HISTORIA CLÍNICA EN ANESTESIA CLASIFICACIÓN A. S. A.

Transcripción

1 Rev. Col. Anest. 13: 81, 1985 HISTORIA CLÍNICA EN ANESTESIA CLASIFICACIÓN A. S. A. Dr. Sebastián Merlano* FECHA DE LA HISTORIA: NOMBRE: SEXO: EDAD: RAZA: ESTADO CIVIL: NATURAL: RESIDENCIA: PROFESIÓN Y OFICIO: Motivo Principal de la Consulta Anote la narración exacta de la causa que lo lleva al Hospital. ENFERMEDAD ACTUAL.- Es necesario tener una información en cuanto a tiempo, secuencia, síntomas, signos y tratamiento de su afección actual. HISTORIA FAMILIAR: Obtenga una información específica acerca de la familia inmediata (Padres-Hermanos-Hijos). Edad, estado de salud. Si alguien ha muerto, como fué ésta?. Obtenga informes respecto a Diabetes, Hipertensión, Asma, Muertes súbitas, Tendencias hemolíticas. Trastornos mentales. HISTORIA PERSONAL: Obtenga una idea referente al estado de salud del paciente. Hospitalizaciones, Cirugías, previas. Historias de Anestesias anteriores, Enfermedades en su infancia y de adulto, Tratamientos recibidos, Drogas: corticosteroides, hipotensores, hipoglicemiantes, inhibidores de la MAO, diuréticos, cardiotónicos, barbitúricos, antibióticos. Dosis de estas drogas y por cuánto tiempo? * Profesor Universidad de Cartagena 81

2 Merlano S. Revisión de Sistemas CABEZA: OJOS: OÍDOS: NARIZ: BOCA: GARGANTA: CUELLO: RESPIRATORIO: CARDIACO: Cefaleas, tipo y localizador), Mareos y pérdidas del conocimiento. Dolor en globo ocular, antecedentes de glaucoma, trauma, Diplopia. Uso de gafas o lentes de contacto. Antecedentes de audición. Vértigos. Obstrucción fosas nasales, con que frecuencia? Traumas nasales Epistaxis. Encias sangrantes. Extracciones recientes. Ulceras bucales. Prótesis fijas o movibles. Dolor, Amigdalitis, Laringitis, Cambios de voz, Disfagia. Agrandamiento del Tiroides. Dolor en cuello. Rigidez. Dolor en el tórax y su relación con la respiración. Tos, su carácter y cantidad de esputo, características del mismo. Hemoptisis. Asma. Disnea en reposo o al esfuerzo. Antecedentes de fumador. Dolor o molestias en precardio, tipo de dolor. Irradiación del dolor. Circunstancias de aparición, duración y alivio. Efectos del ejercicio, comida y otras actividades. Disnea en descanso o al esfuerzo, de noche. Cianosis. Ortopnea. Palpitaciones, frecuencia cardíaca, irregularidad del ritmo Edema del tobillo. Conocimiento previo de tener soplo cardíaco y de niveles de presión arterial alta. Antecedentes de fiebre reumáticos. Cuántas almohadas usa para dormir. Antecedentes de infarto. Cuando? y tratamientos. Se ha tomado Electrocardiograma. Por qué?. Uso de marcapaso. GASTROINTESTINALES: Antecedentes úlcera péplica. Dolor en hipogastrio. Antecedentes de ictericia. Se considera el paciente constipado?. Antecedente alérgico alimentos. Antecedentes de hepatitis. GENITOURINARIO: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: TRABAJO: HÁBITOS: Hematuria. Frecuencia de micciones diarias. Dificultad en las micciones. Edema facial. Convulsiones. Trastornos de la movilidad o funciones sensoriales. Adormecimientos y hormigueo. Disturbios en la marcha o estación. Parálisis. Tipo. Horas de trabajo. Exposición. Agentes nocivos. Número de empleo en los últimos años. Estable o inestable en el trabajo. Alcohol. Cantidad que ingiere. Frecuencia. Desde cuando y hasta cuando?. Fumador: Cuántos paquetes o cigarrillos al día. Desde cuando y hasta cuando. Inqiere Drogas: De qué clase? Con qué regularidad?. 82

3 Historia clínica SUEÑO: EJERCICIOS: DIETA: TEMPERAMENTO Y ANIMO: Duerme bien o se desvela. Qué tipo de ejercicios. Con qué frecuencia. Cantidad y calidad. Come carne. Cuántas veces a la semana. Consumo de líquidos. Es usualmente melancólico, suspicaz, evasivo, rígido, terco u obstinado. Es ansioso, miedoso, preocupado. Tímido. Es colérico o indebidamente pasivo o agresivo. Examen físico TA - P - - T - R Antes de iniciar el examen físico es necesario explicar al paciente el o los procedimientos a realizar para obtener la colaboración al máximo de este. APARIENCIA GENERAL: Es necesario iniciar este examen físico con una descripción general del paciente. Estado músculo-nutricional, edad cronológica con edad sometica, tipo de personalidad, estado mental y emocional aparentes deformaciones. Apariencia de estar crónica o agudamente enfermo. Tipo constitucional. CABEZA: Anormalidades óseas y en la constitución. OJOS: OÍDOS: NARIZ: BOCA: GARGANTA: CUELLO: TÓRAX Y PULMONES: Pruebe los movimientos extro-oculares. Presencia de estrabismo Tamaño. Igualdad y reacción de las pupilas a la luz. Nistagmus. Tensión ocular. Explore la acústica. Investigue obstrucción nasal. Desviación del tabique. Examine labios, encías y dientes. Compruebe prótesis. Examine mucosas, amígdalas y en lo posible practique laringoscopia indirecta. Busque rigidez, masas que puedan desviar traquea y observe si hay distensión de venas del cuello. Describa el tórax. Conformación general. Simetría: movimientos respiratorios. Busque pulsaciones y retracciones. Observe si ambos lados del tórax se mueven simétricamente. Percuta sistemáticamente por delante y por detrás de la caja toráxica comparando los sonidos de puntos correspondientes. Observe la posición de las bases pulmonares y la extensión de sus excursiones respiratorias. A la auscultación note el carácter de los ruidos respiratorios. La presencia de estertores sibilantes y roncos y crepitantes. La ausencia del murmullo alveolar. 83

