General Application for Community Housing SAMPLE. BCHA Community Housing Guidelines March 2015 Page 1

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "General Application for Community Housing SAMPLE. BCHA Community Housing Guidelines March 2015 Page 1"

Transcripción

1 General Application for Community Housing Page 1

2 " BLAINE COUNTY HOUSING AUTHORITY APPLICATION BCHA OFFICE USE Date Received: / / IC: HH: P: Y N S: Y N This form allows us to collect information needed to serve you. Please attach a copy of the following documents: Prior 3 Years IRS Tax Returns and/or W2 Forms Pay Stubs (Past two months) APPLICANT INFORMATION Today s Date: / / Primary Applicant Have you ever applied to BCHA before? Yes No If YES, please list the date of application and name used: Co-Applicant Have you ever applied to BCHA before? Yes No If YES, please list the date of application and name used: Name: Date of Birth (mm/dd/yy): / / Physical Address: (Include City/State/Zip) Mailing Address: (Include City/State/Zip) Cell Phone: ( ) - - Other Phone: ( ) - - Personal Address: Are you a legal resident of the U.S.? Yes No If NO, would you like information for legal council? Yes No Would you like to receive s? Yes No HOUSEHOLD STATUS Name: Date of Birth (mm/dd/yy): / / Physical Address: (Include City/State/Zip) Mailing Address: (Include City/State/Zip) Cell Phone: ( ) - - Other Phone: ( ) - - Personal Address: Are you a legal resident of the U.S.? Yes No If NO, would you like information for legal council? Yes No Would you like to receive s? Yes No Others Living In Household (excluding applicants): Name Relationship Date of Birth Sex Are any household members, including applicants, retired? Yes No If YES, please list the name of retiree and retirement date: Are any household members, including applicants, disabled? Yes No Reasonable accommodations for people with disabilities will be provided upon request. If YES, please provide the disabled person s name and describe disability: Do any household members have pets? Yes No Number of pets: Type Breed Weight Rev Page 1 Page 2

3 APPLICATION EMPLOYMENT INFORMATION Employer: Primary Applicant Employer: Co-Applicant Job Title: Job Title: Supervisor Name: Supervisor Name: Employer Street Address: Employer Street Address: Employer Phone: ( ) - - Date you were first employed in Blaine County (mm/dd/yy): / / Employer Phone: ( ) - - Date you were first employed in Blaine County (mm/dd/yy): / / Has Applicant or Co-Applicant been unemployed or left Blaine County for more than six months? Yes If YES, please give dates: From To Please list all non-profit organizations in Blaine County that your household members volunteered with: Organization(s) Number of Hours FINANCIAL INFORMATION Use Gross Income as reported on the IRS Form 1040 line 22 or 1040A line 15: Primary Applicant Expected Income 2015 Income Last Year Income Prior Year Co-Applicant Expected Income 2015 Income Last Year Income Prior Year No Credit score: Date: / / Credit score: Date: / / (get your FREE credit score at creditkarma.com) (get your FREE credit score at creditkarma.com) How much savings do you have available for a down payment or security deposit? $ Estimated Total Net Worth of Household (include all members worth): SIGNATURES $ I certify by my signature that all the information contained in this application is complete and accurate. The information you provide on this application will be verified. Should the information you provided herein be deemed inaccurate, you may not be qualified for Community Housing. Signature of Primary Applicant Date Signature of Co-Applicant Date Rev Page 2 Page 3

4 APPLICATION PROPERTY Do any household members currently own property or real estate in Blaine County? (Home, trailer, land, etc.) Yes No If YES, is it a community home? Yes No Do any household members own property outside of Blaine County? Yes No If you answered YES to any of the above questions, please describe real estate owned: Type Address City State County HOME PREFERENCES Which Community Housing do you prefer? (Check only one ) Rental Homeownership Both If you checked Homeownership or Both, you will need to fill out page 4 to be eligible for purchasing a home What area/community of Blaine County do you prefer to live? (Rank 1 st, 2 nd, 3 rd, etc.) Sun Valley Ketchum Hailey Bellevue Other (describe): What type of residence would you prefer? (Rank 1 st, 2 nd, 3 rd, etc.) Condominium Townhouse Duplex-Twin Home Detached Single-Family Other (describe): What amenities would you prefer? (Check all that apply ) Yard Garage Smoking Friendly Other (describe): How many bedrooms would you prefer? (Circle all that apply) Studio Are you currently in a long-term lease? Yes No If YES, please put the current lease end date: / / Would you be willing to terminate the lease? Yes No SURVEY INFORMATION This section is optional and does not apply to your eligibility for community housing. Please complete these questions so that BCHA will have a better understanding of the housing needs of our community. Does BCHA have your permission to share the information contained in this application with other qualified local organizations seeking to create affordable housing; such as ARCH, Ketchum CDC, Blaine County officials, etc.? Yes No What bank, if any, do you currently use in Blaine County? Ethnicity: Hispanic Latino Non-Hispanic/Latino Other Race: American Indian Alaskan Asian Black/African-American Hawaiian Pacific-Islander Caucasian/White Other How did you hear about Blaine County Housing Authority? Website Idaho Mtn. Express Radio Commercial Yard Sign Print Publication Employer Friend/Family: Other: Thank you for taking time to fill out this application. Please check to ensure all questions are answered and remember to make a copy of this form for your own records. If you are interested in purchasing a home, COMPLETE THE NEXT PAGE. Rev Page 3 Page 4

5 APPLICATION You must complete this additional page to be considered for purchasing a home. HOMEOWNERSHIP Are you a first time homebuyer? Yes No If NO, then provide the last year of homeownership: Have you completed a certified Homebuyer s course? Yes No If YES, please attach a copy and provide the date completed (mm/dd/yy) / / Have you obtained a letter of pre-qualification from a financial lender? Yes No If YES, for what amount were you prequalified? (Please attach a copy) $ Date of documentation (mm/dd/yy): / / Have you obtained an Automated Underwriting System (AUS) Report? Yes No If YES, for what amount were you prequalified? (Please attach a copy) $ Date of documentation (mm/dd/yy): / / MONTHLY LIVING EXPENSES Rent/ Mortgage: $ Utilities: $ Food/Groceries: $ Medical Costs: $ Gasoline: $ Entertainment: $ Estimated Total Monthly Living Expenses: NET WORTH CACULATOR This section MUST be filled out to qualify for Community Housing. If you need help, please call our office at for assistance or to schedule an appointment counseling. ASSETS (What you own) Current Liquid Assets Value Cash on hand Check Account Savings Account Certificates of deposit Money owed you Tax Refund Due Cash value of life insurance Stocks/bonds Other: Fixed Assets Home Land Automobiles Other: Retirement Assets 401 (k), 403 (b) IRA Other: LIABILITIES (What you owe) Current Debts Amount Owed Auto Loan Personal Loan Credit Cards Mortgage Loan Medical Bills Student Loan Insurance due Legal fees Income Tax Property Tax Other: Total Liabilities NET WORTH Total Assets: Total Liabilities: Net Worth: (Assets minus Liabilities) Total Assets Rev Page 4 Page 5

