Biomecánica de la columna y lumbalgia

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1 21' Jornadas 35-39,2007 Biomecánica de los movimientos vertebrales Dos estructuras componen la unidad funcional que actúan de forma sinégica, son las articulaciones interfacetarias y el disco invertebral. La afectación degenerativa de uno, produce alteración del otro, lo que tiene especial importancia a la hora de la intervención quirúrgica. En general, la flexión de la columna es el movimiento más amplio y el que más afecta al disco intervertebral. Tanto la flexión como la extensión se producen por deslizamiento de las carillas articulares y por deformación del disco invertebral en sentido opuesto al movimiento realizado. La flexión se limita por las facetas articulares y los ligamentos y fibras más posteriores del anillo fibroso. La extensión está controlada por las carillas articulares y por los ligamentos; no se producen lesiones porque está limitada por el contracto de la apófisis espinosas en en la máxima tensión. Por la flexión se puede producir el cizallamiento vertebral, cuya resistencia al mismo se localiza en la faceta vertebral inferior, trasmitiéndose al pedículo. Si el cizallamiento es intenso se produce el malllamdo "esguince" porque es una lesión muscular en mayor proporción, y no ligamentosa. Si es brusco e intenso, se produce la fractura del pedículo, que es más frecuente a nivel cervical que lumbar (en ésta se produce en las últimas vértebras). En la flexión se produce desplazamiento anterior del cuerpo vertebral, que lo contrarresta las fibras posteriores del anillo fibroso. Las flexiones laterales se acompañan de rotación vertebral, las carillas vertebrales se deslizan inversamente. Está limitado por las estructuras que producen la convexidad, tanto articulares como ligamentosas. Las rotaciones axiales son pequeños movimientos de 1-1,2 por unidad funcional; la limitan la rotación de la vértebra, la traslación de las carillas articulares y las fibras medias del anillo fibroso. Estas dos últimas son las que controlan el movimiento. Cuando se desarrolla inestabilidad de columna lumbar, aumenta la rotación vertebral, llegando a 6-7, siendo normal hasta 3, porque es absorbido por la articulación y el disco. Biomecánica de los ligamentos La función del ligamento es limitar el arco móvil cuando sobrepasa el límite; es ayudado por los músculos antagonistas al movimiento. La constitución de los mismos es de tejido colágeno, por fibras longitudinales a la tracción. Existen dos tipos de ligamentos a nivel lumbar: Pilar anterior. El ligamento vertebral común anterior y posterior. Pilar posterior. Ligamento amarillo y los ligamentos ínter y supraespinoso. El ligamento más resistente es el ligamento vertebral común anterior cuya resistencia es de 34 Kp. El ligamento vertebral común posterior es de 18 Kp con mayor resistencia a nivel central. Los ligamentos del pilar posterior son menos resistentes. Cuando existe degeneración discal, existe rotura del anillo fibroso y de las fibras ligamentosas, por sufrir éstas mayores solicitaciones, lo que conlleva aumento patológico de los movimientos vertebrales. Durante la flexión, el ligamento vertebral común posterior, ligamente amarillo y los ligamentos inter y supraespinosos controlan el excesivo arco, colaborando los músculos posteriores. Al principio de la flexión actúa el ligamento amarillo. En la extensión actúan sólo el ligamento vertebral común posterior y los músculos posteriores. En la flexión lateral, en la convexidad resisten el ligamento amarillo y la cápsula articular, con relajación en la zona de la concavidad. A nivel muscular, los músculo lateroverterbrales (cuadrado lumbar y psoas) se contraen en la zona convexa y se relajan en el lado opuesto. En las rotaciones el control se produce por las articulaciones y el anillo fibroso, pero también los ligamentos zurra e interespinoso, cuya función es mayor si existe degeneración del disco. Los ligamentos iliolumbares en la flexión lateral limitan la inclinación lateral en la zona de la convexidad en 8 a nivel de la 4' vértebra lumbar. La flexión es controlada por el fascículo superior de dicho ligamento mientras que en la extensión es el fascículo inferior. Biomecánica muscular Los músculos posteriores tienen acción extensora, aumentando la lordosis lumbar. Los músculos laterovertebrales son el cuadrado lumbar y el psoas. El primero lo constituyen tras planos musculares, cuya función es la flexión lateral, ayudada por los oblicuos mayor y menor. El psoas está por delante del anterior, constituido por dos grupos, realizando la flexión lateral en el lado en que se contrae, con rotación hacia el lado opuesto, produciendo hiperlordosis. Los músculos anteriores de la pared abdominal son los dos músculos rectos anteriores, músculos transversos y los oblicuos mayor y menor. La rotación del tronco la realizan los dos músculos oblicuos del abdomen. La rotación derecha se produce por