24/05/2006. Conselleria de Sanidad Dirección General de Calidad y Atención al Paciente Ilmo. Sr. Misser Mascó, VALENCIA

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1 24/05/ Conselleria de Sanidad Dirección General de Calidad y Atención al Paciente Ilmo. Sr. Misser Mascó, VALENCIA ================ Ref. Queja nº ================ (Asunto: solicitud de historia clínica). (S/Rfa.: MC/PM/SH: Exp.: 543/05; S.: 10851) Ilmo. Sr.: Acusamos recibo de su escrito por el que nos informa en relación a la queja de referencia. Como VI. conoce, en fecha 1 de agosto de 2005, tuvo entrada en esta Institución escrito de queja de Dª. (... ) en el que sustancialmente manifestaba los hechos SS.: - Que, ante el fallecimiento de su madre Dª. (... ), solicitó la historia clínica al Hospital de Sagunto, que le fue entregada en mano el día 13 de Mayo de Que, a su juicio, esta historia clínica está incompleta, por lo que solicitó al Hospital un contraste entre la copia entregada y el historial original. - En el momento de presentar el escrito inicial de queja, no había obtenido respuesta expresa a solicitud. Considerando que la queja reunía los requisitos establecidos en los artículos 12 y 17 de la Ley 11/1988, de 26 de diciembre, del Síndic de Greuges, fue admitida a trámite, dando traslado de la misma a VI., al objeto de ser informados al respecto, de conformidad con lo determinado en el artículo 18.1 de la citada Ley. En su informe de fecha 22 de septiembre de 2005, nos indicaban, entre otras cuestiones, que... se está procediendo por parte del Servicio de Admisión Clínica y Documentación del Hospital de Sagunto a completar la información solicitada

2 de la historia clínica de Dª. (... ), en concreto las hojas de evolución que figuran en la misma. Una vez preparada, será comunicada a la interesada a fin de poder disponer de ella. Del contenido de dicho informe le dimos traslado a la promotora de la queja, con el fin de que, si lo consideraba oportuno, presentase escrito de alegaciones, como así hizo, en el sentido de manifestar su conformidad con lo expuesto en el referido informe, siempre que lo indicado en el mismo se realizase en el plazo no superior a un mes. En este sentido, y una vez transcurrido el plazo indicado, esta Institución se puso en contacto con la interesada quién nos manifestó que, a pesar de haberse personado hasta en tres ocasiones en el Servicio de Admisión y Documentación Clínica del Hospital de Sagunto, todavía no le habían hecho entrega de la documentación solicitada. De acuerdo con lo anterior, solicitamos nuevo informe a esa Administración Sanitaria al objeto de que nos detallaran el estado de la cuestión planteada. En fecha 10 de febrero de 2006, tuvo entrada en esta Institución el informe solicitado, el cual indicaba: - Que según nos comunica el Hospital de Sagunto, en todo momento se le ha facilitado información puntual y exhaustiva sobre el proceso de salud de la paciente Dª. (...). - Que ante la insistencia de la interesada en obtener las hojas de evolución, que por otra parte no van a aportar más datos objetivos de los ya entregados, se procedió a realizar una búsqueda exhaustiva de dichas hojas, que están extraviadas. - Que según el contenido de la queja, se aluden sospechas de negligencia médica, de la información facilitada no se desprende indicios para realizar dicha valoración. Del contenido del informe mencionado le dimos traslado a la autora de la queja, al objeto de que, si lo consideraba oportuno, presentase escrito de alegaciones; como así hizo, en el sentido de manifestar su disconformidad con la comunicación de esa Administración Sanitaria; exponiendo que la valoración hecha en la misma, concretamente en la expresión no va a aportar más datos objetivos de los ya entregados, es una opinión subjetiva que no comparte en absoluto. Del estudio de la queja y a la vista de los informes remitidos por esa Administración Sanitaria, así como de las alegaciones de la autora de la misma, procedemos a resolver el expediente, con los datos obrantes en el expediente.

3 Con carácter previo, cúmpleme indicarle que esta Institución no puede ni debe entrar a valorar sobre si la obtención de la documentación referente a la evolución de la paciente va a aportar o no más datos objetivos de los ya entregados a la autora de la queja, toda vez que existe una evidente discrepancia entre el Informe de la Administración Sanitaria y lo que manifiesta la autora de la queja. Sin perjuicio de lo anterior, ruego considere los argumentos que a continuación le expongo que son el fundamento de la Sugerencia con la que concluimos. La Constitución española de 1978 otorga a los ciudadanos una serie de derechos, entre los que aparece el derecho a la información. El derecho a la información en el ámbito sanitario, lo que podríamos denominar el derecho a la información clínica, tuvo su plasmación inicial en los Arts. 9, 10 y 61 de la Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril. Dichos preceptos fueron derogados, si bien parcialmente el Art. 10 por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. La Ley 14/2001, que trata de adaptar en esta materia la Ley 14/1986, dedica todo el Capítulo V a las Historias Clínicas, reconociendo en su Art. 18 el derecho de acceso de los pacientes a las historias clínicas, así como el derecho a obtener copia de los datos que figuren en ellas. En este mismo sentido, el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, dispone que en el marco del sistema sanitario constituyen servicios en materia de información y documentación sanitaria y asistencial la comunicación o entrega, a petición del interesado de un ejemplar de su historia clínica o de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de conservación en el centro sanitario. Por último, para cerrar el ámbito normativo estatal, citar la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, que deroga la Ley 5/1992, de 29 de octubre, de Regulación del Tratamiento Automatizado de Datos de carácter Personal, permite que el acceso del paciente a su Historia Clínica se extiende a todas las modalidades en que la Historia puede registrarse, incluidas las informatizadas. En el ámbito de la Generalitat Valenciana, destacar la Carta al Paciente y la reciente Ley 1/2003, de 28 de enero, Derechos e Información al Paciente. La Carta al Paciente, dentro del Plan de Humanización de la Atención Sanitaria en la comunidad Valenciana, es un documento que esa Conselleria elaboró para poner a disposición de los usuarios de la Sanidad la información básica que les permitiese conocer, entre otros, los derechos que como paciente le corresponde.

