LA ENTREVISTA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

Transcripción

1 1 LA ENTREVISTA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Dr. Diego J. Palao Vidal. Médico Psiquiatra. Director ejecutivo salud mental. Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí. Sabadell (Barcelona) 21/09/09 La entrevista clínica es el principal instrumento de la práctica psiquiátrica. A diferencia de la entrevista médica, la psiquiátrica no es solo el preámbulo de la exploración física o de las pruebas complementarias. En la entrevista psiquiátrica el establecimiento de una relación interpersonal adecuada está estrechamente ligado a la obtención de información fiable que permita establecer un diagnóstico. Pero además, todas las intervenciones terapéuticas se realizan en el marco de la entrevista clínica, tanto si son psicoterapéuticas como psicofarmacológicas. El desarrollo de la psiquiatría en las últimas décadas y de los sistemas operativos de diagnóstico (desde el DSM-III al DSM-IV y el ICD-10) ha determinado un cambio en el estilo de entrevista desde la orientada al insight a la más descriptiva orientada a los síntomas. Los trastornos psiquiátricos se clasifican actualmente en base a criterios clínicos, sin que se presuponga una etiología determinada, únicamente conocida para algunas entidades. De manera congruente con los sistemas de clasificación actual, la entrevista psiquiátrica esta orientada a la obtención de datos fiables que permitan la realización de un diagnóstico. Este diagnóstico está asociado a un pronóstico determinado y ayuda a seleccionar el tratamiento que experimentalmente ha demostrado ser más efectivo. La entrevista orientada al insight tiene como objetivo conocer, comprender y explicar los signos y síntomas dándoles una interpretación. Algunos elementos de este tipo de entrevista pueden resultar muy útiles para la comprensión de la personalidad del paciente y de sus conflictos vitales, pero en el medio de la Atención Primaria, la entrevista orientada a los síntomas se adapta más fácilmente al sistema médico de entrevista.

2 2 TÉCNICA DE LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA: La entrevista psiquiátrica orientada a los síntomas puede ser de formato abierto, sin guión de preguntas, o estandarizada. Existen muchos instrumentos de entrevista estandarizada con requerimientos de uso muy distintos: desde las que precisan un entrevistador con gran experiencia clínica y largo entrenamiento (SCID, SCAN...), hasta las que no precisan expertos (DIS, CIDI). Estas entrevistas tienen una clara utilidad en la investigación clínica y epidemiológica, pero el prolongado tiempo y el largo entrenamiento que precisan para su uso dificultan su utilización en el medio clínico. Actualmente disponemos de una entrevista psiquiátrica estandarizada que resulta aplicable por los médicos que trabajan en Atención Primaria. Se trata de la MINI (MINI International Neuropsychiatric Interview), con diferentes versiones y que ha sido validada en castellano 3-7. Con un entrenamiento mínimo y en pocos minutos, ayuda a explorar los trastornos psiquiátricos actuales más prevalentes en atención primaria, estableciendo una orientación diagnóstica más fiable y válida, lo que puede redundar en una mejor adecuación del plan terapéutico. Con el objeto de analizar cómo se articula la entrevista clínica psiquiátrica, podemos descomponerla en cuatro elementos principales: 1. Relación interpersonal médico-paciente (rapport): el establecimiento de un tipo adecuado de relación es el primer objetivo de la entrevista. El paciente debe alcanzar durante los minutos iniciales un clima de seguridad y confianza suficientes como para explicar abiertamente sus problemas íntimos. La actitud respetuosa y cálida del médico debe presidir la relación desde el principio, independientemente del aspecto o condición del paciente. Debe trasmitirse un interés sincero y auténtico por los problemas que se expresan. La impresión de autenticidad puede lograrse manteniendo inicialmente una actitud abierta y espontánea, evitando las preguntas rígidas y permitiendo la expresión libre del paciente (p.ej. dejándole hablar 5 ).