6 " BLAINE COUNTY HOUSING AUTHORITY SOLICITUD BCHA OFFICE USE Date Received: / / IC: HH: P: Y N S: Y N Esta forma nos permite recoger la información para servirle. Adjunte una copia de los siguientes documentos: Declaraciones de Impuestos Hace 3 Años y/o Formas de W2 Recibos de Pago (Hace dos meses) INFORMACION DEL SOLICITANTE Fecha de hoy: / / Solicitante Principal Alguna vez ha aplicado a BCHA antes? Sí No En caso afirmativo, indique la fecha y nombre que utilizó: Co-Solicitante Alguna vez ha aplicado a BCHA antes? Sí No En caso afirmativo, indique la fecha y nombre que utilizó: Nombre: Fecha de Nacimiento (mm/dd/aa): / / Dirección Física: (Incluye Ciudad/Estado/Código Postal) Dirección del Correo: (Incluye Ciudad/Estado/Código Postal) Celular: ( ) - - Otro Teléfono: ( ) - - Correo Electrónico Personal: Es residente legal de los EEUU? Sí No Si NO le gustaría información para el consejo legal? Sí No Te gustaría recibir s de noticias? Sí No ESTADO DEL HOGAR Nombre: Fecha de Nacimiento (mm/dd/aa): / / Dirección Física: (Incluye Ciudad/Estado/Código Postal) Dirección del Correo: (Incluye Ciudad/Estado/Código Postal) Celular: ( ) - - Otro Teléfono: ( ) - - Correo Electrónico Personal: Es residente legal de los EEUU? Sí No Si NO le gustaría información para el consejo legal? Sí No Te gustaría recibir s de noticias? Sí No Los Otros que Viven en el Hogar (excluyendo los solicitantes): Nombre Completo Parentesco Fecha de Nacimiento Sexo Esta jubilado algún miembro del hogar, incluso los solicitantes? Sí No Si SI, favor de escriba el nombre del jubilado y la fecha de jubilación: Esta discapacitado algún miembro del hogar, incluso los solicitantes? Sí No Adaptaciones razonables para personas con discapacidades ser disponibles bajo petición. Si SI, favor de escriba el nombre del discapacitado y describa la discapacidad: Algún miembro del hogar tiene mascota? Sí No Numero de Mascotas: Tipo Raza Peso Rev Pagina 1 Page 6

7 SOLICITUD INFORMACION DE EMPLEO Empresa: Solicitante Principal Empresa: Co-Solicitante Puesto: Puesto: Nombre del Supervisor: Dirección de Empresa: Nombre del Supervisor: Dirección de Empresa: Numero de Teléfono: ( ) - - Fecha del primer empleo en el Condado de Blaine (mm/dd/aa): / / Numero de Teléfono: ( ) - - Fecha del primer empleo en el Condado de Blaine (mm/dd/aa): / / Alguno de los solicitantes ha estado desempleado o ha salido del Condado de Blaine por mas que seis meses? Sí No Si SI, favor de da las fechas: Desde A Escribir las organizaciones no lucrativo en el Condado de Blaine cuales los miembros del hogar han ayudado como voluntario: Organización(es) Horas INFORMACION FINANCIERA Utilice los Ingresos Brutos como aparecen en el formulario de IRS 1040 línea 22 o 1040A línea 15: Solicitante Principal Ingresos Estimados por 2015 Ingresos del Año Pasado Ingresos Hace dos Años Co-Solicitante Ingresos Estimados por 2015 Ingresos del Año Pasado Ingresos Hace dos Años Puntaje del Crédito: Fecha: / / Puntaje del Crédito: Fecha: / / (Obtener puntaje GRATIS a creditkarma.com) (Obtener puntaje GRATIS a creditkarma.com) Cuántos ahorros tiene disponible por un pago inicial o deposito de garantía? $ Total Patrimonio Neto Estimado del Hogar (junta el valor de todos los miembros del hogar): $ LAS FIRMAS Certifico con mi firma que toda la información contenida en esta solicitud es lo mas completa y acertado. La información que usted proporcione en esta solicitud será verificada. Si la información que usted proporcionó en este documento se considera inexacta, puede ser objeto de descalificación por una Vivienda Comunitaria. Firma del Solicitante Principal Fecha Firma del Co-Solicitante Fecha Rev Pagina 2 Page 7

8 SOLICITUD PROPIEDAD/BIENES RACIES Algún miembro del hogar tiene propiedad o bienes raíces en el Condado de Blaine? (Casa, tráiler, suela, etc.) Sí No Si SI, es una casa comunitaria? Sí No Algún miembro del hogar tiene propiedad afuera del Condado de Blaine? Sí No Si contestó SI a alguna(s) pregunta(s) anteriores, favor de describir su propiedad(es) o bienes raíces. Tipo Dirección Ciudad Estado Condado LAS PREFERENCIA DE CASA Cuál tipo de Vivienda Comunitaria prefiere? (Marca sola una ) Alquiler Comprar Ambos SI marcó Comprar o Ambos, tendrá que llenar pagina 4 para continuar el proceso de compra una casa Cuál área/comunidad del Condado de Blaine prefieres vivir? (Clasifica en orden, 1º, 2º, 3ª, et.) Sun Valley Ketchum Hailey Bellevue Otro (describe): Que tipo de residencia prefiere? (Clasifica en orden, 1º, 2º, 3ª, et.) Condominio Casa Adosada Casa Doble Dúplex Casa Sola Separada Otro (describe): Cuáles comodidades prefiere? (Marca todas las que correspondan ) Yarda Garaje Fumador Otro (describe): Cuántos cuartos prefiere? (Selecciona todos los que correspondan) Estudio Esta actualmente en un contrato de arrendamiento? Sí No Si SI, pon la fecha de terminación del contrato: / / Estaría dispuesto a rescindir el contrato de arrendamiento? Sí No INFORAMCION DE ENCUESTA Esta sección es opcional y no se aplica a su elegibilidad para la vivienda comunitaria. Por favor complete las siguientes preguntas para que BCHA tendrá un entendimiento de las necesidades de la comunidad. Le da permiso a BCHA compartir la información contenido en la solicitud con otras organizaciones locales que buscan crear las viviendas asequibles; tales como ARCH, Ketchum CDC, Blaine County oficiales, etc.? Sí No Qué banco se utiliza en el Condado de Blaine? Etnicidad: Hispano Latino No-Hispano/Latino Otro Raza: Indio Americano Nativo de Alaska Asiático Africano/ Afroamericano Nativo de Hawái Isleño del Pacifico Caucásico Otro Cómo se enteró de Blaine County Housing Authority? Sitio Web Idaho Mtn. Express Comercial de Radio Pancarta Publicación Impresa Empleador Amigo/Familia: Otro: Les agradecemos por su tiempo en llenar esta solicitud. Por favor, revisarla para asegurarse que haya contestado todas las preguntas y recuerde hacer una copia para sus propios archivos. Si usted tiene interés en la compra de una casa, COMPLETE LA PAGINA SIGUIENTE. Rev Pagina 3 Page 8

