Estridor Diagnóstico Diferencial

Transcripción

1 Estridor Diagnóstico Diferencial Francisco Prado Vice-Presidente SOCHINEP Profesor Asistente Pediatría PUC Coordinador Programa VNI Subdirector Medico HJM V Jornadas de Pediatría a de la Provincia de San Antonio 2008

2 Concepto Clínico Estridor = OVAS

3 OVAS en Pediatría es más frecuente por: Diámetro menor : Resistencia inversamente proporcional r 4 r 5 Laringe alta y en embudo, epiglotis tubular, glotis oblicua, lengua prominente, respirador nasal obligado. Tendencia al colapso dinámico : faringe, laringe, traquea ( sueño REM - paciente neurológicos ). Bomba respiratoria menos eficiente. Relación n obstrucción - edema inflamatorio por virus.

4 Diferencias anatómicas Base del Cráneo RN ADULTO Posición de la glotis en relación a la base Del cráneo y columna cervical

5 Además Superposición úvula y epiglotis Lengua grande y en retroposición

6 Diferencias anatómicas

7 Cuerdas vocales Edema subglótico Estrecho superior Del tórax Cricoides punto de < diámetro y no las cuerdas Colapso dinámico durante la inspiración: Síntoma cardinal es la dificultad respiratoria alta con ESTRIDOR!!!!!

8 Importancia relativa edema en el área de sección transversal Para el mismo edema, en el niño significativo mayor aumento de la resistencia: Riesgo de obstrucción crítica PCR asfíctico

9 OVAS Estridor Exageración presión negativa vía aérea extratoracica y colapso Inspiratorio.

10 Recuerde OVAS : riesgo asfictico FR bajas con aumento tiempo inspiratorio Cianosis y compromiso conciencia síntomas s ominosos : Intubación. n. Si necesita trasladar : Intubación profilácitica citica. Patologías as congénitas nitas empeoran con virus, traqueomalacia empeora con Broncodilatador.

11 Principales causas de OVAS: Congénitas: nitas: Laringomalacia Parálisis cordal Estenosis subglótica Hemangiomas Anillos vasculares Malformaciones craneofaciales Adquiridas: Crup y otras infecciosas ESA Cuerpo extraño Masas mediastínica Daño laringeo recurrente. Tumores: papilomatosis

12 Síntomas OVAS Estridor: inspiratorio,, 2 tiempos. Aumenta con el llanto, sueño, alimentación. n. Posicional. Tos: : crupal ó de perro, metálica Trastorno de la voz : disfonía- afonía, a, ronquera en patología subglótica tica. débil ó hiponasal en patología supraglótica tica. Dificultad durante alimentación. n.

13 OVAS Síntomas hiperagudos - Vía a aérea a inestable Bloqueo laringotraqueal - asfixia y PCR Apneas : ALTE CAUSAS : Inflamatorias: Croup - Epiglotitis - absceso retrofaringeo Cuerpo extraño: vía v a aérea a, faringoesofágico gico Congénitas: nitas: Estenosis coanas, laringomalacia severa, parálisis cordal, estenosis subglótica tica,, anillo vascular. Adquiridas : ESA, decanulación accidental en paciente traqueostomizado. Paciente quemado con compromiso vía v a aéreaa

14 Estridor Congénito (Localización) 1) Nariz. 2) Nasofaringe. 3) Laringe: Supraglótis tis,, glotis, subglotis. 4) Arbol Traqueobronquial.

15 Estridor Congénito Causas Obstrucción n dinámica vía v aérea Laringomalacia Parálisis cuerdas vocales Anatómicas Atresia Coanas Estenosis subglótica congénita nita Quistes subglóticos Malformaciones craneofaciales Acondroplasia/ Osteogénisis imperfecta Hemangioma subglótico Compresiones vía v a aéreaa

16 Principales causas de OVAS EDAD Prematuro RN Termino 1-33 añosa >3 añosa CAUSA Adquirida (relacionada con intubación) n) Probablemente Congénita nita Adquirida más m probable Congénitas nitas aún n posible Probable- mente adquirida Congénitas nitas raras

17 Causas Infecciosas de Obstrucción de la Vía Aérea: Diagnóstico Diferencial Edad Inicio Dif. Resp Disfagia Disnea Fiebre Sat O2 Voz Postura Facies Rx.. Cuello Cultivo - Laringitis obstructiva 2m-3 3 añosa Gradual Leve- Mod +- Baja Normal Ronca Decúbito Normal Estrechamiento subglótico PI Severa Epiglotitis 3a-7a Brusco Elevada Disminuida Débil Sentado Ansiosa Supraglotis edematosa Haemophilus Niños/adultos Gradual Mod severa +- + Traqueítis Bacteriana Elevada Variable Normal Variable Tóxica Subglotis irregular Staphylococcus