contracción del oblicuo mayor izquierdo y del menor derecho. El resto de los músculos abdominales producen la flexión del tronco. Biomecánica de la postura Son los cambios que se producen en la columna lumbar según la postura del individuo. Posición de sentado Se define por la posición en que parte del peso corporal se transmite a las tuberosidades isquiáticas. Puede ser de apoyo isquiático, isquiofemoral o isquiosacro, o bien, medio, anterior o posterior. En la posición media o isquiática, la comuna lumbar esté recta o en ligera cifosis. En la posición sentado sin soporte la contracción muscular es mayor en la región torácica; as mayor a nivel lumbar si se adopta la posición anterior. La presión intradiscal es menor en la posición media y es mayor si cuelgan los brazos a lo largo del cuerpo. En la posición sentado con soporte, depende del ángulo de inclinación del mismo, siendo la respuesta bioeléctrica de la musculatura lumbar partir de los 111 muy pequeña. La colocación del soporte no influye en la actividad bioeléctrica. La presión intradiscal está relacionada con la existencia de un soporte lumbar al plano de inclinación del respaldo y a la existencia de apoyabrazos (factor pequeño). La altura del soporte es importante siendo más beneficioso a nivel lumbar bajo (a nivel de la 3' vértebra lumbar). El tamaño del soporte también interfiere, pues si aumento la lordosis, sobrecargas las articulares. La presión intradiscal se reduce en un 50% si el ángulo de inclinación del respaldo es 130 y disminuye en una 30%si se coloca un soporte lumbar siendo ambos un total del65%. Posición erecta o supina En el apoyo simétrico el peso corporal se reparte sobre los dos miembros inferiores. La columna lumbar mantiene su lordosis fisiológica. Si aumenta, se sobrecargan las articulares. En el apoyo asimétrico, el peso corporal descansa sobre una pierna, creando escoliosis estática de la columna lumbar, con concavidad hacia el lado de no carga. Es psoas de la cadera flexionada se relaja, disminuyendo la lordosis lumbar. 35 DR. D. MARTÍN MATURRAL; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. M. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ, DRA. M. ESTRELLA BRITO OJEDA

2 DR. D. MARTÍN MATURRAL; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. M. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ, DRA. M. ESTRELLA BRITO OJEDA Posición en decúbito En la posición del reposo nocturno. En decúbito supino se pueden adoptar de dos formas distintas, según los miembros inferiores estén extendidos o flexionados. - Si están extendidos existe hiperlordosis por tracción del psoas. - Si están flexionados se relaja el psoas y disminuye la lordosis lumbar. En decúbito prono ocurre lo mismo que en la posición supino, pero, además, con los miembros inferiores en extensión se comprime el tórax y abdomen, produciendo alteraciones respiratorias. En el decúbito lateral existe una convexidad lumbar inferior en el lado no apoyado, compensada por concavidad dorsal, lo que impide la correcta relajación. La posición de relajación es aquella en la que el apoyo dorsal es cóncavo, lo que endereza la lordosis lumbar y cervical. La flexión de las caderas y rodillas hace que el psoas y los isquiotibiales se relajen. BIOMECÁNICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL La columna vertebral es un tallo longitudinal óseo resistente y flexible, compuesto de elementos rígidos (vértebras) y elementos elásticos (disco intervertebrales y ligamentos), en su conjunto envuelven y protegen la médula espinal, que está contenida en el conducto raquídeo. Sus dimensiones miden por término medio 75cm. De longitud, los diámetros antera posterior y transversal alcanzan sus mayores dimensiones a nivel de la base del sacro y disminuyen desde este punto hacia las dos extremidades. El número de vértebras está considerado como casi constante de 33 a 35, formada por 7 cervicales, vértebras dorsales entre 11 y 13, lumbares entre 4 y 5 y coccígeas entre 3 y 5. La columna vertebral no es rectilínea, en el feto la columna toma forma de cifosis (curvatura de concavidad anterior), ya en el nacimiento se rectifica ligeramente y en el periodo de 2 a 3 meses de vida cuando el lactante comienza a elevar la cabeza aparece la curvatura cervical o lordosis cervical definitiva, cuando el niño comienza a sentarse (6meses) ocurre un fortalecimiento de los músculos de la región lumbarpélvicos, logrando ponerse de pie y caminar, desarrollando por completo la curvatura lord -tica lumbar y la sustentación de la columna sobre el sacro. Como curvaturas de la columna en el plano sagital (vista lateral) definitivas se describen: Curvatura cervical o lordosis cervical. Curvatura dorsal o cifosis dorsal. Curvatura lumbar o lordosis lumbar. Curvatura sacra. Estas series de curvas le permiten una mayor resistencia y almacenar energía al raquis. La columna vertebral tiene como funciones primordiales: Servir de pilar central del tronco. Protector del eje nervioso. Puntos de unión para los músculos de la espalda y las costillas. Tiene discos intervertebrales que soportan los impactos al realizar actividades como caminar, correr, saltar, movimientos de flexión y extensión. La morfología de las vértebras variará en dependencia de la región cervical, dorsal, lumbar, sacra y coccígea. De forma general las vértebras están formadas por una porción anterior o cuerpo vertebral, arco posterior, apófisis espinosa, transversas y articulaciones cigapofisiarias. Para su mejor estudio, esta se delimita por pilares. Pilar anterior; constituida por el ligamento longitudinal anterior, mitad anterior del disco y del cuerpo. 