviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA Este aviso describe la forma en que podemos utilizar y divulgar

Más detalles

AVISO DE PRIVACIDAD. No consiento que mis datos personales sean tratados en los términos que señala el presente aviso de privacidad.

AVISO DE PRIVACIDAD. No consiento que mis datos personales sean tratados en los términos que señala el presente aviso de privacidad. AVISO DE PRIVACIDAD MOLÉCULAS FINAS DE MÉXICO, S.A. DE C.V., con domicilio en Filipinas 110-Bis, Colonia Portales, Delegación Benito Juárez, México, Distrito Federal, C.P. 03300, es responsable de recabar

Más detalles

Fecha eficaz: Marzo 26, 2013

Fecha eficaz: Marzo 26, 2013 AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD Fecha eficaz: Marzo 26, 2013 Este aviso describe como se puede usar la información medica sobre usted y divulgada y como usted puede tener. POR FAVOR REVISE CUIDADOSAMENTE.

Más detalles

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA DE USTED Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ESTA INFORMACIÓN.

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA DE USTED Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ESTA INFORMACIÓN. Fecha Vigente: 22 de enero de 2013 Versión 4 Aviso Conjunto de Prácticas de Privacidad ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA DE USTED Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ESTA INFORMACIÓN.

Más detalles

PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH

PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH K. Scott Viel RPS 205 Servicios de Salud (815) 489-7380 Teléfono (815) 489-2706 Fax scott.viel@rps205.com correo electrónico PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH Si desea que las Escuelas

Más detalles

Eye Consultants of Atlanta, P.C.

Eye Consultants of Atlanta, P.C. Eye Consultants of Atlanta, P.C. Oftalmologia Pediatrica y Estrabismo 5445 Meridian Mark Rd, Suite 220 Atlanta, GA 30342 (404)255-2419 Fax (404)255-3101 Zane F. Pollard, M.D. Marc F. Greenberg, M.D. Mark

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX:

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección _ Ciudad Código postal Teléfono Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: LA FECHA DE NACIMIENTO Y EL # SS SE NECESITAN UNICAMENTE

Más detalles

GUÍA PARA Servicios de Salud Mental de Medi-Cal

GUÍA PARA Servicios de Salud Mental de Medi-Cal GUÍA PARA Servicios de Salud Mental de Medi-Cal Si tiene una emergencia, llame al 9-1-1 o visite la sala de emergencias del hospital más cercano. Si desea información adicional que lo ayude a decidir si

Más detalles

AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD. Programa de Salud del Condado de Alameda 1000 San Leandro Blvd., Suite 300 San Leandro, CA 94577

AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD. Programa de Salud del Condado de Alameda 1000 San Leandro Blvd., Suite 300 San Leandro, CA 94577 Fecha de vigencia: 1 de enero de 2014 AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Programa de Salud del Condado de Alameda 1000 San Leandro Blvd., Suite 300 San Leandro, CA 94577 Gary Spicer Funcionario de Privacidad

Más detalles

CHRISTOPHER FLORES, MD AVISO DE MÉTODOS DE PRIVACIDAD

CHRISTOPHER FLORES, MD AVISO DE MÉTODOS DE PRIVACIDAD CHRISTOPHER FLORES, MD AVISO DE MÉTODOS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE LA MANERA EN QUE SU INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER USADA Y DIVULGADA Y LA MANERA EN QUE USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.