3 3 2. Conducción técnica de la entrevista (Tabla 1): Una de las técnicas más potentes para lograr una buena relación consiste en explorar con interés y responder adecuadamente las emociones o las áreas con connotaciones emocionales de mayor importancia para el sujeto. El primer paso consiste en observar atentamente la conducta no verbal del paciente y establecer, si es posible, un contacto ocular. Si se descubren reacciones emocionales al referirse a algún tema, el médico pude hacer una referencia abierta, dando una respuesta comprensiva a la misma, lo que constituye un potente método de empatía (p.ej.: parece que este tema le angustia mucho, al observar como se estremece al comentarlo). Otro de los métodos consiste en escuchar con atención al paciente. Aunque la entrevista vaya a ser muy directiva, es conveniente dejar unos minutos al paciente para que hable abiertamente y sin interrupciones. La toma de notas clínicas no constituye en sí misma una falta de atención si se mantiene una escucha atenta y un contacto ocular adecuado, aunque debería interrumpirse si se detecta que interfiere la expresión del paciente. La autoridad del médico entrevistador como experto se establece con mayor solidez realizando las preguntas apropiadas en los momentos oportunos, después de preparar la situación con cuestiones preliminares o de aproximación a un área relevante. Algunos tipos de preguntas son especialmente útiles: a) preguntas abiertas a respuestas extensas que facilitan la expresión de emociones (p.ej.: qué quiere decir cuando se refiere a que está deprimido?); b) preguntas cerradas (p.ej.: se ha provocado vómitos?; c) repetir las últimas palabras de la respuesta propiciando una explicación más extensa (p.ej.:...así que no pudo dormir en toda la semana... ).

4 4 Este tipo de preguntas contribuyen a estructurar el discurso del paciente, clarificando la intensidad o extensión de los síntomas con rapidez mediante preguntas cerradas, o permitiendo explorar nuevas áreas y emociones con preguntas abiertas. Se deben evitar las preguntas confusas, dobles o las que inducen las respuestas como un catálogo cerrado. Mostrar asombro ante las respuestas y realizar preguntas extemporáneas, que demuestran falta de atención pueden impedir alcanzar los objetivos planteados. Los consejos precipitados tampoco contribuyen a crear un clima de confianza. Debe procurarse que el entorno físico y las condiciones en las que se desarrolla la entrevista aseguren una necesaria impresión de privacidad. Sin embargo, cualquier lugar es bueno si el entrevistador consigue alcanzar los pensamientos y las emociones del paciente. TABLA 1: CONDUCCIÓN TÉCNICA DE LA ENTREVISTA 1. Tranquilizar al paciente durante el contacto inicial, observar su conducta. 2. Explorar sus emociones y responder empáticamente. 3. Analizar el nivel de comprensión y de conciencia de trastorno del paciente. 4. Mostrarse experto: realizar preguntas adecuadas y proporcionar información contextualizada del problema. 5. Establecer autoridad: explicitar la responsabilidad y el compromiso médico con el paciente. 6. Adaptación del rol del entrevistador a la situación: a) escucha empática; b) actitud experta; c) muestra de autoridad. 7. Analizar el rol del paciente: a) el que espera una atención experta y adecuada de su enfermedad; b) el sufridor que espera una implicación emocional inadecuada; c) el que espera una atención privilegiada en todo momento. Adaptar los límites de la entrevista a este rol.

5 5 3. Obtención de información: En la Tabla 2 se indican los elementos básicos que debe contener una historia psiquiátrica para ser completa. De acuerdo con lo antes expuesto, no es preciso seguir un orden rígido para obtener la información y en la mayoría de los casos es mejor comenzar por el motivo principal de consulta. TABLA 2: ELEMENTOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. 1. Datos identificatorios y sociodemográficos básicos. Genograma. Relaciones sociales relevantes. Apoyo socio-familiar. 2. Principal motivo de consulta. 3. Historia del trastorno actual, ordenada cronológicamente. Factores precipitantes y asociados del problema. Repercusión en áreas familiar, social y laboral. 4. Antecedentes psiquiátricos y médico-quirúrgicos. Tratamientos anteriores, hospitalizaciones, intentos de suicidio. 5. Datos biográficos explorados de acuerdo con la edad del paciente. 6. Exploración psicopatológica: el estado mental del paciente. Una gran parte de los elementos de la Historia Clínica Psiquiátrica son coincidentes con los de la Historia Clínica Médica. Las diferencias fundamentales estriban en: a) el propio marco relacional de la entrevista, que debe facilitar la comunicación del paciente de emociones y problemas íntimos; b) la importancia de las relaciones interpersonales del paciente; c) y la exploración psicopatológica. La exploración psicopatológica (Tabla 3) requiere un aprendizaje específico en psicopatología 8. Se trata de conocer los síntomas y signos psiquiátricos básicos para poder explorarlos durante la entrevista y delimitar cual es su peso actual en la situación del paciente. Así por ejemplo, la expresión de tristeza no equivale a síndrome depresivo. La cualidad, intensidad y duración de ese