36 Pilar medio; constituida por el ligamento longitudinal posterior, mitad posterior del disco y del cuerpo. Pilar posterior; arco posterior, cápsula y ligamento asociados. El cuerpo forma parte del pilar anterior, su parte anterior tiene forma de un cilindro con dos caras y una circunferencia. De las dos caras, una es superior y la otra inferior. En el interior es de tejido esponjoso, esta se distribuye en un sistema trabéculado (verticales, horizontales y en forma de abanico) estableciendo puntos de resistencia. Los cuerpos vertebrales están unidos por los discos intervertebrales donde se describe dos partes una central el anillo pulposo y en la periferia el anillo fibroso, estos constituidos por agua, colágeno y proteaglicanos, diferenciándose en la cantidad relativa de sus componentes. La función fundamental es mantener separadas a las dos vértebras y permitir movimientos de balanceo. Biomecánicamente la naturaleza fluida del núcleo hace que bajo presiones intente deformarse y trasmitir la presión en todas las direcciones, como un balón relleno de líquido. En los movimientos de flexión del raquis el núcleo desplaza la vértebra hacia delante y el núcleo hacia atrás, en la extensión del raquis desplazamiento de la vértebra superior y el núcleo hacia delante movimientos lateral hacia el sentido contrario, en la rotación mayor presión sobre el núcleo. Las articulaciones cigapofisiarias y los istmos constituyen el pilar posterior estos tienen un importante papel en el freno y orientación del movimiento, distribución de cargas, absorción, resistencia a las torsiones y al cizallamiento de la columna. La morfología de las vértebras (caras articuladas) variarán según el segmento de la columna e influirán en el comportamiento cinético. Raquis cervical El raquis cervical presenta varios niveles: Segmento superior o cervicocefálico: formado por el Atlas y el Axis, vértebras desprovistas de dichos intervertebrales, orientadas en el plano trasversal. Segmento medio- formado por C3-C5, y Segmento inferior o Cérvico dorsal por C6-C8, sus carillas articulares tienen aspecto de cortes oblicuos orientadas a 45 con respecto al plano transversal y paralelas al plano frontal. En el curso de los movimientos de flexión, extensión, inclinación lateral o rotación, el cuerpo de la vértebra superior se desplaza ligeramente en la corredera cóncava formada lateralmente por las articulaciones uncovertebrales y constituye así con la cara superior del cuerpo vertebral un tipo de articulación en silla de montar. El movimiento de flexión-extensión alcanzan 100 entre C2 y C7 di la cabeza se moviliza sobre las dos primeras cervicales, la amplitud del movimiento llega ha 150. La inclinación lateral es de 45 a cada lado y el movimiento asociado de rotación-inclinación o torsión de la cabeza auto menta 80 y aún a 90 de cada lado, por lo que le confiere a la columna cervical el segmento más móvil del raquis. Raquis lumbar Las vértebras lumbares se caracterizan por el prominente desarrollo sus apófisis transversas y espinosas, que son palancas de sus movimientos y por la orientación sagital de sus apófisis articulares. Las apófisis articulares en la región lumbar baja están desplazadas hacia el plano frontal dirigidas hacia atrás y adentro, permiten las rotaciones axiales adaptadas a las fuerzas de cizallamiento en esta región, estas de orientación de 45 respecto al plano frontal y 90 al plano transversal. Ligamentos de la columna vertebral Los ligamentos de la columna vertebral son elementos estabilizadores pasivos. Ligamento longitudinal común anterior: desciende en la cara anterior de la columna vertebral desde la apófisis basilar del occipital hasta la cara anterior de la segunda vértebra sacra, su función es soportar las separaciones entre de los cuerpos vertebrales, aunque su resistencia no es uniforme debido a sus inserciones que se establecen sobra los platillos vertebra les. La fuerza de comprensión en el disco en el apoyo simétrico es de 500 N pero en el apoyo asimétrico es mayor en uno de sus lados, lo que facilita la degeneración discal. La posición rectilínea está controlada por la contracción torácica de los músculos del plano posterior, tríceps sural, isquiotibiales, glúteos y músculos espinales. La presión discal es de 270 Kpa.