4 Dentro de esos derechos figura el derecho a la información, y, en consecuencia, el derecho de acceso a la Historia Clínica. Por otro lado, la Ley de la Generalitat 1/2003 en los Arts. 21 y siguientes, se refiere a las Historias Clínicas a las que define como el conjunto de documentos en los que está contenida toda la información obtenida en todos los procesos asistenciales del paciente. La historia clínica tiene como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, acumulando toda la información generada en cada episodio asistencial. Efectivamente, tras definir y delimitar el contenido de las historias Clínicas, así como fijar su propiedad y custodia, la Ley 1/2003 regula el derecho de acceso a las Historias Clínicas de los profesionales sanitarios e instituciones (Art.24) como de los pacientes (Art. 25). Centrándonos en el derecho de los pacientes a acceder a su Historia Clínica, el Art. 25 establece: 1. El paciente tendrá derecho a acceder a todos los documentos y datos de su historia clínica. El derecho de acceso conllevará el de obtener copias de los mencionados documentos. Este acceso nunca será en perjuicio del derecho de terceros a la confidencialidad de sus datos que figuren en ella. 2. Cuando no sea el paciente quien solicite el acceso a su historia clínica, solamente se podrá efectuar si el paciente ha dado expresamente su conformidad por escrito. 3. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación legal, siempre que ésta esté debidamente acreditada. 4. En el caso de pacientes fallecidos, sólo se facilitará el acceso a la historia clínica a los familiares más allegados o miembro de la unión de hecho, salvo en el supuesto de que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente, constituyéndose el centro sanitario en garante de la información. 5. No se facilitará, en ningún caso, información que afecte a la intimidad del finado, ni los datos que perjudiquen a terceros, tal y como se recoge en el punto 1 de este artículo. En definitiva, del estudio del ordenamiento jurídico vigente (tanto estatal como autonómico), se infieren los siguientes derechos a favor de los pacientes en relación con las Historias Clínicas: - Primero. El paciente tiene derecho a su Historia Clínica en cualquier momento, así como, el derecho a obtener una copia del mismo o de los datos que éste contiene, debiendo hacerse notar que este derecho podrá ejercerse también por representación, siempre que esté debidamente acreditado.

5 - Segundo. El paciente tiene derecho a que mantenga en secreto toda la información que figura en la historia Clínica. - Tercero. El paciente tiene derecho a que los datos obrantes en la historia Clínica sean veraces y estén actualizados, pudiendo solicitar la rectificación de los datos erróneos. Esta Institución reconoce el enorme esfuerzo legislativo que la Administración Sanitaria ha hecho para fortalecer los derechos del paciente, por lo que el Centro Hospitalario de Sagunto, debe encaminar sus actuaciones en consonancia con ese esfuerzo. En este sentido, de la documentación aportada por la interesada, de la que le remitimos copia en la fase de petición de informe inicial, se desprende su deseo de que se le entregue copia de toda la documentación obrante en la Historia Clínica de su madre, todo ello, insistimos, sin entrar a valorar lo que con anterioridad a la presentación de la queja hubiera solicitado. Por cuanto antecede, Sugerimos al Centro Hospitalario de Sagunto que habilite los mecanismos necesarios para dar cumplimiento al deber legal de entrega de un ejemplar de toda la documentación obrante en la Historia Clínica de Dª. (... ), madre de la autora de la queja, todo ello sin perjuicio de la obligación de conservación del mismo en ese Centro Sanitario. De conformidad con lo previsto en el Art. 29 de la Ley de la Generalitat Valenciana 11/1988, de 26 de diciembre, reguladora de esta Institución, le agradecemos nos remita en el plazo de un mes, el preceptivo informe en el que nos manifieste la aceptación de la Sugerencia que se realiza, o en su caso, las razones que estime para no aceptarla. Para su conocimiento, le hago saber, igualmente, que, a partir del mes siguiente a la fecha en la que se ha dictado la presente resolución, ésta se insertará en la página Web de la Institución. Agradeciendo por anticipado la remisión de lo interesado, le saluda atentamente, Emilia Caballero Álvarez Síndica de Greuges e.f. de la Comunitat Valenciana

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