Más detalles

Los datos personales que recaba PSI son o serán utilizados en la medida en la Ley lo permita para llevar a cabo lo siguiente:

Los datos personales que recaba PSI son o serán utilizados en la medida en la Ley lo permita para llevar a cabo lo siguiente: AVISO DE PRIVACIDAD DE DATOS PERSONALES RESPONSABLE DE LOS DATOS PERSONALES. PROVEEDORA DE SERVICIOS INTERNACIONAL, S. DE R.L. DE C.V. (en adelante "PSI") con domicilio Calle de Manuel Nicolás Corpancho

Más detalles

(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono:

(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono: Fecha de hoy: Nombre: (Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino Sexo: Dirección: (Calle) (Estado) (Cuidad) (Código Postal) Número de Teléfono: - (Casa) (Compañía

Más detalles

Miami Lakes Surgery Center AVISO SOBRE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD

Miami Lakes Surgery Center AVISO SOBRE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD Miami Lakes Surgery Center AVISO SOBRE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD Fecha de inicio de vigencia: 17 de febrero 2010 ESTE AVISO DESCRIBE LA FORMA EN QUE PUEDE UTILIZARSE Y REVELARSE LA INFORMACIÓN SOBRE

Más detalles

Family Health Source Medical Center FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE -Toda la información es requerida y confidencial-

Family Health Source Medical Center FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE -Toda la información es requerida y confidencial- FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE -Toda la información es requerida y confidencial- Número de la Cuenta: Fecha: Alergias: APELLIDO: NOMBRE: INICIAL SEGUNDO NOMBRE: Dirección de Correo: Dirección Actual:

Más detalles

Registro Unificado de Solicitantes. Guía de Usuario

Registro Unificado de Solicitantes. Guía de Usuario Pág 1 de 21 Registro Unificado de Solicitantes Guía de Usuario 1 Pág 2 de 21 INTRODUCIÓN Este texto esta escrito con el único propósito de ayudarle con la utilización del Registro Unificado de Usuario

Más detalles

Políticas de Privacidad

Políticas de Privacidad Políticas de Privacidad Política de Privacidad de datos de alumnos y padres de familia El Colegio Simón Bolívar Pedregal es una institución educativa cuyo objetivo fundamental es la formación centrada

Más detalles

Solicitud de seguro médico

Solicitud de seguro médico Solicitud de seguro médico Envío de la solicitud Envíe esta solicitud completa por correo o por fax a: Sharp Health Plan for Individuals and Families Attention: Underwriting 8520 Tech Way, Suite 200 San

Más detalles

MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres

MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres Firmando esta forma, Yo doy consentimiento para que mi hijo tenga acceso a algún o todos los servicios disponibles de MY Escuelas Saludables, siempre

Más detalles

AVISO DE PRIVACIDAD. 1. Identidad y domicilio principal del responsable.

AVISO DE PRIVACIDAD. 1. Identidad y domicilio principal del responsable. El presente Aviso de Privacidad se entrega de acuerdo a lo señalado en los artículos 8, 15, 16, 36 y demás relativos y aplicables de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los

Más detalles

AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELO CUIDADOSAMENTE. NUESTRA PROMESA SOBRE

Más detalles

Responsable del uso de sus datos personales

Responsable del uso de sus datos personales AAA Cosmética, S.A. de C.V., (en adelante AAA cosmética ) empresa 100% mexicana, orgullosa de sus valores y principios, considera que el tratamiento legítimo, controlado e informado de sus datos personales

Más detalles

Formulario de Autorización de Pago periódico

Formulario de Autorización de Pago periódico Firmar y completar este formulario para autorizar acción de servicios financieros, LLC para hacer un débito de su cuenta indicada de bajo. Al firmar de bajo, autorizo acción de servicios financieros, LLC.

Más detalles

Nutrición Técnica Animal S.A. de C. V

Nutrición Técnica Animal S.A. de C. V Nutrición Técnica Animal S.A. de C. V Política De Privacidad. Por medio de nuestra política de privacidad le ponemos al tanto de las debidas condiciones de uso en este sitio. La utilización de estos implica

Más detalles

Políticas de Privacidad

Políticas de Privacidad Políticas de Privacidad El nombre y la reputación de OK FOOD TRUCKS se crearon con base a la confianza. Esta política de privacidad en línea describe la información que OK FOOD TRUCKS recopila a través