9 SOLICITUD Debe completar esta pagina para ser considerado para la compra de una casa PROPIEDAD DE VIVIENDAS Es la primera vez que ha comprado una casa? Sí No Si, NO, incluye el ultimo año que era dueño de propiedad: Ha completado un curso de Comprador de Vivienda certificado? Sí No Si SI, incluye la fecha de finalización y adjunta una copia. (mm/dd/aa) / / Ha obtenido una carta de pre-calificación de un prestamista financiero? Sí No Si SI, cuál era la cantidad de precalificación? (Favor de adjunta una copia) $ Fecha de la documentación (mm/dd/aa): / / Ha obtenido un reporte del Sistema de Subscripción Automatizados (AUS)? Sí No Si SI, cuál era la cantidad de precalificación? (Favor de adjunta una copia) $ Fecha de la documentación (mm/dd/aa): / / GASTOS MENSUALES Renta/ Hipoteca: Entretenimiento: Comida/Provisiones: Costos Médicos: Gasolina: Servicios Públicos: Gastos Mensuales Totales Estimados VALOR NETO Esta sección DEBE ser llenado para estar calificado para una Vivienda Comunitaria. Si necesitas ayuda, por favor llama nuestras oficina a para asistencia o hacer una cita para la consejería. ACTIVOS (Lo que usted posee) PASIVOS (Lo que usted debe) Activos Realizables Actual Dinero en Efectivo Cuenta Corriente Cuentas de Ahorros Certificado de Depósito Dinero le debe Devolución de Impuestos Valor de Seguro de Vida Acciones/Bonos Otro: Valor Deudas Actuales Préstamo Automóvil Préstamo Personal Tarjetas de Crédito Hipoteca Factura Medica Préstamo Estudiante Seguros Debido Pagos Legales Impuesto sobre Ingresos Cantidad Adeuda Impuesto sobre Propiedad Activos Fijos Otro: Casa Suelo Automóvil Pasivos Totales Otro: Activos de Jubilación 401 (k), 403 (b) IRA (Plan de Pensión Indv.) Otro: VALOR NETO Activos Totales: Pasivos Totales: Valor Neto: (Activos menos pasivos) Activos Totales Rev Pagina 4 Page 9

Down Payment Assistance Application Packet

Down Payment Assistance Application Packet Down Payment Assistance Application Packet Please assure that all needed items are attached and complete. Please note that your application will not be considered until all documents are received. 1. Down

Más detalles

El Abecedario Financiero

El Abecedario Financiero El Abecedario Financiero Unidad 4 National PASS Center 2013 Lección 5 Préstamos Vocabulario: préstamo riesgocrediticio interés obligadosolidario A lgunavezpidesdineroprestado? Dóndepuedespedirdinero prestado?

Más detalles

Screener for Peer Supporters

Screener for Peer Supporters Screener for Peer Supporters Primary Recruiter: Secondary Recruiter: Potential Peer Supporter Name: Phone #1: Home/Cell Phone #2: Home/Cell Address: City: Zip: Contact 1: Date: / / Contact 2: Date: / /

Más detalles

Guide to Health Insurance Part II: How to access your benefits and services.

Guide to Health Insurance Part II: How to access your benefits and services. Guide to Health Insurance Part II: How to access your benefits and services. 1. I applied for health insurance, now what? Medi-Cal Applicants If you applied for Medi-Cal it will take up to 45 days to find

Más detalles

Puede pagar facturas y gastos periódicos como el alquiler, el gas, la electricidad, el agua y el teléfono y también otros gastos del hogar.

Puede pagar facturas y gastos periódicos como el alquiler, el gas, la electricidad, el agua y el teléfono y también otros gastos del hogar. SPANISH Centrepay Qué es Centrepay? Centrepay es la manera sencilla de pagar sus facturas y gastos. Centrepay es un servicio de pago de facturas voluntario y gratuito para clientes de Centrelink. Utilice

Más detalles

El Estado de Nevada le prestará ayuda con el costo de medicamentos recetados si califica:

El Estado de Nevada le prestará ayuda con el costo de medicamentos recetados si califica: Necesita ayuda para pagar sus medicamentos recetados? SeniorRx puede ser la solución! El Estado de Nevada le prestará ayuda con el costo de medicamentos recetados si califica: - Edad 62 años o más -Residentes

Más detalles

Lump Sum Final Check Contribution to Deferred Compensation

Lump Sum Final Check Contribution to Deferred Compensation Memo To: ERF Members The Employees Retirement Fund has been asked by Deferred Compensation to provide everyone that has signed up to retire with the attached information. Please read the information from

Más detalles

HABERSHAM COUNTY SCHOOLS LAS ESCUELAS DEL CONDADO DE HABERSHAM ENROLLMENT/STUDENT INFORMATION FORM FORMA DE MATRICULACION

HABERSHAM COUNTY SCHOOLS LAS ESCUELAS DEL CONDADO DE HABERSHAM ENROLLMENT/STUDENT INFORMATION FORM FORMA DE MATRICULACION HABERSHAM COUNTY SCHOOLS LAS ESCUELAS DEL CONDADO DE HABERSHAM ENROLLMENT/STUDENT INFORMATION FORM FORMA DE MATRICULACION CHILD LIVES IN SCHOOL DISTRICT (PLEASE GIVE NAME OF ELEMENTARY SCHOOL) (distrito

Más detalles

Eligibility Screening Sheet Hoja de Evaluación de Egibilidad

Eligibility Screening Sheet Hoja de Evaluación de Egibilidad The Peninsula Of Business And Technology Department of Administration Division of Community Development & Grants Management CITY OF BAYONNE 555 KENNEDY BLVD BAYONNE, NJ 07002-3898 TEL. (201) 437-7222 FAX

Más detalles

SOLICTUD DE PROPIETARIOS 2014

SOLICTUD DE PROPIETARIOS 2014 SOLICTUD DE PROPIETARIOS 2014 Rebuilding Together Peninsula (RTP) ofrece reparaciónes gratis de casas a personas de bajos ingresos, ancianos, y discapacitatos. RTP coordina voluntarios para rehabilitar

Más detalles

www.deltadentalins.com/language_survey.html

www.deltadentalins.com/language_survey.html Survey Code: Survey 1 February 6, 2008 Dear Delta Dental Enrollee: Recent changes in California law will require that all health care plans provide language assistance to their plan enrollees beginning

Más detalles

Welcome to the CU at School Savings Program!

Welcome to the CU at School Savings Program! Welcome to the CU at School Savings Program! Thank you for your interest in Yolo Federal Credit Union s CU at School savings program. This packet of information has everything you need to sign your child

Más detalles

EMPLOYER & EMPLOYEE RETIREMENT PLAN TAX CREDITS

EMPLOYER & EMPLOYEE RETIREMENT PLAN TAX CREDITS EMPLOYER & EMPLOYEE RETIREMENT PLAN TAX CREDITS For employers who set up and maintain retirement plans, the setup costs, annual administrative costs, and retirement-related employee education costs are

Más detalles

TITLE VI COMPLAINT FORM

TITLE VI COMPLAINT FORM TITLE VI COMPLAINT FORM Before filling out this form, please read the Arcata and Mad River Transit System Title VI Complaint Procedures located on our website or by visiting our office. The following information

Más detalles

Voter Information Guide and Sample Ballot

Voter Information Guide and Sample Ballot Voter Information Guide and Sample Ballot Special Election San Bernardino Mountains Community Hospital District Tuesday, June 4, 2013 Elections Office of the Registrar of Voters 777 East Rialto Ave. San

Más detalles

LOS ANGELES UNIFIED SCHOOL DISTRICT OFFICE OF PERMITS AND STUDENT TRANSERS

LOS ANGELES UNIFIED SCHOOL DISTRICT OFFICE OF PERMITS AND STUDENT TRANSERS INTER-DISTRICT PERMIT APPEALS If your inter-district permit application has been denied cancelled, or revoked, you may appeal the decision if you believe that an exception to district policy is warranted

Más detalles

IRS DATA RETRIEVAL NOTIFICATION DEPENDENT STUDENT ESTIMATOR

IRS DATA RETRIEVAL NOTIFICATION DEPENDENT STUDENT ESTIMATOR IRS DATA RETRIEVAL NOTIFICATION DEPENDENT STUDENT ESTIMATOR Subject: Important Updates Needed for Your FAFSA Dear [Applicant], When you completed your 2012-2013 Free Application for Federal Student Aid

Más detalles

TITLE VI COMPLAINT FORM

TITLE VI COMPLAINT FORM [CITY SEAL/EMBLEM] The Capital City of the Palm Beaches TITLE VI COMPLAINT FORM Title VI of the 1964 Civil Rights Act requires that "No person in the United States shall, on the ground of race, color or

Más detalles

Financial Affidavit for Child Support, DC 6:5(2) Declaración Jurada de Finanzas para Manutención de Menores, DC 6:5(2).

