RADIOGRAFÍA CARDIACA DEL PERRO

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1 Sistema de Revisiones en Investigación Veterinaria de San Marcos RADIOGRAFÍA CARDIACA DEL PERRO REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Autor: Jhonny Marcelo Astete Torrejón Universidad Nacional Mayor de San Marcos Facultad de Medicina Veterinaria

2 TABLA DE CONTENIDO 1. PRESENTACIÓN INTRODUCCIÓN UTILIDAD PROYECCIÓN RADIOGRÁFICA EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA PARÁMETROS NORMALES CONCLUSIONES LITERATURA CITADA... 11

3 RADIOGRAFÍA CARDIACA DEL PERRO Jhonny Marcelo Astete Torrejon 1. PRESENTACIÓN En la consulta diaria en animales de compañía se presentan pacientes con síntomas clínicos compatibles con enfermedades cardiacas; teniendo la necesidad de dar un diagnostico definitivo y desde luego empezar con un tratamiento adecuado hacemos uso de los exámenes complementarios; pero no siempre tenemos al alcance todos los equipos necesarios por su alto costo pero en nuestro medio se encuentra muy difundido el uso de la radiografía en múltiples patologías en las cuales también se incluye a pacientes cardiacos y esto de la mano con la evaluación clínica del paciente nos puede ayudar a tomar decisiones e iniciar un tratamiento adecuado en pacientes cardiacos. En la presente revisión explicamos el uso, la técnica adecuada y la evaluación de la radiografía cardiaca para luego poder tomar decisiones en el tratamiento del paciente cardiaco. 2. INTRODUCCIÓN La radiografía torácica es un componente clave de la evaluación cardiovascular. Es un método sencillo, rápido y otorga valiosa información acerca del aparato cardiorespiratorio colaborando con el diagnostico, pronostico y terapéutica (Belerian et al., 2001). La posición apropiada del animal en la toma de las placas radiográficas es de importancia primaria en la interpretación. La interpretación radiográfica depende en gran medida de los signos de las posibles enfermedades (diagnóstico diferencial) resultados del examen físico, y de la patología clínica. Los resultados radiográficos no son suficientemente específicos como para dar un diagnóstico definitivo sin el apoyo de la evidencia clínica por lo tanto, el clínico debe conocer ciertos parámetros para la interpretación de la imagen radiográfica (Tilley et al., 2008).

4 3. UTILIDAD La radiografía de tórax aporta información acerca de: Las dimensiones de las cámaras cardíacas (Es más sensible que la electrocardiografía) y el estado del parénquima pulmonar y vías aéreas superiores intratorácicas. Para ello debemos tener en cuenta a las patologías que afecta el aparato respiratorio para el diagnostico diferencial de la ICC (insuficiencia cardiaca congestiva); la integridad anatómica de las paredes de la cavidad torácica y estado del espacio pleural y; la vasculatura pulmonar (Belerian et al., 2001). 4. PROYECCIÓN RADIOGRÁFICA La cavidad torácica y las estructuras que ésta alberga son tridimensionales, por lo tanto se deben obtener dos incidencias; la laterolateral y el dorsoventral/ventrodorsal (Belerian et al., 2001). Proyección lateral Hay diferencias sutiles en la conformación cardiaca cuando se compara la proyección lateral derecha con la izquierda pero no son significativas; cuando se requiere realizar una evaluación seriada se debe utilizar una sola posición en todas las radiográficas. La posición del paciente y la exposición radiográfica son críticas para una interpretación radiológica adecuada en la proyección lateral. En la evaluación de la radiografía se debe evidenciar el proceso espinoso dorsal de las vértebras torácicas craneales sobrepuestas en la escápula y las cabezas dorsales de las costillas deben estar sobrepuestos (Tilley et al., 2008). Los miembros anteriores deben ser llevados hacia adelante para no sobreponerlos al tórax craneal o al margen craneal del corazón (Tilley et al., 2008). Los miembros anteriores deben formar un ángulo aproximado de 90º con respecto a la cabeza y el cuello (Belerian et al., 2001). La exposición radiográfica se toma durante la inspiración completa, con el fin de obtener un espacio adecuado del campo pulmonar entre el margen caudal del corazón y la cúpula del diafragma. Se puede realizar radiografías en la fase expiratoria en perros que presentan obesidad y el síndrome de Pickwickian donde la superabundancia de la grasa abdominal impide la distracción inspiratoria adecuada del diafragma; y en las