3 Ligamento longitudinal común posterior, está situado sobre la cara posterior de los cuerpos vertebrales y del disco intervertebral. Se inserta hacia arriba en el canal basilar del occipital, hacia delante y por encima del ligamento occipitoaxoideo y termina por debajo en la primera vértebra coccígea. Estos ligamentos se oponen a la separación de las caras posteriores de los cuerpos vertebrales. Ligamento amarillo: Existe en cada espacio interlaminar dos ligamentos amarillos, uno derecho y otro izquierdo, unidos entre sí en la línea media, su forma es rectangular y su anchura disminuye progresivamente desde la extremidad superior a la extremidad inferior de la columna vertebral, en tanto que su altura y espesor aumentan gradualmente en el mismo sentido. Histológicamente está formado por fibras colágenas en un 20% y 80% de fibras elastinas, se considera que ayuda a recuperar la posición o extensión a la columna en flexión. Ligamento interespinoso: los ligamentos interespinoso son membranas fibrosas que ocupan el espacio comprendido entre dos apófisis espinosas correspondientes. Ligamento supraespinoso: Es un cordón fibroso que se extiende en toda la longitud de la columna vértebra, por detrás de la apófisis espinosa y de los ligamentos interespinosos. Se adhiere al vértice de las apófisis espinosas y se une en el espacio comprendido entre las apófisis, con el borde posterior de los ligamentos interespinosos. En resumen durante los movimientos de flexión los ligamentos supraespinosos e interespinooos se tensan, en la extensión es retenida por el ligamento longitudinal anterior, así en las lateralizaciones del tronco intervienen las estructura laterales ligamento intertrasverso, ligamento amarillo y cápsulas articulares. La cápsula articular en la mas tensa en las rotaciones del segmento. El sistema activo de la columna está constituido por los músculos estos actúan sobre sus movimientos he indirectamente sobre la estabilidad. e) Escalenos: anterior, medio y posterior, del mismo lado de la inclinación. d) Largo del cuello, del misma lado de la inclinación.. En extensión. e) Trapecio, del mismo lado de la inclinación, además agrega rotación contralateral. f) Esplenio, del mismo lado de la inclinación. g) Complexo mayor, del mismo lado de la inclinación. h) Complexo menor, del mismo lado de la inclinación. i) Recto posterior mayor de la cabeza, del mismo lado de la inclinación. j) Angular del omóplato, del mismo lado de la inclinación. k) Transverso del cuello, del mismo lado de la inclinación. 1) lliocostal, del mismo lado de la inclinación. m) Semiespinoso de la nuca, del mismo lado de la inclinación. n) lnter transversos. Flexores de cabeza sobre vértebras cervicales a) Recto anterior mayor de la cabeza simultáneamente izquierdo y derecho (cabeza y cuello además). b) Recto anterior menor de la cabeza ( simultáneamente izquierdo y derecho). Espuro. e) Esternocleidomastoideo (simultáneamente izquierdo y derecho). Por arrastre flecta las vértebras cervicales. d) Suprahioideos (punto fijo el hioides, (a través de los infrahiodeos): milo hioideos, digástrico, infrahiosdeos tirohioideo.ester nocleidohioideo, homohioideo (masetero fija mandíbula). e) Recto lateral (puro). Flexores de vértebras cervicales a) Escalenos: anterior, medio y posterior (simultáneamente izquierdo y derecho). b) Largo del cuello (simultáneamente izquierdo y derecho). Muscultura de la columna vertebral Extensores de cabeza (sobre el atlas). a) Trapecio, fibras superiores (simultáneamente izquierdo y derecho). b) Esplenio (simultáneamente izquierdo y derecho). e) Complexo mayor (simultáneamente izquierdo y derecho. d) Complexo menor (simultáneamente izquierdo y derecho. e) Recto posterior mayor de la cabeza ( simultáneamente izquierdo y derecho). Además extensión Atlas sobre Axis,porque se inserta en espinosa de Axis. f) Recto posterior menor de la cabeza (simultáneamente izquierdo y derecho). Es puro. g) Oblicuo menor (simultáneamente izquierdo