Financial Affidavit for Child Support, DC 6:5(2) Declaración Jurada de Finanzas para Manutención de Menores, DC 6:5(2). IN THE DISTRICT CURT F CUNTY, NEBRASKA (county where Complaint filed) EN LA CRTE DE DISTRIT DEL CNDAD DE, NEBRASKA (condado donde se entabló la Demanda), ) (your full name) (su nombre completo) ) Plaintiff,/

Más detalles

Chattanooga Motors - Solicitud de Credito

Chattanooga Motors - Solicitud de Credito Chattanooga Motors - Solicitud de Credito Completa o llena la solicitud y regresala en persona o por fax. sotros mantenemos tus datos en confidencialidad. Completar una aplicacion para el comprador y otra

Más detalles

Carolinas HealthCare System

Carolinas HealthCare System Carolinas HealthCare System Coverage Assistance & Financial Assistance Application Solicitud para Ayuda de Cobertura y Ayuda Financiera Nº de Cuenta Date(s) of Service Fecha(s) de Servicio The purpose

Más detalles

Aplicación de Vivienda Publica para Ingreso Bajo

Aplicación de Vivienda Publica para Ingreso Bajo PINELLAS COUNTY HOUSING AUTHORITY The Dean S. Robinson Administration Building 11479 Ulmerton Rd., Largo, Florida 33778 Fax (727)585-3891 Rainbow Village Fax (727)489-6457 Lakeside Terrace Fax (727)544-6994

Más detalles

Residential Rental Application

Residential Rental Application Residential Rental Application Office use only: DATE SUBMITTED: Anyone using this application WILL NOT be charged a broker fee. Make sure that you bring copies of all the required documents, we will not

Más detalles

Carolinas HealthCare System Blue Ridge Solicitud para Asistencia de Cobertura y Asistencia Financiera

Carolinas HealthCare System Blue Ridge Solicitud para Asistencia de Cobertura y Asistencia Financiera Carolinas HealthCare System Blue Ridge Solicitud para Asistencia de Cobertura y Asistencia Financiera Gracias por elegir Carolinas HealthCare System Blue Ridge para sus necesidades de atención médica.

Más detalles

Low-Income Telephone and Electric Discount Programs Enrollment Form (LITE-UP) For Questions, Call LITE-UP Texas toll-free at 1-866-454-8387

Low-Income Telephone and Electric Discount Programs Enrollment Form (LITE-UP) For Questions, Call LITE-UP Texas toll-free at 1-866-454-8387 Low-Income Telephone and Electric Discount Programs Enrollment Form (LITE-UP) For Questions, Call LITE-UP Texas toll-free at 1-866-454-8387 January 27, 2009 Courtesy_Title Full_Name 1 Mail_Address_2 Mail_Address_1

Más detalles

Purpose of Sliding Scale Policy and Procedure Disclaimer Policy

Purpose of Sliding Scale Policy and Procedure Disclaimer Policy San Luis Valley Health s Behavioral Health department offers a sliding fee discount program to eligible patients. If you would like more information, please call 589-8008, or ask one of our Admitting Clerks

Más detalles

EQUAL HOUSING OPPORTUNITY. Si ha residido en la dirección actual menos de dos años, rellene lo siguiente.

EQUAL HOUSING OPPORTUNITY. Si ha residido en la dirección actual menos de dos años, rellene lo siguiente. Solicitud DE VIVIENDA Nombre del afiliado Dirección postal del afiliado para recibir la solicitud rellena Teléfono del afiliado EQUAL HOUSING OPPORTUNITY Estamos comprometidos a cumplir con la letra y

Más detalles

APPLICATION FORM FOR INTERNATIONAL STUDENTS. 3. Número de Pasaporte / Passport Number: 4. Dirección de Residencia / Present Address:

APPLICATION FORM FOR INTERNATIONAL STUDENTS. 3. Número de Pasaporte / Passport Number: 4. Dirección de Residencia / Present Address: . Nombres / Name: Photo. Apellidos / Last Name:. Número de Pasaporte / Passport Number:. Dirección de Residencia / Present Address:. Teléfono: (incluya prefijo del país y ciudad) Phone number including

Más detalles

Child Care Assistance Program Búsqueda de Trabajo

Child Care Assistance Program Búsqueda de Trabajo Child Care Assistance Program Búsqueda de Trabajo Usted ha pedido cuidado para sus niños mientras busca trabajo a través del programa de CCAP. Este programa ofrece un total de 30 días mientras busca trabajo.

Más detalles

Daly Elementary. Family Back to School Questionnaire

Daly Elementary. Family Back to School Questionnaire Daly Elementary Family Back to School Questionnaire Dear Parent(s)/Guardian(s), As I stated in the welcome letter you received before the beginning of the school year, I would be sending a questionnaire

Más detalles

IMMIGRATION Canada. Temporary Resident Visa. Mexico City Visa Office Instructions. Table of Contents IMM 5878 E (10-2015)

IMMIGRATION Canada. Temporary Resident Visa. Mexico City Visa Office Instructions. Table of Contents IMM 5878 E (10-2015) IMMIGRATION Canada Table of Contents Document Checklist Temporary resident visa (available in Spanish) Emergency Processing Request Form Temporary Resident Visa Mexico City Visa Office Instructions This

Más detalles

Child Care Assistance Application (Solicitud de Subsidio para el Cuidado de Niños)

Child Care Assistance Application (Solicitud de Subsidio para el Cuidado de Niños) Iowa Department of Human Services Child Care Assistance Application (Solicitud de Subsidio para el Cuidado de Niños) Información sobre las personas que viven en su hogar Si ambos padres/padrastros o tutores

Más detalles

Solicitud para Certificado de soltería (Certificate of Non-Impediment Request)

Solicitud para Certificado de soltería (Certificate of Non-Impediment Request) Solicitud para Certificado de soltería (Certificate of Non-Impediment Request) Este documento contiene una traducción de la solicitud en línea para obtener un Certificado de soltería (o Certificate of

Más detalles

Saturday, June 22. Don t put it off any longer! It is vital that 100% of those eligible for DACA submit an application.