4 Merlano S. Haga toser al paciente y observe los cambios de ruidos durante y después de la tos. Ausculte en espiración. CARDIACO: LA PRESENCIA Y LOCALIZACION DE PREMITOS: Inspecciones el precordio y describa pulsaciones anormales, deformaciones y prominencias, localice la punta y vea si hay rotación de esta. Palpe el precordio y note el carácter del impulso cardíaco (localizado, difuso, en cúpula). Ausculte todo el precordio, dé cuenta del ritmo o cualquier irregularidad especialmente en las áreas valvulares anotando el tipo ; tiempo y transmisión de los soplos. Observe el efecto del ejercicio, la respiración y la posición sobre la frecuencia cardíaca, ruidos, soplos y ritmos. Inspecciones las arterias, palpe pulso radiales, pedios, carotideos y temporales, describa las paredes vasculares. Note la frecuencia y onda del pulso, regularidad en fuerza, el ritmo y descubra cualquier irregularidad. Anote la presencia de déficit en el pulso. Tome la presión arterial. Observe el llenado capitalar en extremiades. Coloración de conjuntivas y piel. ABDOMEN: ESPALDA: EXTREMIDADES: S. N. C: ORIENTACIÓN: MEMORIA: Inspeccione el abdomen. Observe si es de apariencia normal. Si es simétrico o hay prominencias. Describa cualquier movimiento visible, A la palpación observe si hay rigidez muscular, dolor a la descompresión. Masas palpables. Busque la presencia de ondas liquidas y distensión abdominal. Palpe el hígado notando su consistencia y carácter de la superficie. Note si está agrandado. A la palpación busque el borde del brazo y trate de localizar los riñónes. Determina si hay dolores en la columna. Pruebe su movilidad y observe si hay anormalidades, identifique las apófisis espinosa y los espacios interespinosos. Observe si hay lesiones dérmicas. Busque dolor, enrojecimiento y deformidad en las articulaciones. Dedos en palillo de tambor. Grasas de la tibia. Estado de los músculos. Observe tamaño y longitud de las extremidades. Sistema venoso en extremidades superiores e inferiores. Anote cianosis, diferencia de temperaturas en extremidades. Edema. Esfera mental a) Conciencia: estado lúcido, somnoliento, estuporoso o coma. a) En persona (Quiénes?. Cómo se llama?. Es hombreo es mujer). b) En espacio (Dónde está?. De dónde vino?. Dónde nació?. c) En tiempo (Qué día llegó?. En qué mes?. En qué fecha?. a) Reciente, se pregunta sobre hechos basados en el examen que se está practicando o sobre su llegada al Hospital. b) Remota: Se interroga sobre sus estudios. Padres. 84

5 Historia clínica REFLEJOS: SUMARIO DEL EXAMEN: Se practican exploraciones de pares craneales OLFATORIC- OPTICO, Motor ocular externo. Facial, auditivo, glosofaringeo, neumogástrico, espinal Hipogloso. Podemos explorar algunos reflejos como los cutáneos, osteotendinosos, de rigidez de nuca, el lenguaje, exploraciones de la sensibilidad profunda y superficial. Exploramos si hay trastornos de la palabra y trastornos de la marcha; la localización factores que la acentúan, constancia y aparición. Explorar diferentes grupos musculares en cuánto a volumen, tono y ejecución de movimientos. Inmediatamente y después de haber terminado su examen y antes de ordenar cualquier examen de Laboratorio o paraclínico, haga usted un resumen de los puntos más importantes de la Historia y del examen físico efectuado. Con estos datos usted yá puede hacer una clasificación inicial del riesgo anestésico de su paciente basado en el esquema de la Asociación Americana de Anestesia. (Cuadro No. 1). A y B. Dados estos pasos puede usted continuar con el requisito de los exámenes de Laboratorio y Paraclínicos. Para ello hacemos una clasificación de los pacientes con: menos de 40 años y más de 40 años. Usted en su clasificación inicial de riesgos según ASA clasifique en Riesgo I ó mas de I. Si clasifica en Riesgo I y tienen menos de 40 años usted debe ordenar: 1. Hemograma completo. 2. Examen de orina completo. Si clasifica en Riesgo I y tiene más de 40 años, usted debe ordenar: 1. Hemograma completo 2. Orina completa 3. RX de Tórax 4. Electrocardiograma 5. Creatinina y Nitrógeno Ureico 6. Glicemia Si usted clínicamente dá una clasificación de riesgo anestésico por encima de I usted debe ordenar los siguientes exámenes: 1. Hemograma completo 2. Orina completo 3. RX de Tórax 4. Electrocardiograma 5. Creatinina y nitrógeno ureico 6. Glicemia 7. Los exámenes que exploren exhaustivamente el o los órganos afectados y que estén al alcance de su Institución, Para estados patológicos específicos usted puede elaborar cuadros de riesgos especiales según ejemplo Cuadro No. 2 y Cuadro No. 3 85

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