5 enfermedades de las partes superiores de la vía aérea, que causan comúnmente la obstrucción de los conductos durante la fase inspiratoria de respiración (Tilley et al., 2008). En caso de que la exposición se haya realizado en fase de expiración, el parénquima pulmonar aparece más denso por la falta de aire, el corazón es relativamente más grande, el diafragma puede superponerse con el margen cardiaco caudal y los vasos pulmonares estarán mal delineados (Belerian et al., 2001). Proyección dorsoventral / ventrodorsal La proyección radiográfica dorsoventral (DV) se prefiere sobre el ventrodorsal (VD) para la evaluación cardiaca; ello por dos razones: a) La ubicación anatómica del corazón en la proyección de DV es menos dependiente en la conformación de la cavidad torácica (tórax profundo con los de tórax en tonel) (Tilley et al., 2008), los campos dorsales del pulmón son hiperinsuflados, y los vasos de los campos caudales del pulmón se magnifican debido a distancia creciente del objeto - película. Esto produce una definición radiográfica mejorada de las arterias pulmonares y de las venas grandes de los campos caudales del pulmón (Belerian et al., 2001; Tilley et al.,2008). b) La proyección de DV también permite la detección precoz del infiltrado pulmonar (en enfermedad cardiaca en el campo hiliar y caudodorsal del pulmón). Sin embargo, una proyección incorrectamente colocada de DV/VD no tiene valor para la interpretación radiográfica cardiaca (Tilley et al., 2008), en pacientes con insuficiencia respiratoria, la incidencia dorsoventral es de elección por la postura fisiológica de los mismos, siendo esto esencial para la obtención de un estudio de calidad diagnóstica (Belerian et al., 2001). La exposición radiográfica debe ser suficiente como para definir el contorno de las vértebras torácicas sobrepuestas sobre la silueta cardiaca (Tilley et al., 2008). Los tiempos de exposición deben ser lo más cortos posible para que el movimiento respiratorio no influya en la imagen final, evitando la borrosidad cinética (Belerian et al., 2001). El kilovoltaje (kvp) se debe aumentar 10% del valor de la tabla para los pacientes obesos. Los procesos espinosos dorsales de las vértebras torácicas se deben centrar sobre los cuerpos vertebrales a lo largo de la espina dorsal torácica. Las vértebras

6 esternales torácicas también deben sobreponerse a la espina dorsal torácica y ser esencialmente indistinguibles radiográficamente (Tilley et al., 2008). Los miembros deben estar extendidos y colocados en forma paralela y a los costados de la cabeza y el cuello (Belerian et al., 2001). La radiografía se toma durante la inspiración completa, logrando un espaciamiento adecuado del campo pulmonar entre el margen caudal cardiaco y la cúpula del diafragma (Tilley et al., 2008). En la incidencia ventrodorsal es más factible la lateralización de las escápulas para que estas no se superpongan con el parénquima de los lóbulos apicales. En la elección de la proyección entra en juego la preferencia y el criterio del clínico en relación con su experiencia (Belerian et al., 2001). derecho. Esto es porque en el perro el corazón gira levemente a lo largo de su eje base-ápice, tal que los compartimientos cardiacos derechos están colocados más cranealmente y los compartimientos izquierdos colocados más caudalmente. Así, la silueta cardiaca como aparece en la proyección lateral define el corazón derecho a lo largo del margen craneal que está formada por el ventrículo derecho y el accesorio atrial derecho que forma la cintura craneal en la radiografía y el lado izquierdo es definido en su margen caudal. El margen cardiaco dorsal incluye ambos atrios, arterias y venas pulmonares, las venas cava craneal y caudal y el arco aórtico. El margen caudal es formado por el atrio izquierdo y el ventrículo izquierdo, en la unión de estas se forma la cintura caudal (Tilley et al., 2008). 5. EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA Proyección lateral La proyección radiográfica lateral define las dimensiones craneal-caudal y dorsal-ventral del tórax en esta proyección también se observa los aspectos del corazón izquierdo y Forma del corazón La forma del corazón o la silueta radiográfica del perro es ovoide, con el ápice delgado y la base que es más amplia. Los perros de tórax poco profundo en forma de barril (Dachshund, Lhasa Apso, bulldog) tienden a tener corazones en forma globular, con contacto esternal aumentado del margen craneal del corazón (Tilley et al., 2008).