Más detalles

AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA ESTE AVISO

Más detalles

CITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT

CITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT CITY OF BOULDER FOOD TAX REBATE APPLICATION Solicitud Para el Programa de Reembolso de Impuestos de Alimentos del 2013 Envíe por correo o traiga la solicitud al Centro Oeste Para el Adulto Mayor (West

Más detalles

DECLARACIÓN DE ÚLTIMA VOLUNTAD Y CARTA DE PODER ILIMITADO PARA CUIDADOS MÉDICOS

DECLARACIÓN DE ÚLTIMA VOLUNTAD Y CARTA DE PODER ILIMITADO PARA CUIDADOS MÉDICOS DECLARACIÓN DE ÚLTIMA VOLUNTAD Y CARTA DE PODER ILIMITADO PARA CUIDADOS MÉDICOS Fecha de las Instrucciones: Nombre de la persona que completa las Instrucciones: Dirección de la persona que completa las

Más detalles

Numero de Seguro Social:

Numero de Seguro Social: Fecha: Método de pago: Efectivo Cheque Visa MC AMEX Apellido: Primer Nombre: Initial de Segundo nombre: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Masculino

Más detalles

Cardio. smile. Política de Privacidad

Cardio. smile. Política de Privacidad Política de Privacidad Esta Política de Privacidad describe los tipos de información recolectados por Smile en este sitio web y cómo los usamos y protegemos. Esta Política de Privacidad solo se aplica

Más detalles

Política de privacidad y protección de datos de At biotech

Política de privacidad y protección de datos de At biotech Política de privacidad y protección de datos de At biotech Versión 1.0: 10 de Junio de 2013. Datos personales. Son datos sobre un individuo identificable, tal y como define la normativa legal vigente (como

Más detalles

TRATAMIENTO Y FINALIDAD DE DATOS PERSONALES.-

TRATAMIENTO Y FINALIDAD DE DATOS PERSONALES.- Aviso de Privacidad Identidad y domicilio En cumplimiento a lo previsto en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, nos permitimos informarle lo siguiente: En el

Más detalles

Fondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD DE EXTENSION POR UN ANO ADICIONAL DE COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS

Fondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD DE EXTENSION POR UN ANO ADICIONAL DE COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS Fondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD DE EXTENSION POR UN ANO ADICIONAL DE COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS La duración del servicio del Programa del Fondo Fiduciario

Más detalles

DATOS CNIO ( a rellenar por personal CNIO) Fecha de recepción Hora Recibido por Nº CNIO

DATOS CNIO ( a rellenar por personal CNIO) Fecha de recepción Hora Recibido por Nº CNIO Formulario de Solicitud DATOS CNIO ( a rellenar por personal CNIO) Fecha de recepción Hora Recibido por Nº CNIO DATOS PETICIONARIO Compañía / Hospital Departamento Fecha de envío Nombre Apellidos e-mail

Más detalles

NOTIFICACIÓN DE LOS DERECHOS A LA PRIVACIDAD

NOTIFICACIÓN DE LOS DERECHOS A LA PRIVACIDAD NOTIFICACIÓN DE LOS DERECHOS A LA PRIVACIDAD ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE COMO LA INFORMACIÓN MÉDICA (INCLUYENDO INFORMACIÓN DE SALUD MENTAL), PUEDE SER UTILIZADA O REVELADA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO

Más detalles

RESPONSABLE DE LA PROTECCIÓN DE SUS DATOS PERSONALES.