6 6 sentimiento y su relación con las circunstancias que vive el paciente determinan el que pueda considerarse como expresión de un estado de ánimo deprimido patológico. Pero además, se requieren otros criterios, de acuerdo con los sistemas de diagnóstico actuales (DSM-IV o CIE-10) 9.10 para poder realizar un diagnóstico de síndrome depresivo. TABLA 3: EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA. 1. Apariencia y conducta psicomotora. 2. Nivel de conciencia y orientación temporo-espacial. Capacidad atencional. 3. Funciones cognitivas superiores: memoria, abstracción, cálculo, capacidad de juicio. Inteligencia. 4. Emociones: afecto, estado de ánimo, ansiedad. 5. Lenguaje. Forma y contenido del pensamiento. 6. Percepción. 7. Conciencia de trastorno (insight). El orden en el que se realiza la exploración psicopatológica está determinado por el tipo de paciente y el propio desarrollo de la entrevista. En cualquier caso, debe ser lo más completa posible, no dando por supuesto nada que no se haya explorado al menos tentativamente. Se debe ser sistemático y exhaustivo, ya que en más de una ocasión un paciente aparentemente con una depresión puede presentar un síndrome psicótico que no se diagnosticará si no se explora.

7 7 4. Establecimiento del diagnóstico. El diagnóstico psiquiátrico se estructura durante el desarrollo de la entrevista. La impresión clínica inicial permite elaborar algunas hipótesis diagnósticas, que una exploración focalizada con preguntas abiertas y clarificadoras ayuda perfilar. Si el paciente se dispersa, podemos volver al tema principal mediante preguntas abiertas o repitiendo sus últimas palabras. Debe explorarse la gravedad, el curso evolutivo y la asociación con factores estresantes de los síntomas identificados. La comparación simultánea con los criterios de diagnóstico de los principales síndromes psiquiátricos permite descartar diagnósticos inicialmente considerados y perfilar una hipótesis diagnóstica más sólida. La primera hipótesis diagnóstica que debe descartarse siempre es la existencia de condiciones médicas especiales, o bien el uso de medicaciones o tóxicos que puedan ser causantes del cuadro. La formulación del diagnóstico está acompañada de la elaboración de un pronóstico evolutivo y del diseño de un plan terapéutico. El tratamiento debe recoger las propuestas con más evidencias experimentales de eficacia y adaptarse a la situación vital del paciente. Todas las intervenciones terapéuticas se desarrollan en el marco de la propia entrevista clínica, ya sean unas simples recomendaciones, una psicoterapia estructurada o una indicación psicofarmacológica. Esta circunstancia vuelve a subrayar la importancia del desarrollo de una relación interpersonal adecuada entre el médico entrevistador y su paciente, que en Atención Primaria puede existir por un conocimiento previo del paciente y de su situación socio-familiar.

8 8 MODIFICACIONES TÉCNICAS CON DISTINTOS PACIENTES: 1. DEPRESIÓN Y RIESGO DE SUICIDIO El paciente deprimido puede estar enlentecido y haber perdido la esperanza en recuperarse. Puede además presentar importantes problemas de concentración. En estos casos el entrevistador debe dirigir mucho las preguntas hacia el área que desea explorar, repitiéndolas o reformulándolas si es necesario, para lograr un máximo de especificidad. El objetivo de la entrevista también es terapéutico y debe aprovecharse para trasmitirle al paciente desesperanzado que existe un tratamiento eficaz para su situación y que requiere un poco de tiempo para que resulte efectivo. El riesgo potencial de suicidio debe explorarse siempre, aunque aparentemente no exista. Deben hacerse las preguntas una vez establecido un cierto grado de comunicación con el paciente (p.ej. piensa que en su situación sería mejor desaparecer, estar muerto...?). Al explicarse puede sentirse aliviado y disminuir, por sí misma, la presión de la conducta suicida. La presencia de ideas estructuradas, planes específicos con mayor o menor preparación, de notas suicidas, de intentos previos recientes o de antecedentes familiares de suicidio aconsejan la remisión urgente al especialista.

9 9 2. PACIENTE PSICÓTICO El desarrollo de la entrevista con un paciente psicótico puede ser muy distinto dependiendo de su situación clínica y del tipo de delirio. Es recomendable evitar una exploración directa e intrusiva del delirio y, en ningún caso, negar su veracidad o verosimilitud. Una intervención inadecuada incrementará la angustia del paciente y aumentará su hostilidad y reserva, imposibilitando más exploraciones, la aceptación de intervenciones terapéuticas o indicaciones de derivación. Un método adecuado de explorar el delirio es preguntando sobre las causas (p.ej.: por qué cree que la gente le observa de esa manera?). En un nivel técnico no es conveniente mantener continuamente el contacto ocular, y mostrarse respetuoso y comprensivo desde un punto de vista racional, ya que puede ser imposible lograr una mínima empatía. La manera de abordar la hostilidad y la desconfianza pueden convertirse en el aspecto principal de la entrevista. Mantener una distancia profesional, ofreciendo ayuda para tratar los componentes emocionales de la situación, la angustia y el sufrimiento, es con frecuencia la única estrategia posible. Desde Atención Primaria esta ayuda debe ser muy prudente y tener como objetivo el que el paciente reciba asistencia en un servicio especializado, a ser posible contando con la colaboración de la familia.