7 Tamaño del corazón El eje del corazón Las cámaras del corazón pueden ser más o menos definida por el eje largo del corazón que se define realizando una línea de la bifurcación traqueal (carina) al ápice en un ángulo aproximadamente 45 grados a las vértebras esternales y una segunda línea perpendicular al eje base-ápice que se ubica en el nivel de la cara ventral de la vena cava caudal. La dimensión o longitud del eje base-ápice del corazón ocupa aproximadamente el 70% de la distancia dorso-ventral de la cavidad torácica en su posición dentro del tórax. Para ello es importante medir distancia de la cavidad torácica entre la espina dorsal torácica y el esternón en un perpendicular del eje de la espina dorsal torácica. La dimensión o anchura cráneo-caudal como aparece en la proyección lateral se mide en su anchura máxima a nivel de la cara ventral de la inserción de la vena cava caudal y perpendicular al eje ápice-base. Este clásicamente se realiza contando los espacios intercostales (EI) y se ha definido entre 2.5 EI en razas de pecho profundo (setter, afganos, collies) y 3.5 EI en razas de pecho en forma de barril (Dachshunds, bulldog). La medición de los EI se hace perpendicular al eje longitudinal de las costillas (Tilley et al., 2008). Medición del corazón mediante vertebras Es una determinación más objetiva del tamaño cardiaco del perro y se utiliza un sistema vertebral como escala. En radiografías laterales el eje largo del corazón (L) se mide con un calibrador que extiende de la cara ventral del principal bronquio izquierdo (bifurcación de la tráquea o carina) al ápice ventricular izquierdo y luego el calibrador se coloca a lo largo de la columna vertebral comenzando en el borde craneal de la cuarta vértebra torácica. La longitud del corazón se registra como el número de vértebras caudales a ese punto y se estima al décimo más cercano de una vértebra. El eje corto se mide también en la cara craneal de la cuarta vértebra torácica. Si la ampliación atrial izquierda está presente, la medida del eje corto se hace en la unión ventral del atrio y la vena cava caudal.

8 De las longitudes vertebrales del eje largo y corto se obtiene una suma vertebral del corazón (VHS), que proporciona un solo número que representa el tamaño del corazón proporcional al tamaño del perro. El VHS medio en el perro es 9.7 v (rango 8.5 a 10.5 v). Se debe tener precaución en algunas razas que tengan conformaciones esqueléticas desproporcionadas al peso corporal Ejm. El Bulldog inglés, que tiene vértebras torácicas relativamente pequeñas y tiene comúnmente hemivertebrae así, un corazón normal se puede interpretar como grande con el método del VHS. Aunque el concepto del VHS sea más exacto, el juicio clínico es aun necesario para evitar un sobre o sub diagnóstico de enfermedad cardíaca (Tilley et al., 2008). Vasos sanguíneos La arteria pulmonar principal (tronco pulmonar) no se puede ver en la proyección lateral debido a una muestra positiva de la silueta de la base cráneo dorsal del corazón. La arteria pulmonar izquierda a veces puede verse en la ampliación dorsal y caudal a la bifurcación traqueal (carina). La arteria pulmonar derecha se ve con frecuencia en las partes finales, mientras que sale de la arteria pulmonar principal inmediatamente ventral a la carina) y esta aparición en las partes finales se puede confundir con una lesión de masa en las radiografías normales y se acentúa en casos de la hipertensión pulmonar tales como enfermedad del heartworm. Las venas pulmonares son mejor identificado pues entran en el atrio izquierdo caudal a la base del corazón. Usando los segmentos más grandes, más próximos de los bronquios principales como referencia, las arterias pulmonares son dorsales al bronquio, y las venas pulmonares son ventrales al bronquio. Los vasos de los lóbulos craneales del pulmón se ven generalmente como dos pares de vasos, cada uno con sus bronquios respectivos. El par más craneal de los vasos corresponde generalmente al lado en el cual la proyección lateral fue hecha. Así, en la proyección lateral derecha, los vasos lobulares craneales derechos son más craneales que los vasos del lóbulo craneal izquierdo del pulmón. Las arterias pulmonares y las venas deben ser iguales de tamaño. La anchura de los