RESPONSABLE DE LA PROTECCIÓN DE SUS DATOS PERSONALES. Con fundamento en los artículos 15 y 16 de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares, en adelante la ley, y su reglamento, hacemos de su conocimiento que KAWASAKI DE

Más detalles

ISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA

ISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA ISAAC LEVY MD PA Información Personal Fecha Nombre Apellido Dirección: Ciudad Estado Código Postal Fecha de Nacimiento Edad Seguridad Social # - - Masculino/Femenino Hogar # de teléfono Celular Trabajo

Más detalles

Programa de Transporte médico que no sea de emergencia Participante de Transporte Individual (ITP) Área de servicio de entrega 1

Programa de Transporte médico que no sea de emergencia Participante de Transporte Individual (ITP) Área de servicio de entrega 1 Programa de Transporte médico que no sea de emergencia Participante de Transporte Individual (ITP) Área de servicio de entrega 1 En este paquete encontrará: Una lista de "Artículos Necesarios para Registrar

Más detalles

Datos personales que recabamos cuando visita nuestro sitio de Internet o utiliza nuestros servicios en línea:

Datos personales que recabamos cuando visita nuestro sitio de Internet o utiliza nuestros servicios en línea: Estimado Cliente, como probablemente sea de su conocimiento el día 6 de julio de 2010, entró en vigor en México la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, la cual

Más detalles

En cumplimiento con lo establecido en la "Ley Federal de Protección de. Datos Personales en Posesión de los Particulares" vigente en México, y

En cumplimiento con lo establecido en la Ley Federal de Protección de. Datos Personales en Posesión de los Particulares vigente en México, y Aviso de privacidad En cumplimiento con lo establecido en la "Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares" vigente en México, y con la finalidad de asegurar la protección

Más detalles

Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera

Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera

Más detalles

Suplemento de la Solicitud

Suplemento de la Solicitud Suplemento de la Solicitud para KC1100 Agency Use Only Outstationed Worker Este formulario es para aquellos solicitantes que ya han completado una solicitud para familias con niños, pero necesitan ayuda

Más detalles

Auroli na Valde s, M.S.

Auroli na Valde s, M.S. Auroli na Valde s, M.S. Licens ed Marriage and Family Therapis t Regis tered Play Therapis t Notice of Privacy Practices ESTE AVISO DESCRIBE COMO SU INFORMACION MéDICA PUEDE SER UTILIZADA O LIBERADA Y

Más detalles

AVISO DE PRIVACIDAD RESPONSABLE DE LA PROTECCIÓN DE SUS DATOS PERSONALES

AVISO DE PRIVACIDAD RESPONSABLE DE LA PROTECCIÓN DE SUS DATOS PERSONALES AVISO DE PRIVACIDAD RESPONSABLE DE LA PROTECCIÓN DE SUS DATOS PERSONALES En cumplimiento con lo dispuesto por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares (la Ley )

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACION DEL PACIENTE INFORMACION DEL PACIENTE Expediente #: Referido por: : Nombre del paciente: Apellido Primer Nombre Segundo Dirección: CD. Código Postal Teléfono de casa: Trabajo # : Celular #: Correo electrónico: @ Seguro

Más detalles

AVISO DE PRIVACIDAD DE KELLER CIMENTACIONES DE LATINOAMERICA, S.A. DE C.V.

AVISO DE PRIVACIDAD DE KELLER CIMENTACIONES DE LATINOAMERICA, S.A. DE C.V. AVISO DE PRIVACIDAD DE KELLER CIMENTACIONES DE LATINOAMERICA, S.A. DE C.V. Keller Cimentaciones de Latinoamérica, S.A. de C.V., en adelante KELLER con domicilio establecido en Av. Guaymas No. 08, Col.

Más detalles

Ocupación: ----------- Nivel De Educación: ------------ Physician's Signature:

Ocupación: ----------- Nivel De Educación: ------------ Physician's Signature: Ocupación: ----------- Nivel De Educación: ------------ Physician's Signature: Su Informacion Personal Medica La polisa de privacidad de Eye Medical Center La ley federal require que nosotros tengamos

Más detalles

Forma de Autorización Portal del paciente: My Care Plus. Términos

Forma de Autorización Portal del paciente: My Care Plus. Términos Forma de Autorización Portal del paciente: My Care Plus My Care Plus, the Patient Portal le ofrece la conveniencia y seguridad de accesar sus archivos medicos en línea. Usted como paciente, tendrá el control

