SEGUROS DEL estado S'.A.

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1 SEGUROS DEL estado S'.A. FOIOOl1ARIO PARA SOll(ITIID DE SEGURO DE RESPONSmRIDAD (IVIl PARA (linuas y HOSPITAlES. 1. INFORMJUION GENERAl mstlonario NOMBRE O RAZON SOCIAL DE LA INSTITUCION l-kt:?~?i"'.a L N A ~A-e.- e,l-l I}J, eje ( F. ~. ::. J NIT No. &30 o 2.-/:' (,;41 - G DOMICILIO (l {( é -4 B AJID..:r.3 - ss- /Oo-z.,-yA..,.,,');> 10\ 2 b.. ~~c.'jort QUIENES SON LOS PROPIETARIOS DE LA INSTITUCION / ~~...,-Abo NUMERO DE REGISTRO DE LA SECRETARIA DE SALUD _ AÑO DE ESTABLECIMIENTO O FUNDACION _ NUMERO PROMEDIO ANUAL DE PACIENTES EN TRATAMIENTO _ HOSPITALIZADOS _ 2. INFORMA(ION SOBRE SERVI(IOS SE PRESTAN LOS SERVICIOS MEDICIOS INHERENTES A LA ACTIVIDAD DE UNA CLINICA U HOSPITAL? SIC X. ) NO C ) SE PRESTAN EXCLUSIVAMENTE SERVICIOS DE TRATAMIENTO PRE Y POST - HOSPITALARIOS? SIC ~) NO C ) SE TRATA DE UN ESTABLECIMIENTO PSIQUIATRICO O DE CLINICA DE REPOSO? SIC ) NO C ~ ) SE TRATA DE CLINICA GERIATRICA? SIC ) NO C x. )

2 - F!<'~ ~~-- --> ~/ - - SEGUROS DEL ESTADO S.A. QUE OTROS SERVICIOS PRESTA ",\>R-~~ e '2. Ir-) t o;.)e C. 3. INFORMUION SOBRE PERSONAL Y EQIJIPO NUMERO DE MEDICOS BAJO RELACION LABORAL (GRUPO A) Y DE MEDICOS CON AUTORIZACION PARA EJERCER SU PROFESION EN LOS PREDIOS DE LA INSTITUCION (GRUPO B), SEGÚN ESPECILIZACION DE ACUERDO CON EL SIGUIENTE ESQUEMA MEDICOS GRUPO A ANESTESIOLOGOS, GINECOLOGOS, GINECOOBSTETRAS ESPECIALISTAS EN CIRUGIAS, ORTOPEDIA, UROLOGIA, ORTOPEDIA, OFT ALMOLOGIA, RADIOLOGIA DEMAS MEDICOS 4 ODONTOLOGOS, ORTODONCISTAS MEDICOS GRUPO B NUMERO DE PERSONAL DE PLANTA (SIN LOS MEDICOS MENCIONADOS EN EL PUNTO ANTERIOR), INCLUYENDO EL PERSONAL PARAMEDICO, ADMINISTRATIVO ETC. 22. NUMERO DE CAMAS DISPONIBLES PARA PACIENTES _ EXISTE UNO O VARIOS DE LOS SIGUIENTES EQUIPOS _ EQUIPO DE RADIO LOGIA CON FINES DE DIAGNOSTICO N/ A-.. EQUIPO DE RAYOS X PARA TERAPEUTICA N_IA _ EQUIPOS DE TOMOGRFIAS POR COMPUTADOR SCANNER 'N, r..h.. EQUIPOS DE RADIACION POR ISITOPOS PARA TERAPEUTICA "-\ I A.. EQUIPOS DE GENERACION DE RAYOS LASER ~2.~ _ EQUIPOS DE MEDICINA NUCLEAR INCLUYENDO LAS MATERIAS REACTIVAS NECESARIAS K la

3 SEGUROS DEL '.ESTADO S.A. 4. INFORMUION SOBRE OTROS RIESGOS EXISTE BANCO DE SANGRE SIC ) NO ( X ) SE SUMINISTRA CONSERVAS DE SANGRE A OTRAS INSTITUCIONES? SI() NO ( X. ) EN CASO AFIRMATIVO EN QUE' PORCENTAJE % EXISTE FARMACIA PROPIA? SIC X ) NO ( ) EN CASO AFIRMATIVO CUANTOS FARMACEUTICOS TITULADOS..L _ EXISTE UN LABORATORIO PROPIO DE ANALISIS CLINICOS? SI() NO ( X. ) EN CASO AFIRMATIVO CUANTOS QUIMICOSjLABORISTAS TITULADOS? _ EXISTE UN SERVICIO DE URGENCIAS CON AMBULACIAS PROPIAS SIC x..) NO ( ) EN CASO AFIRMATIVO, CUANTAS AMBULANCIAS 5 5. INFORMACION RESPECTO AL SEGURO HA TENIDO ALGUNA RECLAMACION DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL DURANTE LOS ULTIMOS 5 AÑOS SI() NO ( ~) EN CASO AFIRMATIVO, DESCRIBIRLAS _

4 1 ~ /' ~:-~-- ~. ~./ - '- SEGUROS DEL ' ESTADO S.A. TIENE CONOCIMIENTO DE ALGUNA(S) CIRCUNSTANCIAS QUE PUDIESEN COMPROMETE~ SU RESPONSABIUDAD CIVIL PROFESIONAL SIC ) NO (X ) EN CASO AFIRMATIVO DESCRIBALA. _ HA TENIDO ALGUNA RECLAMACION DE RESPONSABIUDAD CIVIL DURANTE LOS ULTIMOS 5 AÑOS, O TIENE CONOCIMIENTO DE ALGUNA CIRCUNSTANCIA QUE PUDIESE(N) COMPROMETER SU RESPONSABIUDAD CIVIL EN GENERAL? SI() NO ( ~) EN CASO AFIRMATIVO INDICAR DETALLES _ HA TENIDO CONTRATADO EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS UN SEGURO DE RESPONSABIUDAD CIVIL PROFESIONAL? SIC X ) NO ( ) EN CASO AFIRMATIVO INDICAR: NOMBRE DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS "5 ;G; tj e..o~ VIGENCIA 2..:. /04 Izo, I-f k~~. UMITE (S) ASEGURADO(S) Soo. 00 o. O O O 0t>e: r 2-1/0 LE HA SIDO REHUSADA O CANCELADA LA POUZA DE RESPONSABIUDAD CIVIL PROFESIONAL POR ALGUNA COMPAÑIA DE SEGUROS? SIC ) NO ( x. )

5 SEGUROS 'DEL EST,ADOS.A. EN CASO AFIRMATIVO INDICAR DETALLES: UMITE SOUCITADO DE LA POUZA EVENTO y POR AÑO. MILLONES POR La información aquí contenida será t6ratada estrictamente confidencial. Yo (Nosotros), abajo firmantes, declaramos que toda la declaración realizada en este cuestionario es completamente verdadera de acuerdo a nuestro conocer y. creemos que no hemos negado ninguna otra información material Acordamos que este cuestionario es la base y será parte de cualquier póliza expedida. FIRMADO POR NOMBRE:. :: _I._J_Á_u_-Á. -_=-+-_u_o_u_-t f-,_l~_e._--r._il._t>_o_-5. FECHA: _ CARGO: G c..~...n- :-

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