9 vasos donde cruzan la cuarta costilla no debe exceder la anchura de la porción más estrecha de esa costilla en su unión con la cabeza de la costilla (en dorsal de la costilla cerca de la espina dorsal torácica). La sección dorsal de la costilla se utiliza como una referencia para ajustar la magnificación radiográfica debido a la conformación torácica (Tilley et al., 2008). Proyección dorso-ventral y ventrodorsal El corazón gira en su eje largo de manera que las cavidades derechas están orientadas a la derecha y craneal y las cavidades izquierdas residen tanto a la izquierda y caudal. La rotación craneal caudal es la más significativa al definir la localización de los atrios izquierdos y derechos, respectivamente (Tilley et al., (2008). Tamaño del corazón La anchura del corazón a través de su punto más ancho es generalmente el 60% a 65% de la anchura torácica en su localización dentro del tórax durante la inspiración profunda. La silueta cardiaca se puede aumentar artificialmente en el paciente obeso debido a una excesiva cantidad de grasa pericardica. En estos casos, el margen de la silueta cardiaca aparece estar menos definida o borrosa porque el contraste entre el tejido blando (corazón), la grasa (pericardica) y el aire no es tan nítido como el que se observa entre el tejido blando y el aire. En razas de pecho profundo y estrecho, el corazón se coloca más vertical en el tórax y produce así una conformación cardiaca más pequeña y silueta más circular. Las razas de torax ancho producen una silueta radiográfica que aparezca más anchas que el de razas estándares (Tilley et al., 2008). Forma del corazón El corazón canino aparece radiográfico como una opacidad elíptica con su orientación del eje base-ápice aproximadamente 30 grados a la izquierda de la línea media (Tilley et al., 2008).

10 Estructuras del corazón y vasos sanguíneos la silueta en 4 a 5 y 8 a 11 e la posición del reloj (Tilley et al., 2008). Los márgenes del corazón que crean la silueta cardiaca contienen una serie de estructuras que se superponen a menudo. Una analogía de la esfera de un reloj se puede utilizar para simplificar la localización de estas estructuras. El arco aórtico se extiende desde las 11 a 1 en la posición del reloj. La arteria pulmonar principal está situada en la posición de 1 a 2 con su designación radiográfica como el segmento de la arteria pulmonar (PAS). El atrio izquierdo se sobrepone sobre la porción caudal de la silueta cardiaca en la proyección de DV y en los casos severos de dilatación atrial izquierda el accesorio auricular izquierdo contribuye a la definición y a la ampliación de la silueta cardiaca en la posición de 2 a 3 del reloj. El ventrículo izquierdo forma el margen izquierdo del corazón de la posición 2 a 6. El ventrículo derecho está situado de la posición de 7 a 11. El atrio derecho está situado en la posición de 9 a 11 del reloj. La grasa pericardica asimétrica en el perro puede contribuir a la ampliación cardiaca de Vasos sanguíneos Las arterias pulmonares se originan de la arteria pulmonar principal (PAS) con la rama derecha que cursa transversalmente, sobrepuesto sobre la porción craneal de la silueta del corazón, extendiéndose más allá del margen del corazón derecho aproximadamente en la posición 8 del reloj. La rama izquierda de la arteria pulmonar cursa caudal, sobrepuesto sobre la porción ventricular izquierda caudal del corazón, y extiende más allá del margen izquierdo del corazón aproximadamente en la posición 4 del reloj. Las venas pulmonares se ven mejor cuando entran en el atrio izquierdo a lo largo del margen caudal de la silueta cardiaca. En comparación con las arterias pulmonares, que se agrupan en una posición más axial. Así, las arterias pulmonares se extienden a los campos craneales y caudales del pulmón en una posición más alejado del eje en relación a las venas pulmonares. El arco Aórtico se encuentra dentro del mediastino craneal en el margen craneal del corazón y no es visible normalmente. La aorta descendente se sobrepone sobre el

11 corazón y se extiende en sentido caudal, dorsal y medialmente. El margen lateral izquierdo de la aorta se puede considerar a la izquierda de la columna vertebral en DV y VD. El curso craneal de la vena cava caudal del diafragma se encuentra a la derecha de la línea media y en el margen caudal derecho del corazón. Éste es uno de los lugares más útiles para la determinación de la orientación apropiada de la radiografía de DV en un negatoscopio (Tilley et al., 2008). 6. PARÁMETROS NORMALES De los 30 animales muestreados de la raza caniche el 80% tuvieron sus medidas VHS menor o igual a 10.5 vértebras. Los valores VHS obtenidos mostraron distribución normal, con un promedio de vértebras y desviación estándar de 0.51, siendo el valor mínimo encontrado 9.2 vértebras y máximo 11.1 v. Los valores de razón de la profundidad por el ancho del pecho también mostrado una distribución normal, con una media de 0.84 y desviación estándar de 0.09, siendo el valor mínimo y máximo encontrado de 0.64 y 1.04 respectivamente. La clasificación del tipo de pecho intermedio cubre el 90% de los animales y sólo el 10% fueron clasificados como perros de tórax largo. Basándose en los resultados, se sugiere que un intervalo de 10.5 a 11 vértebras se debe considerar como el valor límite superior de caniches con / de profundidad / anchura ya que se observó un valor superior a 11.0 V en un solo animal (Carolina et al., 2004). La suma de los ejes cortos y largos del corazón (VHS) de 120 perros Kangal (Turkish Shepherd) clínicamente normales fue 9.7 ± 0.67 vértebras. Distribuidos en un rango de 8.4 a 10.9 vértebras. La media ± SD de los ejes cortos fueron 4.46 ± 0.38 vértebras y la media ± SD de los ejes largos fueron 5.24 ± 0.39 vértebras. VHS en hembras fue de 9.8 ± 0.12 y en machos fue 9.6 ± 0.09 (Gulamber et al., 2005). La medición de VHS de 77 shih tzu tuvo una media de 9.3 vertebras con una desviación estándar de 0.5. La medición del VHS en animales menores de un año fue 9.0 +/- 0.3, los perros que estaban en el rango de uno a cinco años de edad presentaron un VHS de 9.4 +/- 0.5 y mayores de cinco años presentaron un VHS de 9.5 +/- 0.5; siendo el VHS de los cachorros Shih tzu significativamente menor que la de los adultos. Se evaluó perros con un peso menor de 5.38 k., de 5.38 a 6.84 k. y mayores de 6.84 k. y se obtuvo un VHS de 9.1 +/- 0.5, 9.4 +/- 0.5 y 9.4 +/- 0.4