Más detalles

Bienvenidos! Queridos Pacientes:

Bienvenidos! Queridos Pacientes: Nombre Bienvenidos! Queridos Pacientes: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos acá en NMC Doctores, enfermeras, personal de la oficina, administradores haremos lo mejor para cuidar de sus necesidades

Más detalles

AVISO DE PRIVACIDAD. Datos Personales

AVISO DE PRIVACIDAD. Datos Personales AVISO DE PRIVACIDAD Las entidades de Barclays en México, a saber, Barclays Bank México, S.A., Institución de Banca Múltiple, Grupo Financiero Barclays México; Barclays Capital Casa de Bolsa, S.A. de C.V.,

Más detalles

Aviso de Privacidad. Finalidades para las cuales recabamos y utilizamos sus datos personales:

Aviso de Privacidad. Finalidades para las cuales recabamos y utilizamos sus datos personales: Aviso de Privacidad AIG Seguros México, S.A. de C.V. (en adelante AIG ) con domicilio en Av. Insurgentes Sur, 1136, Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez, C.P. 03219, en México D.F., es la entidad

Más detalles

FORMULARIO DE SOLICITUD DE VIAJE

FORMULARIO DE SOLICITUD DE VIAJE Página 1 de 5 FORMULARIO DE SOLICITUD DE VIAJE Nombre completo (como aparece en el documento USA): Nombre completo (como aparece en el pasaporte Cubano): Nombre(s) Nombre(s) Apellido(s) Apellido(s) Dirección

Más detalles

Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro

Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro Perfil Del Paciente Doctor: Copia de la tarjeta escaneada: ( ) SI ( ) NO INFORMACION DEL PACIENTE Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F Dirección : Ciudad, Estado Zona Postal: Teléfono: ( ) Casa ( )

Más detalles

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera

Más detalles

Colegio de las Américas de Aragón S.C.,

Colegio de las Américas de Aragón S.C., Colegio de las Américas de Aragón S.C., AVISO DE PRIVACIDAD En cumplimiento a lo previsto en la Ley Federal de Protección a Datos Personales en Posesión de los Particulares les comunicamos lo siguiente:

Más detalles

COMPROMISO CIGNA. Comprometidos con tu salud, comprometidos contigo. Together, all the way. SM

COMPROMISO CIGNA. Comprometidos con tu salud, comprometidos contigo. Together, all the way. SM COMPROMISO CIGNA Comprometidos con tu salud, comprometidos contigo Together, all the way. SM La misión de Cigna es ayudarte a mejorar tu salud, bienestar y seguridad. Eres el centro de todas nuestras decisiones,

Más detalles

Bienvenido a Brevard Health Alliance

Bienvenido a Brevard Health Alliance Bienvenido a Brevard Health Alliance Brevard Health Alliance, Inc. (BHA) es un centro de salud comunitario que asiste a los residentes del condado de Brevard y brinda servicios médicos integrales a todos

Más detalles

Aviso de Privacidad de Horizonte Arquitectos de México, S.C..

Aviso de Privacidad de Horizonte Arquitectos de México, S.C.. Aviso de Privacidad de Horizonte Arquitectos de México, S.C.. Estimado Cliente o Usuario: Conforme a lo previsto en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares (la

Más detalles

AVISO DE PRIVACIDAD RESPONSABLE DE LA PROTECCIÓN DE SUS DATOS PERSONALES

AVISO DE PRIVACIDAD RESPONSABLE DE LA PROTECCIÓN DE SUS DATOS PERSONALES AVISO DE PRIVACIDAD RESPONSABLE DE LA PROTECCIÓN DE SUS DATOS PERSONALES ALCHEMIST CHEMICAL S.A DE C.V. CALLE BUGAMBILIAS LOTE 28-B CASA BLANCA, PUEBLA, PUEBLA C.P 72361. PARA QUE FINES RECABAMOS Y UTILIZAMOS