y derecho). Es puro. h) Los intertransversos fijan la columna en extensión. Extensores de las vérterbras cervicales a) Esplenio (simultáneamente izquierdo y derecho). b) Transverso del cuello (simultáneamente izquierdo y derecho). e) lliocostal, los fascículos que se insertan en las últimas cinco vértebras cervicales (simultáneamente izquierdo y derecho). d) Oblicuo mayor (simultáneamente izquierdo y derecho). e) Angular del omóplato (simultáneamente izquierdo y derecho). f) Transverso-espinoso: Fascículo semiespinoso (izquierdo y derecho). g) lnterespinoso, fascículos cervicales. h) Espinoso de la nuca. i) Trapecio (además agrega inclinación ipsilateral y rotación contra lateral. j) Recto posterior mayor Atlas sobre Axis (además Occipitai-CL). Inclinadores de cabeza y cuello En flexión a) Esternocleidomastoideo, del mismo lado de la inclinación. b) Recto lateral de la cabeza, del mismo lago de la inclinación (puro). En flexión: a) Esternocleidomastoideo, del lado opuesto a la rotación. b) Recto anterior mayor de la cabeza, del mismo lado de la rotación. En extensión: e) Esplenio, del mismo lado de la rotación. d) Recto posterior mayor de la cabeza, del mismo lado de la rotación. e) Oblicuo mayor de la cabeza, del mismo lado de la rotación (multífico del raquis). g) Trapecio contra lateral, agrega acemás inclinación lateral ipsilatenal. Músculos agonistas del tronco dorso-lumbar Flexo res De Dorsal1 a Sacro (con Lumbar 5). a) Recto Abdominal, trabajando uni y lilateral indistintamente. b) Oblicuo Mayor, simultáneamente izquierdo y derecho. e) Oblicuo Menor, simultáneamente izquierdo y derecho. Para esto el tórax debe ser fijado por los músculos imspiradores. Extensores De Dorsal1 a Sacro (con Lumbar5). a) lliocostallumbar y dorsal, simultáneamente izquierdo y derecho. b) Doral largo, simultáneamente izquierdo y derecho. e) Epiespinoso (dorso-lumbar), trabajando uni y bilateralmente indistintamente (por su inserción sólo en apófisis espinosas). d) lnterespinosos (dorsal y lumbar). trabajando uni y bilateralmente indistintamente (por su inserción sólo en apófisis espinosas. e) Semiespinoso, simultáneamente el izquierdo y derecho. f) Multífido del raquis, simultáneamente trabajando el izquierdo y el derecho. g) Transverso.espinoso (tercera capa, de transversa a espinosa inmediatamente por encima) simultáneamente izquierdo y derecho. h) Trapecio, trabajando bilateralmente. Músculos opuestos deben fijar la escápula (Serato mayor, principalmente). 37

4 Inclinación lateral a) llio-costal, cuando trabaja unilateralmente. b) Dorsal largo, cuando trabaja unilateralmente, e) Semiespinoso.Multífido del Raquis y Transverso espinoso (tercera capa) pueden contribuir a la inclinación lateral en dos situaciones: Si otros músculos opuestos anulan o evitan el componente tarjo contraletaral que estos músculos producirán, junto con la inclinación lateral homolateral. Si la inclinación lateral va acompañada de una rotación de tronco contra lateral. d) Cuadrado lumbar cuando trabaja unilateralmente. e) Trapecio, si trabaja unilateralmente, simpre que la escápula sea fijada previamente (por el trapecio superior, principalmente. f) Dorsal ancho, trabajando unilateralmente, siempre que sea fijado el Húmero, que deben hacer de punto fijo. g) Recto anterior del abdomen. Oblicuo mayor y Oblicuo menor, trabajando unilateralmente.estos músculos además agregan una flexión de columna homolateral, la cual significa 2 situaciones biomecánicas: El movimiento es acompañado de una pequeña flexión anterior, lo cual es muy posible dado que las inclinaciones laterales presentan 2variantes: Flexión. Extensión. El componente de flexión anterior debe se anulado por músculos opuestos (extensores). h) lntertransversos homolaterales. Rotación En flexión (anterior) de columna: a) Oblicuo mayor contra lateral, trabajando de un solo lado. b) Oblicuo menor homolateral, trabajando de un solo lado. Ambos músculos agregan una leve inclinación al lateral. Conclusión