12 respectivamente. Choisunirachon y Kamonrat. (2008). El VHS medio para los 56 perros (12 pastor aleman, 12 Doberman, 12 cruces de pastor alemán y 20 perros nativos) del estudio fue 9.6 ±0.56 y 9.7 ±0.59 vértebras (v) en las radiografías de LL y de RL, respectivamente. La prueba de Kolmogrov- Smirnov de la normalidad demostró el VHS de LL tiene un rango: v y RL rango: v las vistas tenían una normal distribución en el total de perros. Los perros Doberman no tenían ningún valor medio significativos más altos del VHS en LL (9.9 ± 0.62 v) y RL (las opiniones 10.1 ± 0.61 v) que todo raza. La excepción a esto era que el VHS en Doberman era significativamente más grande que perros nativos (p= 0.026). Las diferencias del VHS en cada vista no eran estadístico significativas entre las razas de los perros. Los perros nativos tenían el VHS más bajo en las radiografías LL (9.4 ± 0.55 v) y RL (9.4 ±0.54 v) que las otras razas. El pastor alemán presento un VHS radiográfico de 9.6 ± 0.57 y 9.8 ± 0.59 v para LL y RL respectivamente. Para las razas cruzadas de pastor alemán se encontró un VHS de 9.6 ± 0.37 y 9.7 ± 0.38 para LL y RL respectivamente (Ghadiri et al. (2010). 7. CONCLUSIONES La radiografía torácica es una herramienta útil para poder evaluar el crecimiento cardiaco el estado del parénquima pulmonar; vías aéreas superiores intra torácicas y vasos sanguíneos pulmonares y cardiaco. La ventaja que ofrece la radiografía torácica es que sirve para diferenciar enfermedades respiratorias de enfermedades cardiacas. Es importante contar con una buena técnica al tomar la radiografía: El uso adecuado del equipo y la posición del paciente es importante para poder obtener una buena información radiográfica. Se debe realizar dos radiografías torácicas; una lateral y otro dorso ventral para una mejor evaluación. 8. LITERATURA CITADA 1. Belerenian GC, Mucha CJ, Camacho AA Afecciones cardiovasculares en pequeños animales. 1ª ed. Bogota: Intermedica S.A.I.C.I. 360 p. 2. Carolina BC, Pinto F, Iwasaki M Avaliação radiográfica da silhueta cardíaca pelo método de

13 mensuração vertebral heart size em cães da raça Poodle clinicamente normais. Brazilian journal of veterinary research and animal science. Vol. 4, Nº 4. July/Aug Sao Paulo. 3. Choisunirachon N, Kamonrat P Vertebral sale system to measure heart size in radiographs of Shih-Tzus. Proceedings of the 7th Chulalongkorn University Veterinary Annual Conference 1 May Pag Ghadiri A, Avizeh R, Fazli Gh Vertebral heart scale ofcommonlarge breeds of dogs in Iran. International Journal of Veterinary Research. 4; 2: Pag Gulamber EG, Gonenci R, Kaya U, Aksoy O, Biricik HS Vertebral scale system to measure heart size in thoracic radiographs of turkish shepherd (Kangal) Dogs. Turk J A Vet Anim Sci. 29. Pag Tilley LP, Smith FW, Oyama MA, Sleeper MM Manual of canine and feline cardiology. 4ª ed. Canada: Elseiver. 443 p.