Este formato de lesión debe ser solamente utilizado para reclamos médicos del accidente.

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1 FORMATO PARA LESIONES Este formato de lesión debe ser solamente utilizado para reclamos médicos del accidente. Pólizas con exceso de cobertura Serán elegibles y pagados los costos cubiertos que están en exceso del otro válido y por el cual el seguro es cobrable o si existe un plan de pago médico. Sí el que reclama esta cubierto por otro plan de seguro de la salud ó plan de pago médico este deberá presentar el reclamo al primer seguro. Una vez que el seguro primario haya pagado los beneficios, entonces podrá presentar este formato con todo el EOB (explicación de beneficios) del seguro primario. Pólizas con cobertura primaria Serán elegibles todos los costos sin importar los otros válidos, seguros colectibles o plan médico existente. No hay necesidad de presentar ningún formato a otra compañía de seguros. Deducibles Si el demandante está pagando el deducible antes de someter cualquier demanda para el juicio, por favor completar la parte de atrás de este formato. Esto nos asegurará que podremos acreditar los cargos al deducible. Es importante que usted comprenda que a pesar de todo el esfuerzo que hagamos para compaginar sus facturaciones, existen facturas que ya vienen con descuentos, otras con pautas razonables y de costumbre ó aquellas que el plan médico está al máximo; es en estos casos que no podemos acreditarlas a su deducible. Hoja de reclamo Este formato deber ser presentado a cada compañía individualmente. Parte (a): debe ser totalmente presentada por el oficial del dueño de la póliza ó un empleado de la compañía y firmada por el oficial del dueño de la póliza o de un empleado asignado de la compañía. Parte (b): debe ser totalmente completada por la persona accidentada o por el padre/madre o el guardián si el accidentado (a) es un menor de edad y también deber ser debidamente firmada. No es necesario completar otro formato cuando estén presentando facturas adicionales; solamente se presenta una hoja de reclamo por accidente. Facturas médicas Adjuntar todas las facturaciones médicas. Todas las facturaciones detalladas según el servicio recibido. Una factura solamente con el balance adecuado no será aceptada y solamente demorará el proceso del trámite. La oficina del médico deberá presentar una factura por HCFA El hospital y/o el cuarto de Urgencia deberán presentar la factura por UB92. Los formatos de HCFA 1500 y UB92 son formatos universales y son utilizados por todos los médicos, hospitales y/o cuartos de urgencia. Información adicional En caso de que un reclamo no haya sido debidamente presentado ó información adicional sea requerida, la hoja de reclamo será cerrada y procederemos a solicitarla vía el correo. Por favor una vez recibida por correo, proceda a completar lo requerido para que nosotros podamos continuar con el proceso. La información que lleguemos a solicitar le será enviada a la dirección de la persona accidentada que se nos presente en la hoja de reclamo. Parte (b). Lista de reclamo presentada Para verificar si está presentando el reclamo médico correctamente, verifique esta lista. 1. si la persona accidentada tiene seguro de salud primario, Ha sido esta presentada a la compañía de seguro primaria? 2. Si ya presentó el reclamo a la compañía de seguros primaria, envió usted las copias de EOB (explicación de beneficios) adjuntas? 3. la parte (a) de la hoja de reclamo fue totalmente completada por el oficial del dueño de la póliza, ó empleado de la compañía y firmada? 4. la parte (b) de la hoja de reclamo fue totalmente completada por la persona accidentada y firmada? 5. Están todas las facturas médicas detalladas según el servicio recibido en cada HCFA 1500 o UB92 según formato? 6. Está la parte (b) del numeral 3 (número del seguro social) completada?