La columna es una estructura rígida y en el conjunto de sus estructuras brinda elasticidad absorbiendo las sobrecargas del cuerpo, ésta se mueve en dos planos y los movimientos que se evitan en un segmento serán compensados en otros, solo la columna aportará el40 de la flexión, el resto a expensa de la cadera y aponeurosis toraco-abdominal. El pilar anterior (vértebras, discos y par articulares) brinda resistencia y amortiguación; el pilar posterior (muscular) movimiento y la musculatura abdominal al tensarse la convierte en mas rígida y estable. LUMBALGIA De qué hablamos? Hablamos de lumbalgia cuando un paciente refiere dolor, acompañado generalmente de tensión muscular, en la región lumbar, entre la parrilla costal y la región glútea inferior. Puede ser aguda o crónica (> 12 semanas). Puede irradiarse a la pierna más abajo de la rodilla (ciática) o no (lumbalgia simple). Entre un 60-80% de las personas tiene dolor lumbar a lo largo de su vida. La lumbalgia aguda tiene buen pronóstico y generalmente se manifiesta como una entidad autolimitada (más del90% se recuperan en 3-6 meses y más del90% de las bajas duran menos de 2 meses) (Pengel LH, 2003; Koes 8, 2006). En más del 85% de las personas no se encuentra una causa subyacente. Clasificar a los pacientes en: lumbalgia simple o irradiada, lumbalgia sospechosa y lumbalgia crónica puede ser el punto de partida para decidir el manejo y las pruebas de estudio indicadas. Hablamos de lumbalgia sospechosa en estas situaciones: Primer episodio ocurre antes de los 20 años o después de los 50. Dolor no mecánico. Fiebre. Historia previa de cáncer. Tratamiento con esteroides. lnmunodepresión. Pérdida de peso. Síntomas o signos de déficit neurológico. Traumatismo previo. 38 Entre un 60-80% de las personas tiene dolor lumbar a lo largo de su vida. Tiene buen pronóstico y generalmente se manifiesta como una entidad autolimitada (el90% se recuperan en 6 semanas). Salvo en los primeros días en que el dolor puede ser severo e invalidante, no está indicado hacer reposo. Existen evidencias suficientes para afirmar que el reposo en cama es menos eficaz que cualquier otra alternativa. Los analgésicos, los antiinflamatorios, los relajantes musculares y la manipulación son útiles para aliviar el dolor agudo y mejoran la capacidad funcional. Los antidepresivos y los programas multicomponentes pueden usarse en la lumbalgia crónica. Los tratamientos físicos, los esteroides y la acupuntura no tienen utilidad. Pronóstico y derivación El dolor lumbar disminuye rápidamente en el primer mes tras el inicio, la mayoría de pacientes recuperan su nivel previo de dolor. Continúa decreciendo en los 3 meses siguientes y permanece estable a partir de ahí. Entre el 68% y el 86% de participantes volvieron al trabajo en el plazo de un mes. Entre 3-6 meses la recuperación laboral fue del 93% (Pengel LH, 2003) Aunque existe una gran heterogeneidad y poca concordancia en los resultados de los estudios sobre pronóstico de la lumbalgia, este listado resume algunos a tener en cuenta (Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST 813, 2005; Enthoven P. 2006; Shelerud RA, 2006): Haber sufrido episodios previos en los últimos 5 años Sexo femenino Edad superior a 50 años Poco ejercicio físico Dolor irradiado Signo de Lasegue positivo Incapacidad producida por el dolor al inicio del episodio Problemas laborales (conflictos, trabajos con altas demandas, baja satisfacción laboral, trabajos monótonos) Problemas emocionales (depresión, ansiedad) En caso de que al inicio o a lo largo del proceso exista paresia progresiva, incontinencia de esfínteres o síndrome de cauda equina, debe derivarse al paciente con urgencia para su intervención quirúrgica. También debe considerarse la valoración quirúrgica en caso de (Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST 813, 2005). Dolor intolerable de =6 semanas pese a tratamiento médico - Dolor que limita la deambulación y cede con reposo de =6 meses e imagen