10 10 3. PACIENTE VIOLENTO No hay una pauta rígida de conducta a seguir ante un caso de agitación o agresividad, ya que intervienen muchos factores, aunque existen unas recomendaciones que son orientativas y que dependen de la situación a la que el médico se enfrenta. El primer pensamiento que debe tener el médico ante alguien con conductas violentas debería ser me siento seguro?. Si el paciente aprecia inseguridad puede pasar de la amenaza al acto, además de interferir en la evaluación diagnóstica. Para mantener la propia seguridad es importante no acercarse excesivamente al paciente, manteniendo una distancia prudencial. En caso de irritabilidad marcada puede ser conveniente incluso no cerrar la puerta del consultorio. Hay que intentar mostrarse calmado y seguro en todo momento, con un tono de voz suave (aunque firme), hablando de forma concreta y neutral, por ejemplo iniciar la conversación: parece usted enfadado o podría explicarme que es lo que le preocupa?. No se debe de utilizar mandatos o comentarios críticos del tipo pórtese como una persona normal o que tonterías está diciendo ya que en la mayoría de los casos produce reacciones de violencia. Hay que intentar que tanto el médico como el paciente permanezcan sentados, por lo que se le debe ofrecer asiento para que pueda explicar el motivo de su irritación. Cuando el paciente comience a hablar, se debe de escuchar de manera empática e interesada, sin emitir juicios de su relato, es decir no provocarlo, ni por supuesto reaccionar ante sus provocaciones. En estos momentos no es conveniente empezar a distanciarse físicamente ni mirar fijamente. En el caso de que la persona porte cualquier tipo de arma, hay que indicarle que la deje encima de la mesa, nunca intentar cogerla de su propia mano. El médico debe de intentar mostrar pasividad pero con sensación de control de la situación. El interrogatorio se centrará en los antecedentes de conductas violentas y en la extensión, frecuencia y gravedad de las mismas, así como su posible asociación al consumo de alcohol o drogas. Se debe siempre corroborar la información con otros informantes (familiares, acompañantes, policía). Estos datos permiten elaborar un pronóstico y determinar la necesidad de una derivación urgente o no a un servicio especializado.

11 11 BIBLIOGRAFIA: 1. Strauss GD. The psychiatric interview, history, and mental status examination. En: Kaplan H., Sadock B. Eds. Comprehensive Texbook of Psychiatry. Vol. 1. Sixth ed. Williams and Wilkins ed., Baltimore Othmer E, Othmer S. The clinical interview using DSM-IIIR. American Psyhciatric Press. Washington, Bobes J, González MP, Gutiérrez M, Palao DJ, Ferrando L, Gibert J, Lecrubier Y. Validez de la MINI en tres centros de atención primaria. II Congreso Nacional de Psiquiatría. Valencia, Sheehan DV, Lecrubier Y, Harnett-Sheehan K, Amorim P, Janavs J, Weiller E, et al.: The Mini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): The Development and Validation of a Structured Diagnostic Psychiatric Interview. J. Clin Psychiatry. 1998;59(suppl 20): Sheehan DV, Lecrubier Y, Harnett-Sheehan K, Janavs J, Weiller E, Bonara LI, et al.. Reliability and Validity of the MINI International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): According to the SCID-P. European Psychiatry. 1997; 12: Lecrubier Y, Sheehan D, Weiller E, Amorim P, Bonora I, Sheehan K, et al. The MINI International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.) A Short Diagnostic Structured Interview: Reliability and Validity According to the CIDI. European Psychiatry. 1997; 12: Amorim P, Lecrubier Y, Weiller E, Hergueta T, Sheehan D: DSM-III-R Psychotic Disorders: procedural validity of the Mini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.). Concordance and causes for discordance with the CIDI. European Psychiatry. 1998; 13: Obiols J, Arrufat F, Palao DJ, Subirá S,Jódar M, Vicens J. Manual de Psicopatologia General. Ed. Biblioteca Nueva. Madrid, American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual for mental disorders: DSM- IV. APA, Washington DC. Versión española: López-Ibor Aliño JJ (director), Valdés M (coordinador): DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic criteria for research. WHO, Geneva, Edición en español (López Ibor JJ): CIE- 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Criterios diagnósticos de investigación. Meditor, Madrid, Internacional.pdf