2 ENVIO DE FORMA POR CORREO Cuando termine de completar el formulario, adjunte todas las facturas médicas y copias de EOB (Explicación de los beneficios adquiridos en su cobertura). The Loomis Company P.O. Box Reading, PA Si tiene usted alguna pregunta, o si su médico o el hospital requiere confirmar su cobertura favor de contactarnos a las oficinas al: (800) Documentos pueden ser enviados por FAX al (630) Favor NO enviar facturas médicas porque son a veces difíciles de entender. HOJA DE CREDITO POR ACCIDENTE DEDUCIBLE NOMBRE DEL LESIONADO: NOMBRE DEL ASEGURADO: FECHA DE LA LESIÓN: NOMBRE, DIRECCIÓN EN DONDE PODEMOS ENVIAR EL CHEQUE PROOVEDOR FECHA DE SERVICIO CANTIDAD APLICABLE AL DEDUCIBLE L Si el demandante está pagando el deducible antes de someter cualesquiera demandas para el juicio, llene este formulario por favor. Esto nos asegurará que usted podrá acreditar las cargas apropiadas al deducible. Esté por favor enterado, aunque cada esfuerzo será hecho de emparejar su petición, las cargas que han sido reducido debido a las pautas de los descuentos, razonables y acostumbradas, o los máximos del plan no se pueden acreditar hacia el deducible.

3 NOTICIA IMPORTANTE: cualquiera persona que presente información fraudulenta en cualquier aplicación para seguro esta considerado como culpable de cometer un crimen y está sujeto a un procesado por la ley. PARTE A: Esta debe ser completada, fechada y firmada por un oficial de la organización. 1. California Youth Soccer Association - South 2. DNH Nombre de la Liga o Distrito 4. Dirección de la organización (Calle) (Cuidad) (Estado) (Zona) 5. Nombre del asegurado (Nombre) (Segundo nombre) (Apellido) 6. Fecha del accidente Mes/ Día/ Año 7. Lesión ocurrida Practica Viaje Placer Otro 8. Tipo de deporte ó actividad 9. Explique como ocurrió el accidente. Recordatorio: Si su organización utiliza un reporte de accidente, por favor inclúyala en este reporte. 10. Describa la naturaleza de su lesión. 11. A la hora del accidente, la persona lesionada se involucró en una actividad bajo la jurisdicción de la organización (Dueño de póliza). Si No 12. Nombre del supervisor De la actividad 13. Fue el/ella testigo Si No 14. Firma oficial de la liga o oficial del distrito X 15. Título del oficial 16. Área/Teléfono ( ) 17. Fecha

4 Parte B: Esta parte debe ser completada fechada y firmada por la persona lesionada. Si la persona lesionada es menor de 18 años, esta debe ser completada por el padre de familia o guardián California Youth Soccer Association - South No. De Poliza: DNH29372 ESCRIBA EL NOMBRE DE LA PERSONA QUE COMPLETA EL FORMULARIO ELIJA UNA lesionada padre guardián Complete la siguiente información de la persona lesionada. 1. Fecha de nacimiento Mes: Día Año 2. Hombre: Mujer 3. Seguro Social o Visa de estudiante. 4. Área/Teléfono 5. Dirección (Calle) (Ciudad) (Estado) (Código) 6. Empresa (Nombre) (Calle) (Ciudad) (Estado) (Código) Teléfono del empleador: 7 Está la persona lesionada cubierta en otro plan de seguro por accidente? Sí No Si es si, favor de completar la información. Nombre de la otra compañía de seguros. Dirección Nº de póliza Nombre de los asegurados Sí la persona lesiona es menor de 18 años, ó dependiente favor llenar la siguiente información Nombre del padre o guardián Teléfono de la empresa Dirección del empleador Nombre de la madre o guardiana Dirección del empleado Teléfono 9. Si la persona lesionada es casada, favor llenar la siguiente información. Nombre del padre o guardián Teléfono de la empresa Dirección del empleador Por este medio, yo, autorizo a cualquier médico, hospital, cualquier organización, institución ó persona que tenga acceso a informes, medios o conocimientos míos o de mi familia como de diagnósticos, tratamientos, de cualquier condición física, mental de abuso de drogas o condición alcohólica o cualquier otra información a la compañía de seguros QRE o la autorización a su administrador o su representantes legales. Cualquier información obtenida es confidencial y no será revelada excepto a personas o a aquellas organizaciones que estén laborando mi caso o a los servicios legales que tengan que ver con mi aplicación o reclamo. Una fotocopia de esta autorización será válida como una original y válida también por 24 meses a la fecha aquí presentada. Yo entiendo que mi representante autorizado o mi persona recibimos una copia de esta autorización a nuestra solicitud Escriba en imprenta su nombre padre persona lesionada X Fecha: guardián Firma (preescrito) o persona responsable

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