radiológica positiva Qué tratamiento usar? Aunque aconsejar el aumento de la actividad física no ha demostrado que pueda prevenir el dolor de espalda en adultos sanos, tiene otros beneficios probados com~ la disminución del riesgo cardiovascular, la obesidad y la osteoporos1s (U.S. Prevent1ve Services Task Force, 2005). No hay un tipo de ejercicio más recomendable que otro, elige el paciente el que más se adapta a sus características y posibilidades. Es recomendable informar al paciente sobre la lumbalgia basándonos en un modelo biopsicosocial. Explicar al paciente que la lumbalgia inespecífica no se debe a ninguna enfermedad grave y que si no hay signos que vayan a modificar el tratamiento no se precisan pruebas especiales (Henrotin YE, 2006; Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST 813, 2005) La entrega de material informativo no es suficiente prevenir el absentismo y reducir costes de los cuidados de salud (Henrotin YE, 2006) Reposo o actividad?.., Salvo en los primeros días en que el dolor puede ser severo e mvaildante, no esta indicado hacer reposo. Existen evidencias suficientes para afirmar que el reposo en cama es menos eficaz que cualquier otra alternativa terapéutica. Así pues, no debe recomendarse y debería limitarse a los pocos días en los que el paciente normalmente tiene dolor severo al moverse (generalmente menos de 4). Mantener el máximo de actividad posible (incluso su actividad laboral habitual) es beneficioso para los pacientes: mejoran más rápido los síntomas, disminuye el riesgo de paso a la cronicidad y se reduce el tiempo que están fuera del trabajo. En los pacientes con DR. D. MARTÍN MATURRAL; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. M. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ, DRA. M. ESTRELLA BRITO OJEDA

5 Fármacos Los analgésicos y los antiinflamatorios son útiles para aliviar el dolor y mejoran la capacidad funcional. Debemos pensar en ellos como agentes de alivio mientras la evolución natural permite la recuperación. Podemos usar Paracetamol o lbuprofeno a intervalos regulares (no a demanda). No parecen existir diferencias significativas entre ambos (Van Tulder MW, 2000). Los ensayos clínicos con analgésicos en la lumbalgia aguda se hicieron con pocos pacientes, por lo que su beneficio podría ser mas discutible, por contra los antiinflamatorios tienen más efectos secundarios, aunque las pruebas de su eficacia son más contundentes (Koes 8, 2006). No existen evidencias de la eficacia de los antidepresivos en la lumbalgia aguda. En la crónica pueden ser útiles aunque quizás sea más importante tomarse el tiempo suficiente para evaluar la existencia de problemas sociales, psicológicos o económicos y abordarlos. Podemos usar Amitriptilina, los nuevos antidepresivos serotoninérgicos no son más eficaces. En pacientes con exacerbaciones importantes de lumbalgia crónica que no responden a Paracetamol o lbuprofeno pueden usarse opioides, con preferencia Tramado!. Existen evidencias que demuestran que los relajantes musculares son útiles en el dolor lumbar agudo sin que se hayan encontrado diferencias definitivas entre ellos. No tienen utilidad en la lumbalgia crónica. Deben usarse con precaución (indicándolos solo en los pacientes que tienen contractura muscular) ya que tienen efectos secundarios importantes (inestabilidad, somnolencia, dependencia). No es aconsejable prolongar la duración del tratamiento más de una semana. Puede usarse Diacepam a dosis bajas, usando la mayor fracción por la noche (Tulder MW van, 2006). No existen evidencias que demuestren la utilidad de las inyecciones de esteroides a ningún nivel. Además en algunos casos los efectos secundarios pueden ser importantes. Tampoco existen evidencias sobre la utilidad de la vitamina 8, por lo que se desaconseja. Los ensayos clínicos realizados para evaluar la eficacia de la acupuntura son de baja calidad. En varias revisiones sistemáticas se encontró nula o dudosa evidencia que sustente su