Saturday, June 22. Don t put it off any longer! It is vital that 100% of those eligible for DACA submit an application. NO-COST ASSISTANCE WITH YOUR APPLICATION FOR DEFERRED ACTION Don t put it off any longer! It is vital that 100% of those eligible for DACA submit an application. If you or a family member arrived in the

Más detalles

Solicitud de Licencia de matrimonio (Marriage License Request)

Solicitud de Licencia de matrimonio (Marriage License Request) Solicitud de Licencia de matrimonio (Marriage License Request) Este documento contiene una traducción de la Solicitud en línea para obtener una Licencia o permiso de matrimonio. Si necesita ayuda técnica,

Más detalles

OJO: Todos los formularios deberán llenarse en inglés. De lo contrario, no se le permitirá presentar sus documentos ante la Secretaría del Tribunal.

OJO: Todos los formularios deberán llenarse en inglés. De lo contrario, no se le permitirá presentar sus documentos ante la Secretaría del Tribunal. OJO: Todos los formularios deberán llenarse en inglés. De lo contrario, no se le permitirá presentar sus documentos ante la Secretaría del Tribunal. For Clerk s Use Only (Para uso de la Secretaria solamente)

Más detalles

Affordable Care Act Informative Sessions and Open Enrollment Event

Affordable Care Act Informative Sessions and Open Enrollment Event 2600 Cedar Ave., P.O. Box 2337, Laredo, TX 78044 Hector F. Gonzalez, M.D., M.P.H Tel. (956) 795-4901 Fax. (956) 726-2632 Director of Health News Release. Date: February 9, 2015 FOR IMMEDIATE RELEASE To:

Más detalles

CARTA INFORMACIONAL AL LITIGANTE LINEA DE AYUDA HOJA DE CALCULOS DE MANUTENCION DE MENORES

CARTA INFORMACIONAL AL LITIGANTE LINEA DE AYUDA HOJA DE CALCULOS DE MANUTENCION DE MENORES CARTA INFORMACIONAL AL LITIGANTE LINEA DE AYUDA HOJA DE CALCULOS DE MANUTENCION DE MENORES CHILD SUPPORT WORKSHEET HELPLINE INFORMATIONAL LETTER TO LITIGANT Estimado Pro Se Litigante, Dear Pro Se Litigant,

Más detalles

8 Prospect St PO Box 2014 NASHUA NH 03061 (603) 577-2241 (603) 577-2205 (603) 577-5612 Fax. Date: Fecha:

8 Prospect St PO Box 2014 NASHUA NH 03061 (603) 577-2241 (603) 577-2205 (603) 577-5612 Fax. Date: Fecha: 8 Prospect St PO Box 2014 NASHUA NH 03061 (603) 577-2241 (603) 577-2205 (603) 577-5612 Fax Date: Fecha: Dear Applicant: You may be able to get financial help from Southern NH Medical Center. To get financial

Más detalles

PRINTING INSTRUCTIONS

PRINTING INSTRUCTIONS PRINTING INSTRUCTIONS 1. Print the Petition form on 8½ X 11inch paper. 2. The second page (instructions for circulator) must be copied on the reverse side of the petition Instructions to print the PDF

Más detalles

Required Documentation for Charity Care

Required Documentation for Charity Care Patchogue, New York 11772 Required Documentation for Charity Care The completed signed application listing all family members, must be filled out and returned to the Patient Financial Services Department

Más detalles

2015 16 Student Eligibility Verification Advanced Placement/International Baccalaureate Test Fee Program

2015 16 Student Eligibility Verification Advanced Placement/International Baccalaureate Test Fee Program 2015 16 Student Eligibility Verification Advanced Placement (AP) and/or International Baccalaureate (IB) Exams AP Exam IB Exam AP and IB Exams I. Student Information Last Name First Name MI Grade High

Más detalles

ANNUAL REPORT OF GUARDIAN ON CONDITION OF WARD/INCAPACITATED PERSON INFORME ANUAL DEL TUTOR SOBRE LA CONDICIÓN DEL PUPILO/PERSONA INCAPACITADA/INHÁBIL

ANNUAL REPORT OF GUARDIAN ON CONDITION OF WARD/INCAPACITATED PERSON INFORME ANUAL DEL TUTOR SOBRE LA CONDICIÓN DEL PUPILO/PERSONA INCAPACITADA/INHÁBIL Nebraska State Court Form REQUIRED Formulario del Tribunal del Estado de Nebraska REQUERIDO ANNUAL REPORT OF GUARDIAN ON CONDITION OF WARD/INCAPACITATED PERSON INFORME ANUAL DEL TUTOR SOBRE LA CONDICIÓN

Más detalles

INSTRUCTIONS FOR COMPLETING THE UA_SGE_FT_03_FI_IE FORM REGARDING NATURAL PERSONS DATA FOR THE UA SUPPLIERS DATABASE

INSTRUCTIONS FOR COMPLETING THE UA_SGE_FT_03_FI_IE FORM REGARDING NATURAL PERSONS DATA FOR THE UA SUPPLIERS DATABASE INSTRUCTIONS FOR COMPLETING THE UA_SGE_FT_03_FI_IE FORM REGARDING NATURAL PERSONS DATA FOR THE UA SUPPLIERS DATABASE This form is for use by both Spanish and foreign natural persons. Due to the new requirements

Más detalles

Fondos son LIMITADOS!

Fondos son LIMITADOS! El Programa de Asistencia para el Agua durante la Sequía ayuda a hogares de bajos ingresos impactados por la sequía. El Programa provee asistencia con facturas de agua residenciales actuales, retrasadas,

Más detalles

1. Lista de verificación para Admisión/ Admission Check List

1. Lista de verificación para Admisión/ Admission Check List 1. Lista de verificación para Admisión/ Admission Check List 1 Formato de Solicitud de Admisión completado/ Complete Application Form 2 Copia de Título/ Copy of degree certificate 3 Certificados de Notas/

Más detalles

Facade Improvement Fund

Facade Improvement Fund Facade Improvement Fund (FIFund) Schuyler, Nebraska DESCRIPTION: 0% interest repayable micro-loan for exterior improvements to storefront commercial buildings and signage for small businesses located in

Más detalles

1. I N F O R M A C I Ó N S O B R E E L S O L I C I TA N T E

1. I N F O R M A C I Ó N S O B R E E L S O L I C I TA N T E South Central Minnesota Solicitud DE VIVIENDA Habitat for HumanitySouthCentral Minnesota 1751 Bassett DriveMankato, MN 56001 (507) 388-2081 Estamos comprometidos a cumplir con la letra y el espíritu de

Más detalles

Are you interested in helping to GOVERN the Authority, DEVELOP current and future programs, and APPROVE contracts?