18 Síndromes Croupales : Características distintivas Croup viral Espasmódico Laringitis ag Infecciosa Edad 3m-5 años 1-3 años Toda edad Etiología PI 1 Viral alergica VIA Incidencia común común Común Presentación Inicio gradual Tos perro Fiebre baja Inicio brusco De noche No IRA No fiebre recurrencia Inicio gradual Ronquera Tos Examen estridor estridor Faringe roja Tratamiento Adrenalina NBZ Humedificación - adrenalina Reposo de la vozsintomático

19 Etiologías Viral: PI 1 PI 2 y 3 VIA otros virus Bacterias: micoplasma corynebacterio diftérico mas común común común raros raro raro

20 OVAS: Diagnóstico Clínica nica: : Edad, síntomas, s forma de inicio. Radiología : Ap y Lateral de cuello con técnica t de > kilovoltaje ( ver aerograma ) diagnóstico diferencial Croup - epiglotis - absceso retrofaringeo. Esofagograma Endoscopía : diagnóstico óptico, tratamiento ( ayuda intubación n )

21 Radiología Croup

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23 Radiologia Epiglotitis

24 ABSCESO FARINGEO

25 Laringitis obstructiva

26 Croup : Evaluación clínica Grado I: Disfonía (voz, tos y llanto ronco), estridor inspiratorio leve e intermitente que se acentúa con el esfuerzo. Grado II: Disfonía, estridor inspiratorio continuo - tiraje leve (retracción supraesternal, intercostal, subcostal). Grado III: Disfonía, estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoración, polipnea), disminución del murmullo pulmonar. Grado IV: Fase de agotamiento, cianosis, palidez y somnolencia. Riesgo de paro cardiorrespiratorio.

27 Score de Westley Entrada de 0-2 aire Estridor 0-2 Retracción intercostal Cianosis (SpO2 < 92% con FiO2 0.21) = Normal, 1= disminuida pero audible, 2= muy disminuida, poco audible. 0= ausente, 1= reposo, con fonendo, 2= reposo, sin fonendo 0= ausente, 1= leve, 2= moderada, 3= severa. 0= ausente, 4= con la agitación, 5= en reposo. Nivel de 0-5 conciencia Puntaje máximo (mayor gravedad ) = 17. Leve= 0-1 moderado = 2-7 severo = 8 o más

28 Tratamiento Croup Grado I ( ) : tratamiento sintomático tico en la casa. Grado II ( ) : Consulta en SU : Dexametasona oral 0,3 mg por kilo Budesonide NBZ ampollas 0,5mg/ml, dosis: 2 mg. Adrenalina NBZ ( cuidado rebote ) Alta a la casa a la 3-4 horas si...

29 Alta Si : No hay rebote 3-4 horas de observación Escala < 2 Viven cerca del hospital Niños mayores Sin antecedentes de: intubación n, laringomalacia, edema angioneurótico u otra enfermedad grave de las vías aéreas. a Control ambulatorio 24 horas, si existen dudas recuerde que efecto dexametasona dura 24 horas.

30 Croup : Esteroides BMJ.1999;319: Metaanalisis Budesonide NBZ - Dexametasona oral, im. Disminuye Score 6-12 horas Disminuye uso adrenalina Disminuye tiempo en SU y hospitalización 0,15 mg por kilo tan efectivo como 0,6?

31 Croup : Esteroides Dexametasona : ampolla uso ev - im 4mg, presentación n oral comprimidos 1 mg Equivalencias : 0,75 mg = 4 mg metilprednisolona, 5 mg prednisolona.

32 Tratamiento Croup Grado III - IV ( Mayor 8 ) Hospitalizado : Intermedio - UCIP Riesgo vía v a aérea a inestable: O2 humedificado y calentado No moleste innecesariamente hidratación parenteral - monitorización cardiorespiratoria. Preparado para intubar

33 Tratamiento Croup Grado III - IV ( Mayor 8 ) Adrenalina en NBZ + dexametasona im - ev ( 0,25-0,5 mg por kilo por dosis - 48 horas) Adrenalina : 0,5-0,9 mg por kilo levoisomero: fco 0,9% 1ml= 1mg, 0,5 mg por kilo. Máximo M 5 cc. Racémica 2,25% 0,05 cc por kilo por dosis ó 0,5 cc como dosis unitaria. Segunda dosis si no hay respuesta en 30 Cuidado FC > 180 por minuto ( intervalo mínimo m 2 horas ).

34 Cuando Intubar Laringitis GRADO III que no responde a nebulización con adrenalina: Fatiga en aumento, polipnea > de 60 por minuto con hipoventilación (apagamiento murmullo pulmonar y/o GSA con PaCO2 > de 60 mmhg). Hipotonía, compromiso sensorial. Cianosis con FIO2> 0.4. Uso incrementado de adrenalina racémica (c/2 hrs). Laringitis grado IV. Paro Cardiorespiratorio.