recomendación en el dolor crónico. Sin utilidad en el agudo (Furlan AD, 2006). La neurorreflexoterapia consiste en la implantación de varios dispositivos epidérmicos en puntos gatillo de la espalda y en el pabellón auricular. Parece una intervención segura y eficaz para el tratamiento del dolor lumbar crónico inespecífico, aunque los estudios fueron realizados por médicos específicamente adiestrados y experimentados. No se puede recomendar de forma generalizada, se necesitan más estudios en otros contextos (Urrútia G.) Historia clínica Exploración física - Investigación orientada y ágil. - Considerar derivación. Otros tratamientos Las escuelas de dolor lumbar (programas educativos que incluyen ejercicios) no tienen utilidad alguna en el dolor lumbar agudo. En el dolor crónico parece que los resultados son beneficiosos por disminuir el dolor y mejorar la capacidad funcional, a corto y medio plazo y en los sitios de trabajo. No existe ninguna evidencia de que prevengan el dolor de espalda en individuos sanos o con riesgo para el dolor de espalda (Heymans MW, 2006). Los programas multicomponentes que incluyen información, consejos posturales y ejercicios pueden ser útiles en las personas que sufren lumbalgia crónica. Existen ensayos clínicos que apoyan esas recomendaciones. No tienen utilidad en la lumbalgia aguda y parece razonable valorar su indicación a partir de las 6 semanas de la presentación del cuadro. Los tratamientos físicos (masajes, ultrasonidos, calor local y onda corta) se recomiendan habitualmente para aliviar el dolor agudo. Sin embargo no existen pruebas de que tengan efecto alguno sobre los resultados ni utilidad clara en el manejo de la lumbalgia crónica (French SD, 2006). Tampoco tienen efectos secundarios significativos. Tampoco la tracción es efectiva en ningún tipo de dolor. El uso de corsés u otro tipo de sujeción lumbar puede ser perjudicial por la atrofia muscular secundaria y no es útil en la lumbalgia. Existen numerosos ensayos clínicos sobre la manipulación en la lumbalgia simple con resultados contradictorios. Puede producir alivio del dolor y mejora de la satisfacción en los pacientes a corto plazo, con efectos discretos o nulos a medio plazo. No es mejor que los cuidados habituales en atención primaria (Koes 8, 2006). En la lumbalgia crónica también puede disminuir el dolor, aunque esta mejoría es poco relevante clínicamente. No parece que tenga mayores complicaciones si la efectúa un individuo entrenado, aunque no debe realizarse en personas con algún tipo de déficit neurológico o dolor radicular. La tracción, continua o intermitente, no fue más efectiva para mejorar el dolor, la discapacidad o la ausencia al trabajo que el placebo (Ciarke JA, 2006) - No pruebas complementarias. - Tratamiento conservador: aconsejar mantener actividad, analgésico, considerar miorrelajantes. 6 semanas Análisis: hemograma, VSG, orina elemental, EEF. Rx C. L. simple o RMN!TAC si ciática. Sí - Iniciar programa de ejercicios. - Evaluar riesgo de cronicidad. - Considerar abordaje psicosocial. Lumbalgia crónica 4 semanas - Evaluar existencia de patología de fondo. - Programa de ejercicios, analgésicos, pautados, antidepresivos, considerar abordaje psicosocial. 39 ciática, hay poca o ninguna diferencia entre la recomendación de reposo en cama y la de permanecer en actividad, entre el reposo en cama y los ejercicios o la fisioterapia y entre siete días de reposo en cama o dos a tres días. (Hagen K8, 2006). El tratamiento con ejercicios es efectivo para disminuir el dolor y mejorar la función en adultos con dolor lumbar crónico (Van Tulder MW, 2006). En el dolor lumbar subagudo (6-12 semanas) un programa de actividades graduadas mejora los resultados de ausentismo, pero otros tipos de ejercicios tienen una utilidad más incierta. En el dolor lumbar agudo, el tratamiento con ejercicios es tan efectivo como otros tratamientos conservadores (Hayden JA, 2006).

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