Are you interested in helping to GOVERN the Authority, DEVELOP current and future programs, and APPROVE contracts? Albany Housing Authority RESIDENT COMMISSIONER ELECTION Are you interested in helping to GOVERN the Authority, DEVELOP current and future programs, and APPROVE contracts? RUN FOR RESIDENT COMMISSIONER

Más detalles

Beneficios para Capacitación Información para Modificar el Plan

Beneficios para Capacitación Información para Modificar el Plan Beneficios para Capacitación Información para Modificar el Plan Si ya aprobamos sus beneficios para capacitación, puede hacer una modificación significativa al plan de capacitación que tiene excepto, cuando

Más detalles

Creating your Single Sign-On Account for the PowerSchool Parent Portal

Creating your Single Sign-On Account for the PowerSchool Parent Portal Creating your Single Sign-On Account for the PowerSchool Parent Portal Welcome to the Parent Single Sign-On. What does that mean? Parent Single Sign-On offers a number of benefits, including access to

Más detalles

NOTICE REQUIRED BY DELAWARE LAW: TAKE ACTION TO SAVE YOUR HOME FROM FORECLOSURE

NOTICE REQUIRED BY DELAWARE LAW: TAKE ACTION TO SAVE YOUR HOME FROM FORECLOSURE DTA.ID00090 DTA.ID00091 DTA.ID00092 DTA.ID00093, DTA.ID00094 DTA.ID00095 DTA.ID00096 DTA.ID00097 DTA.ID00098 DTA.ID00099 DTA.ID00100, DTA.ID00101 DTA.ID00102 DTA.ID00103 Notice of Intent to Foreclose (Delaware)

Más detalles

RENT CONTROL BOARD OF THE TOWN OF WEST NEW YORK, N.J. 428-60 TH STREET WEST NEW YORK, N.J. 07093-2231 (201) 295-5290/91/92

RENT CONTROL BOARD OF THE TOWN OF WEST NEW YORK, N.J. 428-60 TH STREET WEST NEW YORK, N.J. 07093-2231 (201) 295-5290/91/92 FELIX E. ROQUE, MD MAYOR DEPT. OF PUBLIC AFFAIRS RENT CONTROL BOARD RENTAL AGREEMENT APPLICATION NAME OF ADDRESS OF LANDLORD: PROPERTY ADDRESS: APARTMENT #: 3 COPIES (1) Original rental agreement signed

Más detalles

AB540 College Night Financial Aid

AB540 College Night Financial Aid AB540 College Night Financial Aid PRESENTADO POR REBECCA PLOTKIN LA FUNDACIÓN DE BECAS DE SANTA BARBARA PRESENTED BY REBECCA PLOTKIN SCHOLARSHIP FOUNDATION OF SANTA BARBARA TEMAS/ Topics Hoy Que es ayuda

Más detalles

Solicitud para Licencia de matrimonio (Marriage License Request)

Solicitud para Licencia de matrimonio (Marriage License Request) Solicitud para Licencia de matrimonio (Marriage License Request) Este documento contiene una traducción de la solicitud en línea para obtener una Licencia o permiso de matrimonio (o Marriage License, en

Más detalles

SOLICITUD DE ARRENDAMIENTO DE VIVIENDA

SOLICITUD DE ARRENDAMIENTO DE VIVIENDA SOLICITUD DE ARRENDAMIENTO DE VIVIENDA Propietario/Locador: Lugar de residencia: Fecha de Solicitud: Nombre del arrendatario: Otros nombres que el arrendatario haya usado: No. de licencia de conducir Estado

Más detalles

Early Head Start- Spanish

Early Head Start- Spanish Early Head Start- Spanish Nos gustaría contarle acerca de nuestro maravilloso programa GRATUITO para mujeres embarazadas y familias que tienen niños menores tres años! El programa Early Head Start ofrece

Más detalles

Solicitud para el Programa de Child Care Subsidies and Referrals (CCSR)

Solicitud para el Programa de Child Care Subsidies and Referrals (CCSR) GAP CLIFF FRSFF SN Application for Child Care Subsidy and Referrals (CCSR) Program Parent/guardian info: Last Name: First Name: Middle Initial: Sex: Birth date: E-mail Address: Residence Address: City:

Más detalles

Back to S chool. Information Sheets (K-6) Ashley Sanderson Flying High in First Grade

Back to S chool. Information Sheets (K-6) Ashley Sanderson Flying High in First Grade Back to S chool Information Sheets (K-6) Ashley Sanderson Flying High in First Grade Welcome Pre-K Parents Please help me get to know your child by filling out the following form! Thank you! Child s name:

Más detalles

Passaic County Technical Institute 45 Reinhardt Road Wayne, New Jersey 07470

Passaic County Technical Institute 45 Reinhardt Road Wayne, New Jersey 07470 Note: Instructions in Spanish immediately follow instructions in English (Instrucciones en español inmediatamente siguen las instrucciónes en Inglés) Passaic County Technical Institute 45 Reinhardt Road

Más detalles

INSTRUCTIONS FOR COMPLETING THE UA-SGE-FT-05-FI-IE FORM REGARDING NATURAL PERSONS DATA FOR THE UA SUPPLIERS DATABASE

INSTRUCTIONS FOR COMPLETING THE UA-SGE-FT-05-FI-IE FORM REGARDING NATURAL PERSONS DATA FOR THE UA SUPPLIERS DATABASE INSTRUCTIONS FOR COMPLETING THE UA-SGE-FT-05-FI-IE FORM REGARDING NATURAL PERSONS DATA FOR THE UA SUPPLIERS DATABASE This form is for use by both Spanish and foreign natural persons. Due to the new requirements

Más detalles

CNS Paragraph Form Date: 09.02.11

CNS Paragraph Form Date: 09.02.11 CNS Paragraph Form Date: 09.02.11 Program Area 03 (01=PA, 02=FS, 03=MA, 04=HP) Paragraph Number U0223 Version Number 00001 Effective Date 2011 Title Administrative Renewal for Aged, Blind and Disabled,

Más detalles

News Flash! Primary & Specialty Care Providers. Sharp Health Plan. Date: February 17, 2012. Subject: Member Grievance Forms

News Flash! Primary & Specialty Care Providers. Sharp Health Plan. Date: February 17, 2012. Subject: Member Grievance Forms I M P O R T A N T News Flash! A FAX Publication for Providers of Sharp Health Plan To: From: Primary & Specialty Care Providers Sharp Health Plan Date: February 17, 2012 Subject: Member Grievance Forms

Más detalles

fi nancial help for your health asistencia fi nanciera para su salud Date: Fecha:

fi nancial help for your health asistencia fi nanciera para su salud Date: Fecha: 8 Prospect St PO Box 2014 NASHUA NH 03061 (603) 577-2241 (603) 577-7816 fi nancial help for your health asistencia fi nanciera para su salud Date: Fecha: Dear Applicant: You may be able to get financial

Más detalles

Si tiene cualquier pregunta llame a su trabajadora de CCAP al número de teléfono indicado abajo. Boulder County Child Care Assistance Program

Si tiene cualquier pregunta llame a su trabajadora de CCAP al número de teléfono indicado abajo. Boulder County Child Care Assistance Program Child Care Assistance Program Búsqueda de Trabajo Usted ha pedido cuidado para sus niños mientras busca trabajo a través del programa de CCAP. Este programa ofrece un total de 30 días mientras busca trabajo.