35 ESTRIDOR AGUDO Normas Red PUC -Deje al niño en posición cómoda con sus padres -No colocar baja lengua -No tomar muestras de sangre -No tomar radiografía de tórax tóraxtóraxradiografías Evaluar severidad de cuadro respiratorio. ABC Laringitis Obstructiva: Edad: 6 meses 5 años Cuadro catarral previo No hay salivación aumentada Capaz de tomar líquidos Fiebre baja( <38.5 C) Estridor agudo, disfonía Otras causas: Cuerpo extraño Edema Angineurótico Traqueítis bacteriana Epiglotitis Daño térmico o químico Croup Espasmódico Leve (I) -Sin estridor en reposo -FR normal -Sin retracción -SaO 2 normal -Nivel conciencia normal Puntaje 0-1 Moderado (II) -Estridor en reposo -FR normal o aumentada -Retracción leve -Entrada de aire disminuida, pero audible -SaO2 > 92% -Nivel conciencia normal Puntaje 2-7 Severo (III-IV) -FR aumentada -Retracción severa -Sa02 93% -Entrada de aire muy disminuida -Nivel conciencia alterado Puntaje > 8 Dexametasona o Betametasona vía oral ( ) mg/kg (dosis max. 4 mg) Prednisona 1 2 mg/kg -Tranquilizar a padres -Educar a padres cuando reconsultar -Enviar a domicilio -Instructivo ad-hoc -Nebulización adrenalina común 5 ml (sin diluir) o adrenalina racémica 0,5 + 3,5 ml. SF -Dexametasona o Betametasona vía oral 0.3 mg/kg x 1 vez -Prednisona 1 2 mg/kg 2-3 horas observación Mejor No mejora HOSPITALIZACIÓN -Nebulización adrenalina común 5 ml o adrenalina racémica 0,5 + 3,5 ml. SF -Dexametasona 0.6 mg/kg. iv. -Ventilación con bolsa mascarilla según necesidad -Intubación si no mejora -Avisar UCI-Intermedio Mejor No mejora UCI-INTERMEDIO

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37 Cuerpo Extraño Mas frecuente en preescolar Alimentos ( semillas ) Particulados de juguetes Cuando? Jugando, comiendo, riendose

38 Enfrentamiento CE Sospecha FBC (-) Alta + Certeza BR

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42 MALACIAS

43 MALACIAS En el ojo del observador o en la vía v aérea del enfermo?

44 FBC en Pediatría Indicaciones Por Mucho Tiempo Diagnósticas : Estridor Colapso Supraglótico Inspiratorio

45 LARINGOMALACIA Colapso Supraglótico Inspiratorio

46 Estridor Congénito Laringommalacia: Más s frecuente después s 2-3 semana de vida. Generalmente no requiere tratamiento salvo: Apneas dificultad durante alimentación Síntomas severos

47 Estridor Congénito Laringommalacia: Más s frecuente después s 2-3 semana de vida. Generalmente no requiere tratamiento salvo: Apneas dificultad durante alimentación Síntomas severos

48 LARINGE POSTERIOR INESTABLE Aritenoides aspecto inflamatorio, grandes y colapsables ( malacia posterior ) Laringomalacia verdadera Colapso Aritenoides

49 Estridor Congénito Principal Hallazgo es laringomalacia y y si no es?!!!!!!!

50 Estenosis Subglótica

51 Lactante 11 meses - Hospitalizada Mayo Bronquiolitis VRS (+) - VM 10 días, d Laringitis post-extubaci extubación

52 Reingresa 20 días después 48 h estridor en aumento. Rx de tórax: t Hiperinsuflación leve. IFV (-)( FR 50 x, x, O l/m

53 FBC 2,2 mm Dilatación con TET : 3,5 4,0 4,5 (OD : 4,7 5,5 6,2 mm)

54 2 meses de vida, eutrofica -Estridor Estridor desde el mes de vida, en vigilia, sin aumento durante alimentación n al pecho. - Ingresa con OVAS severa y se intuba con dificultad con tubo OT 3.0

55 FBC 12 h ingreso (3,6 mm)

56 - TAC con ½ contraste - Con ML (Para ver lesión sin artefacto Tubo ET)

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59 Anillos Vasculares

60 ARTERIA INNOMINADA DE INCERSION ANOMALA Compresión anterolateral

61 Arco Ao derecho BFI Importancia ductus como elemento que comprime

62 CAUSAS MENOS FRECUENTES

63 Malformaciones craneofaciales

64 OVAS Malformaciones craneofaciales Secuencia Pierre-Robin: Paladar hendido Micrognatia Glosoptósis Tratamiento: Tiempo Corneta nasofaringea C-pap Distracción osea

65 OVAS Malformaciones craneofaciales Crouzon: Disostosis craneofacial con craneosinostosis Prematura. Hipoplasia tercio medio de la cara con Disminución área faríngea. Apneas obstructivas en el sueño. TTO : - Distracción ósea. - SOS adenotonsilectomía

66 OVAS Malformaciones craneofaciales Treacher-Collins: Disostosis mandibulo facial CI normal!!! Sordera conducción Dism área faríngea + hipotonía = apneas Tratamiento: Cirugías craneofaciales

67 Treacher Collins

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