Más detalles

Condado de Sonoma Aviso Sobre Nuestras Prácticas de Privacidad

Condado de Sonoma Aviso Sobre Nuestras Prácticas de Privacidad Condado de Sonoma Aviso Sobre Nuestras Prácticas de Privacidad En vigencia el 23 de septiembre del 2013 ESTE AVISO DESCRIBE COMO SU INFORMACION MEDICA PUEDE SER UTILIZADA Y DADA A CONOCER. ASI COMO TAMBIEN

Más detalles

Aviso de Privacidad. Aviso de Privacidad de GRUPO EMPRESARIAL DASCLEAN DE MEXICO, S.A. DE C.V.

Aviso de Privacidad. Aviso de Privacidad de GRUPO EMPRESARIAL DASCLEAN DE MEXICO, S.A. DE C.V. Aviso de Privacidad Aviso de Privacidad de GRUPO EMPRESARIAL DASCLEAN DE MEXICO, S.A. DE C.V. Estimado Cliente: Conforme a lo previsto en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de

Más detalles

MENSAJE DEL PROGRAMA PARA PERSONAS CON DISCAPACIDADES GENÉTICAS (GHPP) AVISO DE LAS NORMAS DE PRIVACIDAD

MENSAJE DEL PROGRAMA PARA PERSONAS CON DISCAPACIDADES GENÉTICAS (GHPP) AVISO DE LAS NORMAS DE PRIVACIDAD State of California Health and Human Services Agency Department of Health Care Services SANDRA SHEWRY Director ARNOLD SCHWARZENEGGER Governor MENSAJE DEL PROGRAMA PARA PERSONAS CON DISCAPACIDADES GENÉTICAS

Más detalles

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 Su ayuda en terminar la información permitirá el mejor servicio para usted.

Más detalles

PETICION PARA LA INVESTIGACION DE UN LAZO MATRIMONIAL - USE UNA PETICION PARA CADA MATRIMONIO QUE SE VA REVISAR

PETICION PARA LA INVESTIGACION DE UN LAZO MATRIMONIAL - USE UNA PETICION PARA CADA MATRIMONIO QUE SE VA REVISAR Diocese of Dallas TRIBUNAL 7 Blackburn Street PO Box 9007 Dallas TX 79-79-80 FAX --7 mgillett@cathdal.org PETICION PARA LA INVESTIGACION DE UN LAZO MATRIMONIAL - USE UNA PETICION PARA CADA MATRIMONIO QUE

Más detalles

T H E S T A T E B A R O F T E X A S C O M O S E L E C C I O N A R U N A B O G A D O

T H E S T A T E B A R O F T E X A S C O M O S E L E C C I O N A R U N A B O G A D O T H E S T A T E B A R O F T E X A S C O M O S E L E C C I O N A R U N A B O G A D O Cuando debería de contratar un abogado? Sería imposible describir en este folleto cada situación en la cual usted podría

Más detalles

PAQUETE PARA EL NUEVO CONDUCTOR VOLUNTARIO DEL DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE SAN JOSÉ

PAQUETE PARA EL NUEVO CONDUCTOR VOLUNTARIO DEL DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE SAN JOSÉ PAQUETE PARA EL NUEVO CONDUCTOR VOLUNTARIO DEL DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE SAN JOSÉ NOMBRE DEL PADRE O MADRE: NOMBRE DEL ESTUDIANTE: # DE ID DEL ESTUDIANTE: DEPORTE O ACTIVIDAD: Use este espacio para

Más detalles

Información Importante sobre el Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad Relacionada con el Trabajo

Información Importante sobre el Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad Relacionada con el Trabajo Información Importante sobre el Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad Relacionada con el Trabajo Notificación por Escrito Completa para los Empleados: Red de Proveedores Médicos (Titulo 8, Código

Más detalles