Más detalles

P.O. BOX en Miami + Correspondencia Local

P.O. BOX en Miami + Correspondencia Local Gracias por permitirnos presentarles nuestras tarifas y beneficios. P.O. BOX en Miami + Correspondencia Local TIPO DE SERVICIO PLANES PRECIO MENSUAL EXCEDENTES POR GRAMO Plan Silver 2 Kilos / Mes $30 $0.011

Más detalles

Administración de ingresos. Voluntaria

Administración de ingresos. Voluntaria Administración de ingresos Voluntaria Qué es Administración de ingresos (Income Management)? La Administración de ingresos (Income Management) es una manera de ayudarle a administrar su dinero a fin de

Más detalles

2014 15 Student Eligibility Verification Advanced Placement/International Baccalaureate Test Fee Program

2014 15 Student Eligibility Verification Advanced Placement/International Baccalaureate Test Fee Program 2014 15 Student Eligibility Verification Advanced Placement (AP) and/or International Baccalaureate (IB) Exams þ AP Exam IB Exam AP and IB Exams I. Student Information Last Name First Name MI Grade High

Más detalles

Formulario de Postulación Estudiante de Intercambio Application Form / Exchange Student

Formulario de Postulación Estudiante de Intercambio Application Form / Exchange Student Formulario de Postulación Estudiante de Intercambio Application Form / Exchange Student Información Personal Personal Information Nombres First Name Apellidos Last Name Dirección permanente Permanent Address

Más detalles

OJO: Todos los formularios deberán completarse en inglés. De lo contrario, no se le permitirá presentar sus documentos en la Secretaría del Tribunal.

OJO: Todos los formularios deberán completarse en inglés. De lo contrario, no se le permitirá presentar sus documentos en la Secretaría del Tribunal. OJO: Todos los formularios deberán completarse en inglés. De lo contrario, no se le permitirá presentar sus documentos en la Secretaría del Tribunal. Person Filing: (Nombre de persona:) Address (if not

Más detalles

INFORMACIÓN PARA ABRIR UNA GUARDERÍA DE NIÑOS PARA FAMILIAS O GRUPOS EN LA CIUDAD DE ALLENTOWN

INFORMACIÓN PARA ABRIR UNA GUARDERÍA DE NIÑOS PARA FAMILIAS O GRUPOS EN LA CIUDAD DE ALLENTOWN INFORMACIÓN PARA ABRIR UNA GUARDERÍA DE NIÑOS PARA FAMILIAS O GRUPOS EN LA CIUDAD DE ALLENTOWN Informacion importante de saber: Una guarderia de niños para familias consite de un niño hasta 6 niños. Una

Más detalles

Solicitud de cuidado infantil subsidiado

Solicitud de cuidado infantil subsidiado ESTADO DE PENNSYLVANIA Solicitud de cuidado infantil subsidiado Esta solicitud es para familias que deseen obtener un subsidio para ayudarle a pagar el cuidado de sus hijos. La agencia de Servicios de

Más detalles

PROCEDIMIENTOS: QUÉ HACER CON EL PEDIMENTO UNA VEZ QUE SE HA COMPLETADO

PROCEDIMIENTOS: QUÉ HACER CON EL PEDIMENTO UNA VEZ QUE SE HA COMPLETADO CENTRO DE AUTOSERVICIO PROCEDIMIENTOS: QUÉ HACER CON EL PEDIMENTO UNA VEZ QUE SE HA COMPLETADO PASO 1: COPIAS Y SOBRES. Haga tres (3) copias de las páginas siguientes del pedimento; Haga dos (2) copias

Más detalles

PROCEDIMIENTOS: CÓMO NOTIFICAR (ENTREGAR) DOCUMENTOS LEGALES POR EDICTO

PROCEDIMIENTOS: CÓMO NOTIFICAR (ENTREGAR) DOCUMENTOS LEGALES POR EDICTO CENTRO DE AUTOSERVICIO PROCEDIMIENTOS: CÓMO NOTIFICAR (ENTREGAR) DOCUMENTOS LEGALES POR EDICTO En asuntos de TUTELA, CURATELA, HOMOLOGACIÓN DE PATRIMONIO SUCESORIO y la VENTA DE BIENES INMUEBLES (Haga

Más detalles

Lista de Requisitos que Deben Acompañar la Solicitud para la Compra de Vivienda

Lista de Requisitos que Deben Acompañar la Solicitud para la Compra de Vivienda P.O. Box 260 587 Old Mammoth Rd. #5 Mammoth Lakes, CA 93546 (760) 934-4740 Lista de Requisitos que Deben Acompañar la Solicitud para la Compra de Vivienda LE ROGAMOS QUE LÉA LO SIGUIENTE CON CUIDADO: Se

Más detalles

To enroll in SeniorCare (Cost), Please Provide the Following Information:

To enroll in SeniorCare (Cost), Please Provide the Following Information: Individual Enrollment Form To enroll in SeniorCare (Cost), Please Provide the Following Information: Please check which medical plan you want to enroll in: Select Preferred Preferred Plus Por favor comuníquese

Más detalles

UNIVERSIDAD CATOLICA ARGENTINA DIRECCION DE RELACIONES INTERNACIONALES Y COOPERACION ACADEMICA

UNIVERSIDAD CATOLICA ARGENTINA DIRECCION DE RELACIONES INTERNACIONALES Y COOPERACION ACADEMICA UNIVERSIDAD CATOLICA ARGENTINA DIRECCION DE RELACIONES INTERNACIONALES Y COOPERACION ACADEMICA FORMULARIO DE APLICACION / APPLICATION FORM foto 4x4 photo (passport size) Este formulario se debe completar

Más detalles

VALLEY PHYSICIAN ENTERPRISE OFRECE DIFERENTES OPCIONES PARA EL PAGO DE CUENTAS:

VALLEY PHYSICIAN ENTERPRISE OFRECE DIFERENTES OPCIONES PARA EL PAGO DE CUENTAS: VALLEY PHYSICIAN ENTERPRISE OFRECE DIFERENTES OPCIONES PARA EL PAGO DE CUENTAS: 1. Pago de la deuda dentro de 30 días, después que el paciente haya recibido el primer estado de cuenta o carta de cobro,

Más detalles

The CityLIFT SM down payment assistance program

The CityLIFT SM down payment assistance program The CityLIFT SM down payment assistance program Pulling enough money together for a down payment is often a sticking point for aspiring home buyers Help may be at hand For a limited time, if eligible,

Más detalles

IMMIGRATION Canada. Study Permit. Buenos Aires Visa Office Instructions. Table of Contents. For the following countries:

IMMIGRATION Canada. Study Permit. Buenos Aires Visa Office Instructions. Table of Contents. For the following countries: IMMIGRATION Canada Table of Contents Document Checklist Study Permit (available in Spanish) Study Permit Buenos Aires Visa Office Instructions For the following countries: Argentina, Chile, Easter Island,

Más detalles

Recomendación para el Programa de Servicios Académicos Avanzados

Recomendación para el Programa de Servicios Académicos Avanzados Recomendación para el Programa de Servicios Académicos Avanzados Este formulario debe ser devuelto antes de: 11 de diciembre de 2015 PERMISO de los padres y formulario de recomendación Fecha de hoy Nombre

Más detalles

UNIVERSIDAD DE MONTEVIDEO

UNIVERSIDAD DE MONTEVIDEO UNIVERSIDAD DE MONTEVIDEO Formulario de admisión para estudiantes internacionales Application form for International Students PHOTO Semestre 1 (marzo-julio) / Semester 1 (March-July) Año/ Year Semestre

Más detalles

Registro de Semilla y Material de Plantación

Registro de Semilla y Material de Plantación Registro de Semilla y Material de Plantación Este registro es para documentar la semilla y material de plantación que usa, y su estatus. Mantenga las facturas y otra documentación pertinente con sus registros.

Más detalles

Cómo comprar en la tienda en línea de UDP y cómo inscribirse a los módulos UDP

Cómo comprar en la tienda en línea de UDP y cómo inscribirse a los módulos UDP Cómo comprar en la tienda en línea de UDP y cómo inscribirse a los módulos UDP Sistema de registro y pago Este sistema está dividido en dos etapas diferentes*. Por favor, haga clic en la liga de la etapa

Más detalles

CITY OF WASCO HOUSING PROGRAM 764 E Street, Wasco, CA 93280 Phone (661) 758-7224 Fax (661) 758-7239

CITY OF WASCO HOUSING PROGRAM 764 E Street, Wasco, CA 93280 Phone (661) 758-7224 Fax (661) 758-7239 CITY OF WASCO HOUSING PROGRAM 764 E Street, Wasco, CA 93280 Phone (661) 758-7224 Fax (661) 758-7239 Estimado Solicitante: Adherido esta la solicitud para el Programa Casas de Accesibilidad de la Ciudad

Más detalles

INFORMACION BASICA DEL PACIENTE

INFORMACION BASICA DEL PACIENTE INFORMACION BASICA DEL PACIENTE Apellido del paciente Primer nombre Segundo nombre Dirección Número de apartamento Ciudad Estado Código Postal Teléfono primario ( ) Secundario ( ) Trabajo ( ) Fecha de

Más detalles

DEPARTAMENTO ESTATAL DE SERVICIOS DE SALUD DE TEXAS

DEPARTAMENTO ESTATAL DE SERVICIOS DE SALUD DE TEXAS DEPARTAMENTO ESTATAL DE SERVICIOS DE SALUD DE TEXAS DAVID L. LAKEY, M.D. DIRECTOR P.O. Box 149347 Austin, Texas 78714-9347 1-888-963-7111 TTY (teletipo): 1-800-735-2989 www.dshs.state.tx.us 1 de marzo,

Más detalles

APLICACION de HONORARIO de ESCALA MOVIL

APLICACION de HONORARIO de ESCALA MOVIL APLICACION de HONORARIO de ESCALA MOVIL Nombre de Paciente: Fecha de Naciemento: Direccion de Correo: Telephono: Ciudad,Estado,Codigo: NSS#: Total en la Unidad Familiar: Number de Adultos: Numbero de Menores:

Más detalles

GOOD NEWS!!! HOUSING AUTHORITY HAS INCREASED ITS PAYMENT STANDARDS FREQUENTLY ASKED QUESTIONS (FAQs) FOR TENANTS

GOOD NEWS!!! HOUSING AUTHORITY HAS INCREASED ITS PAYMENT STANDARDS FREQUENTLY ASKED QUESTIONS (FAQs) FOR TENANTS GOOD NEWS!!! HOUSING AUTHORITY HAS INCREASED ITS PAYMENT STANDARDS FREQUENTLY ASKED QUESTIONS (FAQs) FOR TENANTS 1. WHAT IS THE GOOD NEWS? Effective February 1, 2016, the Housing Authority has increased

Más detalles

Our hiring policy is simple: WE FOLLOW THE LAW!

Our hiring policy is simple: WE FOLLOW THE LAW! Our hiring policy is simple: WE FOLLOW THE LAW! This company hires lawful workers only U.S. citizens or nationals and non-citizens with valid work authorization without discrimination. Federal immigration

Más detalles

Welcome to Borrow-And-Save: A Spring Bank Consumer Loan

Welcome to Borrow-And-Save: A Spring Bank Consumer Loan Welcome to Borrow-And-Save: A Spring Bank Consumer Loan Thank you for considering Spring Bank for a personal installment loan. Borrow-And-Save is designed to help you obtain the loan you need while building

Más detalles

Northwestern University, Feinberg School of Medicine

Northwestern University, Feinberg School of Medicine Improving Rates of Repeat Colorectal Cancer Screening Appendix Northwestern University, Feinberg School of Medicine Contents Patient Letter Included with Mailed FIT... 3 Automated Phone Call... 4 Automated

Más detalles

PROGRAMA DE INTERCAMBIOS INTERNACIONALES: Formulario de Postulación INTERNATIONAL EXCHANGE PROGRAM: Application Form

PROGRAMA DE INTERCAMBIOS INTERNACIONALES: Formulario de Postulación INTERNATIONAL EXCHANGE PROGRAM: Application Form PROGRAMA DE INTERCAMBIOS INTERNACIONALES: Formulario de Postulación INTERNATIONAL EXCHANGE PROGRAM: Application Form INFORMACIÓN PERSONAL DEL ALUMNO STUDENT PERSONAL INFORMATION Nombre / Name Género /

Más detalles

The Home Language Survey (HLS) and Identification of Students

The Home Language Survey (HLS) and Identification of Students The Home Language Survey (HLS) and Identification of Students The Home Language Survey (HLS) is the document used to determine a student that speaks a language other than English. Identification of a language

Más detalles

Chase Management Service, Inc. TEL: (413)736-6550 23Federal Street, Unit 2B FAX: (413) 736-6559 Springfield MA 01105 Spanish Application

Chase Management Service, Inc. TEL: (413)736-6550 23Federal Street, Unit 2B FAX: (413) 736-6559 Springfield MA 01105 Spanish Application CMS Chase Management Service, Inc. TEL: (413)736-6550 23Federal Street, Unit 2B FAX: (413) 736-6559 Springfield MA 01105 Spanish Application LISTA DE TODAS LAS PERSONAS QUE OCUPARAN LA UNIDAD. CUALQUIER

Más detalles

UNIVERSIDAD GABRIELA MISTRAL Departamento de Relaciones Internacionales. Formulario de Postulación (Aplication For Admission/Exchange Student)

UNIVERSIDAD GABRIELA MISTRAL Departamento de Relaciones Internacionales. Formulario de Postulación (Aplication For Admission/Exchange Student) Personal Data Nombre/First Name Apellidos/Last Name Dirección/Permanent Address Numbers/Street Ciudad City/Province País Country Teléfono Local Phone Number (with area codes) E-mail Fecha de Nacimiento

Más detalles

ALERT. Customers inquiring about the letter must be asked if he/she has filed 2014 tax return and:

ALERT. Customers inquiring about the letter must be asked if he/she has filed 2014 tax return and: ALERT Customers who received a premium tax credit in 2014 and are preparing to renew his/her health coverage for 2016 are required to have filed his/her 2014 taxes in order to continue receiving his/her

Más detalles

Adult Application 18 and over ONLY ******************************** Aplicación de Adultos Solo para mayores de 18 años

Adult Application 18 and over ONLY ******************************** Aplicación de Adultos Solo para mayores de 18 años Adult Application 18 and over ONLY ******************************** Aplicación de Adultos Solo para mayores de 18 años FREE GRATIS Beacon Programs Adult Enrollment Form Beacon PROGRAMS Participant Information

Más detalles

Solicitud de divorcio (Demanda) Request for Divorce (Complaint)

Solicitud de divorcio (Demanda) Request for Divorce (Complaint) Este formulario es sólo para cónyuges que: This form is only for spouses who: No tienen hijos en común menores de 18 años, discapacitados ni en la escuela secundaria (high school). Have no children together

Más detalles

As the 2013-14 school year comes to a close, Camden City School District is excited to get summer programming underway!

As the 2013-14 school year comes to a close, Camden City School District is excited to get summer programming underway! June 2014 Dear Parents and Guardians: As the 2013-14 school year comes to a close, Camden City School District is excited to get summer programming underway! The District Summer School Program will operate

Más detalles